Головные боли при ликвореи

При различных нарушениях оболочек головного и спинного мозга происходит вытекание спинномозговой жидкости, называемой также ликвором, наружу. Отсюда пошло и название болезни — ликворея.

Вытекать ликвор может как через естественные отверстия, так и через отверстия, образовавшиеся под влиянием внешних воздействий и факторов. В связи с этим выделяют следующие виды ликвореи:

● назальную (через нос);

● скрытую (жидкость может попадать в носоглотку или растекаться под кожным покровом).

Также вытекание спинномозговой жидкости может происходить через свищи при грыжах позвоночника или через раны, в т. ч. операционные.

Причиной ликвореи могут быть различные опухоли и грыжи головного мозга и позвоночника, врожденные заболевания ЦНС, разного рода травмы и оперативное вмешательство. Последствиями же могут оказаться миелит, менингит, различные энцефалиты и сильные головные боли. Кроме того, важно помнить, что ликвор выполняет функции обмена веществ, питания и защиты для мозга, соответственно ни к чему хорошему отсутствие спинномозговой жидкости не ведет, и нужно немедленно обращаться к квалифицированному врачу — специалисту по данному заболеванию.

Диагностируют ликворею по следующим возможным симптомам — вытекание из ушей/носа/ран бесцветной прозрачной маслянистой субстанции, при воспалениях жидкость мутнеет и темнеет; головным болям, проявляющимся из-за снижения внутричерепного давления; продолжительному "насморку" (при ошибочном диагнозе) или кашлю (возникает из-за проникновения жидкости в дыхательные пути). Помимо этого возможны нарушения в работе мозга, эмоциональном и психическом состоянии больного. При подозрении на назальную ликворею жидкость берется на анализ, и при наличии в ней большого количества глюкозы диагноз подтверждается. В целом для подтверждения чаще всего делают МРТ или КТ головы. Специалистами, занимающимися данным заболеванием, являются травматолог, нейрохирург или невролог, соответственно больной в стационаре помещается в отделение травматологии/нейрохирургии/неврологии. При необходимости — консультация у отоларинголога.

Лечение ликвореи предполагает отсутствие всяческих нагрузок и напряжения, голову рекомендуется держать в приподнятом положении, назначаются мочегонные препараты и ставятся дренажи для снижения давления внутри черепа, также возможен курс антибиотиков и противовоспалительных средств. Хирургическое вмешательство предполагает устранение причины ликвореи — кисты, грыжи и т. п., антисептическую обработку и закрытие ран. Профилактика ликвореи заключается в своевременном наблюдении у врача, лечении черепно-мозговых и различных смежных травм и заболеваний.

При правильном своевременном лечении с учетом причин заболевания, а не только его последствий, симптомы купируются, анализы приходят в норму, как и общее состояние больного, ликворея имеет благоприятный прогноз, не представляет собой опасности и не грозит повторно.

Фото превью: cmrt.ru

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

Ликворея – истечение цереброспинальной жидкости через мозговые оболочки и дефекты в костях черепа или позвоночника. Может быть скрытая или явная, назальная, травматическая или послеоперационная. Опасна осложнениями: менингитом, энцефалитом, миелитом и пр.

Безболезненная, уникальная методика доктора Бобыря

Дешевле, чем мануальная терапия

Мягко, приятно, нас не боятся дети

Только с 20 по 31 июля! Записывайтесь сейчас!

Ликвор (спинномозговая или цереброспинальная жидкость) – вещество, постоянно омывающее головной мозг и циркулирующее по ликворопроводящим путям в субарахноидальном (расположенном под паутинной оболочкой) пространстве спинного и головного мозга. Ликворная жидкость защищает спинной и головной мозг от механических повреждений, поддерживает постоянное внутричерепное давление, метаболические и трофические процессы между кровью и клетками мозга.

Ликворея – истечение (потеря) спинномозговой жидкости вследствие нарушения целостности твердых мозговых оболочек через естественные или образовавшиеся после травмирования отверстия в черепных костях или позвоночнике или после нейрохирургических операций.

В естественном состоянии ликвор представляет собой бесцветную прозрачную маслянистую жидкость. При подключении воспалительных процессов он может приобретать помутнение или становиться кровянистым. Достаточно часто истечение цереброспинальной жидкости протекает практически незаметно для больного, например, через носовые ходы в носоглотку или через ушные раковины или просачивается в подкожную клетчатку и накапливается там.

Основным условием возникновения ликвореи является разрыв или дефект твердых мозговых оболочек, который может произойти при:

• черепно-мозговых травмах с повреждениями костных структур основания (например, дна переднечерепной ямки, костей височной пирамиды и пр.);
• черепно-мозговых травмах с повреждениями костей свода черепа (пазухи лобной пластины);
• повреждении костей решетчатой пазухи, расположенной в носоглотке после выполнения ЛОР-процедур (промывания, дренирования) или хирургических вмешательств;
• после нейрохирургических операций на позвоночнике, спинном или головном мозге с наложением швов, через которые просачивается ликвор;
• инвазивно разрастающихся опухолях, локализующихся у основания черепа;
• врожденных аномалиях развития центральной нервной системы (например, черепно-мозговые и спинномозговые грыжевые выпячивания с разрывом оболочек) и пр.

Истечение ликвора опасно не только резким снижением внутричерепного давления, но и высокой вероятностью инфицирования ликворопроводящей и кровеносной системы, спинного и головного мозга. Тяжелыми осложнениями заболевания могут быть: менингит, энцефалит, миелит.

В зависимости от места локализации патологических процессов разделяют ликворею:

• Назальную или носовую (наступает при повреждении или переломах пластин решетчатой кости или клиновидных костей носоглотки). Ликвор выходит в полость носоглотки не только в горизонтальном положении, но и в вертикальном, раздражает верхние дыхательные пути, вызывая кашель и хронический бронхит.
• Ушную (наступает при переломах пирамиды височных костей). Цереброспинальная жидкость выходит наружу через слуховой ход, увлажняя подушку.
• Послеоперационную (проявляется при недостаточно туго наложенных послеоперационных швах или при начавшихся воспалительных осложнениях после перенесенного хирургического вмешательства). Жидкость вытекает через швы.
• Травматическую. В месте повреждения травмой (перелом позвоночника или костей черепа) мозговой оболочки.

В зависимости от проявления признаков:

• Скрытую. Истечение ликвора происходит в замкнутую полость тела, накапливается, образуя гематому и очаг воспаления, невидимый невооруженным глазом.
• Явную. Например, при спинномозговой грыже могут образовываться мешочки с накопившейся жидкостью, затем переходить в свищи, через которые и будет выходить ликвор.

Выход спинномозговой жидкости наружу происходит с характерной периодичностью (в зависимости от локализации патологии) от нескольких секунд до1-2 минут. При этом истечение может быть капельным или струйным, прекращаться при изменении положения тела или головы, и усиливаться при резких движениях или напряжении.

Первичная ликворея наступает сразу же после наступления травматического повреждения или после проведения операции. Вторичная – возникает через некоторое время после дефекта мозговых оболочек, жидкость скапливается подкожно, а затем образует свищ.

Ликворея проявляется следующими признаками:

• Истечением цереброспинальной жидкости из носа и ушных раковин преимущественно с одной стороны. Выход жидкости происходит из травматически поврежденных кожных покровов или через послеоперационные швы.
• Истекаемая жидкость прозрачная. Если она имеет мутноватый, бледно-розовый или с кровяными вкраплениями цвет, то в организме уже присутствует воспаление.
• Выход жидкости усиливается при наклонах головы вперед и/или в стороны, напряжении тела, резких движениях, физических нагрузках.
• Возникают нарушения сна, тупая головная боль или тянущее ощущение в затылке, связанное со снижением внутричерепного давления.
• Хронический кашель из-за постоянного раздражения истекаемым ликвором слизистых оболочек носоглотки и верхних дыхательных путей.

Назальные и ушные ликвореи чреваты развитием бронхитов и пневмонии, при попадании в желудочно-кишечный тракт могут вызвать гастрит, дисфункцию или воспаление кишечника. Однако самым опасным осложнением считается воспаление головного или спинного мозга и пневмоцефалия (проникновение воздуха в полость черепа).

Для уточнения диагноза ликвореи и с целью выявления возможных аномалий и повреждения костей черепа проводят серию рентгенографических томограмных снимков. Для исключения серозного ринита проводят забор отделяемой жидкости и исследуют ее на содержание сахара (сахар содержится в спинномозговой жидкости и дает отрицательный результат при рините).

Церебральная фистулоцистернография проводится при помощи введения в подпаутинное пространство оболочек спинного мозга контрастного изотопного вещества. Наблюдение за передвижением контраста к головному мозгу и в нем проводится рентгенографическими аппаратами в прямой и боковой проекции. Направление перетекания раствора регулируется наклонами и поворотами головы пациента.

При травматических повреждениях позвоночного столба или черепа используют обычные рентгеновские снимки, а для уточнения изображения – МРТ или КТ исследования. При подозрении на образование воспалительных процессов проводят люмбальную пункцию (забор ликвора для лабораторного обследования).

Пациенты с ликвореей немедленно госпитализируются в неврологическом или нейрохирургическом отделении. При назальном истечении голове придают возвышенное положение и начинают дигедратирующую терапию (обезвоживание организма). Постельный режим сохраняется на протяжении двух-трех недель. Не рекомендуется делать резких движений или напрягать тело, необходимо найти положение, при котором выход ликвора прекращается или становится минимальным.

При необходимости проводят наружное дренирование ликворного скапливания для предотвращения закрытия свища, что может случиться при активизации воспалительных процессов. Обязательно подключают противовоспалительную антибактериальную и сульфаниламидную терапию, а по мере необходимости вводят обезболивающие препараты общего или местного назначения.

При несостоятельности консервативного лечения на протяжении длительного периода пациенту предлагается хирургическая операция по герметизации черепной полости, пластической коррекции твердых мозговых оболочек или позвоночного канала костями позвоночника. Ликворные свищи могут быть закрыты наложением более глубоких швов в мягких тканях посредством нейрохирургических манипуляций.

Но и классическое лечение и операция требуют полного покоя больного, положительного психологического настроя, ухода медперсонала, ограничения физических нагрузок и длительного времени реабилитации.

• Симптомы
• Формы
• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия
• Профилактика

Симптомы ликвореи

• Истечение ликвора (цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге, напоминающей прозрачную маслянистую жидкость):
  • из носа, при этом человек может считать это носовой слизью. Ликвор вытекает преимущественно из одной половины носа, наиболее активно — при наклоне головы вперед;
  • из ушей, особенно при наклонах головы в стороны;
  • из дефектов костей черепа или позвоночника.
    Иногда происходит истечение ликвора, смешанного с кровью, когда ликворея является последствием черепно-мозговой травмы.
• Тупая головная боль: связана со снижением ликворного давления в черепе.
• Кашель: возникает при затекании ликвора в дыхательные пути (чаще всего во сне).

Формы

• В зависимости от проявлений выделяют две формы ликвореи:
  • явную — ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге) выделяется из носа и ушей;
  • скрытую (носовую) — явление ликвореи скрыто, так как ликвор постоянно проглатывается и не может быть обнаружен.
• В зависимости от места истечения ликвора выделяют следующие формы ликвореи:
  • назальную — ликвор истекает из носа (связана с повреждением костей черепа в области передней черепной ямки, чаще всего в решетчатой пазухе);
  • ушную — ликвор истекает из ушей (связана с переломом пирамиды височной кости);
  • раневую — ликвор истекает из послеоперационной раны;
  • спинальную — ликвор истекает из дефекта позвоночника (например, при травмах спины).
• В зависимости от причины возникновения ликвореи выделяют две ее формы:
  • первичную ликворею — возникает сразу после травмы, операции;
  • вторичную ликворею — возникает через промежуток времени в результате образования свища (хода между пространством вокруг мозга и кожей).

Причины

• Основная причина – нарушение целостности твердой мозговой оболочки в сочетании с переломом или повреждением костей черепа/позвоночника.

Может развиваться в следующих ситуациях:

• черепно-мозговая травма (проникающая, особенно перелом основания черепа при автомобильных авариях, огнестрельные раны).
• несостоятельные швы твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций;
• повреждение костей решетчатой пазухи (находится глубоко в носу) при ЛОР-манипуляциях (промывание, дренирование);
• грыжи спинного и головного мозга.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • как давно появились первые признаки истечения ликвора — цереброспинальной жидкости, обеспечивающей питание и обмен веществ в головном мозге (постоянное подтекание прозрачной жидкости из носа, ушей);
  • какое событие непосредственно предшествовало появлению ликвореи (черепно-мозговая травма, операция на голове).
• Неврологический осмотр: наличие дефектов черепа, позвоночника, истечение ликвора из ушей или носа, признаки перелома основания черепа (кровоизлияния на затылке, вокруг глаз).
• Определение содержания глюкозы в истекающей жидкости: в ликворе глюкозы много, в носовой слизи мало (позволяет отличить ликворею от насморка).
• Проба носового платка (масляного пятна): вытекающую жидкость вытирают носовым платком. Ликвор, в отличие от носовой слизи, оставляет масляные разводы на ткани платка, а при засыхании платок с ликвором остается мягким (тогда как носовая слизь засыхает и “ застывает”).
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы и околоносовых пазух: позволяет послойно изучить строение головного мозга и определить наличие повреждений костей черепа.
• Возможна также консультация травматолога, отоларинголога, нейрохирурга.

Лечение ликвореи

• Нехирургические методы:
  • избегать натуживания живота, высмаркивания;
  • приподнятое положение головы (предотвращение истечения ликвора (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге));
  • мочегонные препараты (для уменьшения внутричерепного давления, что уменьшит вытекание ликвора);
  • люмбальные дренажи: выпускание ликвора из полостей мозга для уменьшения ликворного давления в черепе;
  • антибиотики (профилактика и лечение инфекции);
  • противовоспалительные препараты (нестероидные противовоспалительные).
• Хирургические методы:
  • хирургическая обработка дефекта твердой мозговой оболочки и черепа, герметичное ушивание раны;
  • удаление кисты (полости с жидкостью) спинного или головного мозга, ушивание дефекта твердой мозговой оболочки.

Осложнения и последствия

• Менингит: воспаление оболочек головного мозга из-за попадания инфекции в ликвор (цереброспинальная жидкость, обеспечивающая питание и обмен веществ в головном мозге).
• Тяжелые головные боли из-за снижения ликворного давления в полости черепа.

Профилактика ликвореи

• Тщательный осмотр раны на голове и своевременное хирургическое лечение при черепно-мозговых травмах.
• Тщательное ушивание дефекта твердой мозговой оболочки после нейрохирургических операций.

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

А.С.Никифоров, Е.И.Гусев — Общая неврология, 2007 г.
M. B. Allen, R. H. Miller — Essentials of Neurosurgery, 1994 г.
Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005 г.

• Выбрать подходящего врача невролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации

Рассказывает Дмитрий Капитанов, оториноларинголог, отоневролог, профессор, доктор медицинских наук

Назальная ликворея (НЛ) – истечение спинномозговой жидкости в полость носа – довольно редкое, но потенциально летальное заболевание, которое далеко не всегда правильно диагностируется врачами и может долгие годы существовать под маской аллергического или вазомоторного ринита. Ликворная фистула (канал, через который стекает жидкость) возникает из-за дефекта костных структур и мозговых оболочек. Если костный дефект большой, через него могут провалиться оболочки и вещество мозга, создавая грыжевой мешок, который называется менинго(энцефало)целе.

Формы

Подобная фистула может образоваться как следствие черепно-лицевой травмы, предшествующей операции в полости носа и на основании черепа. Или спонтанно, на фоне повышенного внутричерепного давления. Таким образом, различают травматическую и спонтанную назальную ликворею. В свою очередь спонтанная назальная ликворея может быть врожденная, как результат внутриутробного нарушения формирования костных структур основания черепа, так и приобретенная. В последнем случае фистула может сформироваться на фоне разнообразных проблем. Сюда относятся обменные нарушения, повышенный вес, увеличение внутричерепного давления, аномалии развития передних отделов основания черепа и т.д.

В чем опасность?

Само по себе обильное выделение жидкости из носа достаточно неприятно, поскольку серьезно снижает качество жизни. Но более серьезным осложнением является менингит, т.е. воспаление оболочек и вещества мозга, поскольку есть условия для проникновения инфекции из полости носа в полость черепа при любом простудном заболевании. Другим грозным осложнением является пневмоцефалия, когда воздух внедряется в полость черепа через открытую фистулу. Указанные осложнения требуют экстренной госпитализации пациента.

Симптомы

Симптомы профузной назальной ликвореи:

При наклоне головы из одной половины носа выделяется прозрачная, светлая жидкость.

Скрытая, рецидивирующая назальная ликворея диагностируется сложнее и требует применения всего арсенала методик – лабораторных и лучевых. В положении лежа на спине возникает кашель, поскольку стекающий в ротоглотку ликвор может попадать в нижние отделы дыхательных путей, вызывая реактивный ларингит, трахеит и даже пневмонию. Ликворея, осложненная менингитом, проявляется большим спектром неврологических нарушений.

У пациента с назальной ликвореей, как правило, имеется черепно-мозговая травма в анамнезе, либо операция, затрагивающая нос и околоносовые пазухи, в том числе эндоскопическая. При этом спонтанная назальная ликворея может начаться внезапно без явной видимой причины.

Диагностика

В первую очередь врач определяет характер выделений:

сторону, с которой идут выделения,

специфические положения головы, при которых они появляются,

зависимость объема выделений от напряжения (проба Вальсальвы).

На рисунке показан визуальный осмотр пациента. При наклоне головы вниз из носа начинает выделяться прозрачная жидкость.

Назальную ликворею часто принимают за ринит (аллергический или вазомоторный). Так же пациентам она может напомнить состояние, когда нос орошают жидкими лекарственными средствами.

Профузная назальная ликворея может самостоятельно прекращаться на некоторое время при этом пациенты отмечают головную боль из-за колебаний внутричерепного давления.

О повреждении передних отделов основания черепа могут свидетельствовать:

нарушение обоняния (гипосмия или аносмия),

проблемы со зрением.

В стандартное обследование должны входить:

Эндоскопическое исследование носа и околоносовых пазух (на рисунке - эндоскопия полости носа прямым эндоскопом; в проекции задней стенки клиновидной пазухи виден небольшой костный дефект, через который поступает ликвор).

Обследование слуха на предмет наличия ушной ликвореи,

Биохимический анализ жидких выделений из носа на уровень глюкозы, определение специфических для ликвора белков (бета-2 фракция трансферина, трейс белок).

Методы лучевой диагностики:

Компьютерная томография (КТ) основания черепа и околоносовых пазух (на рисунке определяется большой дефект основания черепа в проекции ситовидной пластинки с формированием менингоцеле (показано стрелкой)).

КТ-цистернография с эндолюмбальным введением контраста для более точного определения расположения дефекта в основании черепа. Это исследование выполняется в условиях стационара.

КТ черепа и головного мозга для исключения гидроцефалии, новообразований основания черепа, выявления менингоцеле.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – дополнение к КТ для исключения менингоэнцефалоцеле.

Ликворо-чувствительная МРТ. Неинвазивный метод, не обладает радиационной нагрузкой и занимает немного больше времени, чем обычная МРТ.

Лечение

Лечение назальной ликвореи в основном хирургическое. Долгие годы оно требовало тяжелых, подчас инвалидизирующих вмешательств на основании черепа с использованием транскраниальных доступов. За последние три десятилетия развитие методов эндоназальной эндоскопической хирургии в корне изменило ситуацию, и теперь большинство случаев назальной ликвореи может быть излечено путем щадящих малоинвазивных вмешательств, выполняемых без наружных разрезов через полость носа под эндоскопическим контролем, что позволяет хирургу значительно улучшить обзор операционного поля. Эндоскоп помогает хирургу определить место ликворного свища, аккуратно отделить слизистую оболочку от костного дефекта и точно установить трансплантат на место повреждения.

Способ хирургического вмешательства определяется совместно оториноларингологом-хирургом и нейрохирургом. В ряде случаев требуется именно нейрохирургической вмешательство. Например:

Крупные или множественные дефекты кости.

Черепно-мозговая травма со сдавлением мозга.

При повышенном внутричерепном давлении, когда нельзя проводить пластику свища, прежде чем гипертензия не будет устранена с помощью операции шунтирования.

При сложном расположении свища.

Лечение назальной ликвореи в первую очередь направлено на восстановление барьера между полостью носа и интракраниальным пространством, чтобы не развилась внутричерепная инфекция. При этом для пластики небольших дефектов основания черепа можно использовать мягкие ткани, а не костные фрагменты. Но при крупных дефектах кости они должны быть закрыты плотным хрящевым трансплантатом, чтобы не сформировалось энцефалоцеле (мозговой грыжи).

Послеоперационный период

После операции пациентам обычно рекомендует следовать следующим рекомендациям: избегать повышенных физических нагрузок, длительного натуживания, форсированного кашля. Режим должен быть максимально щадящим. По возможности стараться больше находиться в лежачем положении, головной конец кровати приподнять. Если признаки назальной ликвореи полностью пропадут, пациента выписывают с рекомендациями, которые необходимо выполнять в течение как минимум 6 недель.

В течение 3-10 дней после операции часть фрагментов тампонов из полости носа рекомендуется аккуратно удалить. При этом рассасывающиеся материалы, расположенные непосредственно около трансплантата, остаются и удаляются позже. На весь послеоперационный период назначают антибиотики в дозах, предотвращающих развитие синусита.

В позднем послеоперационном периоде при каждом обращении пациента проводится эндоскопическое исследование для исключения рецидива энцефалоцеле, особенно если выполнялась пластика большого дефекта. Важно в последующем проводить дифференциальную диагностику риноликвореи с аллергическими, вазомоторными и вирусными ринитами.

Резюме: таким образом, назальная ликворея - редкое, но достаточно опасное заболевание, которое может привести к серьезным осложнениям, включая менингит и пневмоцефалию. Дифференциациальная диагностика с ринитом не всегда проста и однозначна, поэтому вовремя установленный правильный диагноз является залогом адекватного лечения. В виду вышесказанного, осмотр профильного специалиста является первым и необходимым звеном диагностики. В случае подтверждения назальной ликвореи необходима малотравматичная операция по восстановлению целостности основания черепа.

В.Л. ГОЛУБЕВ, доктор медицинских наук, профессор, кафедра нервных болезней ФППО
Московская медицинская Академия им. И. М. Сеченова

ПРИЧИНА — БОЛЕЗНИ МОЗГА Головная боль, как и любая другая, — это прежде всего сигнал какого-то повреждения или неблагополучия в организме. Недаром говорят, что боль — это сторожевой пес организма. Частота этого симптома настолько велика, что трудно найти человека, не знакомого с данным ощущением. Головная боль очень многолика, она, как хамелеон, может быть проявлением нескольких десятков самых разных заболеваний и состояний. К счастью, лишь менее 5% всех возможных причин головной боли связано с органическим поражением нервной системы. Уметь обнаружить эти причины — важнейшая задача для врача любой специальности. Выявление истинного источника головной боли чаще всего позволяет успокоить больного, который всегда опасается таких заболеваний, как опухоль мозга, менингит, кровоизлияние и т. д.
По чисто прагматическим соображениям сначала можно назвать три общих клинических рекомендации, полезных при диагностике органических головных болей. Во-первых, следует исключить такие самые распространенные формы цефалгий, как головные боли напряжения, мигрень и цервикогенные головные боли. Во-вторых, необходим активный поиск клинических (прежде всего неврологических) и параклинических подтверждений предполагаемого органического поражения головного мозга. И наконец, в-третьих, от врача требуется умение распознавать так называемые настораживающие симптомы.
Напомним, что для правильной квалификации любого цефалгического синдрома и его грамотного описания необходимо обратить внимание на три существенных момента.
Временной профиль головной боли. Он включает: а) характер начала — внезапное (за секунду), быстрое (за минуты), медленное (часы и дни); б) продолжительность боли (секунды, минуты, часы, дни); в) особенности течения (периодические, постоянные, постепенно нарастающие в интенсивности).
Провоцирующие факторы (например, ортостаз, сон, изменения положения головы, кашель, коитус, алкоголь, стресс, инфекция, травма, интоксикация, менструация, метеофакторы и т. д.).
Сопровождающие проявления (например, рвота, спутанность сознания, эпилептический припадок, острое появление очаговой неврологической симптоматики).
Современная международная классификация головной боли предусматривает специальный раздел, куда включены все формы головной боли, связанные с внутричерепными заболеваниями и повреждениями несосудистого характера. Независимо от характера этих заболеваний, предлагается три обязательных критерия для диагностики таких цефалгий:

Настораживающие клинические признаки

• Внезапное появление ранее не свойственной больному головной боли.
• Атипичные симптомы или клинические особенности, позволяющие заподозрить органическую патологию головного мозга (например, строго односторонние головные боли, смена периодического характера боли на постоянные и т. п.).
• Появление таких симптомов, как отек сосков зрительного нерва, либо напряженных и болезненных сосудов скальпа или других очевидных знаков внутричерепного или соматического заболевания.
• Стойкое неремиттирующее течение, неоткликаемость на традиционные средства терапии.
• Нарастающая интенсивность головной боли и/или появление прогрессирующего неврологического или соматического расстройства.

В зависимости от характера предполагаемого заболевания рекомендуются дополнительные критерии диагностики. Рассмотрим болезни, сопровождающиеся высоким давлением ликвора. К типичным представителям этого круга заболеваний относят так называемую доброкачественную внутричерепную гипертензию (Pseudotumor cerebri). Она встречается в 5-10 раз чаще у женщин, чем у мужчин, и составляет около 6% от всех причин внутричерепной гипертензии. Ключевое значение в диагностике доброкачественной внутричерепной гипертензии имеют: высокое давление ликвора (более 200 мм водяного столба), нормальный неврологический статус (за исключением отека соска зрительного нерва и возможного паралича отводящего нерва с двоением и сходящимся косоглазием), отсутствие объемного образования на КГ и МРТ, нормальный состав ликвора.
Различные патологические процессы в головном мозгу нередко приводят к другой типичной ситуации — высокому давлению ликвора с гидроцефалией. Обструкция циркуляции ликвора обычно проявляется ярко выраженной и клинически очевидной картиной. Здесь дополнительное диагностическое значение помимо высокого давления ликвора (более 200 мм водяного столба) имеют такие симптомы, как расширение желудочков мозга на КТ и МРТ и усиление головной боли при повышении давления ликвора (с соответствующим уменьшением ее интенсивности при снижении давления ликвора).
Головные боли могут сопровождать патологические состояния, протекающие, наоборот, с пониженным давлением ликвора. Типичными примерами такого рода цефалгии являются постпункционные головные боли и головные боли при ликворее (так называемая ликворная фистула). Головная боль, связанная с люмбальной пункцией, возникает в первые дни (до 7 дней) после пункции, она нарастает в ближайшие минуты после вставания и уменьшается после укладывания больного в постель. Этот тип головной боли проходит в течение первых двух недель после пункции.
Диагностика головных болей при других органических поражениях мозга, таких, как, например, внутричерепные инфекции (менингиты, энцефалиты, абсцессы), опухоли головного мозга, саркоидоз и другие заболевания, строится по тем же принципам, которые были упомянуты в начале статьи. Поскольку одной из самых актуальных задач является своевременное распознавание цефалгического синдрома при опухоли головного мозга, необходимо сделать некоторые комментарии к общепринятым представлениям о такой клинической диагностике. Сегодня следует признать, что тип головной боли — это ненадежный знак в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых поражений. Место максимально выраженной головной боли плохо помогает выяснению локализации опухоли (например, опухоли задней черепной ямки могут сопровождаться болью лобной локализации, гемикраниальной или затылочной иррадиацией). Распространенные представления о том, что для опухоли характерны преимущественно утренние головные боли, сопровождающиеся рвотой, вряд ли могут служить надежной основой для безошибочной диагностики. Поэтому диагностические устремления врача при подозрении на опухоль головного мозга должны быть направлены на активное выявление очаговых неврологических знаков при динамическом наблюдении и поиск признаков нарастающего внутричерепного давления.
В диагностически неясных случаях полезно также помнить, что существуют настораживающие клинические признаки, появление которых является показанием к дообследованию больного и заставляет искать органическое заболевание нервной системы.
В заключение хотелось бы предложить читателю несколько упрощенную, но в практическом отношении удобную схему диагностического поиска и тактики обследования больного с наличием головной боли в качестве ведущего клинического синдрома. В зависимости от характера головной боли возможны три варианта такого диагностического скрининга.

I	II	III
Внезапное начало постоянной головной боли.

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)