Дифференциальная диагностика головных болей в таблицах
Определение
Головная боль (цефалгия) – это частный случай регионального болевого синдрома, с фокальным или генерализованным распространением, имеющего внутричерепную локализацию или ограниченного на поверхности черепа областью от надбровных дуг до кранио-цервикального перехода.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Головные боли делятся на первичные и вторичные (таблица 1).
Намного чаще встречаются первичные формы головных болей, при которых цефалгия и сопутствующие ей симптомы составляют ядро клинической картины. К ним относятся мигрень, головная боль напряжения, кластерная головная боль, хроническая гемикрания.
Вторичные цефалгии, по сути, являются синдромом и обусловлены какими-либо заболеваниями нервной и/или соматических систем (патология шейного отдела, диссекция сонной артерии, артериальная гипертензия, лихорадка, гиперкапния, гипоксия, реакция на вазодилятаторы (нитраты), спазмолитики, диуретики и др.). Это могут быть отит, глаукома, заболевание синусов черепа, височно-нижнечелюстного сустава, стоматологическая патология и др. Догоспитальная диагностика головной боли требует изучения анамнеза и учета, характерных дифференциально-диагностических признаков, помогающих распознать их тип (таблицы 2,3). Следует помнить, что у одного и того же больного могут встречаться несколько типов головной боли.
Классификация и коды МКБ-10 ВОЗ (WHO ICD-10NA)
| № п.п. | Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
| Первичные головные боли | ||
| G 43 | Мигрень | |
| G 44 | Другие синдромы головной боли: | |
| G44.2 | Головная боль напряжения | |
| G44.0 | Пучковая (кластерная) головная боль и другие тригеминальные вегетативные (автономные) цефалгии | |
| G44.80 | Другие первичные головные боли | |
| Вторичные головные боли | ||
| G44.88 | Головные боли, связанные с травмой головы и/или шеи | |
| G44.81 | Головные боли, связанные с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника | |
| G44.82 | Головные боли, связанные с несосудистыми внутричерепными поражениями | |
| G44.4; G44.83 | Головные боли, связанные с различными веществами или их отменой | |
| G44.82 | Головные боли, связанные с инфекциями | |
| G44.882 | Головные боли, связанные с нарушением гомеостаза | |
| G44.84 | Головные и лицевые боли, связанные с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица | |
| R51 | Головные боли, связанные с психическими заболеваниями | |
| Краниальные невралгии, центральные и первичные лицевые боли и другие головные боли | ||
| G44.847; G44.848; G44.85 | Краниальные невралгии и центральные причины лицевой боли | |
| R51 | Другие головные боли, краниальные невралгии, центральные или первичные лицевые боли |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
В патогенезе головной боли возможно сочетание нескольких патогенетических механизмов, но чаще выделяют четыре основных.
Сосудистая головная больвозникает вследствие несоответствия тонического сопротивления сосудистой стенки усилению пульсового объема крови, обычно боль носит пульсирующий характер, меняет свою интенсивность в соответствии с изменениями центрального артериального давления и динамикой экстракраниального венозного кровотока.
Головная боль мышечного напряженияимеет ишемическую природу,обусловленную нарушением микроциркуляции при длительном напряжении мышц шеи и головы или сдавлением нервно-сосудистых образований мягких тканей головы.
Отдельно выделяют центральную или ипохондрическую головную боль, когда не удается связать причины боли с перечисленными выше механизмами. Как правило, основной причиной боли становится снижение порогов болевой чувствительности на фоне изменения баланса процессов торможения и возбуждения в ЦНС.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
| № п.п. | характерные признаки головной боли | пучковая (кластерная) головная боль | мигрень | головная боль напряжения |
| локализация | односторонняя, в периорбитальной области | односторонняя, редко с двух сторон | с двух сторон, часто лобно-затылочная или чисочно-затылочная область | |
| характер | острый, непереносимый | пульсирующий | ноющий, распирающий, давящий, охватывающий | |
| в каком возрасте начало | 20 - 50 | 10 - 40 | 20 – 40 | |
| пол | м (90%) | ж (65 – 70%) | м/ж (50%) | |
| частота пароксизмов | ежедневно несколько дней (недель, месяцев) | регулярно повторяющиеся 1 – 8 раз в месяц | ежедневные (годы), связаны с изменением погоды | |
| продолжительность пароксизма | десятки минут | часы и сутки | приступы от нескольких часов до нескольких суток | |
| наличие сезонности | + | - | ± | |
| наличие продромального периода | - | ± | - | |
| тошнота (рвота) | редко | часто | редко | |
| светобоязнь | редко | часто | редко | |
| слезотечение | часто | редко | редко | |
| заложенность носа | часто | нет | нет | |
| птоз | часто | редко | нет | |
| миоз | часто | нет | нет | |
| напряжение мышц шеи | нет | редко | часто | |
| полиурия | нет | часто | нет | |
| наличие семейного анамнеза | редко | часто | редко | |
| нарушения эмоционально-волевой сферы | психомоторное возбуждение в момент приступа боли | нехарактерно | часто депрессивное или тревожное состояние |
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ВТОРИЧНОЙ ГОЛОВНОЙ БОЛИ
*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
ММА имени И.М. Сеченова
С вязь головных болей особого типа и нарушений в шейном отделе была давно замечена и описана клиницистами–неврологами, что отразилось в постановке таких диагнозов, как задний шейный симпатический синдром, синдром позвоночной артерии, невралгия затылочного нерва, шейная мигрень, синдром Барре–Льеу, синдром позвоночного нерва. Эти диагнозы в основном отражали патогенетические представления неврологов в развитии данных состояний и объединяли определенную совокупность симптомов: унилатеральную головную боль, распространяющуюся от шейно–затылочной области к передним отделам головы, связанную с механическими воздействиями и сочетающуюся с цервико–брахиальными болями, вестибулярными и вегетативными расстройствами.
Наиболее частыми структурами, участвующими в формировании ЦГБ, являются верхние шейные синовиальные сочленения, верхние шейные мышцы, диск С2–С3, вертебральная и внутренняя сонная артерии, твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга – структуры, иннервируемые С1–С3 спинальными нервами. Анатомической и физиологической базой формирования ЦГБ служит наличие конвергенции между афферентами тройничного нерва и трех верхних затылочных нервов (тригемино–цервикальная система). В последнее время получены данные, что афферентные волокна С2 и С3 спинальных нервов имеют восходящие и нисходящие коллатерали, заканчивающиеся в сером веществе С1 и С2, С2 и С4 сегментов соответственно. Нерв С1 имеет окончания только в С1 сегменте. Кроме того, ядро спинального тракта тройничного нерва простирается вплоть до третьего (а по некоторым данным четвертого) сегмента спинного мозга, следовательно, афферентные ноцицептивные волокна тройничного нерва заканчиваются в сером веществе трех верхних шейных сегментов. Такое распределение обусловливает конвергенцию между афферентами тройничного нерва и трех верхних шейных сегментов, а также афферентами данных сегментов между собой. Таким образом, патологические изменения в любой структуре, иннервируемой любым из трех верхних шейных спинальных нервов, могут быть источниками ЦГБ.
За последние десять лет произошел значительный прогресс в изучении ЦГБ: были уточнены детали клинической картины цервикогенной головной боли, что послужило поводом для модификации ее критериев.
Модифицированные диагностические критерии цервикогенной головной боли (Sjaastad O, Fredriksen TA, Pfaffenrath V: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998, 38: 442–445).
1. Симптомы вовлечения шеи:
1.1. Возникновение головной боли, соответствующей описанным жалобам, в результате
1.1.1. Движений в шейном отделе и/или при неудобной позе, или
1.1.2. Внешнего давления в верхней шейной или затылочной области на симптоматичной стороне
1.2. Ограничение объема движений в шейном отделе
1.3. Ипсилатеральная боль неопределенного (не радикулярного) характера в области шеи, плеча, руки, или иногда боль в руке радикулярного характера.
Необходимо, чтобы имел место один феномен (или более) пункта 1. Пункт 1.1 удовлетворяет, как единственный позитивный критерий в разделе 1, пункты 1.2 и 1.3 – нет.
2. Подтверждение результатов диагностической обезболивающей блокады
Обязательный пункт для научных исследований.
3. Односторонняя головная боль без смены сторон
В научной работе предпочтительнее придерживаться этого пункта.
4. Характер головной боли
4.1. Средняя или выраженная, не пульсирующая и не острая, обычно начинающаяся в области шеи
4.2. Эпизоды боли имеют различную продолжительность или
4.3. Флюктуирующая, продолжительная боль
5. Другие важные характеристики
5.1. Только частичный эффект или его отсутствие при приеме индометацина.
5.2. Только частичный эффект или его отсутствие от эрготамина и суматриптана.
5.4. Нередкое наличие травмы головы или непрямой травмы шеи в анамнезе, обычно более выраженной, чем средняя степень.
Ни один из пунктов 4 и 5 не является обязательным.
Другие, менее важные особенности
6. Различные феномены, связанные с приступом, возникают только иногда и/или умеренно выражены
6.2. Звукобоязнь, светобоязнь
6.4. Ипсилатеральные нарушения зрения
6.4. Затруднение глотания
6.5. Ипсилатеральный отек, преимущественно периокулярной области
Ятрогенно спровоцированная боль подобна спонтанно возникающей и может быть вызвана внешним воздействием – давлением на точки прикрепления мышечных сухожилий в затылочной области, давлением по ходу большого и малого затылочных нервов (в углублении непосредственно за сосцевидным отростком и по краю грудино–ключично–сосцевидной мышцы) на симптоматичной стороне. Боль может возникать в результате активных движений в шейном отделе позвоночника и/или длительной неудобной позы в продолжение сна или бодрствования. Нередкой является ситуация сочетания ЦГБ с более или менее постоянной болью в руке нерадикулярного характера. В таких случаях основные патологические изменения затрагивают также нижележащие сегменты шейного отдела позвоночника – C5–С6 и ниже. При этом брахиалгический синдром иногда может иметь свой собственный временной паттерн, независимый от приступов головной боли. Головная боль, возникающая всегда на одной стороне и сочетающаяся с ипсилатеральной болью в руке, является достаточно надежным свидетельством в пользу того, что в патогенезе данной головной боли участвуют структуры шеи (но не обязательно костные).
Наиболее важным диагностическим признаком ЦГБ является ее односторонность. По критериям 1990 года, ЦГБ была определена, как строго унилатеральная головная боль без смены сторон. В настоящее время этот критерий несколько смягчен. Считается возможным и не противоречащим диагнозу вовлечение противоположной стороны. Односторонняя боль характерна для дебюта заболевания. Клинические наблюдения показали, что в случаях постоянного возникновения головной боли на одной стороне она при усилении может распространяться и на другую сторону, но все же оставаясь доминирующей на стороне возникновения. Необходимо подчеркнуть, что строго односторонняя головная боль наиболее типична и является наиболее значимым диагностическим критерием цервикогенной головной боли. Также следует учитывать, что боль на противоположной стороне не может доминировать и не может возникать первично, как самостоятельный приступ.
Фото– и фонофобия, тошнота, рвота, ипсилатеральный периокулярный отек не характерны для ЦГБ. Между тем в исследованиях показано, что ощущение дискомфорта, вызываемого светом и звуком, в межприступный период одинаково у больных головной болью напряжения и ЦГБ, и оно более выражено по сравнению с показателями здоровых испытуемых. Однако пациенты с ЦГБ имели более выраженные проявления фотофобии на симптоматичной стороне. По результатам тестирования во время приступа ЦГБ не было отмечено разницы с данными межприступного периода. Описано сочетание ЦГБ с эпизодами головокружения и дропп–атаками вертеброгенной природы. Данные пациенты составляют особую клиническую подгруппу цервикогенной головной боли, наиболее близкую по симптоматике синдрому позвоночной артерии.
Дифференциальный диагноз цервикогенной головной боли
ЦГБ прежде всего следует клинически дифференцировать со строго односторонними болевыми синдромами, для которых не характерна смена сторон боли. И на первом месте среди таких форм стоит хроническая пароксизмальная гемикрания (ХПГ). Впервые этот вариант головной боли был описан Sjaastad в 1976 г. Распространенность среди популяции данного заболевания составляет примерно 0,1%–0,7%. Однако в клинической практике оно не является столь уж редким, так как пациенты, страдающие им, активно ищут врачебной помощи. Абсолютное большинство среди больных ХПГсоставляют женщины. Заболевание начинается чаще всего в среднем возрасте – около 30 лет. Клиническая картина складывается из приступов очень сильных, строго односторонних (без смены сторон) головных болей, локализующихся в орбитальной, супраорбитальной и/или височной областях, продолжающихся в среднем 15 мин (от 2 до 45 мин.), возникающих с частотой несколько раз в день (обычно 5 приступов и более). Болевой пароксизм сочетается с одним или более из перечисленных локальных вегетативных симптомов на стороне боли: покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, риноррея – на стороне боли, птоз, отек век. Диагностическим критерием ХПГ является абсолютная эффективность индометацина в дозе 150 мг в день или менее.
Дополнительной сложностью при дифференциальном диагнозе между цервикогенной головной болью и хронической пароксизмальной гемикранией является наличие механических триггеров болевой атаки у пациентов с ХПГ. Типичный болевой пароксизм у данных больных можно спровоцировать механическим воздействием – сгибанием–разгибанием, поворотами в шейном отделе позвоночника и/или внешним давлением в областях поперечных отростков С4–С5, второго шейного корешка и большого затылочного нерва. При этом боль развивается в течение нескольких секунд или максимум минуты. Приступ ЦГБ также можно спровоцировать подобными ятрогенными действиями, но, кроме того, для нее характерно возникновение приступа вследствие длительной механической нагрузки – неудобной позы, положения во время сна и т.д. Боль при этом развивается не сразу, а постепенно, в течение часа и более.
Наличие выраженных локальных вегетативных проявлений на стороне боли (покраснение глаза, слезотечение, заложенность носа, риноррея – на стороне боли, птоз, отек век) при ХПГ может служить надежным признаком разделения этих двух заболеваний. Выраженные нарушения функции желудочно–кишечного тракта (тошнота, рвота) не часты в случаях с ХПГ, но совершенно и не присущи ЦГБ. Абсолютный эффект от приема индометацина характерен только для ХПГ, что является важным диагностическим признаком данного заболевания. Приступ ЦГБ обычно не прекращается при приеме индометацина, может наблюдается только частичная редукция болевого синдрома. Однако в отдельных работах был отмечен четкий положительный эффект применения индометацина у некоторых пациентов с ЦГБ.
Головная боль напряжения отличается от ЦГБ прежде всего двусторонней выраженностью, симметричностью болевого синдрома, отсутствием четких механических факторов провокации приступа.
Таким образом, для того чтобы поставить диагноз типичной ЦГБ, необходима комбинация односторонней головной боли с ипсилатеральной, диффузной болью некорешковой природы в области надплечья/руки, снижением объема движений в шейном отделе позвоночника, возможностью механической провокации приступа, прекращением боли после блокады анестетиком. Дифференциальная диагностика ЦГБ представлена в таблице 1.
Лечение цервикогенной головной боли (основные принципы)
Терапия цервикогенной головной боли направлена прежде всего на устранение нарушений в шейном отделе с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. При этом медикаментозная терапия состоит из назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) (как однократного – для купирования приступа, так и курсового) и центральных миорелаксантов. Так, диклофенак калия (Раптен рапид) выделяется среди других НПВП ярко выраженной анальгетической активностью, что позволяет с успехом использовать его при головных болях различного генеза. Диклофенак калия позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме. Раптен рапид выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Терапия цервикогенной головной боли направлена прежде всего на устранение нарушений в шейном отделе с помощью медикаментозных и немедикаментозных методов. При этом медикаментозная терапия состоит из назначения нестероидных противовоспалительных средств (НПВП) (как однократного – для купирования приступа, так и курсового) и центральных миорелаксантов. Так, выделяется среди других НПВП ярко выраженной анальгетической активностью, что позволяет с успехом использовать его при головных болях различного генеза. Диклофенак калия позволяет существенно уменьшать интенсивность головных болей даже при однократном приеме. Раптен рапид выпускается в таблетках по 50 мг и назначается внутрь после еды по 50 мг от одного до трех раз в сутки, в зависимости от интенсивности болевого синдрома.
Немедикаментозные методы воздействия на анатомические структуры шейного отдела включают прежде всего различные методы мануальной терапии, лечебную физкультуру, физиотерапию, применение препаратов ботулотоксина.
Для воздействия на собственно алгический синдром применяют препараты противоэпилептического ряда, оказывающие влияние на центральные механизмы болевой трансмиссии. При хронизации болевого синдрома необходимо назначение антидепрессантов. Полезным является применение акупунктуры и различных ее модификаций.
2. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V.: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1990, 30: 725–726.
3. Sjaastad O., Joubert J., Elsas T., et al.: Hemicrania continua and cervicogenic headache. Separate headaches or two faces of the same headache? Funct Neurol 1993, 8: 79–83.
4. Sjaastad O., Salvesen R., Jansen J., Fredriksen T.A.: Cervicogenic headache a critical view on pathogenesis. Funct Neurol 1998, 13: 71–74.
5. Sjaastad O., Fredriksen T.A., Pfaffenrath V.: Cervicogenic headache: diagnostic criteria. Headache 1998, 38: 442–445
6. Antonaci F., Pareja J.A., Caminero A.B., Sjaastad O.: Chronic paroxysmal hemicrania and hemicrania continua: anaesthetic blockades of pericranial nerves. Funct Neurol 1997, 12: 11–15.
7. Bordini C., Antonaci F., Stovner L.J., et al.: Hemicrania continua, a review. Headache 1991, 31: 20–26.
8. Bogduk N., Aprill C.: On the nature of neck pain, discography and cervical zygapophysial joint blocks. Pain 1993, 54: 213–217.
1. Диффузный перитонит
1. Паралич при полиомиелите
2. Операции живота
3. Врожденная миатония
3. Дифтерийный полиневрит
4. Большая диафрагмальная грыжа
4. Параличи гортани
5. Перелом ребра
5. Булеезные кисты
5. Опухали средостения
Дифференциальная диагностика истинного и ложного крупа.
Не имеют значения
Дети с невропатическим и экссудативным диатезомё
Какой раз болеет
Часто во второй – третий раз
Начальное общее состояние
Часто с налетами
С катаральными явлениями
Без патологических отклонений
Дифференциальная диагностика бронхитов.
От 2 месяцев до 2 лет
Преимущественно старше года
Аллергические заболевания у других членов семьи
Конституционное предрасположение ребенка
Рахит, экссудативный диатез
Другие аллергические явления
Нет катарального окружения
Редко, слегка повышена
Эозинофилия в крови
Частая , особенно во время приступа
Дифференциальная диагностика пневмоний.
Катары, дыхательных путей
Острое, редко – постепенное
Катар дыхат. путей, инфекционное заболевание
Очаги прежде всего в основанияхи паравертебрально
Диффузно рассеянные двухсторонние изменения
Очень часто увеличена
Затененная откорней легкого к основаниям ,ч асто сливающая
Диффузно рассеянные пятнистые тени – картина напоминающая мраморё
После лечения часто положительные
Туберкулезные микро бактерии в мокроте
Почти всегда есть
Эффект лечения пенициллином
Основные дифференциально - диагностические признаки капельных инфекций у детей.
Чаще от 1 до 5 лет
Чаще у дошкольников
Чаще с 3 до 10 лет
Воздушно капельный , при прямом контакте
Длительность продромального периода
От нескольких часов до 1-2 дня или отсутствует
1-2 дня или отсутствует
Симптомы продом. периода
Ринит, коньюнтивит, суофиорилитет, пятна Филатова
Незначительные катеральные явления со стороны в.д.п.
Суофиорилитет, катеральные явления со стороны в.д.п.
Период высыпания, характер сыпи
По неизмененной коже сыпь пятнисто-ХХХХ
По неизмененной коже мелкопятнистая сыпь
На гиперемированной коже мелкоточечная сыпь
На неизмененной коже ХХХ-ХХХХ
Этапно – (лицо, туловище, конечности)
Сразу на всем теле
Сразу на всем теле
Пигментация после сыпи
Увеличение затылочных лимфотических узлов
Дифференциальная диагностика болезней органов пищеварения у детей.
Язва двенадцатиперстной кишки
Тупая , преимущественно после еды
От слабой тупой до режущей или колющей
Необязательная , коликообразная, ощущение тяжести
Слабая, тупая до коликообразной
Средняя линия и вправо от нее
Зависимость от пищи
После еды и перегрузки желудка
Вскоре после еды
1-3 часа после еды или натощак
После потребления обильной и жирной пищи
Левая половина живота и спины
Правая половина живота
Правое плечо и спина
Периоды от 3 недель
Весной и осенью
Приступы от 1 до3 дней
Сохранен или изменен
Сохранен возможно уменьшен
Сохранен возможно уменьшен
Не обязательно резкая
Не обязательно резкая
Тошнота до рвоты
В норме слегка ускорена
В норме, среденее ускорение
Основное значение для диагноза
Гастрориброскоция. Рентген изменение рельефа слизистой
Гастрориброскоция. Рентген - нища
Рентген – нища деформация луковицы
Холецистография дуоленальное зондирование
Яйца паразитов в испражнениях
Дифференциальная диагностика остро кишечных заболеваний у детей
Дифференциров. Диагностические признаки
Бактериальная дизентерия (шигеллезы)
Первичная сталококковая кишечная инфекция
Заболевания, вызваные УПМ
Преимущественно, старше 3 лет
Разный , чаще до года
Разный, чаще 2-7 лет
ЭПЭ – преимущественно, 1 полугодие жизни ЭТЭ и ЭПЭ все возрасты
Разный, чаще 1-3 лет
Разный, чаще 0-3мес
Разный, чаще 9-3 мес
Весенне-летний (при сальмонеллезах группы В
ЭПЭ – зимне-весенняя ЭТЭ - летняя
В течени и года
В течени и года
Острое , у детей до года может быть подострое и постепенное
Острое у детей старше года. Разное – у детей до года (при сальмонеллезе тиримуриум чаше постепенное
Острое. У детей раннего возраста может быть подростковое и постепенное
Острое , у детей раннего возраста может быть подострое и постепенное
Острое – у детей старше года. Постепенное – у детей до года
Ведущий синдром, определяющий тяжесть болезни
Нейротоксиков, эндотоксиновый шок
Токсикоз, эксикоз, у детей до года-генерализация инфекционного процесса
Интоксикация, гемодинамические нарушения
Эксикоз II - III степени
Эксикоз I - III степени
Интоксикация (эндотоксиновый шок)
Интоксикация, эксикоз I - II степеней
2.День появления и дальнейшая динамика
1. Фебрильная (в том числе, гипертермия);
2. С первого дня болезни с последующим снижением
3. 1-2 дня при дизентерии Зонне ,д о 5 дней- при дизентерии Флекснера
1.Фебрильная ( в том числе, гипертермия);
2. С 1 дня болезни, у детей до года – с последующим нарастанием
3. разная (удетей до года с сальмонеллезом тифимуриум до 2-3 недель волнообразная
1. Фебрильная (в том числе, гипертермия);
2. С первого дня болезни с последующим снижением
1. Нормальная или субфебрильная:
2. 2. С 1 дня болезни с нарастанием к 2-5 дню
1. Фебрильная или субфербильная
2. С 1 дня болезни с нарастанием к 3 дню
У детей до года
1. Фебрильная или субфебрильная:
2. С 1 дня болезни;
3. До 3-5 недель (возможно волнообразное течение)
У детей старше года
1. Фебрильная (в том числе гипертермия);
2. С 1 дня болезни;
1. Фебрильная или субфебрильная
2. С 1 дня болезни
3. 1-7 дней (при генерализацииу детей раннего возраста может быть длительная волнообразная)
2. Максимальная частота
2. Сроки появления и дальнейшая динамика
3.С 1 дня болезни
1. Обильный , зловонный, со слизью и зеленью, кровь – редко;
3. С 1 дня болезни
1. Обтльный, водянистый, ярко-желтого цвета, без примесей, редко – прозрачная слизь;
1. Обильный, слабоокрашеный, без примесей;
1. Жидкий , обильный каловый, реже со слизью, зеленью и кровью (у детей раннего возраста)
Жидкий без примесей, реже со слизью, зеленью и кровью (у детей раннего возраста)
3. Сроки появления
2. 1-2 раза в сутки
3. С 1 дня болезни
2. 1-3 раза в сутки
1. У большинства;
1. У большинства;
2. Разная : у детей до года- 1-3 раза в сутки; у детей старше года многократная;
3. С 1 дня болезни;
4. 3-7 дней, у детей до года - длительная
1. У большинства;
2. Повторная и многоератная;
3. С 1 дня болезни;
3. С 1 дня болезни
1. У большинства;
3. С 1 дня болезни
Боли в животе (характер, интенсивность, локализация)
Умеренные, схватко-образные, перед дефекацией, в левой подвздошной области
Умеренные в эпигастральной области и вокруг пупка
Очень интенсивные, вокруг пупка или в правой подвздошной области, могут быть симтомы поражения ьрюшины и апендицит
Чато у детей до года
У половины больных
Дифференциальный диагноз самых частых воспалительных заболеваний с острой респираторной недостаточностью.
У детей от 2 мес. До 2 лет
У детей от 0 до 2 лет
У детей от 0 до 3 лет
Преимущественно у грудных детей
У детей старше 6 месяцев
У детей с 2 до 6 месяцев
Рахит, экссудативныйи нервопатический диатезы
Рахит, недоношенность, гипотрофия
Острое или постоянное с резким ухудшением
Влажный, болезненый, отрывистый, неэффективный
Влажный, болезненый, редко – спастический
Сухой, болезненый отрывистый
Обычно слабый, иногда сильный и спастический
Легкая эмфизема, возможны участки с укороченным перкуторным звуком
Возможны участки укорочения, доходящие вплоть до притупления
Ограниченный участок с укороченным тоном, доходящим до притупления
Везикулярное дыхание с сухими, свистящими хрипами в двух фазах
Везикулярное дыхание в удлиненым вдохом ,б ез хрипов или со скудными крепитациями
Острое везикулярное дыхание, редко – с бронхиальным оттенком; сгруппированные в очаг мелкие и средние влажные хрипы
Бронхофония с бронхиальным дыханием
Везикулярное дыхание без хрипов и со скудными мелким влажными хрипами
Тяжелая экспираторная одышка
Ярко выраженное тахидиспноэ с частотой до 80-100 дыханий в минуту
Очаг сгруппированных средних и мелких хрипов
Характерные рентгеновские данные
Пятнистые сливающиеся тени у корня легкого и у оснований
Значительные сливающиеся тени, образование полостей, пневмоторакс, плевральный экссудат
Гомогенная тень с резкими очертаниями
Мягкие тени в виде запотевшего стекла, находящиеся в связи с корнем легкого
Дифференциальный диагноз важнейших заболеваний, сопровождающихся головной болью.
Другие гнойные менингиты
Паротит, коксаки, ЕСНО и др. вирусные инфекции
Респираторные катары, ыирусные инфекции, прививка оспы
Очень сильная , с взвизгиванием, в области лба
Прогрессивно нарастающая, приступообразная
Не очень сильная непродолжительная
Начальная , прогрессирующая, постоянная, лечение не оказывает влияния
Только при пневмококковом сепсисе
Возможны переходные эритемы, кореподобные
При вторичных эцефал., характерных для основного заболевания
Сохранено, только в тяжелых случаях забытье
Постепенно наступающее забытье вплоть до комы
Зависит от основного заболевания
Помрачение уже в начале вплоть до полной комы
Помрачение в поздних стадиях заболевания
Симптомы менинго-радикулярного раздражения
Сильно выраженные , у грудных детей возможно слабее
Подчеркнутое и постепенно усиливающиеся
Умеренно выраженные, быстро регрессируют
Отсутствуют или слабо выражены
На третьей неделе – VI и VII -го черепномозговых нервов; возможны и спастические гемипарезы
Спастические моно и гемипарезы
Вялые черепномозговых нервов и спастические конечностей
Преимущественно в раннем возрасте
На третьей неделе
В виде исключения
Почти всегда, нередко начальные
В конечных стадиях
Только на третьей неделе
частые, изменяются в ходе болезни
Частые, постепенно расширяются
Непрозрачная, мутная до гнойной
Непрозрачная, мутная до гнойной
Прозрачная , в виде исключения опалесцентная
Дифференциальный диагноз коматозных состояний при нарушениях обмена веществ.
Предварительное (предшествующее) или основное заболевание
Хронический нефрит, диабет, опухоли надпочечников
Заболевания, сопровождаемые рвотой
Лихорадочные заболевания, циклическая
Медленное , но более острое, чем у взрослых
Внезапное , бурное в сопровождении судорг
Потеря постепенная, вплоть до глубокой комы
Быстрая потеря, вплоть до глубокой комы
Проходит через все стадии вплодь до полной комы
Внезапная, полная потеря
Постепенная потеря сознания
Постепенное развитие коматозного состояния
Проходит через все сдадии – забытье, сонливость, сопор, кома
Гипотония, коленные и ахиловы рефлексы выпадают
Гипертония, повышенная рефлекторная возбудимость
Миоклонические поддергивания в различных частях тела
Повышение мышечной возбудимости, усиление сухожильных рефлексов
Адинамия, тетеания, гиперрефлексия, каталепсия и фибрилярные подергивания
Спастичность, доходящая до контрактур, усиленные рефлексы минингеальные явления
Гипотония, рефлексы снижены
Глубокое , токсическое ( Kussmaul ), запах ацетона
Глубокое , токсическое, иногда Cheyne – Stokes , запах амиака (мочи)
Учащенное , поверхностное, неприятный запах изо рта
Глубокое, токсическое ( Kussmaul ), запах сырой печен и( мяса)
Глубокое , токсическое, сильный запах ацетона изо рта
Сердечно сосудистые явления
Глухие, сердечные тоны, мягкий пульс, низкое артериальное давление
Ясные тоны, аритмия, номальное давление
Акцентированный второй фортный тон, повышенное артеривльное давление, шум, трение перикарда
Брадикардия, повышенное артериальное лавление
Глухие тоны, низкое артериальное давление, ускоренный мягкий пульс, аритмия
Тахикардия, сердцебиение, гипотония, мягкий неполного наполнения пульс
Глухие сердечные тоны, мягкий пульс, низкое артериальное давление
Отсутствие апперита, тошнота, рвота
Рвота, иногда понос
Отсутствие аппетита, поносы и рвота
Рвота, вдутый живот, увеличение селезенки
Обильная безостановочная рвота, абсолютное отсутствие аппетита
Увеличенная у диабетиков и нормальная при спонтанных гликемиях
В зависимости основного заболевания
Глазные яблоки мягкие, зрачки часто расширенные
Нормальное глазное дно, расширенные зрачки
Зрачки сужены, ослабление зрения
Сухая, бледная, щеки красные
Сухая зудящая, слегка отечная, следы расчесов
Уменьшенный тургор и эластичность
Сухая, желтушная, слегка отечная; точечные кровоизлияния
Сухая, бледная щеки красные
Гипергликемия, ацидозокетоз, дегидратация
Гипогликемия, уплотненная кривая адренолина
Ацидоз, азотемия, гиперкалиемия, гипокальциемия
Гипохлоремия, незначительная азотемия
Лейкоцитоз, гипохлоремия, алкалоз
Прямой билирубин (+++) увеличение продуктов распада
Гипохлоремия, ацидокетонемия, отсутствие гипергликемии
Гликозурия, ацетонурия, цилиндрурурия, высокий удельный вес, альбуминурия
Полиурия, низкий удельный вес, уменьшение количества альбумина и форменных элементов
Альбуминурия, гематурия, цилиндррия, высокий удельный вес
Олигурия, анурия, альбумин (+); немного форменных элементов
Билирубин (++); при острой желтой атрофии уменьшается; аминоацидурия (лейкоцин, тирозин), незначительная альбуминурия
Ацетон, ацетоуксусная кислота, гликозурия (-)
Сравнительная диагностическая таблица коматозных состояний при некоторых отравлениях в детском возрасте.
Органофосфорные (паратина) производные
Увеличена, возможна и желтуха
Увеличена при сердечно-сосудистой слабости
В начале замедленный , в конце учащенный, мягкий
В начале замедленный , затем учащенный, мягкий
Мягкий, учащенный, аритмичный
Эмфизема, токсическая пневмония
Расширенные, затем суженые
Возможно в конечной стадии
Возможны в конечной стадии
В тяжелых случаях
Возможны у грудных детей
В тяжелых случаях редки
Наступает быстро, обычно неполная
Наступает в конечной стадии с ацидозом
Редкая , лишь в тяжелых случаях
Постепенная вплоть до полной
От легкой вплоть до глубокой
Запах алкоголя изо рта
Глубокий сонЮ в т.ч. и при белергамине, прикотором отмечаются и признаки атропинового отравления
Тяжелая гипотония мышц
Карминно-розовая окраска лица и кожи
Пороки с потенциальным цианозом (смещение артериальной с венозной кровью)
Межпредсердная перегородка не закрыта
Значительное увелечение желудочка и правого предсердия легкие затенены, корни легких пульсируют
Неполный правый бедренный блок и диастолическая нагрузка правого желудочка
чной части меж-желудочковой перегородки (низкий дефект)
При легочных заболеваниях и усилиях
Систолический с двух сторон грудины, кото-рый слышен на спине; систо-лический фремисман
Умерен-ное общее увеличение
Слабое или значительное расширение сердечной тени, главным образом за счет правого желудочка, округлое сердце, усиленный легочный рисунок и часто пульсирующие корни легких
Систолическая нагрузка обоих желудочков, диастолическая нагрузка правого желудочка и редко правый бедренный блок
Стеноз аортного отверстия
Стеноз на уровне отверстия охватывает семилунарные клапаны, образующие целое полотно
во II меж-реберном пространстве с фремитусом и распростране-нием к сонным артериям ослабление II тона аорты
Общее умеренное увеличение за счет левого желудочка
Значительное увеличение левого желудочка с переходом тени на позвоночник во II косой проекции
Чрезмерная систолическая нагрузка левого желудочка, снижение ST и отрицательная волна Т в V 1 1, V 5 и V 6, отклонение влево
Читайте также: