Патологическая анатомия туберкулезного менингита

Туберкулёзный менингит - воспаление мягких мозговых обо­лочек, вызываемое микобактерией туберкулёза. Поражение мозговых оболочек является тяжёлым осложнением туберку­лёзного процесса. В подавляющем большинстве случаев туберкулезный ме­нингит возникает у больных активным легочным или внелёгочным туберкулезом. У детей туберкулёзный менингит- может развиться на фоне туберкулё­за внутригрудных лимфатических узлов или первичного туберкулёзного комплекса, осложненных гематогенной генерализацией с поражением мозго­вых оболочек.

Условиеми для развития туберкулезного менингита являются: источник (очага туберкулезного поражения), бактериемия, общая сенсибилизация организма, снижение иммунологической защиты организма, снижение гематоэнцефалитического барьера. Существует две теории патогенеза туберкулёзного менингита: ликворогенная и гематогенная.

1 этап. В период ранней генерализации туберкулёзной инфекции в веще­стве мозга или мягких мозговых оболочках возникают казеозные туберкулёзные очаги (очаги Рича).

2 этап. Микобактерии туберкулёза из очагов Рича попадают в ликвор, с током ликвора распространяются и вызывают специфические изменения в области мягких мозговых оболочек.

Заболевание развивается в два этапа.

1 этап. При наличии первичного туберкулёзного комплекса или туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов развивается общая сенсибилизация организма. Процесс сопровождается массивной бактериемией и прорыве гематоэнцефалического барьера на фоне изменений реактивности орга­низма происходит инфицирование сосудистых сплетений мягкой мозговой оболочки.

2 этап. Микобактерии туберкулёза из сосудистых сплетений поступают в ликвор, оседают на основании мозга « вызывают специфический воспалительный процесс на мягких мозговых оболочках базилярный туберкулезный менингит).

Туберкулёзный менингит может возникнуть как у больного не прини­мавшего противотубер-кулёзые препараты, так и на фоне специфической терапии.

Острый туберкулёзный менингит, возникший у человека ранее не получавшего противотуберкулезные препараты. Изменения наиболее выражены на основании мозга, носят разлитой характер, поражение распространяется от перекреста зрительных нервов кпереди на область лобных долей и кзади, вплоть до продолговатого мозга. Локализация процесса в области межуточ­ного мозга и гипофиза влечет за собой поражение расположенных здесь мно­гочисленных важных вегетативных центров. На пораженных участках наря­ду с серозно-фибринозным воспалением мягкой мозговой оболочки обнару­живаются туберкулёзные бугорки, число и величина которых широко варьи­рует, а также изменения в сосудах мягкой мозговой оболочки и веществе мозга типа эндопериваскулитов. Эти изменения могут обусловить некроз стенок сосудов, тромбоз и кровоизлияние, что влечёт за собой нарушение кровоснабжения определенной зоны вещества мозга. Специфические изменения могут распространяться на оболочки и веще­ство спинного мозга. Очень часто, особенно у детей раннего возраста, на­блюдается выраженная гидроцефалия.

Туберкулезный менингит, возникший на фоне лечения. Изменения в об­ласти основания мозга носят ограниченный характер, экссудативный компо­нент воспаления выражен слабо, преобладают пролиферативные изменения со склонностью к образованию рубцов и сращений.

При туберкулезном менингите изменения не ограничиваются только оболочками мозга. Процесс в различных его проявлениях локализуется и в веществе головного и спинного мозга, в сосудистом сплетении, в эпендиме желудочков и особенно в сосудах.

В отличие от других форм менингитов при туберкулезном менингите воспалительный процесс в первую очередь локализуется на основании мозга. Здесь макроскопически обнаруживается студенистый серозно-фибринозный выпот зеленовато-желтоватого цвета, распространяющийся на мягкие оболочки вокруг хиазмы, на варолиев мост, сильвиевы борозды, на поверхность мозжечка и кпереди на основание лобной части мозга.

Макроскопически иногда удается наблюдать переход инфильтратов на влагалище черепномозговых нервов, чаще всего глазодвигательного, зрительного и отводящего. На остальных Участках мягких мозговых оболочек отмечается отек, расширение сосудов и переполнение их кровью.

Мозг отечен, вещество его дряблое, мозговые извилины без четкого рисунка.

Твердая мозговая оболочка напряжена, на внутренней поверхности ее могут обнаруживаться воспалительная инфильтрация и бугорки.

На разрезе мозга видны большей частью расширенные желудочки, содержащие прозрачную, иногда мутноватую жидкость. Сосудистые сплетения желудочков отечны, обычно пропитаны студенистым или фибринозным эксудатом. Изменения в оболочках спинного мозга повторяют картину изменений оболочек головного мозга, преимущественно располагаясь в шейном и грудном отделах.

Микроскопически определяется отечность мягкой мозговой оболочки, особенно на основании мозга. Субарахноидальные полости выполнены массой бледно-розового цвета, в которой встречаются лимфоидные элементы и в большом количестве макрофаги. Иногда в эксудате преобладают лимфоциты, располагающиеся главным образом вокруг сосудов. Кроме того, в эксудате выпадает фибрин в виде нежной сети, где видны отдельные лимфоидные элементы. В редких случаях преобладают полинуклеары или эритроциты, и эксудат становится гнойным или геморрагическим.

Наряду с эксудативными изменениями нередко отмечаются высыпания туберкулезных бугорков по оболочкам головного и спинного мозга. Иногда они единичны и с трудом обнаруживаются макроскопически. В других случаях их много и они чаще располагаются на основании мозга вдоль сильвиевых артерий по ходу сосудов и оболочек.

Бугорки имеют серый или желтый цвет и величину с просяное зерно. Нередко они сливаются и образуют крупные конгломераты, которые частично захватывают и прилегающее вещество головного или спинного мозга.

Туберкулезные бугорки находятся в тесной связи с сосудистыми стенками и развиваются чаще всего в адвентиции. Их можно иногда найти и по ходу нервных влагалищ задних корешков. Туберкулезный бугорок состоит из эпителиоидных клеток, располагающихся в центре, и лимфоидных клеток вокруг.

Часто в бугорках встречаются гигантские клетки с периферическим расположением ядер. Нередко центр бугорка подвергается творожистому некрозу. В результате слияния некротизированных бугорков образуются крупные очаги творожистого распада.

Иногда в оболочках встречаются участки из эпителиоидных и незначительного количества лимфоидных клеточных элементов, встречаются и гигантские клетки, образуя в общей сложности грануляционную ткань. Бугорки и грануляционная ткань часто подвергаются казеозному перерождению. Таким образом, не существует, как думали некоторые, только эксудативный или пролиферативный туберкулезный менингит. Правильнее говорить о формах с преимущественным преобладанием эксудативных или пролиферативных изменений. По существу имеется единый воспалительный процесс, проявляющийся в различной патоморфологии.

Изменения сосудов при туберкулезном менингите встречаются чаще, чем при других заболеваниях центральной нервной системы. Имеют место альтеративные, эксудативные и продуктивные изменения. Чаще всего поражается адвентиций крупных, средних и мелких артериальных сосудов с одновременным вовлечением в процесс среднего слоя оболочки и особенно интимы. Иногда процесс проявляется только в адвентиции. Адвентициальная оболочка разрыхлена и инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и фибробластами. В сосудах мозга инфильтраты адвентиции, тесно соприкасаясь с эксудатами периваскулярных пространств, сливаются с ними. В адвентиции часто находят туберкулезные бугорки, которые иногда захватывают всю сосудистую стенку. Наружная эластическая мембрана расщеплена и раздроблена на отдельные волоконца. Мышечная стенка поражается значительно реже (иногда совсем не поражается); при поражении в ней имеют место очаги некроза из мелкозернистой массы или инфильтрат. Туберкулезные бугорки в мышечной стенке не встречаются. Внутренняя пластическая оболочка поражается чаще, чем наружная. Она утолщается, иногда распадается на отдельные фрагменты или подвергается фибриноидному некрозу. Поражения интимы интенсивны и встречаются чаще, чем поражения мышечного слоя. В редких случаях в ней обнаруживаются туберкулы, но главным образом имеет место клеточная инфильтрация, отслаивающая эндотелий от эластической мембраны и средней оболочки. В пространстве между отслоившимся эндотелием и внутренней эластической оболочкой наблюдаются скопления из лимфоцитов, гистиоцитарных элементов, моноцитов и сегментоядерных лейкоцитов. Пролиферация клеток интимы ведет к сужению или нередко к закрытию сосудистого просвета, причем процесс распространяется обычно изнутри кнаружи.

Вены поражаются больше, чем артерии. Туберкулезные бугорки в венах встречаются чаще и обусловливают иногда сужение просвета сосуда. В венах чаще отмечается лимфодитарная инфильтрация.

В результате поражения сосудов могут происходить местные расстройства мозгового кровообращения в виде небольших кровоизлияний в мягкую оболочку и верхние слои коры мозга. Они могут быть кольцевидными или более обширными и возникают per diapedesin вследствие повышенной проницаемости пораженной стенки сосуда.

В измененных сосудах обнаруживаются стазы и тромбы с последующим размягчением мозгового вещества. Отмечаются тромбозы вен мягкой оболочки, туберкулезные эндофлебиты. Изменения в сосудах мягких оболочек и мозга могут наблюдаться в ранних стадиях менингита и даже в случаях милиарного туберкулеза без наличия отчетливых менингеальных симптомов.

Такое глубокое и разнообразное поражение туберкулезом сосудов оболочек и вещества мозга лежит в основе того, что при туберкулезном менингите в отличие от других форм в спинномозговой жидкости относительно нередко обнаруживается ксантохромия и в редких случаях— кровь (геморрагическая жидкость). Кроме того, расстройства мозгового кровообращения иногда отчетливо проявляются клинически. Появляются очаговые симптомы, что осложняет течение менингита. В этих случаях даже современные методы лечения менингита не дают положительных результатов.

Туберкулезные поражения при менингите, помимо оболочек, имеют широкое распространение в разных участках головного и спинного мозга.

Часто отмечаются поражения сосудистых сплетений боковых, III и IV желудочков. Наряду с гиперемией и отеком обнаруживаются специфические туберкулезные изменения в виде скопления лимфоидных или лейкоцитарных элементов вокруг сосудов и в стенках их. Чаще поражаются крупные сосуды сплетения. В мелких и средних сосудах наряду с периваскулитом наблюдаются изменения в средней и внутренней стенках. Сами ворсинки сильно разбухают и инфильтрируются лимфоидными клетками.

В начальной стадии туберкулезного менингита эксудативные изменения в сплетении более выражены, чем в мягких оболочках основания. В этом можно видеть доказательство того, что местом проникновения микобактерий туберкулеза из крови является сплетение, в котором и развивается прежде всего специфический процесс. Кроме того, встречаются отдельные бугорки или скопления их с творожистым перерождением в центре. Между бугорками и вокруг них виден серозно-фиброзный эксудат. Мозговые желудочки расширены и наполнены серозной жидкостью. Часто встречаются изменения в эпендиме III и IV желудочков. Наблюдается пролиферация эндотелия и развитие туберкулезных бугорков. В субэпендимарной ткани обнаруживаются множественные бугорки из глиозных элементов, которые группируются вокруг измененных сосудов, появляются периваскулярные инфильтраты с переходом на стенки сосудов, закрывающие просвет сосуда. При поверхностной локализации специфического процесса наблюдается слущивание мезотелия эпендимы.

Исследования ядер, заложенных в стенках III желудочка (паравентрикулярного, супраоптического и серого бугра), обнаружили в них выраженную инфильтрацию лимфоидными и плазматическими клетками и пролиферацию глии. Поражаются и ганглиозные клетки.

Вовлечение в патологический процесс диэнцефальной области несомненно сказывается на тонусе вышележащих отделов нервной системы (в частности, на коре головного мозга). Эти поражения являются источником обширной вегетативной патологии, наблюдаемой у больных туберкулезным менингитом. При распространении специфического процесса с оболочек на вещество головного и спинного мозга развиваются различной интенсивности менинго-энцефалиты и менингомиелиты, которые часто сопровождают туберкулезный менингит. Воспалительный процесс с оболочек распространяется на близлежащие слои вещества головного и спинного мозга либо непосредственно, либо по периваскулярным пространствам сосудов, проникая иногда далеко вглубь. В местах непосредственного перехода процесса границы между мозгом и мягкой мозговой оболочкой оказываются стертыми вследствие большого скопления лимфоидных и лейкоцитарных клеточных элементов. При распространении туберкулезного процесса по периваскулярным пространствам развивается типичное поражение эксудативно-продуктивного характера.

Обращает на себя внимание тот факт, что наиболее резкие энцефалитические изменения наблюдаются в сильвиевых бороздах, продолговатом мозгу и в подкорковых ганглиях.

На месте инфильтратов и бугорков обнаруживаются очаги казеозного некроза. В некоторых местах встречаются неспецифические очаги некроза, обусловленные нарушением кровоснабжения.

Невроглия всегда участвует в воспалительной реакции при туберкулезном менинго-энцефалите. Эта реакция проявляется в пролиферативных и дистрофических изменениях. Увеличивается количество клеточных элементов и их разнообразие (клетки круглые, вытянутые, с большим количеством протоплазмы и др.). Встречаются клетки с интенсивной окраской ядра или, наоборот, со слабой окраской, вакуолизированные клетки и др. Изменяются также и нервные клетки коры, подкорковых ганглиев, продолговатого и спинного мозга. Наблюдается увеличение размеров клеток, набухание, вакуолизация, сморщивание или полное исчезновение ядра.

Не всегда энцефалитические или миелитические поражения находят отражение в клинике туберкулезного менингита. Это объясняется, во-первых, тем, что процесс может локализоваться в отделах мозга, поражение которых обычно дает бедную клиническую симптоматику, и, во-вторых, интенсивностью менингеального синдрома и общемозговых явлений, которые маскируют недостаточно хорошо проявившуюся очаговость. Наиболее часто поражается средний мозг, III и IV желудочки, подкорковые узлы; при этом клинически отчетливо выявляются нарушения коммуникаций между желудочками (водянка, окклюзионный синдром), поражение ядер и выходящих корешков блокового и глазодвигательных нервов, иногда гиперкинезы и атактические расстройства вследствие вовлечения в процесс красных ядер, четверохолмия и верхних мозжечковых ножек.

Нередко наблюдаются синдромы радикулитов, менингорадикулитов и менингомиелорадикулитов. Клиника поперечного поражения спинного мозга встречается редко, — в таких случаях следует иметь в виду наличие туберкула в спинном мозгу.

Введение в практику лечения туберкулеза новых лекарственных средств (стрептомицин, ПАСК, фтивазид) изменило течение туберкулезного менингита, и в настоящее время оно проявляется в виде хронической формы, тогда как до лечения антибиотиками наблюдалось только острое течение. В связи с этим и в патоморфологии туберкулезного менингита имеются изменения. Гистологическая картина туберкулезного менингита, леченного стрептомицином, зависит от длительности заболевания. При продолжительности заболевания до 30 дней нет существенной разницы в патоморфологии леченного и не- леченного стрептомицином менингита.

Менингит – воспаление оболочек головного мозга, вызванное бактериями, грибками, вирусами. Он бывает первичный, т.е. возникающий как самостоятельный процесс, так и вторичный, на фоне другого заболевания.

Одним из вторичных воспалений является туберкулезный менингит.

Туберкулезный менингит — что это такое?

Воспалительное заболевание оболочек головного мозга, возникающее при наличии очага туберкулеза в организме, называют туберкулезным менингитом. Как правило, он является вторичным.

Существует 3 клинических типа данного заболевания:

1. Туберкулезный менингоэнцефалит.
   Самая тяжелая форма. Локализация воспаления происходит на оболочках основания мозга, далее переходит на его вещество, сосуды. Значительно выраженные изменения и высыпания бугорков отмечается в эпендиме желудочков мозга, на сосудистых сплетениях, в подкорковых структурах.
   
   Помимо явных менингеальных расстройств, присутствуют очаговые симптомы: парезы и параличи конечностей, гиперкинезы, судороги. Характерны расстройства черепно-мозговой иннервации, сознания, вегетативные расстройства, гидроцефалия. Изменения в составе ликвора более выражены, чем при других формах данной болезни.
   Протекает заболевание тяжело, с обострениями. Стабилизация общего состояния и отсутствие менингеальных симптомов наблюдается только через 4-5 месяцев. Лечения требует длительного, 12-14 месяцев, в отдельных случаях дольше. Исход болезни не всегда благоприятен, все зависит от того, насколько быстро началось лечение.
2. Базилярный или базальный.
   
   Эта форма встречается чаще всего. Локализация воспаления в основном находится на оболочках основания мозга.
   Характерны мозговые и менингеальные симптомы, нарушение сухожильных рефлексов, черепно-мозговые иннервации. Болезнь протекает обычно без обострений и осложнений, исход благоприятный.
3. Спинальный или цереброспинальный.
   Встречается редко. В начале характерна симптоматика, свойственная поражению мягких мозговых оболочек.
   
   Далее, из-за распространения воспаления на корешковые участки спинномозговых нервов, появляются опоясывающие боли в груди, позвоночнике.
   При прогрессировании появляются расстройства в тазовой области: сначала задержка, а потом недержание мочи и кала. Могут наблюдаться периферические моно- и парапарезы, параличи. Симптомы в начале слабо выражены, выявляется болезнь не сразу, это осложняет лечение.

У данного заболевания делится на два этапа:

1. Развитие туберкулеза после попадания возбудителя заболевания в организм.
2. После развития основной болезни, инкубационный период менингита составляет от 5 до 7 дней.

Причины и группы риска

Как передается заболевание? Туберкулез способен поражать различные части и системы организма. При проникновении микобактерий этого заболевания в оболочки мозга, возникает менингит.

Наибольший риск заболеть у детей до 5 лет, подростков, пожилого населения, людей с ослабленной иммунной системой.

Симптомы туберкулезного менингита

Течение болезни разделяется на три периода:

1. Продромальный. Наступает после инкубационного, длится от 2 до 6 недель.
   Признаки:
   • утомляемость;
   • раздражительность;
   • ухудшение сна, аппетита;
   • боль в голове, которая становится сильнее к вечеру;
   • повышение температуры;
   • рвота.
2. Раздражения.Добавляются менингеальные симптомы:
   • 
     скованность затылочных мышц – ригидность;
   • поражение черепного нерва – косоглазие, двоение в глазах, отсутствие четкости зрения;
   • расстройство пищеварение;
   • повышенное потоотделение, увеличение количества слюны;
   • нестабильное артериальное давление;
   • нарушения в дыхательной системе;
   • светобоязнь, непереносимость шума, гиперестезия кожи;
   • подъем температуры до 40 градусов.
3. Терминальный или угнетения.
   Характерно:
   • спутанность сознания;
   • температура достигает 41-42 градусов или падает до 35;
   • частота пульса до 200 ударов в минуту;
   • параличи, парезы;
   • кома.

Если болезнь перешла в период угнетения, чаще всего больного спасти уже нельзя. Человек умирает от того, что парализуются дыхательный и сосудодвигательный центры.

Дифференциальная диагностика

Лабораторно исследуют общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Далее берется люмбальная пункция, проба на туберкулез (Манту), делается КТ, МРТ.

При диагностировании прежде всего необходимо исключить другие виды менингита, которые предположительно могут быть у больного туберкулезом, менингизм, заболевания смешанных этиологий – туберкулезной и менингококковой и т.д.

Изучается анамнез, выраженность менингеальных симптомов, показатели туберкулиновых проб, наличие и сроки вакцинации БЦЖ, ревакцинации. Окончательный диагноз возможен после анализа спинномозговой жидкости, исследования глазного дна, КТ и МРТ, рентгенографии.

Количество спинномозговой жидкости при данном заболевании всегда повышена в 4-6 раз, глобулиновые реакции явно положительные, процентный уровень сахара пониженный, содержание белка повышено.

Особым признаком туберкулезной этиологии является лимфоцитарный или лимфоцитарно-нейтрофильный цитоз. Наблюдается характерное выпадение через 12-24 часа фибринозной пленки, в которой обнаруживаются туберкулезные палочки.

Подробнее про сбор ликвора читайте в этой статье.

В сосудистых сплетениях и в веществе мозга туберкулезные бугорки не всегда видны. Отмечается набухание головного мозга, его отек, расширение желудочков мозга, вентрикулит, эпендиматит, периартериит, эндартериит.

Последний располагается в виде муфт из лимфоидных и эпителиоидных клеток вокруг сосудов, в которых возможно образование тромбов. Недостаточная терапия ПТП, как и поздняя диагностика, ведут к развитию фибропластических процессов.

Лечение туберкулезного менингита

Фтизиатр совместно с неврологом проводит диагностику и назначает курс лечения этого заболевания. Оптимальным считается применение препаратов изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола. Если применение средств дает должный эффект, через 2-3 месяца дозу изониазида снижают, этамбутол и пиразинамид отменяют. Прием препаратов длится не меньше 9 месяцев. Параллельно этому необходимый комплекс лечения назначается неврологом.

• дегидратационная терапия – фуросемид, ацетазоламид, маннитол, гидрохлоротиазид;
• дезинтоксикационная – инфузии декстрана, солевых растворов;
• глютаминовая кислота;
• витамины С, группы В;
• в тяжелых состояниях – глюкокортикоидная терапия.

При наличии парезов добавляется неостигмин, АТФ, а в случае атрофии зрительного нерва – никотиновая кислота, папаверин, гепарин, пирогенал. Постельный режим продолжается около двух месяцев, к концу третьего месяца пациенту позволяют ходить. Массаж и ЛФК рекомендуются не раньше 4-5 месяца заболевания.

Туберкулезный менингит лечат строго под контролем специалистов. Народных или альтернативных средств лечения не существует, потерянное на них время способно усугубить состояние больного.

Реабилитация

Больным с парезами и параличами назначают массаж и ЛФК уже через 5 недель после снятия острых симптомов. Для восстановления нервно-мышечной проводимости внутримышечно вводят прозерин, перорально – дибазол. Также рекомендуются физиотерапевтические назначения, витаминотерапия.

После прохождения полного курса лечения, больной направляется в специализированный санаторий на 3 месяца и дольше для долечивания и реабилитации. В дальнейшем возможно придется проходить противорецидивные курсы, сроки которых зависят от рекомендаций врача.

Осложнения

С момента появления менингеальных симптомов до десятого дня важно диагностировать болезнь и начать активную терапию. В таком случае нежелательных осложнений практически не бывает.

При запоздалом лечении основными остаточными явлениями будут:

1. понижение четкости зрения;
2. судорожные припадки на фоне эпилептического синдрома;
3. расстройства психического статуса;
4. когнитивные нарушения;
5. параличи и парезы;
6. слепота;
7. умственная неполноценность.

Профилактика

Первичная профилактика заболевания включает:

• предупреждение контактов с больными туберкулезом;
• соблюдению правил гигиены;
• вакцинацию и ревакцинацию.

Вторичная включает в себя профилактические курсы изониазида в течении 2-3 месяцев.

Заключение

Туберкулезный менингит – серьезное заболевание, которое успешно диагностируется и лечится. Начать лечение нужно своевременно, чтобы избежать нежелательных осложнений. При появлении какого-либо симптома менингита, особенно при наличии очага туберкулезной инфекции у больного, обращение в медицинское учреждение должно быть незамедлительным.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Туберкулезный менингит — преимущественно вторичное туберкулезное поражение (воспаление) мягкой, паутинной оболочек и меньше — твердой, возникающее у больных с различными, чаще активными и распространенными, формами туберкулеза. Туберкулез этой локализации протекает наиболее тяжело. У взрослых туберкулезный менингит часто служит проявлением обострения туберкулеза и может быть его единственной установленной локализацией.

Туберкулез центральной нервной системы, туберкулезный менингит — наиболее тяжелая форма внелегочного туберкулеза, встречается в любом возрасте, но в 8-10 раз чаще у детей раннего возраста. Большинство случаев данной патологии наблюдается в течение первых 2 лет заражения МБТ.

Патогенез

В патогенезе туберкулезного менингита большую роль играет сенсибилизация организма, ведущая к нарушению гематоэнцефалического барьера под влиянием воздействия различных неспецифических факторов, снижающих защитные реакции:

• травмы, особенно головы;
• переохлаждение;
• гиперинсоляция;
• вирусные заболевания;
• нейроинфекции.

Существует несколько теорий патогенеза туберкулезного менингита:

• гематогенная;
• ликворогенная;
• лимфогенная;
• контактная.

Большинство ученых придерживаются гематогенно-ликворогенной теории возникновения туберкулезного менингита. Согласно этой теории, развитие менингита идет в два этапа.

Первый этап, гематогенный, протекает на фоне общей бактериемии. МТБ в условиях гиперсенсибилизации и снижения защитных сил организма при первичном, диссеминированном туберкулезе проникают через гематоэнцефалический барьер; при этом поражаются сосудистые сплетения желудочков мозга.

Второй этап, ликворогенный, сопровождается проникновением МТБ из сосудистых сплетений в спинномозговую жидкость; далее по ходу ликвора до основания мозга, где оседают в области от перекреста зрительных путей до продолговатого мозга и прилегающих отделов мозжечка. Развивается специфическое воспаление мягких мозговых оболочек основания мозга — базилярный менингит.

М. В. Ищенко (1969) доказал существование и лимфогенного пути инфицирования мозговых оболочек, который он наблюдал у 17,4 % больных. При этом МБТ с пораженного туберкулезом верхнешейного фрагмента яремной цепочки лимфатических узлов по периваскулярным и периневральным лимфатическим сосудам попадают на мозговые оболочки.

Кроме этого, при локализации туберкулезного процесса в позвоночнике, костях черепа, внутреннем ухе перенос инфекции на мозговые оболочки происходит ликворогенным и контактным путем. Мозговые оболочки могут инфицироваться также из ранее существовавших туберкулезных очагов (туберкулем) в мозге вследствие активации в них туберкулеза.

Туберкулез ЦНС проявляется в поражении головного мозга и его оболочек, что является следствием гематогенной диссеминации как при первичном, так и при вторичном туберкулезе. Туберкулезное воспаление мозговых оболочек локализуется, как правило, в области основания мозга. Оболочки приобретают зеленовато-желтоватый желеобразный вид с отдельными сероватыми бугорками на поверхности. Микроскопическое исследование обнаруживает воспалительные инфильтраты в стенках мелких сосудов, состоящие из лейкоцитов и лимфоцитов. Утолщение стенок сосудов приводит к сужению просвета и появлению тромбов. Могут встречаться типичные туберкулезные гранулемы и инфильтраты специфического характера. Инфильтраты могут также подвергаться творожистому некрозу.

Распространение воспаления на прилежащие ткани и развитие деструктивных васкулитов приводит к появлению очагов размягчения вещества головного мозга. В более поздние периоды обнаруживают спайки мозговых оболочек и, как результат, гидроцефалию.

Вначале воспалительный процесс локализуется на основании мозга сзади от перекреста зрительных нервов, захватывая воронку, сосцевидное тело, область четверохолмия и ножки мозга.

Мягкая мозговая оболочка становится мутной, студневидной, полупрозрачной. По ходу обонятельных трактов, около перекреста зрительных нервов, на нижней поверхности лобных долей мозга и в сильвиевых бороздах видны высыпания мелких туберкулезных бугорков. Желудочки мозга заполнены прозрачной или слегка мутной жидкостью. При поражении сильвиевой борозды в процесс часто вовлекается проходящая в ней средняя мозговая артерия. Могут развиться некроз стенки сосуда или тромбоз, что ведет к ишемии определенного участка мозга и необратимым последствиям. При туберкулезном менингите всегда находят изменения в гипоталамо-гипофизарной области, причем бывает поражено дно и примыкающая к нему область III желудочка. Такая локализация влечет за собой поражение расположенных здесь многочисленных вегетативных центров. В дальнейшем присоединяются нарушения функций черепных нервов — зрительного, глазодвигательного, блокового, отводящего, тройничного, лицевого. При прогрессировании процесса в воспалительный процесс вовлекается варолиев мост и продолговатый мозг, появляются расстройства со стороны черепных нервов (IX, X, XII). Смерть наступает от паралича сосудодвигательного и дыхательного центров, которые находятся в области продолговатого мозга.

Клиническая картина

Различают три основные формы:

• базальный менингит (поражение мягкой мозговой оболочки основания мозга);
• менингоэнцефалит;
• цереброспинальный лептопахименингит.

В течении туберкулезного менингита выделяют три периода:

• продромальный;
• период раздражения центральной нервной системы;
• период парезов и параличей.

Продромальный период продолжается 1-3 нед (у детей обычно 7 дней). В это время возникают недостаточно типичные и непостоянные симптомы, которые не позволяют своевременно поставить диагноз. Заболевание развивается постепенно. Периоду продромы присущи непостоянные головные боли, апатия, вялость, сонливость в дневное время суток, перемежающаяся с возбудимостью (беспокойство, капризы), ухудшение аппетита, субфебрильная температура тела. В конце продромального периода присоединяется рвота, не связанная с приемом пищи, и склонность к задержке стула. В этом периоде болезни отмечается брадикардия.

В период раздражения центральной нервной системы — 8-15-й день болезни (раздражение центральной нервной системы) — все перечисленные симптомы нарастают в своей интенсивности, особенно головная боль, которая становится постоянной (в области лба и затылка), и рвота. Рвота является постоянным и очень ранним симптомом. Типичная для туберкулезного менингита рвота характеризуется как фонтановидная. Снижение аппетита доходит до полной анорексии, что приводит к быстрой и резкой потере массы тела. Температура тела достигает высоких цифр — 38-39 °С. Присоединяются симптомы раздражения мозговых оболочек — регидность затылочных мышц, положительные симптомы Кернига, Брудзинского, интенсивность которых нарастает к концу второй недели заболевания. Как следствие раздражения нервной системы возникает гиперестезия анализаторов, светобоязнь, тактильная гиперчувствительность, повышенное раздражение слуха. Брюшные рефлексы обычно исчезают, сухожильные могут быть снижены или повышены. Вегетативные нарушения выражаются в тахикардии, повышении давления крови, усиленном потоотделении, красном дермографизме и пятнах Труссо. В это же время отмечаются поражения черепно-мозговых нервов: чаще всего — глазодвигательного, отводящего, лицевого, что выявляется в виде опущения века, косоглазия, сглаживания носогубной складки, анизокории. При исследовании глазного дна обнаруживают застойные соски дисков или неврит зрительных нервов, туберкулезные бугорки на сосудистой оболочке. Поражение зрительного нерва может привести к полной слепоте. К концу второго периода, который длится приблизительно одну неделю, больной находится в характерной позе — лежит на боку с подтянутыми к животу ногами и с запрокинутой назад головой. Появляются признаки спутанности сознания, больной негативен и резко заторможен. Туберкулезный менингит — это серозный менингит.

Состав спинномозговой жидкости изменен: давление ее повышено вследствие нарастающей гидроцефалии до 300-500 мм вод. ст. (в норме 50-150 мм вод. ст.), она прозрачная, бесцветная, может быть опалесцирующей. Содержание белка увеличивается до 0,8-1,5 г/л и выше (в норме 0,15-0,33 г/л) преимущественно за счет глобулинов (глобулиновые реакции Панди и Нонне—Апельта резко положительны), в спинномозговой жидкости выпадает сетка фибрина в виде песочных часов через 12-24 часа после забора материала. После центрифугирования пробирки из осадка делается мазок на стекле и окрашивается по Цилю—Нильсену. Это позволяет обнаружить МБТ. Плеоцитоз достигает 200-700 клеток в 1 мл (в норме 3-5-8, у детей раннего возраста — до 15 в 1 мкл), имеет лимфоцитарноней-трофильный характер, реже — нейтрофильно-лимфоцитарный на ранних стадиях диагностики. По мере увеличения срока заболевания цитоз становится стойко лимфоцитарным. Следует обратить внимание на то, что количество клеток в спинномозговой жидкости может периодически достигать больших цифр 1000-2000, что может затруднять дифференциальную диагностику. Уровень глюкозы снижен до 1,5-1,6 ммоль/л (в норме 2,2-2,8 ммоль/л), хлоридов — до 100 ммоль/л (в норме 120-130 ммоль/л), микобактерии туберкулеза в ликворе обнаруживаются у 10-20% больных методами простой бактериоскопии и посева. При менингоэнцефалите и спинальном менингите состав цереброспинальной жидкости изменяется еще больше.

Терминальный период парезов и параличей продолжается также около недели (15-24-го дня болезни) и характеризуется признаками менингоэнцефалита: полная потеря сознания, судороги, центральные (спастические) парезы и параличи конечностей. Тахикардия, нарушение ритма дыхания по Чейну—Стоксу, нарушается терморегуляция — гипертермия до 41 °С или резкое падение температуры ниже нормальной. Развивается кахексия, появляются пролежни. Далее наступает смерть в результате паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Спинальная форма менингита встречается относительно редко. При этом процессе происходит переход воспалительных изменений с оболочек головного мозга на оболочки спинного мозга, все это проявляется на фоне менингоэнцефалита. К менингеальным симптомам присоединяются корешковые расстройства, парапарез, блокада ликворных путей с белково-клеточной диссоциацией (очень высокий уровень белка при умеренно выраженном цитозе). Течение болезни длительное, возможен неблагоприятный исход.

В анализах крови при туберкулезном менингите наблюдаются снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение СОЭ до 25-50 мм/ч, умеренные лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфоцитопения, моноцитоз, отсутствие эозинофилов. Туберкулиновые пробы, как правило, отрицательные.

Развитие туберкулезного менингита у ребенка, по мнению большинства отечественных и зарубежных клиницистов, происходит преимущественно в первые 3-9 мес инфицирования МБТ. Самые сложные вопросы диагностики этой формы туберкулеза возникают тогда, когда менингит является первым клиническим проявлением туберкулеза и нет сведений о контакте с больным, нет данных туберкулинодиагностики. Наличие на плече прививочного знака от вакцинации БЦЖ при рождении не позволяет врачам подумать о возможности туберкулезной природы заболевания. И это ошибка. По данным городского детского туберкулезного стационара, в последние 10-12 лет среди заболевших туберкулезным менингитом 60% детей были привиты вакциной BCG.

Для детей раннего возраста характерны короткий (3 дня) продромальный период, острое начало заболевания, в первые дни болезни возникают судороги и очаговые симптомы поражения центральной нервной системы, менингеальные симптомы выражены слабо, отсутствует брадикардия. Наблюдается учащение стула до 3-5 раз в сутки, что в сочетании с рвотой напоминает диспепсию. Напряжен и выбухает родничок и отсутствует эксикоз. Быстро развивается гидроцефалия. Иногда наблюдается только небольшое повышение температуры тела, сонливость и выпячивание родничка. Прогноз может быть неблагоприятным, если не произведена спинномозговая пункция и не вовремя начато лечение.

Дифференциальная диагностика с менингитами другой этиологии

(бактериальной, вирусной, грибковой), энцефалитом, полиомиелитом, абсцессом и опухолью мозга и другими заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы, должна основываться на показателях ликвора, нахождении в нем МБТ, наличии других локализаций туберкулеза (обязательны рентгенограммы легких и томограммы средостения), контакта с туберкулезными больными, остром или постепенном начале заболевания, характере течения болезни, эпидемической ситуации. Проведение туберкулинодиагностики и серологических исследований, ПЦР, анализа крови и ликвора позволяют подтвердить факт инфицирования и активность туберкулезной инфекции.

Диагностика туберкулезного менингита должна быть очень быстрой, не позднее 10-го дня болезни от первой рвоты, которая появляется уже в продромальном периоде. Своевременное лечение противотуберкулезными препаратами имеет высокую эффективность, без последствий.

В ситуациях затруднительной диагностики менингита, когда туберкулезная этиология заболевания не может быть доказана, но и не снимается в диагностических поисках, следует незамедлительно начинать терапию тремя основными противотуберкулезными препаратами (рифампицин, изониазид, стрептомицин) и на этом фоне продолжать дифференциальную диагностику.

Лечение

Химиотерапия. Лечение больных туберкулезным менингитом обязательно должно быть комплексным и проводиться в условиях специализированных учреждений. В течение первых 24-28 нед лечение должно проводиться в стационаре, затем, в течение 12 нед, в санатории. Используют 4 химиопрепарата в течение 6 мес, далее — 2 туберкулостатика до окончания основного курса на фоне патогенетической терапии.

Дегидратационная терапия при туберкулезе мозговых оболочек более умеренная, чем при других менингитах. Назначаются мочегонные препараты: лазикс, фуросемид, диакарб, гипотиазид, в тяжелых случаях — маннитол (внутривенно 15 % раствор из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела), 25 % раствор магния сульфата — внутримышечно 5 — 10 дней; вводится 20 — 40 % раствор глюкозы внутривенно 10- 20 мл, через 1 — 2 дня, всего 6 — 8 введений; разгрузочные люмбальные пункции 2 раза в неделю. Контрольные люмбальные пункции производят в 1-ю неделю лечения 2 раза, а затем 1 раз в неделю, со 2-го месяца 1 раз в месяц до нормализации состава цереброспинальной жидкости, после чего — по показаниям. Показана также дезинтоксикационная терапия — введение реополиглюкина, желатиноля, солевых растворов под контролем диуреза.

Прогноз туберкулезного менингита у детей до 3 лет обычно менее благоприятен, чем в более старших возрастных группах. Вероятность полного восстановления тем меньше, чем позже была диагностика этого тяжелого процесса до начала специфического лечения. Одним из частых и опасных осложнений туберкулезного менингита является гидроцефалия.

Смерть таких больных наступает в 20-100% случаев в зависимости от стадии процесса. При отсутствии эффекта от консервативной терапии и стойких расстройствах ликворообращения коррекция гидроцефалии может быть осуществлена посредством ликворошунтирующих операций, когда при помощи постоянной имплантации специальных дренажных систем избыточная спинномозговая жидкость из желудочков или субарахноидальных пространств выводится во внечерепные серозные полости или в кровеносное русло.

Эти операции обеспечивают стойкую коррекцию ликворообращения в 80-95% случаев. Под нашим наблюдением были двое больных туберкулезным менингитом детей, которым применили ликворошунтирующие операции в лечении гидроцефалии с благоприятным клиническим эффектом. В некоторых случаях это позволяет спасти жизнь больному, но применение этих вмешательств должно быть ограничено из-за опасности генерализации инфекции. Туберкулостатическая терапия после операции должна продолжаться не менее 18 мес.

После выздоровления ребенка наблюдают в противотуберкулезном диспансере до 18 лет и не подвергают никаким профилактическим прививкам.