Внутрипротоковая папиллома поджелудочной железы

Внутрипротоковые папиллярно-муцинозные опухоли поджелудочной железы

Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) – это редкая экзокринная опухоль ПЖ, исходящая из главного панкреатического протока или одной из его ветвей и характеризующаяся секрецией большого количества внеклеточной слизи, сосочковым типом роста, скоплением слизи в панкреатических протоках, высокой степенью резектабельности и хорошим прогнозом, диагноз которой в настоящее время ставится все чаще.

Подобные опухоли продуцируют большое количество муцина, что приводит к прогрессивному расширению главного протока железы и/или кистозному расширению протоков 2–3 порядка в зависимости от локализации опухоли.

ВПМО гистологически различаются и могут представлять собой как малых размеров доброкачественные аденомы, так и инвазивные карциномы с агрессивным типом роста и высокой степенью летальности.

ВПМО имеют более благоприятный прогноз, чем протоковые аденокарциномы ПЖ. Однако они часто предшествуют инвазивной аденокарциноме. Злокачественные опухоли встречаются у 30–90 % пациентов и представляют собой либо карциному in situ , либо инвазивную карциному. ВПМО, являющиеся инвазивной карциномой, имеют значительно худший прогноз, чем другие ВПМО поджелудочной железы.

Клиническая картина и данные объективного исследования

ВПМО встречается на шестом-седьмом десятилетии жизни у мужчин и женщин приблизительно в равной степени с несколько большей частотой у мужчин. В целом это медленно развивающиеся опухоли с относительно благоприятным прогнозом. От появления первых симптомов до постановки диагноза обычно проходит не меньше года.

От 5 до 30 % ВПМО в момент постановки диагноза имеют злокачественный неинвазивный характер, а 15–40 % – являются инвазивным папиллярно-муцинозным раком. При этом около половины инвазивных опухолей сопровождается наличием метастазов. Локализация процесса определяет его клиническое течение. До 65 % ВПМО локализуется в головке ПЖ, 30 % – в головке или хвосте железы и в 5-10 % – отмечено диффузное поражение.

Клиническая картина заболевания определяется избыточной секрецией муцина, что, препятствуя нормальному оттоку панкреатического сока, приводит к постепенному расширению главного протока поджелудочной железы или его ветви, и, как следствие – к постепенно развивающимся явлениям хронического панкреатита. До 70–80 % пациентов предъявляют жалобы на дискомфорт и/или боли в эпигастрии, иррадиацию болей в спину, снижение массы тела. В ряде случаев превалирует клиника острого панкреатита умеренной степени тяжести. Часто встречается длительная гиперамилаземия. Хроническая недостаточность функции ПЖ может приводить к развитию сахарного диабета и/или появлению стеатореи. Нередко развивается желтуха: либо в результате закупорки ампулы фатерового соска вязкой слизью, либо при сдавлении общего желчного протока массивной, обычно злокачественной опухолью, либо при врастании в стенку общего желчного протока солидного компонента опухоли. Тем не менее до 75 % случаев

ВПМО протекает бессимптомно, что может быть обусловлено локализацией вне головки ПЖ или сравнительно низкой степенью продукции муцина.

Трансабдоминальное УЗИ, по данным литературы, считается скрининговым методом исследования при обследовании пациентов с подозрением на ВПМО. Следует отметить, что использование трех-и четырехмерной реконструкции ультразвукового изображения значительно повышает диагностическую ценность УЗИ, позволяя более четко дифференцировать сосочковые выросты, а также пристеночные гипоэхогенные массы в просвете протока. При КТ и магнитно-резонансной томографии ВПМО может иметь веретенообразную форму при поражении ГПП (Вирсунгова протока) или выглядеть как гроздьевидное скопление кистозных структур при долевом и смешанных типах опухоли.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), особенно после введения секретина для расширения протоков ПЖ, может сравниться по точности с результатами классической ретроградной холангиопанкреатографии (РХПГ) и позволяет обнаружить как расширение протоков, так и наличие в их просвете муциновых пробок или папиллярных разрастаний, которых не всегда легко отличить друг от друга. При опухолях боковых ветвей большое значение имеет возможность установить наличие протока, идущего к ГПП, что служит важнейшим диагностическим признаком ВПМО.

Большое значение имеет дифференциальная диагностика с муцинозными кистозными опухолями ПЖ. Они обычно представлены одиночным кистозным образованием с толстой накапливающей контраст фиброзной капсулой, отграничивающей опухоль от остальной ткани железы. При муцинозных кистозных опухолях обычно нет сообщения с протоковой системой железы.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

[youtube.player]

Эпидемиология

Внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли относительно редки, их доля составляет до 3% от всех экзокринных опухолей ПЖ и 18% среди кистозных опухолей ПЖ. Несколько чаще болеют мужчины; возрастной диапазон при первичной диагностике составляет 37—80 лет (чаще 60—70 лет), средний возраст — 64 года. Вероятно, истинная частота внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей значительно выше, поскольку многим больным выставляют диагноз острого или хронического панкреатита, что обусловлено рядом причин.

Во-первых, средний возраст клинической манифестации этой опухоли составляет 60-70 лет, когда подавляющее большинство больных имеет тяжелые сопутствующие заболевания, каждое из которых может привести к смерти. Во-вторых, аутопсию проводят не у всех больных, а если и выполняют, то при очевидной причине смерти (например, при остром инфаркте миокарда), поэтому ПЖ не уделяют должного внимания. По нашему опыту работы с различными отечественными патоморфологами при отсутствии макроскопически или пальпаторно определяемой опухоли, вскрытие ПЖ по её протоку практически не проводят.

Поскольку опухоль папиллярная, пропальпировать её невозможно, в ряде случаев невозможно даже увидеть её при осмотре макропрепарата (на поперечном срезе протока). Только лишь в том случае, если больной скончался от диагностированного обструктивного панкреатита, причина которого не ясна, есть хороший шанс диагностировать эту опухоль на аутопсии. В-третьих, внутрипротоковая папиллярная опухоль склонна к медленному прогрессированию. Аналогично (с длительно сохраняющимися симптомами) протекает и ХП.

При адекватной лекарственной терапии и отсутствии серьёзного мониторинга (с использованием всех доступных методик визуализации) как исходно, так и в динамике, течение заболевания может продолжаться несколько лет, пока не произойдёт озлокачеетвление со всеми вытекающими последствиями. В-четвёртых, как ни печально это признавать, значительный вктад в гиподиагностику внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей вносит низкая осведомлённость как практических врачей, так и некоторых морфологов о существовании этой опухоли.

Патоморфология

Опухоль характеризуется внутрипротоковой пролиферацией муцинпродуцирующих клеток, располагающихся в виде сосочков. Гиперсекреция муцина и затруднение оттока секрета при большом количестве сосочков в пределах одного протока может приводить к его кистозному расширению. Если очагов опухолевого роста несколько (фокальный или диффузный тип опухоли), расширение протоков ПЖ выше места сужения может носить ограниченный характер.

Клеточная атипия варьирует от минимальной до тяжёлой, что предполагает подразделение этих опухолей на аденомы, пограничные опухоли и интрацуктальные карциномы (т.е. на доброкачественные, пограничные и злокачественные опухоли). Кроме того, кпеточная дифференцировка может быть различной — интестинальной, панкреатобилиарной и онкокистозной. В основном внутрипротоковые папиллярные муцинозные опухоли растут медленно, однако в 30% случаев они прорастают окружающие ткани и метастазируют. Наиболее частое расположение опухоли — проток ПЖ в проекции её головки. Предполагают, что опухоли, возникшие из второстепенных протоков, имеют лучший прогноз, нежели те, что происходят из основного протока ПЖ.

До сих пор отсутствуют иммуногистохимические и молекулярные маркёры опухоли, не совсем изучены механизмы изменчивости папиллярного компонента, степени секреции муцина, причин вариабельного распространения опухоли и т.п. В ряде случаев эту опухоль крайне трудно отличить от других новообразований, в частности от панкреатической интраэпителиальной неоплазии (PanlNs), поэтому в последние годы в действующую классификацию внесены поправки, благодаря которым можно разграничить эти опухоли.

Этиопатогенез

Этиопагогенез внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолей в настоящее время остаётся загадкой. Интересен следующий факт — такая опухоль, ассоциированная с цистадеиокарциномой, гистологически характеризуется наличием инвазивного компонента с трубчатой или муцинозной структурой. Тубулярная инвазия имеет сходство с протоковой цистадеиокарциномой, в то время как муцинозная часть опухоли представлена коллоидом (муцинозная некистозная карцинома). Кроме того, внутрипротоковые папиллярные опухоли с тубулярной, подобной протоковой иистаденокарциноме, инвазией, характеризуются панкреатобилиарным типом дифференцировки клеток, в то время как опухоль с муцинозноподобной инвазией характеризуется гастроинтестинальным фенотипом.

Исследования последних лет, в некоторой степени приоткрывающие завесу таинственности над патогенезом этой опухоли, посвящены изучению продукции муцина опухолевыми клетками. Было обнаружено, что опухоли с различной дифференцировкой клеток (разным фенотипом) продуцируют разные муцины. Так, опухоли с гастроинтестинальным фенотипом, продуцируют MUC-2, а опухоли с панкреатобилиарным фенотипом — только MUC-1. Кроме того, был обнаружен третий тип опухоли, способный к одновременной продукции муцинов обоих типов — MUC-1 и MUC-2.

Эта разновидность в последствии была названа онкокистозным подтипом внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли. Результаты этих исследований наводят на мысль, что термин внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль — собирательное понятие, объединяющее, по крайней мере, три разновидности опухолей, достаточно близких по строению, но различных по иммунофенотипу секретируемого ими муцина. Наиболее часто выявляют гастроинтестинальный MUC-2- фенотип.

Гастроинтестинальный MUC-2+ фенотип составляет одну иммунофенотипическую группу с MUC-2+ коллоидной (муцинозной некистозной) карциномой, что предполагает возможность превращения внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухоли в эту разновидность злокачественного новообразования. MUC-l+ панкреатобилиарный тип связан, возможно, с протоковой цистадеиокарциномой. Третий тип протоковой папиллярной опухоли — онкокистозный, возможно, может озлокачествляться, трансформируясь в карциному, однако гистологические и биологические особенности последней остаются неизученными.

Молекулярные механизмы, вктючающиеся при нарушении регуляции гена MUC при внутрипротоковой папиллярной опухоли, остаются пока неизвестными. Возможно, они определяются другими клетками, что косвенно подтверждается различным прогнозом при разных типах папиллярной опухоли — как мы отмечали выше, MUC-2+ тип отличается более благоприятным течением. Существует предположение о существовании неидентифицированной в настоящее время мутации, определяющей развитие интрадуктальной папиллярной муцинозной опухоли. Предположение это основано на факте частой ассоциации этих опухолей с другими внепанкреатическими злокачественными новообразованиями, а также с синдромом Пейтца—Егерса. Диагностика

Клиническая картина

Характерны симптомы острого или хронического панкреатита, реже опухоль выявляют случайно. Частота тяжёлых деструктивных панкреатитов при внутрипротоковой папиллярной опухоли не превышает 2%.

Большинство симптомов аналогичны таковым при ХП — боли в эпигастрии с усилением после приёма пищи, диспептические расстройства, астенические симптомы, признаки эндо- и экзокринной недостаточности, похудание.

Механическая желтуха возникает в 20% случаев, сс появление косвенно свидетельствует о злокачественном варианте опухоли. Крайне редко обнаруживают асцит.

Частота встречаемости сахарного диабета при внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолях достигает 11%, однако истинная причина эндокринной недостаточности до сих пор не установлена. Если речь идёт о протоковой аденокарциноме, быстро распространяющейся по паренхиме ПЖ с замещением опухолевой тканью островков Лангерганса, то, как правило, говорят о панкреатогенном сахарном диабете, вторичном по отношению к раку ПЖ. При внутрипротоковых папиллярных опухолях инвазия в паренхиму ПЖ происходит не так часто, и менее выражена, чем при раке, поэтому механизм диабета при этих новообразованиях не совсем понятен. Возможно, сахарный диабет развивается на фоне рецидивирующего обструктивного панкреатита, приводящего к воспалительным, деструктивным, кистозным, фиброзным и атрофическим изменениям как экзо-, так и эндокринной части ПЖ.

Дефицит массы тела обнаруживают у 42% больных. Как и при панкреатите, он обусловлен рядом причин. Во-первых, гиперпродукция муцина на ранних этапах развития опухоли может приводить с временной обструкции выводных протоков ПЖ, что обусловливает болевой абдоминальный синдром после приёма пищи. Дальнейший рост опухоли приводит к уменьшению просвета поражённого протока (или протоков) с нарастанием клинических проявлений. Боль вынуждает больных отказываться от приёма пищи, чтобы предотвратить, таким образом, её повторное возникновение (ситофобия). Во-вторых, растущая, метаболически активная опухоль потребляет для собственных нужд всё необходимое. Нарушение обмена веществ обусловлено и сахарным диабетом, осложняющим течение опухоли.

В-третьих, нарушенный отток панкреатического сока в просвет ДПК приводит к развитию экзокринной недостаточности ПЖ, способствуя нарушению пищеварения и всасывания питательных веществ.

Методы визуализации. Для скрининга, как и при других опухолях ПЖ, используют УЗИ и КТ. Эффективность диагностики существенно повышается при информированности врачей о существовании этой необычной опухоли. На эффективность диагностики влияет также расположение опухоли (в основном протоке ПЖ или в более мелких протоках).

Во всех случаях, когда при скрининговом УЗИ выявляют дилатацию протока ПЖ при отсутствии объективной причины блока (опухоли головки ПЖ больших размеров, камней в общем жёлчном протоке, опухоли БДС и т.п.) и анамнестических данных заранее имевшую место патологию, способствующую развитию Рубцовых изменений БДС и терминального отдела протока ПЖ, в первую очередь надо думать о наличии у больного внутрипротоковой папиллярной опухоли. При диффузной форме опухоли может быть расширено несколько протоков, при сегментарной — как правило, один.

При длительном течении новообразования, расположенного в головке ПЖ, опухолевая инфильтрация вместе с кистозными изменениями протоков может достигать больших размеров, занимая всю головку железы. В результате сдавливается интрапанкреатический отдел общего жёлчного протока с развитием билиарной гипертензии. В ряде случаев у больных возникает асцит, обусловленный пропотеванием жидкостного компонента кист, поскольку стенка кист может быть достаточно тонкой, а давление внутри кист значительно большим, чем в полости брюшины.

Выраженная протоковая дилатация при отсутствии атрофических изменений паренхимы, особенно при наличии чётко определяемых внутрилротоковых папиллярных разрастаний, — признак озлокачествления опухоли. Даже при начальных этапах озлокачесгвления всегда присутствует кистозный компонент, что важно учитывать при дифференциальной диагностике с протоковой аденокарциномой. Наличие кистозного расширения коллатеральных протоков в сочетании с внутрипротоковыми разрастаниями существенно упрощает диагностику диффузных форм. При сегментных формах результаты КТ не столь специфичны.

Несмотря на ряд условно специфичных признаков при УЗИ, КТ и МРТ, необходимо выявить сами внутрипротоковые папиллярные разрастания. Ранее с этой целью применяли только ЭРХПГ, однако совершенствование программ КТ и МРТ, появление ЭУС и МРХПГ позволяет в настоящее время с достаточной точностью выявлять внутрипротоковые разрастания. Достаточно чувствительный метод диагностики внутрипротоковых папиллярных опухолей — проведение МРХПГ с внутривенным ведением карбахола (секретина). Самый современный метод диагностики, позволяющий осуществить визуальный осмотр протока ПЖ и произвести биопсию опухоли. — вирсунгоскопия, дополняющая ЭУС.

Дифференциальная диагностика с первичными панкреатитами основана на возрастном критерии (в среднем 42 года при рецидивируюшем хроническом панкреатите), половом критерии (хроническим панкреатитом, не связанным с очевидной патологией билиарного тракта, страдают преимущественно мужчины), а также на факте отсутствия у многих больных внутрипротоковой папиллярной опухолью отягощенного анамнеза по злоупотреблению алкоголем и табакокурению.

Дифференциальная диагностика с серозной цистаденомой достаточно трудна и основана на возрастных (при пистаденомах средний возраст больных на Шлет меньше), половых (цистаденома встречается у женщин в 7 раз чаще) отличиях и более благоприятном течении (чаше скрытом) цистаденомы. Расположение опухоли, демографические признаки, образ жизни не позволяют разграничить эти кистомы. Внутрипротоковая папиллярная опухоль чаще протекает с клиническими проявлениями и с развитием осложнений, чем при цистаденомах.

Дифференциальная диагностика с муцинозной цистаденомой также трудна, однако она имеет меньшее значение, поскольку в обоих случаях показано радикальное хирургическое лечение. Отмечают некоторые возрастно-половые, клинические и топографические отличия, поскольку мупинозная цистаденома встречается, в подавляющем большинстве случаев, у женщин среднего возраста, в 93% случаев она располагается в теле и хвосте ПЖ, практически всегда протекает бессимптомно.

Лечение

Всем больным внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью показано хирургическое лечение в виде панкреатодуоденальной резекции либо панкреатэктомии, несмотря на высокий средний возраст больных (65—70 лет), имеющих много сопутствующих заболеваний. До операции должен быть установлен морфологический диагноз.

Ориентация на хирургическое лечение у всех больных в обязательном порядке вполне оправдана, поскольку даже при доброкачественной папиллярной опухоли на момент первичного установления диагноза риск озлокачествления высок; значительна вероятность развития рецидивирующего обструктивного панкреатита, грозного своими осложнениями. В специализированных центрах, занимающихся хирургией ПЖ, летальность после панкреатодуоденальной резекции при внутрипротоковых папиллярных муцинозных опухолях не превышает 5%, при дистальной резекции смертельных случаев, как правило, и вовсе нет.

[youtube.player]

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Пономарь С. А., Скипенко О. Г., Секачева М. И.

Цель обзора: познакомить практических хирургов с морфологическими признаками внутрипротоко- вой папиллярно-муцинозной опухоли поджелудочной железы, особенностями диагностики и хирур- гического лечения данной категории больных. Последние данные литературы: в данном обзоре приведен материал зарубежных статей последних 5 лет, посвященных диагностике, хирургической тактике и отдаленным результатам лечения у боль- ных с внутрипротоковой кистозной опухолью. Заключение: особенностью внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является ее рост вдоль протоковой системы поджелудочной железы, в связи с чем золотым правилом должно быть гистологическое исследование краев резекции. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных форм этой опухоли значительно лучше, чем злокачественных.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Пономарь С. А., Скипенко О. Г., Секачева М. И.

ВНУТРИПРОТОКОВАЯ ПАПИЛЛЯРНО-МУЦИНОЗНАЯ ОПУХОЛЬ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Пономарь С. А., Скипенко О. Г., Секачева М. И.

Скипенко Олег Григорьевич

119922 Москва, Абрикосовский пер., д. 2

Последние данные литературы: в данном обзоре приведен материал зарубежных статей последних 5 лет, посвященных диагностике, хирургической тактике и отдаленным результатам лечения у больных с внутрипротоковой кистозной опухолью.

Заключение: особенностью внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является ее рост вдоль протоковой системы поджелудочной железы, в связи с чем золотым правилом должно быть гистологическое исследование краев резекции. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных форм этой опухоли значительно лучше, чем злокачественных.

Ключевые слова: внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль; муцинозная кистозная опухоль поджелудочной железы

Aim: to inform the surgeons about specific morphologic criteria of pancreatic intraductal papillary mucinous neoplasm, features of diagnosis and surgical treatment of this pathology.

Recent literature data: this article review the foreign papers published in last five years, which are dedicated to the diagnostic, surgical strategy and long-term results.

Conclusion: feature of the intraductal papillary-mucinous neoplasm is growth along ductal system of the pancreas. Histological assessment of the resection's margin should be a gold rule. Long-term results of surgical treatment are better than those of the malignant intraductal papillary mucinous neoplasms.

Keywords: Intraductal papillary mucinous neoplasm; mucinous cystic tumor of the pancreas

За последние 20 лет отмечен значительный рост выявления кистозных опухолей поджелудочной железы. Этому факту способствовали значительный прогресс в усовершенствовании неинвазивных методов диагностики и повышение уровня знаний о данной группе опухолей.

Существующее ранее мнение о том, что все кистозные опухоли поджелудочной железы в целом являются опухолями с медленным темпом роста

и умеренной склонностью к озлокачествлению, является ошибочным в отношении внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли.

Скудность публикаций в отечественной литературе о внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, незнание хирургами данной нозологии приводят к принятию неправильных лечебнотактических решений. Вышеуказанные обстоятельства побудили нас к написанию данной статьи.

КРАТКИЕ ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОПУХОЛИ

Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль является кистозной опухолью протоковой системы поджелудочной железы с высоким злокачественным потенциалом.

Согласно установленным ВОЗ диагностическим критериям, внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль представляет собой внутрипро-токовую муцинпродуцирующую опухоль, которая поражает главный панкреатический проток или его ветви. Ее эпителиальная выстилка образована высоким цилиндрическим эпителием с сосочковыми выступами или без них. В морфологической структуре внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли отсутствует овариальная строма, характерная для муцинозных кистозных опухолей. Рост опухоли происходит внутриэпителиально вдоль протоковой системы поджелудочной железы [2]. Эта опухоль характеризуется сегментарным или диффузным расширением протоковой системы поджелудочной железы, в которой отмечается пролиферация муцин-продуцирующих клеток, образующих сосочки на поверхности эпителиальной пластинки. Размеры сосочков могут колебаться от микроскопических форм до больших узловых масс. По данным литературы, при достижении сосочками или узловыми массами размеров 4 мм и более в 88% выявляется злокачественный процесс [3; 4; 5].

Данное заболевание встречается у больных чаще на 6-8-й декаде жизни. Частота встречаемости этой кистозной опухоли у женщин и мужчин составляет 1:1, но, по данным других публикаций, это соотношение составляет 1:2 [1; 4; 6].

Согласно данным литературы, внутрипрото-ковая папиллярно-муцинозная опухоль составляет около 24% всех кистозных опухолей поджелудочной железы [7]. В 61,6% этот тип кистозной опухоли встречается в головке поджелудочной железы и в 28,8% ограничивается телом или хвостом. Но не исключены и варианты диффузного

поражения органа, которые выявляются в 10,1% наблюдений.

В 5,3% больные с внутрипротоковой кистозной опухолью имеют опухолевое поражение других органов, чаще всего это колоректальные новообразования [1; 6; 8].

По классификации ВОЗ внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль разделяют на группы: Неинвазивная форма, к которой относят аденому, пограничную опухоль и карциному in situ. Инвазивная форма, к которой относят коллоидный и тубулярный тип карциномы [9].

Макроскопически в зависимости от локализации первичного поражения протоковой системы поджелудочной железы внутрипротоковую папиллярно-муцинозную опухоль делят на 3 группы [1, 4].

1. Внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль главного протока поджелудочной железы, которая встречается в 53,4%.

3. Смешанный тип включает в себя сочетание 2 описанных выше типа и наблюдается в 8,2%.

В соответствии с данной классификацией в 67-100% наблюдений был выявлен злокачественный процесс в кистозной опухоли, которая возникла из эпителия собственно главного панкреатического протока, и в 0-47% — из эпителия его ветвей.

В связи с этим многие хирурги считают, что эта классификация играет важную роль в плане дифференциации доброкачественных и злокачественных внутрипротоковых папиллярно-муцинозных опухолей поджелудочной железы на дооперационном этапе. Следует учитывать и тот факт, что приведенные данные являются результатами исследований, содержащих малое число больных, и проведен лишь их унивариантный анализ, поэтому заключение о высокой склонности к озлокачествлению внутрипротоковой опухоли, которая возникает из эпителия главного протока железы, следует трактовать с осторожностью [1].

Клиническая симптоматика отмечается в 81% наблюдений, она скудна и неспецифична [13]. В 27%

внутрипротоковая папиллярно-муцинозная опухоль может быть выявлена случайно [12].

Основными клиническими симптомами являются абдоминальная боль (50-52%), боль в спине (10%), похудание (29%), механическая желтуха (17%), тошнота и рвота (14%). Интересно отметить, что у больных с доброкачественной внутрипрото-ковой папиллярно-муцинозной опухолью абдоминальная боль была выявлена в 76% против 57% при злокачественных формах. Клиника острого панкреатита развивается у 13% больных, а сахарный диабет — у 12% больных [2; 14].

Появление механической желтухи, сахарного диабета или усугубление его тяжести говорит в пользу злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли, однако в 29% наблюдений пациенты со злокачественной внутрипротоковой кистозной опухолью не имеют никаких клинических симптомов [14].

Диагностика внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли очень сложна. Обычные лабораторные исследования не несут диагностической ценности. Основная роль принадлежит инструментальным неинвазивным методам.

Наиболее информативным и чувствительным методом выявления внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является магнитно-резонансная томография.

Диагностическими признаками злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли являются наличие пристеночных узлов (в 64% опухоль с этим признаком имеет инвазивный компонент) и диффузное расширение главного протока железы более 15 мм [5].

Альтернативным методом диагностики вну-трипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли является эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография.

Этот метод ясно визуализирует сегментарное или диффузное расширение главного панкреатического протока, позволяет провести забор панкреатического сока и провести его биохимический и молекулярный анализ на предмет содержания проонкогенов семейства K-ras, а также во время исследования возможно провести прицельную биопсию эпителия протока железы с последующим его цитологическим исследованием и выявлением каких-либо признаков злокачественной трансформации внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли [6; 5; 16].

Чувствительность, специфичность и диагностическая точность эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии в диагностике внутрипротоковой кистозной опухоли составляет 66,7 и 68, 100 и 72,2% соответственно [15].

Важная роль в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных форм внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли в настоящее время принадлежит эндоскопическому ультразвуковому исследованию с тонкоигольной пункцией кистозной опухоли и последующим проведением биохимического и цитологического исследования полученного материала.

Чувствительность, специфичность и точность эндоскопического ультразвукового исследования в выявлении злокачественных внутрипротоковых папиллярно-муционозных опухолей составляет 75, 91 и 86% соответственно [17].

Сложными моментами в настоящее время являются решение вопроса о возможности мониторирования и объеме хирургической операции у этой категории больных.

При малейшем же подозрении на малигнизацию опухоли больные должны подвергнуться хирургическому лечению.

В зависимости от локализации и характера папиллярно-муцинозной опухоли выполняются различные виды резекции поджелудочной железы вплоть до панкреатэктомии [18].

При выявлении доброкачественной внутрипро-токовой папиллярно-муцинозной опухоли допустимо выполнение так называемых ограниченных резекций поджелудочной железы в зависимости от локализации кистозной опухоли — резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки или срединная резекция железы. При малейшем подозрении на злокачественный процесс следует отказаться от выполнения таких операций и перейти к стандартным резекциям органа панкреатодуоденальной резекции, дистальной резекции или пан-креатэктомии [1].

Во всех случаях резекции важным является вопрос срочного гистологического исследования краев резекции органа. Хирург должен всегда стремиться к получению В.0 краев резекции, при необходимости объем операции может быть расширен до панкреатэктомии. Показанием к панкреатэкто-мии является тотальное поражение протоковой системы поджелудочной железы.

Вопрос о выборе оптимальной хирургической стратегии при выявлении микроскопических доброкачественных диспластических процессов в крае резекции остается до сих пор дискуссионным [18].

Спорными и нерешенными в настоящее время остаются вопросы лимфодиссекции и химиотерапии больных со злокачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью.

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью являются хорошими.

По результатам хирургического лечения этой группы больных в институте Джона Хопкинса, 1-, 2-, и 5-летняя выживаемость составила 97, 94 и 77% соответственно, а по данным других авторов, 5-летняя выживаемость в этой же группе больных составляет 77-100% [2; 11].

В группе больных с инвазивной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухолью 1-, 2-и 5-летняя выживаемость составила 72, 68 и 43% соответственно [2].

Мультивариантный анализ прогностических факторов, влияющих на выживаемость больных, выявил, что метастазы в лимфатических узлах значительно ухудшают отдаленные результаты хирургического лечения. Согласно данным некоторых авторов,

1-, 2- и 5-летняя выживаемость у данной категории больных составила 45, 24 и 0% соответственно, что значительно отличается от результатов хирургического лечения больных без метастазов, где 1-, 2-, и 5-летняя выживаемость была 95, 95 и 85% соответственно [2].

Следует отметить, что у этой группы больных высока вероятность рецидива опухоли в отдаленном послеоперационном периоде.

По данным некоторых авторов, рецидив опухоли в группе больных с неинвазивной внутрипротоковой папиллярно-муцинозной кистозной опухолью составляет 1,3-7%, а в группе больных с инвазивной формой — 30-48%.

Рецидив заболевания чаще возникает через 2-3 года после хирургического лечения, но описываются случаи и более позднего возникновения рецидива опухоли даже через 10 лет. Такой долгий период связывают с медленным ростом остающейся в поджелудочной железе опухолевой ткани [14; 11].

Учитывая факт возникновения рецидивов опухоли у больных в отдаленном послеоперационном периоде, некоторые авторы предлагают проводить активное мониторирование пациентов после хирургического лечения с целью раннего выявления рецидивов опухоли и выполнения повторной операции удаление остаточной культи поджелудочной железы [1].

Отдаленные результаты хирургического лечения больных с доброкачественной и пограничной формами внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли являются хорошими, тогда как результаты лечения больных злокачественными формами остаются хуже. В этой связи ранняя диагностика и своевременное хирургическое лечение позволят улучшить результаты лечения.

1. Jin-Young Jang, Sun-Whe Kim, Young Joon Ahn et al. Multicenter analysis of clinicopathologic features of intraductal papillary mucinous tumor of the pancreas: is it possible to predict the malignancy before surgery? Ann of Surg Oncol. 2005; 12:124-132.

2. Sohn T.A., Yeo C.J., Cameron J.L. et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: an updated experience. Ann Surg 2004; 239: 788 - 799.

3. Furukawa T., Kloppel G., Volkan A.N., Albores-Saavedra J. et al. Classification of types of intraductal papillary-mucinous neoplasm of the pancreas: a consensus study. Virchows Arch. 2005; 447: 794-799.

4. Adsay N. V. Cystic lesions of the pancreas. M Pathology 2007; 20: S71-S93.

5. Brugge W. R. Diagnosis and management of relapsing pancreatitis associated with cystic neoplasms of the pancreas. World J Gastroenterol

2008; 21; 14 (7): 1038-1043.

6. Morana G., Guarise A. Cystic tumors of the pancreas. Cancer Imaging 2006; 6: 60-71.

7. Kosmahl M., Pauser U., Peters K., Sipos B., Luttges J., Kremer B., Kloppel G. Cystic neoplasms of the pancreas and tumor-like lesions with cystic features: a rewiew of 418 cases and a classification proposal. Virchows Arch 2004; 445: 168-178.

8. Carboni F., Lepiane P., Santoro R., Lorusso R. et al. Cystic pancreatic neoplasms: 12- year surgical experience. J. Exp. Clin. Cancer Res. 2006; 25: 167 - 174.

9. Adsay N. V. The ‘new kid on the blok': intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas: current concepts and controversies. Surgery 2003; 133: 459-463.

10. Adsay N. V., Merati K., Basturk O. et al. Pathologically and biologically distinct types of epithelium in intraductal papillary mucinous neoplasms.

11. Snezana A.B., Kosmahl M., Sipos B. et al. Pancreatic intraductal papillary-mucinous neoplasms: a new and evolving entity. Virchows Arch 2007; 451: 863-869.

12. Fernandez-del Castillo C., Targarona J., Thayer S. P., Rattner D. W., Brruge W. R., WarshawA. L. Incidental pancreatic cysts: clinicopathologic characteristics and comparison with symptomatic patients. Arch Surg 2003; 138: 427-433 (discussion 433-434).

13. Michael DAngelica, Murray F. Brennan, Arief A. Suriawinata et al. Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. An analysis of clinicopathologic features outcome. Ann Surg 2004; 239: 400-408.

14. Salvia R., Fernandez-del Castillo C., Bassi C. et al. Main-duct intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. Clinical predictors of malignancy and long-term survival following resection. Ann Surg 2004; 239: 678-687.

15. Wang S.E., Shyr Y.M., Chen T. H. et al. Comparison of resected and nonresected intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas. World J Surg 2005; 29: 1650-1657.

16. Zhou G.X., Huang J. F., Li Z. S. et al. Detection of K-ras point mutation and telomerase activity during endoscopic retrograde

cholangiopancreatography in diagnosis of pancreatic cancer. World J Gastroenterol 2004; 10: 1337-1340.

17. Pais S. A., Attasaranya S., Leblanc J. K. et al. Role of endoscopic ultrasound in the diagnosis of intraductal papillary mucinous neoplasms: correlation with surgical histopathology. Clin Gastroenterol Hepatol.

2007; 5 (4): 489-495. (abstract).

18. Salvia R., Bassi C., Falconi M. et al. Intraductal papillary mucinous tumors of the pancreas. Surgical treatment: At what point should we stop? JOP. J Pancreas 2005; 6 (1 Suppl.): 112-117.

[youtube.player]

Читайте также: