Инструментальная диагностика головных болей

Рентгенологические исследования. Рентгенологическое исследование грудной клетки может выявить увеличение лимфоузлов корней легких или поражение легочной ткани, что может подсказать причину внутричерепных поражений, вызывающих головную боль. Рентгенография шейного отдела позвоночника может выявить признаки травмы шеи.

Компьютерная томография (КТ) является методом исследования, позволяющим получить изображение мозга, которое предпочтительно проводить в первую очередь из-за чувствительности в определении.острого кровоизлияния, Обязательным является неконтрастное сканирование, поскольку и контраст, и свежая кровь при КТ имеют белый цвет (повышение плотности). Если проведено только контрастное сканирование, трудно разобраться, является ли поражение кровоизлиянием или увеличивающимся массивным внутричерепным образованием.

С течением времени изображение крови при КТ темнеет. Следовательно, подострая (2—14 дней) субдуральная гематома при КТ имеет такую же плотность, как паренхима, и может плохо определяться. Для выявления подострого кровоизлияния лучше использовать МРТ. Чем больше времени прошло от начала проявления симптомов субарахноидального кровоизлияния, тем меньше шансов диагностировать его-с помощью КТ. Если давность процесса несколько дней, велик, процент отрицательных результатов КТ. Даже в острой фазе заболевания у 5 % больных схубарахноидальным кровоизлиянием результаты КТ будут нормальными.

Всем пациентам с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние при отрицательных результатах КТ врач должен провести люмбальную пункцию.

После проведения неконтрастной КТ при подозрении на массивное внутричерепное поражение необходимо провести контрастное сканирование. Массивные поражения, такие как опухоли и абсцессы, нарушают гематоэнцефалический барьер и вызывают просачивание контраста вокруг или в области поражения. Массивные внутричерепные поражения могут иметь одинаковую плотность с паренхимой при неконтрастной КТ и поэтому с трудом определяться этим методом. Контрастное сканирование значительно повышает шансы выявления таких поражений. Пациентам с заранее известной аллергической реакцией на йодсодержащий контраст необходимо предварительно назначить стероидные препараты.

Контраст, применяемый при КТ, нефротоксичен и не должен применяться у больных с почечной недостаточностью.

Исследование мозга с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) является вторым по очередности методом обследования пациентов с острой головной болью, позволяющим получить изображение мозга, в силу его неспособности определять свежую кровь. Однако этот метод превосходит КТ в выявлении подострого кровоизлияния и особенно полезен у пациентов с подозрением на подострую субдуральную гематому. МРТ также превосходит КТ и даже ангиографию в диагностике пороков развития сосудов. Всякий пациент с подозрением на неразорвавшуюся артериовенозную маль-формацшакак причину головной боли должен быть обследован с помощью МРТ. МРТ превосходит КТ в определении поражений паренхимы и визуализации задней черепной ямки и нижних отделов височных долей.

В отличие от КТ, МРТ может дать информацию о кровотоке в сосудах мозга. МРТ является методом выбора у пациентов с подозрением на тромбоз церебральных вен; он выявляет как паренхиматозные, так и венозные, аномалии и позволяет диагностировать тромбоз церебральных вен примерно в 75 %; случаев. Контраст, используемый при проведении МРТ-исследования (например, гадолиний), не содержит йода, не оказывает нефротоксического действия и вообще не вызывает аллергических реакций.

Магнитно-резонансная ангиография (МРА) показана пациентам с подозрением на тромбоз церебральных вен, которые не проходят обычную ангиографию. МРА предлагает неинвазивный способ оценки церебральных сосудов; использование контраста необязательно. Технология проведения МРА, однако, очень сложна, и при неправильном ее проведении или неверной интерпретации результатов клиницист может допустить диагностическою ошибку. МРА использует технологию градиент-отраженного эха; сосуды с аномальным кровотоком не визуализируются, медленный кровоток может имитировать окклюзию, а подкожный тромбоз может имитировать нормальный кровоток. Поглощая артериальный приток, можно получить селективную MP венографию (МРВ). Снимки должны быть произведены перпендикулярно кровотоку, чтобы избежать артефактов, связанных с кровотоком. При венографии предпочтительнее делать серию двухмерных снимков, хотя дополнительно для уточнения могут потребоваться фазоконтрастные снимки.

- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."

Способы исследования мозга

Болезни головного мозга, нарушая его правильное функционирование, приводят к сбою в работе различных органов и систем организма. Наиболее распространенными заболеваниями являются:

• Болезнь Альцгеймера , при которой организм начинает вырабатывать патологический белок, ведущий к атрофии нервных клеток. Начало заболевания заметить трудно, у человека появляется несвойственная ему прежде рассеянность, с которой он пытается бороться с помощью записных книжек и электронных девайсов.
• Инсульт головного мозга , под которым понимают острое нарушение кровообращения, ведущее к поражению тканей и нарушению функций организма. Различают геморрагический и ишемический виды заболевания. И в том и другом случае признаками надвигающегося инсульта может быть тяжесть в голове, головокружение, нарастание шума в ушах, слабость.
• Опухоль , при которой образуются клетки, по своей природе не характерные для головного мозга. Разрастаясь, они провоцируют рост внутричерепного давления. Опухоли разделяют на доброкачественные и злокачественные. Первым признаком возникновения опухоли является частое появление утренней головной боли, сопровождающейся рвотой. Постепенно проявляются другие симптомы: проблемы с памятью, нарушение мышления, психические расстройства.
• Эпилепсия характеризуется рецидивирующими расстройствами работы мозга. Во время припадка человек теряет сознание, могут начаться судороги. Различают генерализованные и локальные припадки. В первом случае затрагиваются оба полушария головного мозга, во втором – только одно.

Своевременная диагностика способна выявлять как сами заболевания, так и причины их возникновения, благодаря чему становится возможным эффективное лечение. Рассмотрим основные методы исследования структуры головного мозга.

ЭхоЭГ (эхоэнцефалография) – ультразвуковая диагностика патологий головного мозга, выполняемая с помощью осциллоскопа. Прибор фиксирует отраженный ультразвук и отображает возвращенный сигнал на дисплее. ЭхоЭГ назначают при подозрении на опухоль или в случае черепно-мозговой травмы. Исследование информирует о наличии смещения мозговых структур и его степени. Подготовка не требуется, метод прост в реализации и не имеет последствий.

УЗДГ (ультразвуковая допплерография) – исследование проводят для оценки кровотока в крупных и средних сосудах головы и шеи. Ультразвуковую допплерографию можно использовать и в целях выявления первых признаков патологий сосудистого русла, и для контроля проводимого лечения. Допплерографическое исследование учитывает изменения частоты волн ультразвука, отражающихся от подвижных структур организма человека, являясь высокоинформативным методом получения данных о функциональной активности и состоянии сосудов. Метод не требует подготовки, не имеет противопоказаний, отсутствуют болезненные ощущения.

РЭГ (реоэнцефалография) головного мозга – данный метод оценки функционального состояния сосудов базируется на регистрации изменений полного электрического сопротивления тканей и обусловлен пульсовыми колебаниями сосудов. Реоэнцефалографию применяют для диагностирования опухолей, травм головы, эпилепсии, мигрени. РЭГ помогает выявить локальные поражения, определить степень наполнения кровью отделов мозга. Этот метод применяется во время родов для исследования гемодинамики плода.

МРТ (магнитно-резонансная томография) сосудов головного мозга – достаточно сложный, но высокоинформативный метод обследования, основанный на механизме ядерно-магнитного резонанса.

МРА (магнитно-резонансная ангиография) – данный метод, не требующий прямой пункции артерии, быстро совершенствуется и открывает большие перспективы для изучения сосудистого русла. МРА дает возможность построения трехмерной реконструкции сосудистой сети в рассматриваемой области, позволяет выделять для исследования определенные нервные сосуды и стволы из проекции отделов головного мозга.

ЭЭГ (электроэнцефалография) – метод заключается в регистрации с помощью электроэнцефалографа колебаний электрических потенциалов мозга. Укрепленные на голове электроды считывают биотоки мозга, фиксируемые на бумаге или выводимые на дисплей. Процедуру назначают в случае задержки психоречевого развития, при травмах, эпилептических припадках. Цифровое оборудование позволяет проводить ЭЭГ-мониторинг – длительную запись биотоков у больных эпилепсией.

ЭНМГ (электронейромиография) – применяется для регистрации биотоков мышц. Используется при диагностировании болезней периферических нервов и нервно-мышечных заболеваний.

НСГ (нейросонография) – ультразвук отлично справляется с исследованием головного мозга новорожденных до момента закрытия большого родничка. Нейросонография безопасна и к тому же дает массу информации, позволяющей выявлять патологии на ранних стадиях и верно оценивать эффективность проводимого лечения.

Краниография – так называют выполнение в 2 проекциях, фасной и профильной, рентгенографии черепа. Метод хорошо подходит для выявления врожденных дефектов и переломов костей в черепе. Рентгеновское излучение ничтожно мало и подбирается строго индивидуально.

КТ (компьютерная томография) сосудов головного мозга – заключается в измерении интенсивности прохождения рентгеновских лучей через мозговую ткань. Метод дает возможность рассмотреть срезы головного мозга на разном уровне горизонтальной плоскости. Компьютерная томография выявляет врожденные пороки развития, определяет месторасположение и характер патологий, фиксирует степень расширения ликворосодержащей системы головного мозга.

ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография) – основана на применении радиофармпрепаратов, дающих возможность построить трехмерную реконструкцию функциональных процессов, протекающих в мозге человека. С помощью ПЭТ можно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, диагностировать последствия травм и заболеваний головного мозга.

Широкие показания для применения магнитно-резонансной томографии (МРТ) и различных методов ультразвуковой диагностики (все виды УЗИ), всеобъемлющий анализ компьютерной томографии (КТ) и возможности позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) для оценки динамики функциональных изменений делают эти 4 метода обследования наиболее востребованными. Поговорим о них подробнее.

Магнитно-резонансная томография предназначена для получения полного объема данных об анатомическом строении и патологических изменениях головного мозга.

От выбора оборудования зависит очень многое. Применение низкопольных в 0,35 Тесла томографов, лишь немногим превышающих напряженность естественного магнитного поля планеты, не только максимально информативно, безвредно, но еще и нивилирует боязнь клаустрофобии у пациентов. Для более детальной диагностики аппарат МРТ комплектуется специально разработанными программами. Применение подобного программного обеспечения ведет к высочайшему качеству диагностики, но одновременно удлиняет процедуру.

Назначение на исследование дается при жалобах на участившиеся головные боли (как правило, совместно с УЗИ-допплерографией) и прочих неврологических расстройствах. Противопоказанием для прохождения МРТ может быть наличие у пациента психического заболевания, пребывание в неадекватном состоянии, потеря сознания, острый болевой синдром. При наличии проявлений острых респираторных заболеваний (кашель, насморк), аллергических реакций и нарушений нервной системы (неконтролируемые движения) исследование следует отложить до выздоровления. Наличие в теле металлических или ферромагнитных имплантатов, штифтов, клипсов на сосудах может помешать проведению МРТ.

Метод безопасен и безвреден для человека. Ионизирующее излучение отсутствует. Частота проведения регулируется только потребностями диагностики. Специальная подготовка не требуется.

Сама процедура довольно длительная: пациент должен пролежать без движений от 15 до 40 минут на подвижном столе. Можно лишь сглатывать слюну, моргать и разговаривать. Поскольку исследование состоит из множества программ, длящихся по несколько минут, то в промежутках между ними позволительно шевелиться, но запрещается изменять положение тела.

Анализ результатов исследования МРТ головного мозга должен выполнить специалист с учетом наблюдаемой клинической картины. Поэтому вас могут попросить подождать, пока врач изучит снимки и убедится, что в дополнительных исследованиях потребности нет.

Стоимость исследования МРТ головного мозга зависит от мощности используемого томографа (современные аппараты менее мощны). Ориентироваться можно на среднюю цену около 5 тыс. руб.

Компьютерная томография используется для получения детального изображения головного мозга в поперечном сечении. Оборудование, применяемое для диагностирования, является гарантом качества и безвредности исследования. При выборе клиники ориентируйтесь на современность компьютерного томографа и максимально низкую долю лучевой нагрузки.

Исследование назначается при головокружениях, судорогах, обмороках, острых нарушениях кровообращения, расстройствах речи и памяти, а также снижении чувствительности, слуха и зрения. Противопоказанием для данного компьютерного метода исследования мозга является беременность. Если предписана процедура с контрастированием, список противопоказаний пополнится почечной или печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, астмой, заболеваниями сердца либо щитовидной железы, аллергией на йод, некоторые лекарствами и продуктами питания.

Частота проведения регулируется только потребностями диагностики. Подготовка к процедуре не требуется. При назначении КТ с контрастированием пациент не ест и не пьет за 4 часа до обследования, а перед процедурой принимает специальный препарат (или его вводят внутривенно).

Процедура длится до 15-30 минут. Пациент размещается на подвижном столе, который задвигается в кольцо томографа. Шевелиться нельзя, со стороны персонала возможна просьба о задержке дыхания на незначительное время.

Анализ результатов проводит специалист по медицинской визуализации, он же пишет заключение и отсылает его лечащему врачу. На это ему отводится, как правило, 48 часов. Стоимость КТ головного мозга и черепа в среднем составит около 4 тыс. руб.

Многообразие и существенные отличия видов УЗИ явились причиной их обозначения собственными буквенными аббревиатурами, не всегда понятными без расшифровки человеку, далекому от медицины. Как правило, под УЗИ сосудов головного мозга имеется в виду допплерография, или УЗДГ. Для процедуры используется оборудование – стандартное для выполнения УЗИ. Назначение на исследование выдается при жалобах на звон или шум в ушах, головную боль, головокружение, нарушение чувствительности или двигательной активности лица, туловища и т.д.

Противопоказаний – нет. УЗИ сосудов головного мозга безболезненно и безвредно. Частота проведения регулируется только потребностями диагностики. Подготовка к процедуре взрослым не нужна. Требуется только отказаться накануне от курения, чая, кофе и энергетических напитков, способных изменить в той или иной степени тонус артерий и вен. Возможно, потребуется исключить прием некоторых лекарственных препаратов: проконсультируйтесь на эту тему с врачом.

УЗИ головного мозга у детей проводится в состоянии покоя. Совсем маленьких кормят за час до исследования.

Процедура проведения исследования начинается с того, что пациент ложится на спину. Во время диагностики датчик, покрытый гелем, ставится на волосистую часть головы, на виски, затылок и над глазами: только здесь у взрослого человека кости тоньше и не служат преградой для ультразвука. Больно не будет, но голову после процедуры следует помыть.

Длительность УЗИ – до 30-40 минут. Анализ результатов выдается через несколько минут после окончания исследования. Стоимость сложно свести к одной средней величине из-за отличий в методике выполнения разных видов УЗИ головного мозга. Это может быть и 500, и 7000 руб.

Позитронно-эмиссионная томография диагностирует метаболизм головного мозга при ряде заболеваний. Ведется оценка процессов, протекающих на клеточном уровне. Оборудование для данного вида исследования внешне похоже на рентгеновский компьютерный томограф или аппарат МРТ.

Назначение выписывается для оценки последствий инсульта, ранней диагностики болезни Альцгеймера и для определения стадии злокачественного новообразования. Противопоказаниями являются сахарный диабет (если содержание сахара в крови более 6,5 ммоль/л), беременность и лактация. Исследование сравнительно безвредно. Частота проведения регулируется только потребностями диагностики.

Подготовка к процедуре заключается в ограничении приема пищи за 4-6 часов до исследования. Накануне показан только легкий безбелковый ужин. Одеться необходимо тепло и комфортно. После внутривенного введения радиофармпрепарата пациент расслабляется 15-30 минут, сидя в удобной позе с закрытыми глазами. Процедура проведения не вызывает никаких неприятных ощущений. Ее продолжительность от 30 до 75 минут.

Анализ результатов ПЭТ осуществляется визуальным и полуколичественным методами, результаты выдаются в тот же день вечером или на следующий день с утра. Стоимость ПЭТ исследования головного мозга составляет в среднем около 18 тыс. руб.

Оборудование, применяемое для УЗИ-диагностики, имеет меньше требований к условиям размещения и эксплуатации, что и объясняет его востребованность у медцентров. Кроме того, аппараты для МРТ, КТ или ПЭТ может себе позволить далеко не каждая клиника.

Нельзя выбирать то или иное исследование по принципу распространенности или доступной стоимости. Вполне возможно, что с диагностикой справится УЗ-исследование головного мозга. Однако допустимо, что в случае затруднения постановки диагноза могут быть предписаны дополнительные методы исследований. Скажем, комбинированное применение ПЭТ и КТ.

Отсутствие противопоказаний, абсолютная безвредность делают УЗИ сосудов головного мозга наиболее доступной процедурой. Хотя нельзя всерьез говорить о существовании какой-либо угрозы для здоровья, даже гипотетической, от МРТ, КТ или ПЭТ. Другое дело, что не каждому человеку они могут быть показаны.

Стоимость ПЭТ-диагностики достаточно высока. А комбинирование ее с МРТ либо КТ, естественно, еще выше. Но точность и полнота результата того стоят.

Если обнаружена опухоль, не имеющая каких-либо проявлений, безошибочно диагностировать ее можно только с помощью ПЭТ. Диагностика МРТ незаменима в неврологии и нейрохирургии. КТ широко используется в медицине для выявления травм головы, при подозрениях на повреждение крупных сосудов. Несмотря на общую популярность ультразвуковой диагностики, дешевизну, простоту и скорость выполнения, она не всегда достаточно информативна при исследовании структуры головного мозга.

Пациентам с хроническими головными болями не назначают лабораторные исследования крови. Они могут быть рекомендованы пациентам при наличии клинических признаков сопутствующего заболевания, а также лицам старше 50 лет для исключения гигантоклеточного артериита, называемого также височным артериитом.

Рекомендуемые лабораторные исследования:
1. Иммунодиагностика (с антинуклеарными антителами)
2. Общий анализ крови — увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок может указывать на гигантоклеточный артериит у пациентов с впервые возникшими головными болями или в возрасте старше 50 лет
3. Биохимический анализ крови (электролиты, функциональные пробы печени и почек)
4. Эндокринологическое обследование (исследование функции щитовидной железы)
5. Выявление инфекционных агентов (плазменный экспресс-реагент для диагностики сифилиса)

Пациентам с хроническими головными болями, по крайней мере до момента возникновения у них специфических показаний, нейровизуализационные исследования не проводят. Показаниями для их проведения являются суставная патология, качественное изменение характера головных болей, наличие неврологической симптоматики и психические нарушения, эпилептические припадки. При головных болях нетравматической этиологии или болях, не требующих неотложного лечения, проведение МРТ предпочтительнее КТ. К сожалению, у подавляющего большинства пациентов, страдающих головной болью, на рентгенограмме и МРТ выявляют лишь клинически незначимые изменения.

На рентгенографии шейного отдела позвоночника у взрослых в основном выявляют дегенеративные изменения. Рентгенологически остеохондроз шейного отдела позвоночника был выявлен у 159 взрослых (в возрасте 20-65 лет) при первичном исследовании и через 10 лет. В результате первичного рентгенологического исследования у трети пациентов, а после вторичного (10 лет спустя) — более чем у половины пациентов на рентгенограммах в боковой проекции были обнаружены изменения в нижне-шейном отделе позвоночника.

Несмотря на то что в течение прошедших 10 лет только 15% пациентов ощущали боли в области шеи, прогрессирующие дегенеративные изменения были отмечены у 45% из них. Хотя изменения выявлялись на нескольких уровнях, чаще всего они обнаруживались на уровне CV_VI. Частота рентгенологических признаков дегенеративных изменений шейного отдела позвоночника увеличивается с возрастом и в возрасте 60-65 лет составляет 70% среди женщин и 95% среди мужчин.

У каждого третьего пациента, страдающего мигренью, на МРТ выявляют клинически незначимые изменения белого вещества головного мозга. Такие изменения вызывают необоснованные опасения о возможности таких заболеваний, как рассеянный склероз, цереброваскулярная патология или злокачественная опухоль.

В клинической практике при проведении повторного исследования через 6 мес подобные очаги могут исчезать или оставаться. По этой причине рутинное рентгенологическое исследование пациентов с хроническими головными болями не проводят.

На МРТ шейного отдела позвоночника также часто выявляют клинически незначимые изменения на нескольких уровнях у клинически здоровых людей. Так, по данным одного из исследований, у 37% взрослых обнаруживается асимптомный разрыв фиброзного кольца с протрузией дисков у 73% и наличием грыжи у 50%. Эти изменения чаще локализовались в нижнем шейном отделе позвоночника, преимущественно на уровне CV_VI.

Вид исследования	Показания	Возможная интерпретация
МРТ головного мозга	Впервые возникшая головная боль или изменение ее характера; возраст старше 50 лет; наличие неврологической симптоматики	Неспецифические изменения белого вещества головного мозга выявляют у 30% пациентов, страдающих мигренью
Рентгенография шейного отдела позвоночника	Позные нарушения, уменьшение объема движений или боли при движениях в шейном отделе позвоночника	Нередки ложноположительные результаты, особенно в нижнем шейном отделе позвоночника. Аномалии выявляют у каждого второго-третьего клинически здорового взрослого, чаще на уровне CV-VI
МРТ шейного отдела позвоночника	Радикулопатии	Нередки ложноположительные результаты, особенно в нижнем шейном отделе позвоночника. Асимптомные протрузии дисков наблюдают у 3/4 взрослых, у половины больных имеется грыжа дисков

Люмбальная пункция играет важную диагностическую роль при подозрении на воспалительное заболевание (например, менингит), субарахноидальное кровоизлияние или доброкачественную внутричерепную гипертензию. До проведения люмбальной пункции необходимо нейровизуализационное исследование в следующих случаях:
• дебют головной боли после травмы;
• предположение о повышении внутричерепного давления или кровоизлиянии;
• эпилептические припадки;
• изменение уровня сознания или наличие очаговой неврологической симптоматики.

Нормальные результаты спинномозговой пункции, проведенной в положении пациента на боку, представлены в таблице.

Медицинский эксперт статьи

Согласно МКГБ-2 при первичных формах головной боли анамнез, физикальный и неврологический осмотры, а также дополнительные методы исследования не выявляют органической причины боли, т.е. исключают вторичный характер цефалгии. Для вторичных головных болей характерны наличие тесной временной связи между началом цефалгии и дебютом заболевания, усиление клинических проявлений головной боли при обострениях заболевания и облегчение течения цефалгии при уменьшении симптомов или излечении заболевания. Причину головной боли можно установить с помощью сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотров, а также дополнительных методов исследования.

Диагностика первичных форм головной боли базируется исключительно на основе жалоб и данных анамнеза.

Вопросы, адресуемые пациенту с головной болью

Сколько разновидностей головной боли Вы испытываете? (Следует подробно расспросить о каждой из них)

Время возникновения и продолжительность

Почему Вы обратились к врачу именно сейчас?

Как давно начались у Вас головные боли?

Как часто они возникают?

Какой бывает боль: эпизодической или хронической (постоянная или почти постоянная)?

Как долго она длится?

Характер (качество) боли.

Локализация и распространение.

Состояние после приступа головной боли (постдром)

Предрасполагающие факторы (провокаторы боли). Факторы, усугубляющие и облегчающие головную боль. История похожих головных болей в семье

Влияние головной боли на пациента и принимаемые меры

Поведение пациента во время приступа головной боли.

Степень нарушения повседневной активности и работоспособности во время приступа.

Что Вы принимаете от головной боли и насколько это эффективно?

Состояние между приступами

Сохраняются ли какие-либо симптомы или самочувствие нормальное? Другие сопутствующие (коморбидные) нарушения. Эмоциональное состояние

У подавляющего большинства пациентов с первичными цефалгиями при осмотре не выявляют никаких неврологических симптомов. Лишь приступ пучковой головной боли сопровождается яркими вегетативными проявлениями: слезотечением, ринорееи, потливостью. Тревожные симптомы у пациента во время приступа головной боли - гипертермия и наличие локальных неврологических знаков. Однако в тех случаях, когда у врача есть малейшие сомнения в доброкачественной природе приступов цефалгий, а также при наличии симптомов необходимо провести тщательное обследование (КТ, МРТ, ЭЭГ, УЗДГ, люмбальная пункция, нейроофтальмологическое обследование и др.), чтобы исключить органическую причину цефалгий.

Сигналы опасности при головной боли

Головная боль с атипичной аурой (продолжительностью более 1 ч или с симптомами слабости в конечностях)

Транзиторная ишемическая атака или инсульт

Аура без цефалгий у пациента без предшествующего анамнеза мигрени

Транзиторная ишемическая атака или инсульт

Аура, впервые возникшая на фоне приёма гормональных контрацептивов

Впервые возникшая головная боль у пациента старше 50 лет

Впервые возникшая головная боль у ребёнка

Цефалгия, прогрессивно нарастающая на протяжении нескольких недель, месяцев

Прогрессирующий объёмный процесс

Усиление головной боли при перемене положения головы или нагрузках, связанных с повышением внутричерепного давления (физическое напряжение, кашель, натуживание, чихание)

Впервые возникшая головная боль у пациента с онкологическим процессом, ВИЧ-инфекцией или иммунодефицитным состоянием в анамнезе

Другие сигналы опасности: изменение в сфере сознания (оглушённость, спутанность или потеря памяти), присутствие фокальных неврологических знаков или симптомов системного заболевания (лихорадка, артралгии, миалгии)

Лабораторные и инструментальные методы диагностики головной боли

При первичных цефалгиях большинство традиционных методов исследования (ЭЭГ, РЭГ, рентгенография черепа, методы нейровизуализации - КТ и МРТ) оказываются малоинформативными, т.е. не выявляют патологии, объясняющей причину головной боли. При ТКДГ и дуплексном сканировании сосудов головного мозга у многих пациентов выявляют неспецифические изменения: признаки нарушения венозного оттока, снижение скорости кровотока в бассейнах некоторых артерий, спондилогенное влияние на кровоток в позвоночных артериях. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника нередко обнаруживают дистрофические и деформационные изменения. Дополнительные обследования, включая нейровизуализацию и консультации специалистов (нейроофтальмолога, вертеброневролога, нейрохирурга, психиатра), показаны при подозрении на симптоматические формы головной боли.

Необходимо отметить, что у пациента может быть одновременно несколько типов головной боли, следовательно, одному пациенту можно поставить несколько диагнозов (при установлении нескольких диагнозов их следует располагать в порядке значимости для пациента).

При наличии нескольких типов головной боли для уточнения их природы можно предложить пациенту ведение дневника цефалгий, который поможет ему научиться отличать один тип головной боли от другого. Врачу такой дневник облегчит постановку диагноза и объективную оценку количества обезболивающих препаратов, используемых пациентом. К первичным формам головной боли относят следующие:

• мигрень;
• головную боль напряжения;
• пучковую (кластерную) головную боль и другие тригеминальные вегетативные цефалгии;
• другие первичные головные боли.

Кроме того, в настоящем разделе особое внимание будет уделено одной из форм доброкачественной вторичной головной боли - лекарственно индуцированной, или абузусной, головной боли, нередко сопутствующей мигрени и головной боли напряжения. Частота абузусной головной боли в последние годы значительно увеличилась.

Обследование при интенсивной головной боли

Оптимальное лечение пациента, доставленного в отделение неотложной помощи с интенсивной головной болью, невозможно быстрой диагностики. При этом в первую очередь необходимо решить, идет ли в данном случае речь о тяжелом приступе первичной головной боли либо боль имеет вторичный характер и связана с потенциально опасным заболеванием. Некоторые элементы анамнеза и физикального осмотра имеют ключевое значение в этой дифференциальной диагностике.

Другие анамнестические данные, которые могут помочь при диагностике интенсивной головной боли

1. Семейный анамнез. Мигрень нередко имеет семейный характер, тогда как вторичная головная боль обычно спорадическая.
2. Принимаемые лекарственные средства. Некоторые лекарственные средства способны вызывать головную боль, а антикоагулянты и назначаемые внутрь антибиотики указывают на возможность кровоизлияния или недолеченной инфекции ЦНС.
3. Анамнез неврологических расстройств. Имевшиеся ранее резидуальные неврологические симптомы могут затруднить интерпретацию данных осмотра.
4. Локализация головной боли. Доброкачественная головная боль имеет тенденцию менять сторону и локализацию, по крайней мере - иногда.

Диагностически важные данные осмотра

1. Ригидность шейных мышц указывает на менингит или субарахноидальное кровоизлияние.
2. Отекдисков зрительных нервов - признак повышенного внутричерепного давления, свидетельствующий о возможности опухоли или кровоизлияния и, следовательно, сигнализирующий о необходимости дополнительного обследования.
3. Нарушение сознания или ориентации любого характера требует экстренного дополнительного обследования.
4. Внешние признаки интоксикации. Лихорадка не характерна для первичной головной боли. Даже легкое повышение температуры тела, а также стойкая тахикардия или брадикардия должны расцениваться как признаки возможного инфекционного заболевания.
5. Любой ранее не отмечавшийся неврологический симптом.

Новые симптомы, например, легкая асимметрия зрачков, опускание руки с ее внутренней ротацией в пробе Барре, патологический стопный знак повышают вероятность обнаружения серьезного внутричерепного заболевания. Важное значение имеет осмотр пациента в динамике с короткими интервалами, так как неврологический статус может измениться.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]