Ветряная оспа неосложненная флегмона история болезни
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой академик РАМН, профессор
Основное заболевание - ветряная оспа, среднетяжелое течение
Куратор - студентка 5 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество.
Профессия, должность, место работы.
Время поступления в клинику.
Диагноз при поступлении ветряная оспа.
Жалобы
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2.
История жизни
Краткие биографические данные - родился в 1989 году в Москве.
Семейный анамнез - не женат, детей нет.
Трудовой анамнез - в настоящее время военнослужащий.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - не отягощена.
Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было.
Настоящее состояние больного.
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 168 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С.
Общий осмотр
Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы - пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные.
Костно-мышечная система - без особенностей.
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.
Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация - селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз - на основании жалоб, анамнеза, данных осмотра можно предположить ветряную оспу.
План обследования
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Анализ крови на ВИЧ.
Общий анализ крови 4.05.09.
Гемоглобин 122 г/л.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 0,94.
Лейкоциты 7,8 тыс/л.
Тромбоциты 214 тыс/л.
Заключение - анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи 4.05.09.
Цвет - светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Кетоновые тела - нет.
Эпителий 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение - анализ мочи в пределах нормы.
Анализ крови на ВИЧ - отрицательный.
Дневники наблюдения
Состояние средней тяжести. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы увеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
10 день болезни.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Температура тела 36,5 С. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 86 в минуту, АД 120/80 мм рт ст. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
Появление на коже красных пузырьков и повышение температуры
Начало острое, повышение температуры, увеличение подчелюстных лимфоузлов
Увеличение затылочных лимфоузлов и повышение температуры
Субфебрильная, 37,2-38° С
Красные пятна, которые превращаются в пузырьки, а затем покрываются корочками, характерен полиморфизм сыпи
Мелкие пузырьки с прозрачным содержимым на гиперемированной коже
Мелкие розовые пятнисто-папулезные пятна на бледном фоне, никогда не сливается, исчезает бесследно
На коже, слизистых оболочках, волосистой части головы
На коже и слизистых оболочках
На разгибательных поверхностях, на лице, распространяется по всему телу
Клинический диагноз
Основное заболевание - Ветряная оспа, среднетяжелое течение.
Диагноз ветряная оспа можно поставить на основании.
1) жалоб - общая слабость, повышение температуры до 37,7 С.
2) анамнеза - заболел остро, контактировал с больным ветряной оспой.
3) эпиданамнеза - заболел через 2 недели после контакта с возможным источником инфекции.
4) осмотра - везикулезно-пустулезные высыпания на коже головы, туловища и конечностей, слизистых оболочках.
5) пальпации - увеличение шейных лимфатических узлов.
Лечение
1) Режим палатный.
3) Обработка высыпаний раствором перманганата калия.
[youtube.player]Ветряная оспа — эта острая вирусная инфекция, характеризующаяся лихорадкой, толчкообразным появлением на коже и слизистой своеобразной пятнисто-везикулезной сыпи. Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров
Возбудителем ветряной оспы является вирус крупных размеров (от 150 до 200 нм) из семейства Herpetosviridae. Этот вирус в большом количестве содержится в ветряночных пузырьках в первые 3-4 дня болезни, затем его количество быстро снижается, и после 7-го дня обнаружить его не удается.
В настоящее время установлена идентичность вируса, вызывающего опоясывающий герпес, и вируса ветряной оспы. Вирус имеет центральное ядро, липидную оболочку, содержит ДНК. Живет и размножается только в человеческом организме. К основным свойствам вируса относятся его летучесть и чрезвычайно малая устойчивость. Во внешней среде вирус быстро погибает, в капельках слизи, слюны сохраняется не более 10–15 мин; нагревание, солнечные лучи, УФ-излучение быстро инактивируют его.
Ветряная оспа встречается повсеместно и является чрезвычайно контагиозным заболеванием со 100-процентной восприимчивостью. Источник инфекции — больные ветряной оспой, иногда опоясывающим лишаем. Больные ветряной оспой становятся заразными в конце инкубационного периода (за 48 ч до появления сыпи) и продолжают представлять опасность для окружающих до 5-го дня с момента появления последнего элемента сыпи. Механизм передачи — воздушно-капельный, при этом вирус выделяется в огромном количестве при кашле, разговоре, чихании. Возможен вертикальный механизм передачи вируса плоду от матери, болевшей ветряной оспой в период беременности. Ветряной оспой болеют преимущественно дети в возрасте от 1 до 10 лет, причем пик заболеваемости приходится на 3-4 года.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Размножаясь на слизистых оболочках, вирус в конце инкубационного периода попадает в кровь, обусловливая вирусемию. С током крови он разносится по всему организму. Возбудитель фиксируется преимущественно в эпителии кожи и слизистых оболочек, где, размножаясь, приводит к появлению патогномоничной для ветряной оспы сыпи.
Вирус не только дерматотропен, но,в известной степени, и нейротропен, что проявляется в его способности вызывать поражения со стороны нервной системы. Пузырьки при ветряной оспе образуются в результате вакуолизации клеток с очень незначительной сетчатостью. На ранних стадиях ядра пораженных клеток содержат сферические эозинофильные включения (тельца Тиццера). В процессе дегенерации ядер эти тельца выходят в цитоплазму. Клеточные вакуоли быстро сливаются со смежными, образуя везикулу. Вначале везикула бывает многокамерной, состоит из маленьких полостей, отделяемых друг от друга клеточными тяжами, которые в дальнейшем быстро разрываются благодаря наполнению везикул жидкостью. Поражается в основном мальпигиевый слой. Изменения на слизистых оболочках носят тот же характер, что и в эпидермисе. Элементы сыпи на слизистых оболочках при ветряной оспе не оставляют после себя рубцов, так как некроз эпителия при ветряной оспе обычно не проникает глубже герминативного слоя.
В течении ветряной оспы выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный, периоды высыпания и образования корочек. Инкубационный период составляет при ветряной оспе 10–21 день. Продромальные явления могут отмечаться в течение 1-2 сут до начала высыпания. При этом больной испытывает недомогание, снижается аппетит, возникают головная боль, тошнота, иногда рвота. Если продромальный период отсутствует, то заболевание начинается с появления сыпи. Период высыпания у большинства больных протекает без особых нарушений общего состояния. Лихорадка совпадает с периодом массового появления сыпи, при этом у взрослых она достигает значительных цифр. Высыпания появляются толчкообразно, поэтому лихорадка может носить волнообразный характер.
Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке тела, но чаще на лице, волосистой части головы, спине, реже — на животе, груди, плечах, бедрах. На ладонях и подошвах сыпь, как правило, отсутствует.
Клинический пример: больной С.,23 года, студент, обратился к участковому врачу с жалобами на повышение температуры до 38,8°С , головную боль, слабость, недомогание, высыпания на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях. Со слов пациента, он заболел два дня назад; возникли недомогание, слабость, температура повысилась до 37,4°С. На следующий день состояние ухудшилось, температура поднялась до 38,0°С, отмечалась головная боль, была однократно рвота. К вечеру появилась обильная сыпь (рис. 1).
 |
| Рисунок 1. Полиморфная сыпь при ветряной оспе на лице и волосистой части головы |
Объективно: состояние средней тяжести. Температура тела — 39,0°С. На коже лица, волосистой части головы, туловище, конечностях имеется обильная полиморфная сыпь. На одном участке можно встретить папулы, везикулы, пустулы. Беспокоит кожный зуд. Слизистая ротоглотки гиперемирована, на мягком небе и язычке отмечаются в небольшом количестве везикулы и эрозии. Пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы шеи. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД — 22/мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС — 92/мин. АД — 90/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень, селезенка не увеличены. Мочевыделение не нарушено. Менингеальной, очаговой неврологической симптоматики нет. В группе, где учится пациент, отмечались подобные случаи болезни.
 |
| Рисунок 2. Эрозия на слизистой ротоглотки |
В зависимости от течения различают следующие клинические формы ветряной оспы.
Типичные и атипичные. Среди атипичных, в свою очередь, различаются следующие формы: рудиментарная, геморрагическая, буллезная, гангренозная, генерализованная.
По тяжести формы заболевания могут быть легкие, средние и тяжелые. Последние бывают: а) с выраженной общей интоксикацией; б) с выраженными изменениями на коже.
При типичной форме общее состояние больного страдает редко, температура кратковременно повышается до 37-38°С, обычно в период массового высыпания. Полиморфизм сыпи хорошо выражен. Общая продолжительность высыпания при типичной форме составляет 3–5 дней. Энантема наблюдается в 70% случаев. Осложнения встречаются редко.
При атипичном течении ветряной оспы отклонения от обычного возможны как в стороны легких (рудиментарных), так и редко встречающихся тяжелых форм болезни с необычными кожными проявлениями, нередко с летальным исходом.
Рудиментарная форма протекает без сыпи или со скудным высыпанием, при этом элементы сыпи не достигают своего полного развития, ограничиваясь только появлением мелких красных пятнышек. Иногда сыпь может состоять всего лишь из нескольких папул и мелких, едва заметных пузырьков, при этом полиморфизм сыпи слабо выражен. Высыпания на слизистых также единичны.
При геморрагической форме на 2-3- день болезни высыпания наблюдается скопление геморрагического содержимого в пузырьках при одновременном появлении петехий и крупных кровоизлияний на коже и слизистых оболочках. Возможны кровотечения из десен, носа и желудочно-кишечного тракта. Корочка, образующаяся при этой форме, черного цвета, глубоко находящаяся в коже, нередко изъязвляется (рис. 3).
 |
| Рисунок 3. Полиморфные высыпания с геморрагическим компонентом у больного ветряной оспой |
Эта форма болезни наблюдается у больных с предшествующими геморрагическими явлениями — при капилляротоксикозе, болезни Верльгофа.
При буллезной форме на коже наряду с типичными ветряночными пузырьками наблюдаются большие дряблые, тонкостенные пузырьки с желтовато-мутным содержимым, которые подсыхают медленнее, чем обычно, и образуют корочку или же, лопаясь, превращаются в длительно не заживающие мокнущие поверхности. При буллезной форме самостоятельно образованные пузырьки, быстро увеличиваясь по периферии, могут сливаться в большие пузыри.
Для гангренозной формы характерен прогрессирующий некроз. Через несколько дней после появления везикул вокруг некоторых из них появляются гангренозные ободки, распространяющиеся по периферии. Пузырьки круглые, крупные, диаметром в несколько сантиметров, наполненные гнойно-кровянистым содержимым. После вскрытия на их месте образуется некротический струп, при отторжении которого обнаруживаются долго не заживающие язвы различной глубины с подрытыми краями, с грязным гнойным дном. Для этой формы характерна выраженная интоксикация, высокая летальность. Гангренозная форма наблюдается редко, главным образом у детей со сниженной реактивностью организма.
Генерализованная (висцеральная) форма возникает при лечении стероидными гормонами, у людей, ослабленных тяжелыми заболеваниями. Характерно поражение внутренних органов. Течение болезни очень тяжелое, нередко с летальным исходом.
Ветряная оспа считается доброкачественным заболеванием, однако в ряде случаев могут развиться осложнения (примерно у 5% больных), иногда очень тяжелые.
Среди осложнений ветряной оспы наиболее часты различные гнойные поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны. В основе гнойных осложнений кожи лежит суперинфекция стафилококками или стрептококками. Одной из частых причин инфицирования является расчесывание больным зудящих мест кожи. В большинстве случаев входными воротами гнойной инфекции становится поврежденный ветряночный пузырек.
Менее распространенные осложнения: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит, нефрит, артрит, гепатит.
Клинически выраженная картина ветряночной пневмонии — одна из особенностей ветряной оспы взрослых. При этом непосредственно перед высыпанием, чаще одновременно с массовым высыпанием и повышением температуры, у больного появляются одышка, цианоз, кашель с кровянистой мокротой, боли в груди. Физикальные изменения часто отсутствуют или очень незначительны. На рентгенограмме видны обильные мелкие очажки на всем протяжении. Клинические проявления пневмонии наблюдаются в течение 7–10 дней, рентгенологические изменения — до 1-2 месяцев.
Поздние ветряночные энцефалиты появляются чаще во время угасания сыпи с 5–15-го дня болезни, но могут возникать и позже. Для поздних ветряночных энцефалитов обычны более плавное развитие и независимость от характера высыпания и тяжести течения ветряной оспы. Одновременно с кратковременными подъемами температуры у больных к концу ветряночного высыпания наблюдаются вялость, головная боль, рвота, а через несколько дней основные симптомы. Энцефалиты могут быть различной локализации: атактические формы, миелиты и энцефаломиелиты, энцефалиты с поражением психики, изолированное поражение нервов, менингоэнцефалиты, при этом чаще регистрируется атактический синдром. Наблюдались поздние ветряночные энцефалиты с парезом конечностей и полной временной потерей зрения. Среди энцефалитов, дающих менее благоприятный прогноз, можно упомянуть формы с поражениями подкорковых узлов. К исключительно редким последствиям ветряночных менингоэнцефалитов относится поражение психики с последующей идиотией. Для ветряночного энцефалита и других неврологических осложнений ветряной оспы характерна обратимость процесса.
Поражение почек — редкое осложнение. Нефрит при ветряной оспе чаще появляется на 2-й неделе к концу высыпания. Он начинается остро: с подъема температуры до высоких показателей, рвоты, головной боли и болей в животе. Изменения в моче бывают умеренными и выражаются в появлении незначительного количества белка, небольшой гематурии, единичных цилиндров. Это осложнение протекает легко и к 12–15-му дню болезни исчезает.
Ветряная оспа представляет значительную опасность для будущих матерей, особенно в первые месяцы беременности. Возможно патологическое влияние на развитие плода, иногда выкидыш, в поздние сроки могут возникнуть тяжелые висцеральные формы ветряной оспы у новорожденных, способные привести к летальному исходу.
Диагностика ветряной оспы в типичных случаях не представляет затруднений. Диагноз устанавливается, главным образом, на основании клиники, при этом учитываются данные эпидемиологического анамнеза. Из лабораторных методов используют вирусоскопический, вирусологический, молекулярно-биологический и серологический. Вирусоскопический метод заключается в окрашивании содержимого пузырька серебрением, вирус обнаруживается с помощью обычного светового микроскопа.
Основным вирусологическим методом можно считать ПЦР, так как она очень информативна. Этим способом определяют ДНК-вируса. Кроме того, можно выделить вирус в культуре тканей, но данный метод очень дорогостоящий и занимает много времени. Из серологических методов используют РСК, РИМФ и ИФА.
Ветряную оспу следует дифференцировать с натуральной оспой, опоясывающим герпесом, полиморфной экссудативной эритемой, импетиго, везикулезным риккетсиозом (табл. 1).
Большое место в терапии больного занимают гигиенические мероприятия, цель которых — предотвращение вторичной инфекции. В период высыпания и лихорадки требуется соблюдение постельного режима. Элементы сыпи смазывают раствором анилиновых красителей: 1-2% водным или спиртовым растворами бриллиантового зеленого, генцианового фиолетового, метиленового синего. Очень хорошо смазывать элементы сыпи водными растворами марганцовокислого калия в разведении 1:5000 или 2-3% йодной настойки. При поражении слизистых полости рта необходимо полоскание слабым раствором марганцовокислого калия. Афты смазывают раствором бриллиантового зеленого. Эффективна обработка 3% раствором перекиси водорода. Для уменьшения зуда кожу можно смазывать глицерином, обтирать водой с уксусом или спиртом. Показаны антигистаминные препараты (псило-бальзам, фенистил). При тяжелой форме заболевания с выраженными симптомами интоксикации проводится дезинтоксикационная терапия. Эффективны в отношении лечения ветряной оспы противовирусные препараты (ацикловир, видарабин) (табл. 2). Антибиотики при ветряной оспе назначают в случае присоединения вторичной бактериальной инфекции и гнойных осложнений.
Общая профилактика ветряной оспы заключается в своевременной диагностике, ранней изоляции больного с последующим проветриванием и влажной уборкой помещения. Изоляция больного прекращается через 5 дней после появления последнего свежего элемента сыпи. Дети до 7 лет, вступавшие в контакт с больными ветряной оспой, не болевшие и посещающие детские учреждения, изолируются до 21-го дня с момента контакта.
- Зубик Т. М. и др. Дифференциальная диагностика инфекционных болезней. - Л., 1991.
- Руководство по инфекционным болезням // Под ред. Ю. В. Лобзина. - СПб., 2001.
- Юнусова Х. А., Шамсиев Ф. С. Ветряная оспа. - М., 1999.
- Баран В. М., Талапин В. И. Фармакотерапия инфекционных болезней. - Минск, 1995.
- Детские инфекционные болезни // Под ред. В. В. Фомина. - Екатеринбург, 1992.
- Беренбейн Б. А. и др. Дифференциальная диагностика кожных болезней. - М., 1989.
- Соринсон С. Н. Неотложные состояния у инфекционных больных. - Л.: Медицина, 1990.
Т. К. Кускова, кандидат медицинских наук
Е. Г. Белова, кандидат медицинских наук
Т. Э. Мигманов, кандидат медицинских наук
Московский медико-стоматологический университет
Характеристика жалоб и общего состояния больного. Анализ результатов общего осмотра, а также лабораторных исследований. Постановка и обоснование дифференциального и клинического диагноза: ветряная оспа, типичная, тяжелая форма. Описание хода лечения.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 16.05.2016 |
| Размер файла | 16,6 K |
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Фамилия, имя, отчество Айдаров Дурусбек Бахтиярович
Профессия, должность, место работы не работает
Адрес Ул. Ауэзова 1
Время поступления в клинику 08.02.16
Диагноз при поступлении ветряная оспа, тяжелая форма
При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле,повышение температуры, снижение аппетита, сыпь на теле.
История настоящего заболевания.
Считает себя больным в течение 2 дней с 6.02.16 заболевание началось остро. Появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился, принимал парацетамол для снижения температуры. После чего обратился в РКИБ и был госпитализирован.
Краткие биографические данные - родился в 1997году в г. Кант.
Семейный анамнез - не женат, детей нет.
Трудовой анамнез - в настоящее время не работает.
Вредные привычки - вредных привычек не имеет.
Перенесенные заболевания - в течение жизни болел ОРВИ, ангиной.
Аллергический анамнез - не отягощен.
Наследственность - не отягощена.
Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает. Раннее переносил простудные заболевания. Менингеальные симптомы отрицательные.
Живет с братом, питается удовлетворительно. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное.
Состояние сознания ясное.
Положение больного активное.
Рост 163 см, вес 55 кг, температура тела 36,7°С.
Кожные покровы - обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей.
Придатки кожи - очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается.
Видимые слизистые - слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета.
Подкожно-жировая клетчатка - развита умеренно, отеков нет.
Лимфатические узлы - пальпируются заушные лимфатические узлы, увеличенные, болезненные.
Костно-мышечная система - без особенностей.
Суставы - конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны.
Система органов дыхания.
Осмотр грудной клетки - форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании.
Дыхание - тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины.
Пальпация - при пальпации болезненных участков не выявлено.
Сравнительная перкуссия - отмечается легочный звук.
Топографическая перкуссия - границы легких в пределах нормы.
Аускультация - при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах.
Система органов кровообращения.
Осмотр области сердца - при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено.
Пальпация - верхушечный толчок локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии.
Перкуссия - границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.
Аускультация - сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют.
Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст.
Система органов пищеварения.
Полость рта - язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, налетов и изъязвлений нет.
Живот - правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания.
Пальпация живота - живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Перкуссия - над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук.
Аускультация - шумов со стороны брюшной аорты и почечных артерий нет, шум трения брюшины отсутствует.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области правого подреберья нет.
Пальпация - край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется.
Перкуссия - верхняя и нижняя границы печени не изменены, размеры печени в пределах нормы.
Аускультация - шум трения брюшины в области правого подреберья отсутствует.
Осмотр - выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет.
Пальпация - селезенка не пальпируется.
Система органов мочеотделения.
Дизурических явлений нет.
Пальпация - почки и мочевой пузырь не пальпируются.
Перкуссия - при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено.
Сознание ясное, память сохранена, больной адекватный, ориентирован во времени и пространстве, менингеальных и очаговых симптомов нет.
Предварительный диагноз - Ветряная оспа, типичная, тяжелая форма.
Осложнение: заушной лимфаденит
Диагноз ставится на основании жалоб на появление сыпи, повышение температуры, общую слабость и вялость, боли в горле, анамнеза об остром начале, данных осмотра полиморфная пятнисто-папулезная везикулярная сыпь на коже лица, туловища, конечностей, волосистой части головы, гиперемия зева.
1) Общий анализ крови.
2) Общий анализ мочи.
3) Кал на яйца глист.
Общий анализ крови 9.02.16.
Гемоглобин 143 г/л.
Эритроциты 4,4 млн/л.
Цветовой показатель 1,0.
Лейкоциты 5,7 тыс/л.
Тромбоциты 214 тыс/л.
Заключение - анализ крови в пределах нормы.
Общий анализ мочи 9.02.16.
Цвет - светло-желтый, прозрачная.
Относительная плотность 1015.
Кетоновые тела - нет.
Эпителий 1-2 в п/зр.
Лейкоциты 1-2 в п/зр.
Заключение - анализ мочи в пределах нормы.
Анализ кала на яйца глист - отрицательный.
Т 37,0 осмотр диагноз ветряной оспа
АД 120/80 мм рт ст.
Состояние больного улучшается. Жалобы на повышение температуры тела до 37,6 С. Кожные покровы обычной окраски, обильная везикулезная сыпь на коже туловища и конечностей, много подсыхающих везикул и корок. Слизистая зева гиперемирована, миндалины гиперемированы, не увеличены. Шейные лимфатические узлы неувеличены, безболезненны. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 80 в минуту, Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
АД 120/80 мм рт ст.
Состояние средней тяжести. Жалоб нет. Кожные покровы обычной окраски, большое количество подсыхающих везикул, пустул и корок, новых элементов нет. Слизистая зева гиперемирована, миндалины обычной окраски, не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичны. Живот мягкий, безболезненный. Отеков нет. Стул и диурез в норме.
[youtube.player]Читайте также: