Кандидоз пищевода при спиде

За последние несколько лет благодаря применению комбинированной терапии мощными антиретровирусными средствами, в том числе ингибиторами протеазы ВИЧ, влечении ВИЧ-инфекции достигнуты значительные успехи.

С помощью высокоактивной антиретро-вирусной терапии (ВААРТ) репликацию ВИЧ в значительной степени удается подавить — настолько, что у некоторых больных вирусная РНК перестает определяться. Даже при СПИДе число лимфоцитов CD4 на фоне ВААРТ увеличивается. По мере восстановления иммунитета снижается риск оппортунистических инфекций и повышается общая выживаемость. Таким образом, в настоящее время долгосрочный прогноз при ВИЧ-инфекции определяется тяжестью иммунодефицита и концентрацией вирусной РНК в крови больного. С появлением ВААРТ во многом изменился подход к ведению оппортунистических инфекций при СПИДе. При выявлении оппортунистических инфекций их лечение проводят одновременно с лечением самой ВИЧ-инфекции. У некоторых больных ВААРТ сама по себе приводит к исчезновению оппортунистических инфекций и снижает риск их рецидивов. Быстрое восстановление иммунной системы при ВААРТ у таких больных привело к тому, что данные по этиологии, диагностике и лечению заболеваний ЖКТ на фоне ВИЧ-инфекции, накопленные до появления ВААРТ, сегодня могут уже не соответствовать действительности.

Заболевания ЖКТ по-прежнему распространены среди ВИЧ-инфицированных, но сегодня они в меньшей степени связаны с иммунодефицитом, вызванным ВИЧ-инфекцией. Кроме того, ряд препаратов, применяемых при ВААРТ, дает побочные эффекты со стороны ЖКТ и печени.

Заболевания пищевода при ВИЧ-инфекции и СПИДе

До появления ВААРТ поражения пищевода наблюдались примерно у трети ВИЧ-инфицированных. На фоне ВААРТ частота оппортунистических инфекций всех отделов ЖКТ, включая и пищевод, заметно снизилась. Но, как и в других случаях, частота оппортунистических инфекций пищевода растет по мере падения иммунитета. Пищевод часто становится местом первой из оппортунистических инфекций, служащих диагностическими критериями СПИДа. Именно оппортунистические инфекции чаще всего вызывают поражение пищевода. Однако цитомегаловирусная инфекция и идиопатический эзофагит редко развиваются при числе лимфоцитов CD4 выше 100 мкл -1 . Почти все инфекции пищевода при СПИДе поддаются лечению. Постановка точного диагноза и лечение обычно способствуют полноценному питанию больного, вызывают прибавку в весе и улучшают качество жизни.

Причины заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Грибковые инфекции. До появления ВААРТ кандидоз был самой частой причиной поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных. Поражение, вызванное другими грибами, встречается очень редко.
Вирусные инфекции. Самая частая причина эзофагита при СПИДе — цитомегаловирусная инфекция. В проспективном исследовании с участием 100 ВИЧ-инфицированных герпетический эзофагит был найден лишь у 5%, тогда как цитомегаловирусный у 50%.

Идиопатический эзофагит (идиопатические язвы пищевода) — важная причина дисфагии и боли при глотании у больных СПИДом. Идиопатические язвы пищевода встречаются почти так же часто, как и цитомегаловирусный эзофагит, на их долю приходится около 40% изъязвлений слизистой пищевода. Этиология идиопатического эзофагита неизвестна, среди предполагаемых факторов — нарушение иммунитета, усиление апоптоза, местное проявление ВИЧ-инфекции и неизвестные вирусы.

Рефлюкс-эзофагит. В эру ВААРТ это, вероятно, одно из самых частых заболеваний пищевода.

Побочное действие препаратов, входящих в схемы ВААРТ, — достаточно частая причина эзофагита у ВИЧ-инфицированных. К таким препаратам относятся зидовудин и зальцитабин.

Симптомы и признаки заболеваний пищевода при ВИЧ-инфекциях и СПИДе

Сбор анамнеза помогает установить причину и определить тяжесть поражения пищевода. Чаще всего больные жалуются на затруднения (дисфагия) и боль при глотании, потерю аппетита и похудание. Если боль односторонняя и локализуется в шее или гортаноглотке, вероятнее поражение глотки, чем пищевода.

Физикальное исследование. Поражение полости рта и глотки может быть указанием и на причину поражения пищевода. Кандидозный эзофагит примерно в двух третях случаев сочетается с кандидозным стоматитом. Однако наличие кандидозного стоматита не обязательно означает, что и эзофагит вызван Candida spp. Кроме того, по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода. В редких случаях при язвах пищевода наблюдаются и язвы на слизистой рта. При саркоме Капоши с поражением ЖКТ образования могут появляться и в ротоглотке.

Лабораторные исследования. Дифференциальный диагноз при поражении пищевода зависит от степени иммунодефицита. Два важнейших показателя состояния иммунной системы — концентрация вирусной РНК и число лимфоцитов CD4.

Эмпирическое лечение. Поскольку самая частая причина поражения пищевода у ВИЧ-инфицированных — кандидозный эзофагит, лечение целесообразно начинать с противогрибковых средств. Дальнейший диагностический алгоритм зависит от результатов лечения. При кандидозном эзофагите результаты лечения видны уже в первые 3 суток. Если через 3—5 сут существенного улучшения нет, лучше провести эзофагоскопию. Если противогрибковые препараты неэффективны, у больных в большинстве случаев обнаруживается не кандидоз, а язвы пищевода. Дополнительная эмпирическая терапия, например противовирусными препаратами (ацикловир, ганцикловир) не рекомендуется. При числе лимфоцитов CD4 выше 200 мкл -1 и типичных симптомах рефлюкс-эзофагита рекомендуется пробное назначение антисекреторных средств — ингибиторов Н + ,К + -АТФазы в высокой дозе.

При наличии симптомов эзофагита рентгеноконтрастное исследование верхних отделов ЖКТ с бариевой взвесью может выявить кандидозный эзофагит или язвы пищевода. Но поскольку причины язв пищевода при СПИДе могут быть самыми разными, необходимо эндоскопическое исследование с биопсией.

Эндоскопическое исследование позволяет напрямую осмотреть слизистую пищевода и взять образцы для гистологического исследования. Внешний вид поражения часто дает возможность поставить диагноз. При кандидозном эзофагите значительная часть слизистой покрыта творожистыми бляшками и налетом. Поскольку по крайней мере у четверти больных кандидозный эзофагит сочетается с другими поражениями пищевода, нужно взять биопсию из нескольких участков.

При герпетическом эзофагите слизистая выглядит воспаленной, на ней могут быть небольшие поверхностные язвочки; при цитомегаловирусном эзофагите обнаруживаются одна или несколько крупных четко очерченных язв. Для гистологического исследования берут образцы с краев и со дна язв. Иммуногистохимическое окрашивание препаратов дает возможность поставить диагноз более точно. Идиопатические язвы пищевода могут напоминать изъязвления при цитомегаловирусном эзофагите. Чтобы исключить наличие цитомегаловируса, необходимо взять несколько образцов со дна и с краев язвы. При саркоме Капоши обнаруживаются синевато-фиолетовые узлы на слизистой.

Лечение зависит от причины эзофагита. При кандидозном эзофагите эффективны флуконазол и итраконазол. Оба препарата выпускают и в жидкой лекарственной форме для тех, кто не в состоянии глотать таблетки и капсулы.

При герпетическом эзофагите назначают ацикловир или валацикловир. При цитомегаловирусном эзофагите применяют ганцикловир или более новый препарат, цидофовир, который вводится в/в раз в неделю. При идиопатическом эзофагите применяют преднизон или талидомид, которые эффективны более чем в 90% случаев. Необходимо также начать ВААРТ или продолжать ее — это ускорит заживление и предотвратит рецидивы.

Заболевания желудка при ВИЧ-инфекции и СПИДе

Поражения желудка. Самая распространенная оппортунистическая инфекция, поражающая желудок, — цитомегаловирусная; на слизистой, как правило, образуются язвы. Из новообразований характерны лимфомы и саркома Капоши. Желудок — наиболее часто поражаемая саркомой Капоши часть ЖКТ. Заболевание обычно протекает бессимптомно. Лимфома желудка может проявляться болью в эпигастрии, тошнотой, рвотой или желудочно-кишечными кровотечениями. Распространенность язвенной болезни желудка (на фоне инфекции Helicobacter pylori или без нее) и рака желудка у ВИЧ-инфицированных такая же, как и среди населения в целом.

При поражении желудка предпочтительным методом диагностики служит эндоскопия с биопсией. Показания к ней включают вероятность оппортунистической инфекции, тяжесть симптомов (тошнота, рвота, раннее насыщение) и вероятную необходимость лечебной эндоскопии.

Лечение зависит от причины поражения желудка.

Кандидоз при ВИЧ – одна из распространенных инфекций, которая чаще всего поражает полость рта. При иммунодефиците патология имеет ряд особенностей, так как патогенные микроорганизмы активно развиваются на фоне ослабленного иммунитета.

Формы заболевания

Кандидоз при наличии ВИЧ-инфекции развивается на второй стадии заболевания. Грибки кандида, которые являются возбудителем, стремительно развиваются на слизистых оболочках полости рта, влагалища. Патологический процесс проявляется в виде белого налета, слой которого быстро увеличивается. Удалить его достаточно затруднительно, а с течением времени появляется боль и жжение.

Патологический процесс может локализоваться на:

• верхнем небе;
• гортани;
• ротовой полости;
• пищеводе;
• деснах.

При отсутствии терапии кандидоз во рту проявляется в виде налета, очаг которого слегка возвышается над поверхностью слизистой. Они сливаются и образуют пятно большого размера. По внешнему виду оно напоминает проявление красного лишая.

На слизистой неба чаще локализуется гиперпластическая форма, которая отличается стремительным развитием у курильщиков. Образованный налет легко удаляется и локализуется в уголках рта.

Патологический процесс становится причиной появления трещин, которые длительное время не заживают и покрываются налетом серого цвета. Отсутствие терапии приводит к увеличению области поражения. Данная форма сопровождается болезненными ощущениями. Эритерматозная форма характеризуется формированием налета на языке. Патологический процесс локализуется на средней спинке органа. Основным симптомом является атрофия сосочков языка.

Кандидоз у ВИЧ-инфицированных может иметь классические симптомы молочницы. Проявляется зудом, жжением и появлением обильных выделений из влагалища. При мочеиспускании также возникают дискомфорт и болезненные ощущения.

Признаки молочницы при вирусе иммунодефицита

Симптомы заболевания при наличии ВИЧ-инфекции зависят от стадии и формы патологии. Кандидоз, развивающийся в полости рта, проявляется болью в горле, нарушением вкусовых ощущений и затрудненным глотанием. Среди внешних признаков наблюдаются красные пятна на поверхности языка, слизистой горла.

При молочнице пищевода внешние проявления полностью отсутствуют. Пациенты жалуются на боли в области груди, возникающие при проглатывании пищи. Признаки характерны только при кандидозе, который развивается на фоне ВИЧ-инфекции.

Вагинальный кандидоз отличается наличием белых выделений из влагалища творожистой консистенции. Они сопровождаются жжением и зудом различной интенсивности. На поверхности кожного покрова наблюдаются высыпания.

Кандидоз при ВИЧ встречается значительно чаще, чем у здоровых женщин с отрицательным результатом анализов.

Грибки Candida и вирус иммунодефицита человека

Грибки кандида – одноклеточный микроорганизм, который присутствует в организме любого человека. Но при положительном ВИЧ-статусе лабораторное исследование на наличие кандидоза может показывать отрицательный результат. Основным признаком заболевания является наличие налета на слизистых полости рта.

Молочница при иммунодефиците диагностируется значительно чаще, что обусловлено сниженным иммунитетом. Именно поэтому патология отмечается уже на начальных стадиях развития инфекции.

Лечение кандидоза у пациентов с ВИЧ

Пациентам следует знать, что при наличии ВИЧ-инфекции заниматься самолечением категорически запрещено. Это может стать причиной серьезных последствий и осложнений.

В первую очередь важно устранить причину появления патогенных микроорганизмов. Специалисты рекомендуют увеличить количество витамина В, который поможет поддержать иммунитет.

При поражении кожного покрова назначаются антимиотические препараты в виде мазей и кремов. Лекарства местного воздействия оказывают влияние непосредственно на очаг патологического процесса, ускоряя процесс выздоровления. При поражении слизистых оболочек полости рта терапия предполагает использование медикаментов в виде суспензии, таблеток или инъекций.

Курс зависит от типа и количества микроорганизмов и назначается лечащим врачом. Также учитываются стадия ВИЧ-инфекции и состояния пациента. В некоторых случаях может быть назначен амфотерицин в виде инъекций.

Больным также назначается специальная диета, которая предполагает исключение жирной, жареной, соленой и острой пищи. Она раздражает не только кишечник, но и пораженную слизистую полости рта. Пища не должна быть слишком горячей или холодной. В рацион необходимо ввести большее количество фруктов и овощей. В их состав входят витамины и минеральные вещества, помогающие поддержать иммунитет.

Чем опасен и последствия

При отсутствии терапии заболевание переходит в запущенную стадию. При этом возрастает риск перехода ВИЧ на фоне молочницы в СПИД. В этот период наблюдается увеличение лимфатических узлов и развитие раковых инфекционных заболеваний.

Антиретровирусная инфекция при поражении слизистой полости рта при иммунодефиците проявляется на ранних стадиях. Возможно проведение лечения, которое назначает врач. Прогноз при этом более благоприятный и продлить жизнь пациента помогут противогрибковые препараты.

Кандидоз при ВИЧ отличается более агрессивным течением. Но на начальных стадиях развития лабораторные исследования не устанавливают наличие бактерий в организме. Определить кандидоз можно по характерным симптомам. Пациентам необходимо незамедлительно начинать лечение, так как при отсутствии терапии развиваются серьезные осложнения. Именно поэтому следует своевременно обращаться к врачу и следовать всем рекомендациям специалиста.

Кандидоз пищевода – это воспалительный микоз (грибковое заболевание), поражающий слизистую пищевода. Возбудителем воспаления является грибок Candida albicans, который в обычном состоянии организма присутствует в микрофлоре.

Обратите внимание на то, что грибки Кандида в природе распространены повсюду. В силу разных причин наиболее распространенные места их обитания – бытовые предметы и детские игрушки.

После тактильного контакта с инфицированными предметами первые ворота, через которые Кадида попадает в организм – ЖКТ. И первым на пути проникновения – пищевод. Слизистая пищевода первой и получает воспалительный удар при активизации грибков.

Нарушение равновесия микрофлоры (активизация грибков) происходит в большей части по нашей же безответственности. Все же знаем, например, что неадекватное применение антибиотиков широкого спектра приведет к нарушению этого равновесия, но продолжаем “лечиться”.

Что такое кандидоз пищевода

Кандидоз пищевода – это инфекционно-воспалительное заболевание грибковой природы. Возбудителем кандидоза пищевода является условно-патогенный грибок рода Кандида.

Эти грибки в норме входят в состав естественной микрофлоры ротовой полости, влагалища и кишечника, однако их активность и количество контролируется лактобактериями.

При снижении иммунитета, нарушении естественной микрофлоры грибки Кандида начинают активно размножаться, приводя к возникновению кандидоза. Основными факторами риска, способствующими развитию заболевания, являются СД (сахарный диабет) и иммунодефициты (включая ВИЧ-инфекцию ).

Кандидоз пищевода – причины и факторы риска

Основная причина появления кандидоза – усиленное размножение грибков рода Кандида, с которым перестает справляться иммунная система.


Факторами риска развития заболевания являются:

• физиологические иммунодефицитные состояния (детский и преклонный возраст, период беременности);
• злокачественные новообразования;
• патологии кроветворной системы;
• состояния после лучевой и химиотерапии;
• эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммунные полиэндокринные синдромы, метаболический синдром, гиперфункция щитовидной железы);
• нарушение микрофлоры на фоне длительной антибактериальной терапии;
• снижение иммунитета на фоне лечения цитостатическими средствами, глюкокортикоидами, иммунодепрессивными средствами;
• состояния после операций (в особенности после трансплантации органов и тканей);
• истощение, анорексия, тяжелые авитаминозы, дефицит белка.

Развитию кандидоза пищевода также способствует травмирование слизистой пищевода пищеводно-желудочным зондом, проведение оперативных вмешательств на пищеводе, наличие ожогов пищевода или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Справочно. При тяжелом течении кандидоз пищевода может сопровождаться развитием кандидоза желудка. Кандидоз желудка регистрируется редко, как правило, у пациентов с тяжелыми иммунными нарушениями или декомпенсированным сахарным диабетом.

Развитию кандидоза пищевода может способствовать наличие атрофических гастритов, гипоацидности желудка, ахалазии, бульбита, обсеменения желудка Helicobacter pylori , эрозивного поражения желудка, язв желудка.

Патогенетические изменения при кандидозе пищевода

Развитие кандидоза включает следующие этапы:

• адгезию (прикрепление грибков к поверхности слизистой пищевода с ее последующей колонизацией);
• прорастание нитей грибка в эпителий;
• преодоление грибками эпителиального барьера слизистых пищевода;
• проникновение грибков в соединительные ткани;
• преодоление грибком факторов тканевой и клеточной защиты;
• проникновение грибов в сосуды;
• распространение грибков по всем органам и тканям с током крови.

Справочно. На каком этапе может остановиться развитие кандидоза пищевода, зависит от иммунитета заболевшего и своевременности начатого лечения.

При наличии иммунодефицитов и отсутствии адекватной терапии возможно развитие кандидемии (проникновение грибков в кровь) и формирование кандидоза почек, печени, сердца, легких, генерализованных форм кандидоза.

Развитию кандидоза в норме препятствуют естественные защитные факторы:

• отсутствие повреждений на слизистой пищевода;
• подавление роста грибков рода Кандида естественной микрофлорой желудочно-кишечного тракта;
• угнетение размножения грибков нормальным рН ЖКТ;
• активность ферментов в пищеварительном тракте, препятствующая росту и размножению кандид;
• активность таких неспецифических защитных факторов как лизоцим;
• активность фагоцитарных клеток (полиморфноядерные лейкоцитарные клетки);
• формирование специфического противогрибкового гуморального ответа.

Классификация кандидоза пищевода

На основании эндоскопической картины принято выделять три стадии кандидоза пищевода:

• Катаральные эзофагиты (кандидоз пищевода 1 степени, начальный). При этой форме заболевания отмечается диффузная гиперемия слизистой пищевода, появление налетов на слизистой. Эрозии и язвы на этой стадии заболевания отсутствуют. Возможно появление небольших контактных кровотечений.
  
• Фибринозные эзофагиты (псевдомембранозные эзофагиты, кандидоз пищевода 2 степени). На этой стадии заболевания появляются обильные серовато-белые или грязно-желтые налеты, расположенные в виде выпуклых бляшек от 1 до 5 мм. Также отмечается высокая контактная кровоточивость, отек слизистой и яркая гиперемия.
  
• Фибринозно-эрозивные эзофагиты (кандидоз пищевода 3 степени). Отмечается внедрение кандид во внутренние слои пищеводной слизистой, появление обильных бахромчатых или лентовидных налетов, выраженного отека слизистой. Также могут выявляться эрозии и язвы до 0.4 сантиметра в диаметре. При прикосновении слизистая кровоточит. Из-за эрозий и язв иногда невозможен полноценный эндоскопический осмотр пищевода. При длительном течении заболевания может отмечаться формирование стеноза пищевода.

Некоторые специалисты используют разделение кандидозных эзофагитов на 4 степени:

• отмечается появление гиперемии и рассеянных бляшек, покрывающих менее 50% слизистой пищевода;
  
• при эндоскопическом исследовании рассеянные выпуклые кандидозные бляшки покрывают более 50% пищеводной слизистой;
  
• отмечаются сливающиеся между собой бляшки, покрывающие половину и более слизистой;
  
• к признакам третьей стадии присоединяются обильные налеты между бляшками и между складками слизистой.

Кандидоза пищевода – симптомы

Гендерных отличий в этой части нет – симптомы кандидоза пищевода у мужчин и женщин не различаются.


Заболевание проявляется:

• нарушением глотания,
• болями в горле и за грудной,
• отсутствием аппетита,
• болями при глотании пищи,
• тошнотой.

При появлении рвоты возможно отхождение с рвотными массами творожистых грибковых бляшек.

Также пациента беспокоит изжога, примеси крови в слюне, першение в горле, неприятный запах изо рта, тошнотворный привкус во рту.

Возможно повышение температуры тела. Тяжелое течение заболевания сопровождается развитием интоксикационной симптоматики (тошноты, рвоты, слабости, отсутствия аппетита, вялости, раздражительности, головных болей, головокружений).

При легком течении заболевания может отмечаться только першение в горле, неприятный запах изо рта и странный привкус во рту. Примерно у тридцати процентов пациентов кандидоз пищевода может протекать полностью бессимптомно или проявляться только нарушением глотания.

Присоединение кандидоза желудка сопровождается появлением болей в животе, сильной изжоги, постоянной тошноты, кислого или гнилого запаха изо рта. Также характерно повышение температуры тела и появление интоксикационных симптомов.

Справочно. Специфической особенностью кандидоза пищевода является частое несоответствие клинической симптоматики и стадии заболевания. Проявления заболевания часто стертые, поэтому диагностика часто представляет значительные трудности.

Диагностика кандидоза пищевода

Заподозрить наличие кандидоза пищевода можно при наличии у пациента жалоб на затруднение глотания, изжогу и боли за грудиной в сочетании с факторами риска развития кандидоза (иммунодефицит, сахарный диабет).

Справочно. В качестве первичного метода диагностики используют рентгенографию пищевода с барием. Эта методика применяется перед выполнением эндоскопического исследования пищевода.

На ранних стадиях заболевания это исследование мало информативно, поскольку отображает только общие симптомы, характерные для любого эзофагита. Специфическая симптоматика кандидозного поражения пищевода, видная на рентгенографии с барием, появляется только на 3-4 стадии.

Это группа оппортунистических инфекций, вызываемых грибами рода Candida. Кандидозные поражения у ВИЧ-инфицированных людей встречаются чаще, чем любая другая инфекция. Клинически установлено, что оральный кандидоз являет­ся ранним маркером ВИЧ-инфекции, а кандидозные поражения пищевода, трахеи, бронхов, легких являются индикаторными болезнями фазы СПИДа (по определе­нию ВОЗ , 1993 г.).

Для кандидоза, протекающего на фоне ВИЧ-инфекции, характерны следую­щие особенности: заболевание поражает лиц молодого возраста, особенно мужчин; в процесс вовлекаются преимущественно слизистые оболочки полости рта, генита­лий и перианальной области; в клинической картине отмечается тенденция к обра­зованию обширных очагов поражения, которые сопровождаются болезненностью, наблюдается склонность к эрозированию и изъязвлению. Имеет место кандидозное поражение внутренних органов (пищевод, трахея и др.).

Следует отметить, что на фоне иммунодефицита инфекционными агентами мо­гут являться довольно редкие виды Candidaspp:. С. sake, С. dubliniensis, С. lipolytica, С. quilliermondii, С. famata; резистентные штаммы С. albicans. С. dubliniensis— новый устойчивый вид гриба, который выделяют почти исключительно при кандидозе по­лости рта на фоне ВИЧ-инфекции.

При вульвовагинальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных женщин возбуди­телем является главным образом вид С. glabrata, который нередко приводит к разви­тию хронических рецидивирующих форм болезни и также часто выявляется в форм носительства.

В зависимости от локализации процесса выделяют несколько клинических форм кандидоза: кандидоз полости рта и глотки (орофарингеальный кандидоз), средин­ный ромбовидный глоссит, кандидный хейлит, заеда, кандидоз складок, кандидная паронихия и онихия (см. раздел 16.1.4.4), кандидоз гладкой кожи.

Кандидоз полости рта и глотки (орофарингеальный кандидоз). Как правило, у здоровых молодых людей, которые ранее не получали антибактериальные и кор-тикостероидные препараты, орофарингеальный кандидоз не выявляется. В проти­воположность этому, среди ВИЧ-инфицированных людей данная форма патологии встречается наиболее часто и порой служит первым проявлением СПИДа. Есть мне­ние, что при СПИДе в половине случаев кандидоз полости рта служит предвестни­ком саркомы Капоши.

По эпидемиологическим данным, кандидозом полости рта страдает треть боль ­ных ВИЧ-инфекцией, а при наступлении фазы СПИДа его можно наблюдать у 90% пациентов.

Срединный ромбовидный глоссит представляет собой хроническую атрофию сосочков спинки языка и выделяется в отдельную форму кандидоза полости рта. Данная патология ассоциируется с колонизацией грибами рода Candidaи кандидо­зом полости рта, нередко встречается при СПИДе.

Клинически выявляется очаг сосочковой атрофии ромбовидной или овальной формы в середине спинки языка, имеющий четкие границы. Субъективно, как прави­ло, ощущений нет, но может отмечаться жжение, пощипывание, которое усиливается при приеме пищи.

Кандидоз углов рта, или ангулярный хейлит, заеда встречается у 20% ВИЧ-инфицированных людей. Может проявляться самостоятельно или сопутствовать од­ной из указанных выше форм.

Клиническая картина представлена трещинами в углах рта, покрытых белесова­тым, легко снимающимся налетом, болезненных.

Заболевание склонно к хронизации и частому рецидивированию. Кандидный хейлит (см. раздел 16.1.4.4) представляет собой хроническую форму кандидоза полости рта. При снижении CD4 + Т-клеток до уровня менее 200 кл./мкл крови инфекционный процесс из полости рта и глотки спускается ниже, в пищевод, трахею, легкие.

Кандидоз складок проявляется преимущественно в паховых, ягодичных, под­мышечных складках, промежности. У женщин часто встречаются поражения кожи под молочными железами, в области вульвы. Имеет место поражение межпальцевых складок на руках (наиболее часто третья межпальцевая складка).

Клиническая картина представлена участками эрозий малинового цвета с си­нюшным оттенком, резко отграниченными от видимо здоровой кожи. По периферии эрозий располагается бахромка отслаивающегося эпидермиса белого цвета. В круп­ных складках эрозированные участки чередуются с участками мацерированного эпи­дермиса, в зоне которых кожа утолщена и покрыта белым налетом.

На фоне ВИЧ-инфекции эрозии склонны к периферическому росту.

Кандидоз гладкой кожи развивается при распространении процесса из области складок, околоногтевых валиков или самостоятельно под компрессами, влажными повязками.

Клиническая картина представлена эритематозно-отечными очагами с мелкими везикулами, серопапулами, пустулами с вялой покрышкой, точечными эрозиями которые растут по периферии и сливаются между собой, образуя крупные эрозии.

Кандидоз складок, кандидоз гладкой кожи, кандидная онихия и паронихия ассо­циируются не только с ВИЧ-инфекцией и СПИДом, но могут возникать при резком снижении уровня CD4 + T-лимфоцитов любого происхождения.

Диагноз ставится на основании клинической картины и дополнительных микро­биологических методов исследования.

Кандидоз пищевода был выявлен у 18 больных. Эту группу составили 6 женщин и 12 мужчин. Возраст больных колебался от 6 до 58 лет и в среднем равнялся 34,8 годам. У 5 больных способ и сроки инфицирования не были установлены. 5 заразились ВИЧ в гетеросексуальных контактах, 6 - в гомосексуальных. Двое больных были инфицированы парентеральным путем в период лечения в медицинских учреждениях. Сроки от предполагаемого момента инфицирования до выявления кандидоза пищевода составили от 3 до 13 лет, в среднем - 6,8 лет. В I случае кандидоз пищевода развился в острой стадии ВИЧ-инфекции.

У 7 из 18 больных этой группы стадия СПИДа была определена до выявления кандидоза пищевода в связи с наличием

• кандидоза трахеи и легких (1),
• криптококкоза (3),
• туберкулеза (3),
• ВИЧ-энцефалопатии (3),
• затяжной язвенно-некротической герпетической инфекции (1),
• генерализованной саркомы Капоши (1),
• цитоме гало вирусного ретинита (1).

У 11/18 кандидоз пищевода был первым ВИЧ-ассоциированным заболеванием.

Кандидоз пищевода развивался на фоне различных патологических состояний:

• герпетической инфекции (8),
• персистирующей лимфаденопатии (6),
• кандидоза кожи (6),
• цитомегаловирусной инфекции (4),
• гепатомегалии (4),
• миокардиодистрофии (4),
• анемии (4),
• лейкопении (3),
• ВИЧ-энцефалопатии (4),
• бронхо-легочного воспаления (4),
• туберкулеза легких (2),
• кандидоза трахеи (2),
• кандидоза легких (2),
• криптококкоза (25).

Минимальное количество лимфоцитов в период выявления кандидоза пищевода равнялось 115*109, а максимальное - 3268*100. Средняя величина общего количества лимфоцитов составила 1094*109. Для СD4-лимфоцитов минимальный, максимальный и средний показатели равнялись 48/мм, 840/ мм3, 397,7/мм Для коэффициента CD4/CD8 аналогичные показатели составили 0,53, 0,94 и 0,73.

По стадиям ВИЧ-инфекции больные распределились следующим образом: С1 - 5 человек, С2 - 9, СЗ - 4. Доля больных кандидозом пищевода на стадиях ВИЧ-инфекции составила; С1 -62,5%, С2 - 45%, СЗ -22,2%. На иммунологических подстадиях 1,2,3 - 5,6%, 45%, 21,1% соответственно.

Оральный кандидоз был выявлен у всех больных этой группы, причем у 10/18 поражение ротовой полости было диагностировано

• за 1 год (у 5 человек),
• за 2 года (у 1 человека),
• за 3 года (у 2 человек),
• за 6 лет (у 1 человека)

до развития эзофагита.

В большинстве случаев субъективных патологических ощущений в ротовой полости не было, только один больной жаловался на боли, у двоих была сухость во рту и у одного "жжение" во рту. У 10 из 18 выявлялись характерные для молочницы белые налеты на фоне яркой, гиперемированной, сочной слизистой (у 10), эрозий (у 4) и точечных кровоизлияний (у 1). Клинические признаки глоссита были выявлены у 2, однако белые налеты на спинке языка различной степени выраженности были обнаружены у всех. Реже определялась сглаженность сосочков языка (у 2).

Возбудителем орального кандидоза

• у 15/18 была Candida albicans,
• у 1 сочетание Candida albicans и Candida tropicalis,
• у 2 - сочетание Candida albicans и Candida krusei.

4 больных кандидозом пищевода специфических жалоб не предъявляли, и поражение пищевода было выявлено у них по результатам эндоскопического исследования. У остальных 14 больных имелись субъективные ощущения, связанные с эзофагитом:

• боли за грудиной (7/14),
• затрудненное прохождение пищи по пищеводу (5/14),
• неприятные ощущения за грудиной (1/14),
• чувство жжения (2/14).

У трех больных, кроме того, была тошнота, и отсутствие аппетита у 1.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия была выполнена 11 больным. У 7 был выявлен катаральный эзофагит, у 2 - катарально-эрозивный эзофагит и еще у 2 - катарально-язвенный эзофагит. На слизистой обнаруживались белые налеты различной степени выраженности - от точечных наложений до массивных. Протяженность эзофагита также варьировала: от поражения третьей части длины пищевода до тотального. Патологические изменения обнаруживались

• в верхней трети (5 человек),
• в средне-нижней (2 человека),
• по всей длине (4 человека).

Протяженность поражения не коррелировала с тяжестью изменений, обнаруживаемых при эндоскопическом исследовании.

В биосубстратах был получен рост Candida albicans. Сравнение макроскопической картины кандидоза ротовой полости и кандидоза пищевода показало следующее. При наличии гиперемии и белых налетов на слизистой пищевода выявили стоматит с наложениями молочницы у всех больных. А при катаральном эзофагите из 5 только 1 имел псевдомембранный кандидоз ротовой полости.

Рентгеноконтрастное исследование пищевода отклонений от нормы не выявило. Результаты иммунодиагностики кандидоза: титры выше диагностических зарегистрированы у 10 из 12 в РИГА, у 3 из 12 - в ИФА и у 7 из 10 - в РТГА. При этом средние величины титров равнялись 9,1, 1:460, 6 для каждой из реакций. Титры антигена Candida albicans, превышающие норму, были выявлены у половины больных, средняя величина была равна 6. Таким образом, в РИГА было наименьшее число ложноотрицательных результатов, в ИФА - наибольшее; трое из четырех имели ложно-отрицательные результаты, РТГА заняла промежуточное положение. Чувствительность метода диагностики кандидоза пищевода по титру антител к Candida albicans в РНГА составила 83,8%, по титру антител к Candida albicans в ИФА - 25%, по титру антител к Candida albicans в РТГА - 70%. Кроме того, в РНГА и в РТГА средние величины существенно превышали верхний предел нормы, в отличие от ИФА, где средняя величина соответствовала норме. Титры Энгигена Candida albicans у больных кандидозом пищевода превышали норму в половине случаев. Средняя величина титра составила 4.

Для лечения кандидоза пищевода применялись

Нистатин назначался по 100 000 - 1 000 000 ЕД три раза в день, кетоконазол по 200-400 мг в день, фяюконазол по 100-400 мг вдень и итраконазол 100-400 мг в день. 10 человек из 13 получали антимикотическое лечение до развития кандидоза пищевода, а это лечение назначалось по поводу кандидоза слизистых ротовой полости. 6 человек получали нистатин. Всем больным, получавшим нистатин, пришлось заменить лечение на другой препарат, так как эффект нистатина в период развития кандидоза пищевода был неполным (у 1 больного) или отсутствовал (у 5 больных). Кетоконазолом лечили 11 больных; Эффективность препарата была хорошей у 5/11. У 1/11 развивался рецидив кандидоза сразу после отмены лечения, у 5/11 - лечение кетоконазолом было заменено на лечение флюконазолом в связи с недостаточной эффективностью. А у 2 из них в последующем была произведена вынужденная замена на Кетоконазол по той же причине. Итраконазол привел к излечению кандидоза у этих больных. Коэффициент эффективности кетоконазола, отражающий долю случаев эффективного применения этого препарата, равен 54,6%. Двоим больным был проведен основной курс лечения флюконазолом и в последующем была проведена вторичная профилактика этим же препаратом. В последующем одному из них была произведена замена на Итраконазол по желанию больного без клинических показаний. Еще у 3 больных флюконазол был эффективным средством лечения после неудачного лечения кетоконазолом, а двоим потребовалась еще и замена на итраконазол. Коэффициент эффективности флюконазола составил 71,4%. Итраконазол был эффективным у 4/5. Только в 1 случае после неэффективного лечения итраконазолом было достигнуто выздоровление от кандидоза пищевода в процессе лечения кетоконазолом. Коэффициент эффективности лечения итраконазолом равен 80%.

Для сравнительной оценки антимикотических препаратов, кроме коэффициента эффективности, дополнительно были проанализированы результаты лечения после замены неэффективного препарата. В 3 случаях флюконазол был назначен после отмены кетоконазола, против 1 случая, когда кетоконазол был эффективнее флюконазола. В 2 случаях итраконазол переломил ситуацию, когда флюконазол был неэффективным. Только у 1 больного из всех антимикотических препаратов наиболее эффективным оказался кетоконазол.

Таким образом, клиническое течение кандидоза пищевода имело ряд особенностей:

• сроки от момента инфицирования до развития кандидоза пищевода колебались от 3 до 13 лет (в среднем 6,8 лет);
• развитию кандидоза пищевода предшествовал и сопутствовал кандидоз слизистой ротовой полости, у половины больных кандидоз пищевода был первым СПИД-ассоциированным заболеванием;
• появлению кандидоза пищевода предшествовали и сопутствовали различные вирусные, бактериальные и микотические осложнения, в период выявления кандидоза пищевода средний уровень СD4-клеток составил 397,7/мм3, а коэффициент CD4/CD8 - 0,70;
• чаще других клинических признаков выявлялись боли за грудиной, затрудненное прохождение пищи;
• методы серологической диагностики, основанные на выявлении антигена Candida albicans и антител к Candida albicans имеют вспомогательное значение: основной метод подтверждающей диагностики кандидоза пищевода-эзофагоскопия с микробиологическим исследованием, рентгеноконтрастирование пищевода было неинформативным.

Обобщая результаты лечения кандидоза пищевода, следует отметить несколько аспектов:

• для лечения кандидоза пищевода высокоэффективны препараты системного действия, в отличие от препаратов, не абсорбирующихся из желудочно-кишечного тракта;
• из препаратов системного действия наиболее эффективны флюконазол и итраконазол.