Кандидозы в поджелудочной железе

Этиология и патогенез наверх

1. Этиологический фактор : грибы рода Candida spp . , чаще всего Candida albicans , также C . glabrata (ранее Torulopsis glabrata ), C . krusei , C . guilliermondii , C . parapsilosis , C . tropicalis , C . pseudotropicalis , C . lusitaniae , C . dubliniensis .

2. Источник инфекции и пути передачи : C . а lbicans широко распространены в природе: встречаются в почве, на животных, на различных предметах и в пище, а также в условиях стационара. Candida spp . — это общие сапрофиты, которые колонизируют организм человека и присутствуют на коже, желудочно-кишечном тракте и женских половых органах. Подавляющее большинство инфекций Candida эндогенного происхождения, но также возможна передача от человека к человеку.

3. Факторы риска инфицирования: снижение количества нейтрофилов (особенно при состояниях иммуносупрессии) или расстройство их функции (ингибирование дегрануляции [напр. сульфаниламидами] или фагоцитоза [напр. тетрациклинами, аминогликозидами]) повышает риск развития системной инфекции. Факторы риска развития системного кандидоза: нерациональная антибактериальная терапия, химиотерапия, искусственная вентиляция легких, иммуносупрессивная терапия (в том числе кортикостероидная терапия), новообразования (в частности, гематологические), нейтропения, операции на органах брюшной полости и грудной клетки, длительное нахождение внутрисосудистых и мочевыводящих катетеров, парентеральное питание, обширные ожоги, период новорожденности и дети с низкой массой тела при рождении, ВИЧ-инфекция с низким уровнем лимфоцитов CD4 + , внутривенное употребление наркотиков, цирроз печени.

4. Инкубационный период и период заражения: длительность разная, зависит от нескольких факторов, в том числе от иммунного статуса пациента, факторов риска заражения, внешней среды, местной предрасположенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ картина И естественное течение наверх

Может встречаться кандидемия (наличие дрожжей в крови) без поражения внутренних органов, кандидемия с поражением внутренних органов или системный кандидоз без кандидемии.

1. Кандидемия — наличие дрожжей в крови.

2. Кандидоз сердечно-сосудистой системы: эндокардит (→разд. 2.13) и миокардит, перикардит, сосудистая инфекция (как правило, связаны с катетерами или сосудистыми протезами).

3. Кандидоз дыхательной системы →разд. 3.13.3.6.

4. Кандидоз мочевыводящих путей →разд. 14.8.9.

5. Кандидоз суставов, костей и костного мозга →разд. 16.13.

6. Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

7. Кандидоз других органов : брюшины, печени, селезёнки, поджелудочной железы, желчного пузыря, щитовидной железы, глазных яблок.

8. Диссеминированный кандидоз : в процесс втянуты различные органы (микроабсцессы), преимущественно почки, мозг, сердце, глаза, реже легкие, желудочно-кишечный тракт, кожа и железы внутренней секреции.

Дополнительные методы исследования

1. Идентификация этиологического фактора

1) непосредственный посев и культивация — посевы крови в случае диссеминированного кандидоза обычно являются отрицательными, что осложняет диагностику. В случае выделения Candida spp . из крови, следует повторно взять анализ крови через 24 часа. При кандидемии или тяжелом системном кандидозе показано выполнение определения чувствительности к азолам (определение чувствительности к эхинокандинам показано у больных, ранее получавших эти препараты, а также при инфекции C . glabrata и C . parapsilosis ). При кандидемии посевы крови повторять ежедневно до получения отрицательного результата.

2) серологические исследования — тесты для выявления антигена и антител Candida spp . не являются общедоступными, а их результаты следует интерпретировать с осторожностью, потому что невозможно с абсолютной уверенностью отличить тяжелую диссеминированную инфекцию от загрязнения;

3) гистологическое исследование — самый надежный способ для диагностики диссеминированного кандидоза;

4) молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) — актуально при инфицировании глаз.

1) визуальные и эндоскопические исследования — в зависимости от локализации инфекции;

2) офтальмоскопия — характерная картина глазного дна. В случае воспаления глазного яблока неясной этиологии — показано выполнение диагностической аспирации стекловидного тела. У всех пациентов с подтвержденной кандидемией (особенно относящихся к группе с высоким риском) в 1 нед. лечения следует проводить офтальмологическое обследование.

При выборе метода лечения следует принимать во внимание факторы риска, клинические формы, сосуществование нейтропении, а также вид Candida spp . В случае подозрения на кандидоз у пациента с факторами риска используйте эмпирическую терапию до момента подтверждения или исключения инфекции. В случае обнаружения другого вида, а не C . albicans , предшествующего применения флуконазола или тяжелой формы заболевания, рекомендуются препараты из группы эхинокандинов или амфотерицин B (препарат липидный [AmBLC] или обычный [AmB]).

Кандидемия у пациента без нейтропении

1 . Рекомендуемая терапия : эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или мукафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.), затем поддерживающая доза 400 мг (6 мг/кг) на сутки; рассмотрите применение этого препарата, если течение болезни не тяжелое и подтверждено инфицирование штаммом, чувствительным к флуконазолу;

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут — в случае непереносимости или отсутствия эхинокандинов и устойчивости к другим классам противогрибковых препаратов.

3. Продолжительность фармакотерапии : продолжайте лечение в течение 14 дней после получения негативного результата посева крови, если процесс не распространился на органы. У клинически стабильных пациентов, инфицированных чувствительным к флуконазолу штаммом, после 5–7 дней приема эхинокандинов или AmBLC следует заменить препарат на флуконазол. При C . glabrata , чувствительной к флуконазолу или вориконазолу используйте в поддерживающей терапии вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов или флуконазол 800 мг (12 мг/кг м. т.) на сутки. В поддерживающей терапии при кандидемии C . krusei → вориконазол в стандартных дозах.

4. Удаление внутрисосудистого катетера — если не опасно для пациента.

Кандидемия у пациента с нейтропенией

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия :

1) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.;

2) флуконазол (если больной раньше не принимал этот препарат) 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 ч одни сутки, затем 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов. При инфицировании C . krusei рекомендуются эхинокандины, AmBLC или вориконазол.

3. Продолжительность фармакотерапии: 14 дней с момента получения отрицательного результата посева крови и клинического улучшения, если процесс не распространился на органы.

4. Дополнительные методы лечения:

1) фактор роста гранулоцитов (G-CSF) у больных с хронической кандидемией;

2) удаление внутрисосудистого катетера — рассмотреть в индивидуальном порядке (у больных с нейтропенией часто являются причиной кандидемией другие факторы риска).

Подозреваемый кандидоз у пациентов без нейтропении — эмпирическая терапия

Показана у пациентов в тяжелом клиническом состоянии, с наличием факторов риска диссеминированного кандидоза и не установленной причиной лихорадки.

1. Рекомендуемая терапия: эхинокандины — каспофунгин каждые 24 ч, начальная доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем по 100 мг каждые 12 ч.

2. Альтернативная терапия:

1) флуконазол 800 мг (12 мг/кг), затем 400 мг (6 мг/кг)/сут (у пациентов раньше не получавших в терапии азолов; не применять у больных, инфицированных штаммами, не чувствительными к азолам);

2) AmBLC 3–5 мг/кг/сут.

3. Продолжительность фармакотерапии: 2 нед.; у лиц без подтверждения грибковой инфекции, у которых не отмечено улучшения клинического состояния на протяжении 4–5 дней следует рассмотреть прекращение лечения.

Подозреваемый кандидоз у людей с нейтропенией — эмпирическая терапия

Лечение следует начать, если лихорадка сохраняется в течение 4 дней антибиотикотерапии.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или каспофунгин (нагрузочная доза 70 мг, далее 50 мг/сутки) или вориконазол 400 мг (6 мг/кг) каждые 12 часов, далее 200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

2. Альтернативная терапия : флуконазол 800 мг (12 мг/кг), далее 400 мг (6 мг/кг/час) каждые 12 часов, или итраконазол 1200 мг (3 мг/кг) каждые 12 часов.

Хронический диссеминированный кандидоз, кандидоз печени и селезенки

1. Рекомендуемая терапия: начало лечения: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или эхинокандины (каспофунгин каждые 24 ч, первая доза 70 мг, затем 50 мг; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин первая доза 200 мг, затем 100 мг каждые 12 ч) на протяжении нескольких недель, далее продолжить прием флуконазола 400 мг, если нет резистентности к флуконазолу.

2. Продолжительность фармакотерапии : неопределенное время, как правило, несколько месяцев, до момента регрессии изменений; показано продолжение во время иммуносупрессии, а также во время химиотерапии и ТГСК (трансплантация гемопоэтических стволовых клеток).

3. Дополнительные методы лечения: у больных с хронической лихорадкой, рассмотреть вопрос об использовании НПВС или глюкокортикоидов в течение 1–2 недель.

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сут (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина) или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут, или анидулафунгин 200 мг/сут). Терапию можно продолжать флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг)/сут, с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после ликвидации кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Хирургическое лечение : замена клапана.

3. Продолжительность лечения: ≥6 недель после хирургической операции, или дольше в случае околоклапанного абсцесса или других осложнений; у больных с противопоказаниями к замене клапана → длительная терапия флуконазолом (400–800 мг/сут) в случае чувствительных штаммов Candida spp .

В случае инфекции искусственного клапана → лечение, как и в случае инфекции нативного клапана; продолжить лечение флуконазолом 400–800 мг/сут, с целью профилактики рецидивов инфекции.

Грибковый миокардит или перикардит

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины.

2. Хирургическое лечение : в случае развития хронического констриктивного перикардита и хронического экссудативного перикардита решить вопрос о перикардэктомии.

3. Продолжительность фармакотерапии : как правило, несколько месяцев.

1. Фармакологическая терапия : AmBLC 3–5 мг/кг/сутки или флуконазол 400–800 мг/сутки (6–12 мг/кг/сутки), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут. или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин 200 мг/сут.). При инфицировании штаммами, чувствительными к азолам, после достижения ответа на первичное лечение, следует рассмотреть продолжение терапии флуконазолом 400–800 мг/сут (6–12 мг/кг).

2. Хирургическое лечение : рекомендуется, если это возможно.

3. Продолжительность фармакотерапии : лечение продолжайте 14 дней с момента получения отрицательного посева крови.

Грибковая инфекция кардиостимулятора, имплантированного кардиовертера-дефибриллятора ( ICD , implantable cardioverter defibrillator ) или искусственного желудочка сердца ( VAD , ventricular assist device )

1. Рекомендуемая терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или AmB 0,6–1 мг/кг/сутки (с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 ч или без флуцитозина), или эхинокандины (каспофунгин 150 мг/сут или микафунгин 150 мг/сут., или анидулафунгин первая доза 200 мг/сут.). Терапию можно продолжить флуконазолом 400–800 мг (6–12 мг/кг) на сут. с учетом подтвержденной чувствительности. У больных в стабильном клиническом состоянии после купирования кандидемии, а также в случае инфицирования штаммом, устойчивым к флуконазолу, рекомендуется вориконазол 200–300 мг (3–4 мг/кг) каждые 12 ч или позаконазол 300 мг каждые 24 ч п/о при условии подтвержденной чувствительности.

2. Продолжительность фармакотерапии: 4 нед. после удаления устройства в случае инфекции ложа; ≥6 нед. после замены электродов; в случае инфицирования искусственного желудочка сердца — длительное лечение флуконазолом на время применения искусственного желудочка сердца.

3. Хирургическое лечение : замена стимулятора, имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора сердца (ИКДС).

Грибковый симптоматический цистит

Удаление мочевого катетера.

1. Рекомендуемая терапия: штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200 мг (3 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней или флуцитозин 25 мг/кг каждые 6 часов 7–10 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Альтернативная терапия: интравезикальное введение AmB (50 мг/л стерильной воды/сут только в случае инфицирования штаммами, изначально устойчивыми к флуконазолу ( C . glabrata , C . krusei и др.); период лечения — 5 дней.

1. Рекомендуемая терапия : штаммы, чувствительные к флуконазолу → флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) на протяжении 14 дней; штаммы C . glabrata , устойчивые к действию флуконазола → AmB 0,3–0,6 мг/кг на протяжении 1–7 дней в монотерапии или с флуцитозином 25 мг/кг каждые 6 часов, или флуцитозин в монотерапии 14 дней; инфекция C . krusei → AmB 0,3–0,6 мг/кг в течение 1–7 дней.

2. Хирургическое лечение: устранение барьеров для оттока мочи; в случае стента или нефростомического катетера рассмотреть вопрос об их замене.

Кандидоз мочевыводящих путей с грибковыми отложениями

1. Фармакологическая терапия : флуконазол 200–400 мг (3–6 мг/кг/сутки) как в случае пиелонефрита; дополнительно промывать через нефростомический катетер — AmB 25–50 мг на 200–500 мл стерильной воды.

2. Хирургическое лечение : механическое удаление грибковых отложений.

1. Рекомендуемая терапия:

1) флуконазол 400 мг (6 мг/кг/сутки) на протяжении 6–12 мес.;

2) эхинокандины (каспофунгин 50–70 мг/сут.; или микафунгин 100 мг каждые 24 ч; или анидулафунгин 100 мг/сут.) на протяжении ≥2 нед., затем флуконазол 400 мг (6 мг/кг)/сут. на протяжении 6–12 мес.

2. Альтернативная терапия: AmBLC 3–5 мг/кг/сутки на протяжении ≥2 нед., после чего флуконазол до 6–12 месяцев.

3. Хирургическое лечение : часто необходимо чистка/удаление измененных участков.

Кандидоз центральной нервной системы →разд. 18.7.1.

При органном и диссеминированном кандидозе прогноз неблагоприятный. При кандидозе печени и селезенки риск смерти очень высок.

Профилактическое применение противогрибковых препаратов является спорным. Можно рассмотреть у:

1) реципиентов аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (флуконазол, позаконазол, микофунгин);

2) пациентов, находящихся на лечении в отделениях интенсивной терапии, особенно после хирургических операций (флуконазол);

3) больных с нейтропенией, вызванной химиотерапией, до момента подъема количества гранулоцитов;

4) ВИЧ-инфицированных пациентов с рецидивирующей грибковой инфекцией и низким количеством CD4 + .

Лечение направлено на быстрое устранение признаков инфекции и восстановление нормального неврологического статуса. Проводится вплоть до нормализации всех показателей спинномозговой жидкости и рентгенологических данных при стабилизации неврологических функций.

Препараты выбора ? амфотерицин или флуконазол внутривенно. К амфотерицину может быть добавлен флуцитозин. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, его часто присоединяют к амфотерицину.

Может использоваться как обычный, так и липосомальный амфотерицин.

Для начальной терапии применяется комбинация обычного амфотерицина (0,7-1,0 мг/кг/сут) и флуцитозина (25 мг/кг/сут). Доза флуцитозина подбирается отдельно и должна обеспечить достижение сывороточных концентраций 40-60 мкг/мл.

Что касается использования флуконазола при менингите, имеются данные только о его использовании после амфотерицина и флуцитозина или в целях длительной супрессивной терапии.

В связи с тенденцией к рецидивам терапия проводится не менее 4 недель после исчезновения признаков инфекционного процесса.

Терапия кандидозного менингита, связанного с нейрохирургическими процедурами, включает удаление всех инородных материалов и устройств.

Кандидозный эндофтальмит

Лечение преследует ликвидацию опасных для органа зрения повреждений.

Препарат первого выбора – амфотерицин для внутривенных иньекций. Имеются данные об эффективности флуконазола при пероральном и внутривенном использовании.

Флуцитозин обычно используется в комбинации с амфотерицином. Использование липидного комплекса амфотерицина в дозе 4,5 мг/кг/сут на протяжении 6 недель в сочетании с витрэктомией может способствовать сохранению зрения.

Целесообразность введения антимикотиков в стекловидное тело до конца не установлена. На сей счет имеются отдельные публикации в отношении обычного амфотерицина и его комбинации с флуцитозином и флуконазолом.

Всем пациентам с кандидемией рекомендуется по крайней мере одно офтальмологическое обследование.

Наибольший опыт накоплен в использовании амфотерицина, как изолированно, так и в комбинации с флуцитозином.

Флуконазол рекомендуется для последующей терапии.

С целью достижения оптимальных концентраций амфотерицина в глазном яблоке его рекомендуют вводить в максимальных дозах.

Лечение проводится до полного исчезновения признаков заболевания или стабилизации состояния пациента. Егопродолжительность составляет 6-12 недель.

При эндофтальмите неизвестной этиологии проводится диагностическая пункция стекловидного тела.

При обнаружении грибковых элементов назначаются инсталляции амфотерицина.

Польза витрэктомии в больших клинических испытаниях не изучалась, но может использоваться у пациентов со значительной потерей зрения.

Кандидозные эндо-, пери- и миокардиты, гнойный флебит

При эндо-, пери-, миокардите и гнойном флебите хирургическое вмешательство сочетают с противогрибковой терапией.

Препаратами выбора считаются амфотерицин для внутривенного введения, флуконазол внутрь или внутривенно. К амфотерицину может также добавляться флуцитозин.

При гнойном флебите с вовлечением в процесс центральных вен проводится терапия амфотерицином для внутривенного введения.

При гнойном тромбофлебите периферических вен они подвергаются хирурической резекции, а противогрибковая терапия проводится амфотерицином или флуконазолом.

Целесообразность назначения антикоагулянтов не доказана.

Кандидозный миокардит обычно является одним из проявлений диссеминированного кандидоза, клинически не выражен и лечится как его составная часть.

Кандидозные эндо-, пери-, миокардит и гнойный флебит связаны с высоким риском заболеваемости и смертности и требуют своевременных активных хирургических и терапевтических вмешательств.

При поражении клапанов сердца они удаляются. Амфотерицин назначается в максимально переносимых дозах в комбинации или без флуцитозина с общей продолжительностью лечения не менее 6 недель после хирургического вмешательства.

Кандидозный эндокардит часто рецидивирует и требует тщательного наблюдения за пациентом не менее 1 года после операции.

Если удаление клапана невозможно, проводится длительная, часто пожизненная супрессивная терапия флуконазолом.

Имеется положительный опыт использования в качестве препаратов первого ряда флуконазола и липосомального амфотерицина.

Кандидозный перикардит требует хирургической санации полости перикарда и/или резекции в зависимости от распространенности процесса с последующей длительной терапией амфотерицином или флукопазолом.

При гнойном кандидозном тромбофлебите периферических вен осуществляется хирургическая резекция пораженных участков с последующим назначением антимикотиков на протяжении 2 недель. Подход не отличается от описанного для острого гематогенного диссеминированного кандидоза.

Кандидоз нижних дыхательных путей

Известны две формы кандидозной пневмонии: первичная (после аспирации орофарингеального содержимого у пациентов с тяжелым иммунодефицитом) и вторичная (при гематогенной диссеминации).

Диагноз кандидозной пневмонии удается поставить только путем гистологического исследования.

Кандидозная пневмония встречается крайне редко, главным образом среди пациентов с онкологическими заболеваниями, и ассоциируется с высоким уровнем летальности.

В большинстве случаев в лечении кандидозной пневмонии используется амфотерицин для внутривенного введения, но при менее тяжелых формах может использоваться и флуконазол.

Нерациональное использование антимикотиков у пациентов с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может привести к селекции резистентных штаммов.

Считается, что у большинства пациентов с первичной кандидозной пневмонией и кандидозом гортани для лечения должен использоваться амфотерицин в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут.

При вторичной пневмонии, возникающей при гематогенном диссеминировании, лечение проводится как при гематогенно диссеминированном кандидозе.

Кандидоз желчного пузыря, поджелудочной железы и брюшины

Целью лечения является не только эрадикация инфекции, но и предотвращение рецидивов.

Используется амфотерицин для внутривенного введения, а также флуконазол внутрь или внутривенно. При кандидозе вследствие использования катетеров для перитонеального диализа они подлежат удалению.

Кандидозный перитонит своей причиной может иметь хирургическое или травматическое повреждение стенки кишечника.

К группе риска относят также пациентов после проведенного курса химиотерапии по поводу опухолей либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при системных заболеваниях соединительной ткани.

Обращается внимание на нецелесообразность рутинной противогрибковой терапии после полного заживления повреждения/перфорации внутренних органов у относительно здоровых пациентов без признаков септического состояния.

Во всех случаях поражения желчных путей требуется восстановление пассажа желчи в сочетании с терапией амфотерицином или флуконазолом, которые накапливаются в желчи. Локальные инсталляции препаратов не требуются.

При катетер-ассоциированном перитоните катетер следует удалить и провести системную противогрибковую терапию амфотерицином или флуконазолом. Новый катетер разрешается устанавливать спустя 2 недели.

НЕ рекомендуется интраперитонеальное введение амфотерицина, которое сопровождается выраженным болевым синдромом с химическим перитонитом.

Кандидозный перитонит из-за попадания каловых масс в брюшную полость требует хирургического вмешательства, дренажа и назначения амфотерицина или флуконазола.

При перитоните продолжительность лечения основывается на скорости ответа пациента на него и требует от 2 до 3 недель.

Пациенты с рецидивирующей перфорацией кишечника находятся в группе высокого риска развития кандидозного перитонита, который можно избежать профилактическим назначением антимикотиков.

Кандидоз мочевыводящих путей

Наиболее часто развивается при инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, предшествовавшем приеме антибактериальных препаратов и у лиц пожилого возраста.

У большинства пациентов выделение грибов рода Candida свидетельствует только о колонизации.

Целью лечения кандидоза мочевыводящих путей является эрадикация грибов с исчезновением клинических признаков заболевания.

У части пациентов лечение позволяет снизить риск восходящей инфекции или ее диссеминацию.

При кандидемии удаление мочевого катетера приводит к ликвидации кандидурии не более чем у 40% пациентов.

В лечении препаратами выбора являются флуконазол внутрь или внутривенно, амфотерицин внутривенно или флуцитозин внутрь.

При ирригациях с амфотерицином лечение не эффективно, если поражение локализуется выше уровня мочевого пузыря.

Имеются данные, что при кандидурии флуконазол в дозе 200 мг в сутки в течение 14 дней ускоряет время эрадикации возбудителя из мочи.

У некоторых групп пациентов, например, с обструктивной уропатией, кандидурия может быть источником диссеминированного процесса, особенно в случаях с нейтропенией, текущими или планирующимися инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях, а также у новорожденных с низкой массой тела при рождении.

Асимптоматическая кандидурия редко требует лечения, но может быть единственным свидетельством диссеминированного кандидоза.

Лечение показано только пациентам с признаками инфекции, нейтропенией, новорожденным с низкой массой тела при рождении, после пересадки почки и при планировании инструментального вмешательства на мочевыводящих путях.

Короткие курсы противогрибкового лечения не рекомендуются, оно должно составлять от 7 до 14 дней.

Удаление стентов и катетеров Фолея позволяет быстрее достичь положительного эффекта лечения.

Возможно использование флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 7-14 суток и амфотерицина в дозе 0,3-1,0 мг/кг/сутки в течение 1-7 дней.

Вне почечной недостаточности флуцитозин в дозе 25 мг/кг/сут может быть альтернативой для эрадикации не-albicans штаммов грибов рода Candida. Однако при его использовании в режиме монотерапии существует высокая вероятность быстрого развития резистентности возбудителя.

Ирригации мочевого пузыря амфотерицином в дозе 50-200 мг/мл могут приостановить кандидурию, но показаны редко, если не считать использования в составе диагностических процедур.

Частота рецидивов велика при продолжающемся использовании мочевого катетера.

Персистирующая кандидурия у иммунокомпрометированных пациентов требует проведения ультразвукового исследования или компьютерной томографии почек.

Кандидозный остеомиелит, артрит и медиастинит

Тяжелые исходы кандидозного остеомиелита и артрита с деформацией суставов и утратой трудоспособности вне лечения дают основания для агрессивной хирургической тактики и противогрибковой терапии.

Клинически кандидозный медиастинит может протекать со скудной симптоматикой и возникает достаточно поздно. Хирургическая санация, биопсия и дренирование позволяют поставить более точный диагноз до начала продолжительной терапии, которая требуется в этом случае.

При остеомиелите следует сочетать хирургическую санацию пораженных тканей с противогрибковой терапией. Препаратом выбора может быть амфотерицин в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут на протяжении 6-10 недель или флуконазол.

Введение обычного амфотерицина в костный матрикс безопасно и аффективно при осложненных формах остемиелита, поэтому наиболее рациональной является хирургическая санация с назначением антимикотика. Амфотерицин назначается на курс длительностью 2-3 недели с последующим переходом на флуконазол и общей продолжительностью лечения от 6 до 12 месяцев.

При кандидозном артрите требуется адекватный дренаж с внутривенным использованием амфотерицина и флуконазола. Имеются данные об эффективности изолированного применения флуконазола.

Так как парентеральное назначение амфотерицина и флуконазола создает достаточные концентрации их в синовиальной жидкости, необходимость внутрисуставного введения вызывает сомнения. Лечение должно быть длительным как при остеомиелите.

Кандидозный артрит с вовлечением искусственного сустава требует артропластики. После ликвидации очага инфекции и очищения полости сустава может быть поставлен новый протез.

При кандидозном медиастините проводится хирургическое вмешательство с последующим назначением амфотерицина или флуконазола.

Ирригация средостения амфотерицином не рекомендуется из-за опасности развития химического медиастинита. Также требуются длительные курсы терапии как при остеомиелите.

По следам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней по лечению кандидоза 2004 г. с учетом изменений 2008 г.

Мирное сосуществование в нашем организме различных видов бактерий не только не вредит нашему телу, но зачастую и помогает. Мы являемся носителями огромного количества микроорганизмов, в том числе грибков. Например, у 80% всех людей в кишечнике живут дрожжеподобные грибы рода Candida – вреда от их деятельности для здорового человека нет.

Если наш иммунитет по тем или иным причинам ослаблен, они начинают неконтролируемо размножаться и отравлять наши пищеварительные органы своими выделениями, что вызывает нарушение баланса кишечной микрофлоры и поражение слизистой.

Что такое кандидоз кишечника

В медицине данным термином принято называть грибковое поражение слизистой оболочки кишечника. Иммунитет здорового человека способен подавлять активное развитие грибковой флоры, но любое снижение защитных функций становится основанием для активизации их деятельности.

Выявить патологию оказывается непросто, необходимо отличить стандартное кандидоносительство от серьезного заболевания, приводящего к дисбактериозу.

Опираться необходимо на три направления исследований: гистологическое, эндоскопическое и культуральное. Простое обнаружение грибка в пищеварительной системе не является достаточным основанием для назначения медикаментозной терапии.

Почему развивается заболевание

Основной причиной патологии является ослабление иммунитета, к которому приводят:

• Дисбаланс необходимых микроэлементов и витаминов в питании;
• Возрастные изменения организма, сказывающиеся и на состояниии защитных функций организма (несформированный иммунитет у новорожденных, ослабленный – у пожилых людей и беременных женщин);
• Врожденный иммунодефицит или синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• Сахарный диабет;
• Лечение онкозаболеваний с помощью химиотерапии;
• Прием гормональных препаратов;
• Заболевания эндокринной системы;
• Терапия иммунодепрессантами после пересадки органов;
• Длительный прием антибиотиков.

Эти причины характерны для инвазивной формы болезни. На фоне падения защитных сил организма активизируются грибки, уже живущие в наших внутренних органах или попадающие, например, с пищей, водой, при поцелуях с носителем микроорганизмов.

Поражаются не только органы пищеварительной системы, но и другие – печень, поджелудочная железа, легкие, так как грибок попадает в кровоток и беспрепятственно путешествует по всему организму.

Неинвазивная форма патологии часто встречается на фоне дисбактериоза, различных хронических заболеваний и инфекций ЖКТ. Грибки активно размножаются, заменяя нормальную микрофлору патогенной. Выделяются ядовитые продукты их жизнедеятельности, токсины, раздражающие слизистую.

К кишечному кандидозу приводит не один, а сразу несколько факторов.

Как определить грибковое поражение

Несмотря на различие форм заболевания, есть ряд совпадающих симптомов:

• Диарея со слизистыми, творожистыми или кровяными примесями;
• Небольшое повышение температуры тела (37,2-37,5 градусов);
• Спазматические боли в низу живота;
• Ощущение вздутия, повышенный метеоризм.

Инвазивный диффузный (распространенный) тип патологии проявляет себя повышенной температурой, выраженным болевым синдромом, в стуле появляется кровь, наблюдаются признаки поражения других органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы). У женщин может дополнительно развиться молочница половых органов. Человек чувствует себя разбитым, быстро устает.

Инвазивная фокальная (очаговая) форма сопровождается ложными позывами к опорожнению кишечника, зудом в области анального отверстия. Диагностируется заболевание обычно случайно при наблюдении фоновых патологий – язвы, кишечных колитов, которые долгое время не поддаются терапии.

Распространено неинвазивное расстройство, при котором Кандида не проникают в стенки слизистой, а массово размножаются в просвете кишки, вызывая умеренные проявления отравления.

Состояние человека в целом удовлетворительное, появляются признаки диареи, дискомфорта, вздутия живота. У женщин возможно появление зуда, жжения в половых органах, учащение мочеиспускания.

Иногда патология проявляется и через аллергические реакции, кожные раздражения, угревую сыпь. У детей кишечный грибок способен спровоцировать бронхиальную астму.

Какую бы форму грибкового заболевания кишечника Вы ни заподозрили у себя или своих близких, на корректировку питания и самолечение разрекламированными препаратами надеяться не стоит. Не забывайте, что Кандида не поражает здоровых людей и не является основной проблемой в организме.

Как диагностировать патологию

Диагностику кандидоза кишечника провести не всегда просто: во-первых, нет типичных признаков именно данного заболевания; во-вторых, для проведения необходимых мероприятий необходимо современное оборудование и применение высокочувствительных методов обнаружения дрожжевых грибков. Поэтому провести надо несколько исследований:

• Бактериологический анализ кала на присутствие повышенного количества вредных организмов и сокращение здоровой микрофлоры;
• Бакпосев на питательную среду позволяет понять, как реагируют патогенные микроорганизмы на препараты, чтобы правильно подобрать противогрибковое лекарственное средство;
• В общем анализе крови наблюдается увеличение числа антител и уменьшение эритроцитов, лейкоцитов и лимфоцитов;
• Содержание продуктов жизнедеятельности грибков в моче выявляется при соответствующем исследовании;
• Колоноскопия с биопсией позволяет доктору не только увидеть состояние слизистой кишечника и места скопления вредных организмов, но и взять часть материала для гистологического анализа.

Как избавиться от грибка

После постановки диагноза лечение будет зависеть от формы кандидоза, степени его запущенности, а также от причин, приведших к активизации грибковой флоры.

Основными направлениями лечебного процесса станут: воздействие на фоновую патологию, прием наиболее эффективного по результатам исследования противогрибкового препарата, восстановление иммунной системы.

Схема лечения в каждом случае индивидуальна и назначается только гастроэнтерологом.

• На неинвазивную форму болезни воздействуют не всасываемыми кишечником противогрибковыми средствами (леворин, натамицин, нистатин). Они оказывают эффективное местное действие. Такие лекарства не имеют побочных эффектов для кишечной микрофлоры, не вызывают зависимости. Также назначаются препараты, стимулирующие восстановление микрофлоры, содержащие полезные бактерии (пробиотики).
• Если заболевание протекает по инвазивному типу, используются средства, хорошо всасываемые и оказывающие системное воздействие (итраконазол, кетоконазол, флуконазол). Лечение проводят в стационаре.
• Антибиотики назначаются в случае инфицирования организма другими видами микробов.
• Восстановить нормальную пищеварительную функцию кишечника помогают ферменты, а также прокинетики, улучшающие моторику органа.
• Обезболивающие применяют в случае сильно выраженного болевого синдрома.

Чтобы лишить болезнетворные грибки Кандида пищи, необходимо придерживаться специальной диеты:

• Ограничить употребление сладостей, сдобных мучных изделий, сладких фруктов, свежего молока;
• Отказаться от алкоголя (в том числе вина и пива), сухариков и чипсов, копченостей, чрезмерно пряных блюд и дрожжевого хлеба;
• Исключить из своего рациона также необходимо крахмалистые продукты (картофель), соки в пакетах, газированные напитки, сыр с плесенью, макароны, колбасы, соусы;
• Обратить внимание стоит на пищу с повышенным содержанием клетчатки: отруби, рис. Желательно разнообразить питание несладкими кисломолочными продуктами, особенно содержащими живые бифидобактерии, овощными блюдами, приготовленными на пару или воде, кушать больше зелени. Рыбу и мясо следует выбирать нежирных сортов, а готовить в пароварке.

Народные методы могут дополнить основное лечение, но не заменить его. Эффективными средствами в борьбе с недугом являются:

• травяные отвары — ромашки со зверобоем (по 200 мл натощак), листья черной смородины (по полстакана дважды в сутки с добавлением сока лимона), корни кровохлебки (5 раз в сутки на протяжении месяца по одной столовой ложке);
• облепиховое масло, богатое витаминами и способствующее регенерации поврежденных тканей (по 1 ч.л. вместе с приемом пищи, не дольше 10 дней);
• сок репчатого лука (три головки), который смешивают с соком цитрусовых (1:1), добавляют мед (5 ст.л.) и принимают трижды в день по одной столовой ложке;
• овсяный кисель употребляют также в течение месяца; овсяную крупу можно настоять в термосе или воспользоваться рецептами приготовления киселя из овсяных хлопьев. Слизистая консистенция напитка оказывает благотворное влияние на слизистую пищеварительных органов.

При своевременном выявлении заболевания и вовремя начатом лечении прогноз благоприятный. Но при тяжелых вариантах патологии или в случае отсутствия грамотной терапии процесс может обостриться и привести к язвенным поражениям слизистой, к прорыву язвы, заражению окружающих тканей и крови, обильным кровотечениям. Усугубляются сопутствующие недуги.

От будущей мамы может заразиться малыш, находящийся в ее утробе. В детском возрасте хроническое течение патологии приводит к обезвоживанию, недополучению питательных веществ и к проблемам в развитии.

Профилактика размножения микозов Кандида в кишечнике

Предотвратить грибковые поражения пищеварительной системы поможет следование следующим правилам:

• Молодые родители должны купать своего малыша каждый день, чаще менять детское белье, устраивать воздушные ванны. Желательно как можно дольше не отказываться от грудного кормления.
• При склонности к кишечным расстройствам, а также при наличии заболеваний ЖКТ, необходимо регулярно посещать гастроэнтеролога, выполнять все рекомендации врача;
• В любом случае необходимо внимательно относиться к питанию – следить за разнообразием рациона, делать упор на продуктах с высоким содержанием клетчатки, ограничивать простые углеводы, не переедать;
• Лучше не увлекаться лекарственными препаратами без особой нужды и специального назначения (особенно антибиотиками).

Не стоит заниматься самолечением, в том числе народными средствами, если Вы входите в группу риска (например, в период беременности, при достижении преклонного возраста).