Криптококкоз диагностика лабораторная диагностика

Медицина / 7. Клиническая медицина

Е льчанинова Т.И., Ситало С.Г., Ищенко А.Б., Дьяченко В.В.,

Василенко А.А., Шелест Е.Н.

Днепропетровская государственная медицинская академия, кафедра педиатрии и клинической лабораторной диагностики ФПО.

Городская больница №8, г. Кривой Рог.

Лабораторная диагностика криптококкоза

Криптококкоз ( Cryptococcosis ) – относится к группе бластомикозов. К этой же группе относятся: североамериканский и южноамериканский бластомикозы, кокцидиоидоз и адиспиромикоз. Криптококкоз – это глубокий микоз, клинические проявления которого весьма разнообразны. Преимущественно поражаются легкие и центральная нервная система, значительно реже – кожа и слизистые оболочки, при диссеминации – внутренние органы и кости.

Поражения легких подразделяются на бессимптомные, острые и хронические, очаговые и диссеминированные, весьма напоминающие собой туберкулезные, хотя криптококковые каверны и фиброз встречаются редко. У лиц с нормальным иммунитетом инфекция может протекать бессимптомно, а у ВИЧ – инфицированных почти всегда становится диссеминированной.

Человек заражается, вдыхая возбудитель в составе воздушно – пылевой смеси, особенно на фоне тяжелых нарушений иммунной системы. Возможен эндогенный путь заражения, так как криптококк может длительное время находиться в организме. Не отрицается энтеральное заражение, а также возбудитель может проникать в организм через поврежденные слизистые оболочки и кожу. Развитию криптококкоза благоприятствуют нерациональное применение антибиотиков, диабет, злокачественные болезни и ВИЧ – инфекция.

Как правило заболевание сопровождается головной болью, признаками раздражения мозговых оболочек, герпетическими высыпаниями. В течение нескольких дней быстро развивается спутанность сознания. Возможны нарушения походки, слуха или зрения, а также парезы (особенно черепных нервов); в этих случаях почти всегда бывает повышено внутричерепное давление. Менингеальные симптомы обычно отсутствуют.

Поражения на коже вначале акнеподобные, при некротизации - язвенные, обширные, медленного течения. При диссеминации гриба поражаются кости, внутренние органы, плевра, селезенка, почки. Описаны фистулезные формы. У больных и переболевших выявляются антитела типа агглютининов, преципитинов, связывающих комплемент.

Лабораторная диагностика строится на выявлении тканевых форм криптококка, серологических и иммунологических исследованиях.

Возбудитель - Cryptococcus neoformans обнаруживают во влажных мазках ликвора, плазмы и мочи, окрашенных тушью. В патологическом материале он имеет вид дрожжевых клеток округлой формы диаметром 3-10 мкм, окруженных прозрачной желатинообразной капсулой шириной до 50 мкм Характерный симптомокомплекс: обнаружение капсулированных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармином, основание для предварительного диагноза.

- Выделение возбудителя проводят посевом образцов (ликвор, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1–5 сут.

- Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза.

- Реакция латекс – агглютинации с сывороткой, ликвором и мочой; возможны ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

Ниже приводим случай криптококковой инфекции у ребенка. Больной К., 1998 г.р., ВИЧ – инфицированный, поступил в клинику с жалобами на слабость, головную боль, рвоту, судороги. Осмотрен невропатологом, поставлен предварительный диагноз менингит.

Общий анализ крови: Нв – 128 г /_л; Ht – 0,40; Эр – 4,2 × 10 12 /_л;

L – 4,8 × 10 12 /_л; п/я – 4%; с/я – 66%; л – 28%; м – 2%; СОЭ – 3 мм/час.

Биохимические исследования: билирубин – 10,0 мкмоль/л; тимоловая проба – 6 – 14 ед; мочевина - 4,93 ммоль/л; АлАт – 0,19 ммоль/(ч·л); АсАт – 0,7 ммоль/(ч·л); Na + - 138 ммоль/л; К + - 3,2 ммоль/л; Са ++ - 0,38 ммоль/л;

ph – 7,5. Анализ мочи без особенностей.

Проведена люмбальная пункция: ликвор бесцветный, слизистый. При микроскопии обнаружены криптококки в значительном количестве. Белок -0,87 г /_л; глюкоза – 2,7 ммоль/л; кислото – устойчивые бактерии – не выявлены. Проведенный анализ ликвора методом полимеразной цепной реакции на наличие микобактерий туберкулеза – отрицательный.

Экспресс – тест на наличие ВИЧ – инфекции – положительный.

Таким образом, лабораторная диагностика криптококкоза базируется на комплексном обследовании больного.

1. Елинов Н . П ., Васильева Н . В . Род Cryptococcus в четвёртом издании The yests (a taxonomic stady). // Проблемы медицинской микологии . 2000. -Т. 2. - № 3. - С. 6- 17 — Т. 2. - № 3. - С. 6-17

2. Блинов Н.П. Токсигенные грибы в патологии человека // Проблемы мед. микологии. 2002. - Т. 4.-№ 4.-С. 3-7.

3. Пархоменко Ю.Г, Солнышкова Т.Г., Тишкевич О.А. Генерализованный криптококкоз при Вич инфекции // Архив патологии. — 2004. — № 1. -Т. 66.-С. 76-79.

Эпидемиология криптококкоза. Частота криптококкоза у ВИЧ-инфицированных больных составляет 5—12 %, при трансплантации органов— 1—26 %. В гематологической практике инфицирование криптококками наблюдается редко, преимущественно при лимфомах, лимфогранулематозе, редко при трансплантации костного мозга. Инфекция возникает при выраженном нарушении клеточного иммунитета, длительном применении глюкокортикоидных и иммуносупрессивных препаратов.

Возбудителями криптококкоза являются дрожжевые грибы Cryptococcus spp., преимущественно Cryptococcus neoformans. Инфицирование происходит в большинстве случаев через верхние дыхательные пути ингаляционным путем, реже через кожу.

Клиническая картина криптококкоза. Инвазия криптококками происходит прежде всего в легких, но эта патология диагностируется крайне редко ввиду неспецифичности клинических проявлений. Течение криптокко-вой пневмонии может варьировать от бессимптомных проявлений при мелкоочаговом поражении легких до развития острого респираторного дистресс-синдрома. На рентгенограмме определяются интерстициальные поражения легочной ткани или инфильтраты, иногда образование полостей или накопление жидкости в плевральных полостях.

При гематогенной диссеминации поражается головной мозг. Наиболее часто возникает менингит, реже образуются множественные очаги в веществе головного мозга. Для церебрального криптококкоза специфично подострое прогрессирующее течение, симптомы заболевания эволюционируют в течение нескольких месяцев. Инфекция быстро прогрессирует у больных с выраженным иммунодефицитом. Клиническая симптоматика включает лихорадку, тошноту, рвоту; менее чем у трети больных отмечаются менингизм, изменение сознания, очаговые нарушения.

Типично повышение внутричерепного давления, которое может привести к летальному исходу вследствие вклинения ствола мозга в затылочное отверстие. Очаги в веществе головного мозга могут быть изолированными (10 %) или сочетаться с менингоэнцефалитом.

У 25—50 % больных, кроме поражения ЦНС, происходит диссеминация криптококков в другие органы: печень, селезенку (гепатоспленомегалия), глаза, кожу, суставы, кости, развивается депрессия кроветворения. При диссеминированном процессе может инфицироваться простата, являясь в дальнейшем источником реактивации инфекции после прекращения лечения.

Диагностика криптококкоза. Обычно диагностика криптококковой инфекции не представляет больших трудностей. В цереброспинальной жидкости при микроскопии (в капле туши) или при культуральном исследовании (посев) криптококки выявляются у 50—90 % больных. Проводят также микробиологические исследования крови, мочи, секрета простаты, биопсийного материала.

Высокой чувствительностью и специфичностью обладает тест на криптококковый полисахаридный антиген в цереброспинальной жидкости. Антиген криптококка также можно исследовать в крови, моче. Ложноположительные результаты теста возможны при инфекциях, обусловленных Trichosporon beigelii и Stomatococcus mucilaginosis, наличии ревматоидного фактора, злокачественном новообразовании.

Диагностическую люмбальную пункцию с измерением давления рекомендуется проводить при любой форме криптококкоза (легочной или внелегочной), несмотря на отсутствие клинических симптомов со стороны ЦНС, с обязательным определением антигена в цереброспинальной жидкости и проведением микробиологического исследования. Диагноз криптоккового менингита ставят на основании выявления Cryptococcus spp. при микроскопии или в культуре или определения антигена Cryptococcus spp.

Люмбальная пункция необходима как для выявления (или исключения) наиболее частых и опасных очагов диссеминации криптококкоза, так и для выбора антимикотической терапии. При криптококковом менингите повторную диагностическую люмбальную пункцию проводят через 2 нед лечения антимикотиками.

Лечение криптококкоза. Комбинация амфотерицина В (0,7— 0,8 мг/кг) с 5-флуцитозином (37,5 мг/кг каждые 6 ч) относится к наиболее эффективным схемам лечения криптококкоза, являясь терапией выбора при менингеальной форме заболевания. Своевременная сочетанная терапия приводит к излечению 70—90 % больных. Антимикотическая терапия двумя препаратами проводится в течение 2 нед или до ликвидации клинических проявлений инфекции (нормализация температуры тела, отсутствие тошноты, головной боли), далее продолжают лечение флуконазолом (дифлюкан) в дозе 400 мг/сут не менее 10 нед, иногда до 6—12 мес. В случае проведения иммуносупрессивной терапии продолжают прием флуконазола в дозе 200 мг/сут.

Альтернативными режимами лечения криптоккокоза являются следующие: амфотерицин В по 0,7— 1,0 мг/кг в сутки в течение 2 нед, далее флуконазол по 400 мг/сут не менее 8—10 нед или флуконазол 400 мг/сут в течение 6—10 нед, или сочетание флуконазола по 400 мг/сут и 5-флуцитозина (37,5 мг/кг каждые 6 ч) в течение 10 нед, или липосомальный амфотерицин В по 4—5 мг/кг в сутки в течение 2 нед, затем флуконазол. Консолидация флуконазолом проводится в течение 6—12 мес.

Обязательным условием успешного лечения криптококкового менингита является снижение внутричерепного давления. Интракраниальная гипертензия может быть заподозрена на основании следующих симптомов: усиление головной боли, тошнота, рвота, нарушение сознания, снижение остроты зрения. В качестве стартовой терапии в этих случаях проводят люмбальную пункцию, удаляя большой объем цереброспинальной жидкости (25 мл). В дальнейшем люмбальные пункции повторяют, при необходимости проводят шунтирование.

Итраконазол (по 200 мг 2 раза в сутки) назначают только в случае плохой переносимости флуконазола. Результаты терапии данными препаратами не являются идентичными: при лечении итраконазолом реже достигается стерилизация цереброспинальной жидкости, чаще возникают рецидивы криптококкоза. Итраконазол не рекомендуется назначать при криптококковом менингите.

Новый противогрибковый препарат вориконазол (вифенд) проявляет большую активность, чем флуконазол, в отношении С. neoformans; кроме того, он проникает через гематоэнцефалический барьер, но из-за отсутствия клинических исследований не может быть рекомендован для терапии криптококкоза.

Профилактика рецидива криптококкоза проводится при всех последующих курсах иммуносупрессивной терапии. Препаратом выбора является флуконазол (200 мг/сут), альтернативные средства — амфотерицин В (1 мг/кг в сутки раз в неделю) или итраконазол (по 200 мг 2 раза в день).

Криптококкоз - глубокая микотическая инфекция, развивающаяся в результате вдыхания Cryptococcus neoformans, который вызывает первичную легочную инфекцию. Гематогенная диссеминация приводит к распространению инфекции в почки и/или кожу.

Синонимы: торулез, европейский бластомикоз.

Возраст: любой. Наиболее часто встречается в возрасте от 30 до 60 лет.
Пол: мужчины болеют в 3 раза чаще.
Заболеваемость: встречается редко.
Этиология: С. neoformans, дрожжевой гриб.
География: встречается повсеместно. Чаще в Европе и Южной Америке, реже в США.

Патофизиология криптококкоза. С. neoformans - оппортунистический патогенный микроорганизм, который попадает в организм человека при вдыхании инфицированных пылевых частиц в местах, сильно загрязненных экскрементами птиц (голубей, длиннохвостых попугаев или канареек). Серотипы А, В, С и D могут вызывать заболевание у человека. После вдыхания криптококк вызывает инфекционный процесс в легких.

При иммунодефицитных состояниях может наблюдаться гематогенное распространение инфекции в головной мозг, почки и кожу. Возможна трансплацентарная передача, криптококковая инфекция может обитать в половом тракте у женщин, приводя к заражению ребенка во время прохождения через родовые пути.

Анамнез криптококкоза. Достаточно часто криптококкоз протекает в виде локализованных очагов в легких, при этом симптомы отсутствуют либо их выраженность минимальна. При иммуносупрессивных состояниях, в результате гематогенной диссеминации поражается ЦНС, что проявляется в виде головных болей (в 80% случаев), нарушении умственной деятельности и зрения в течение нескольких месяцев.
В 30% случаях диссеминация наблюдается на фоне злокачественных процессов (обычно при болезни Ходжкина).

Высыпания появляются в 15% при системных проявлениях заболевания.
Тип высыпаний: папулы, пустулы, бляшки, узлы, язвы.
Цвет: розово-красный, синюшный.
Распространение: любая часть тела.
Типичная локализация: лицо (особенно вокруг носа и рта), волосистая часть головы.

ЦНС: головная боль, нарушения поведения, эпилептические припадки.
Органы дыхания: кашель, пневмония, выпот в плевральной полости.
Другие: гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия.

Дифференциальный диагноз при криптококкозе проводится с бластомикозом, гистоплазмозом, контагиозным моллюском, простым герпесом и другими бактериальными или системными грибковыми инфекциями.

Патогистология: в биоптате выявляются микроорганизмы с толстыми клеточными стенками от 5 до 20 um. Полисахариды капсулы ярко окрашиваются метиленовым синим, альциановым синим или муцикармином.

Непрямая иммунофлюоресценция: возбудитель в жидкостях и тканях может быть определен по наличию антител. Культуральный метод: криптококк, выделенный из жидкостей или тканей может расти на агаре Сабуро.

Рентгенография: пневмония, инфильтрат, узловые образования, абсцессы или выпот в плевральную полость.

Течение и прогноз криптококкоза. Без лечения вторичные кожные высыпания, вызванные криптококком, приводят к фатальному исходу в 80% случаев. Однако адекватная противогрибковая терапия в 80% случаев приводит к выздоровлению. Существенное снижение заболеваемости крип-токококкозом у ВИЧ-инфицированных пациентов наблюдалась при использовании флуконазола и высокоактивной противовирусной терапии.

Лечение криптококкоза. При высоком риске развития криптококковой инфекции (химиотерапия, кортикостероидная терапия в высоких дозах, нейтропения) рекомендуется проведение профилактических мероприятий и назначение противогрибковых препаратов (флуконазол, вориконазол, моконазол, кетоконазол, итраконазол). Препаратом выбора при криптококкозе является амфотерицин В, назначаемый в течение двух месяцев.

К побочным эффектам относятся почечный канальцевый ацидоз, гипокалиемия, гипомагниемия, лихорадка, озноб, делирий, флебит, тошнота, рвота, гипо- и гипертензия, почечная недостаточность и подавление функции костного мозга. Также рекомендуется использовать вориконазол или один из эхинокандинов (каспофунгин).

Исследование, в ходе которого с помощью специальной питательной среды выявляют возбудителя криптококкоза Cryptococcus spp.

Для выявления Cryptococcus spp. проводится посев того или иного биоматериала с дальнейшей культуральной и биохимической идентификацией возбудителя; исследование чувствительности штаммов к антимикотическим препаратам не проводится.

• Бакпосев, бактериологический (культуральный) метод выявления Cryptococcusspp. без определения устойчивости к противогрибковым препаратам
• Диагностика криптококкоза

• Cryptococcus spp., Fungal Culture

Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Мазок из зева (ротоглотки), мазок с конъюнктивы, мазок биоматериала на микроскопию, мазок из носа, мазок из носоглотки, мазок из носовых пазух, мазок урогенитальный, мазок из уретры, мазок с внутренней поверхности шейки матки (из цервикального канала), отделяемое абсцесса полости рта, отделяемое раны, отделяемое уха.

Как правильно подготовиться к исследованию?

• За 3-4 часа до взятия мазков из ротоглотки (зева) не употреблять пищу, не пить, не чистить зубы, не полоскать рот/горло, не жевать жевательную резинку, не курить. За 3-4 часа до взятия мазков из носа не закапывать капли/спреи и не промывать нос. Взятие мазков оптимально выполнять утром, сразу после ночного сна.
• Женщинам исследование (процедуру взятия урогенитального мазка) рекомендуется производить до менструации или через 2-3 дня после её окончания.
• Мужчинам - не мочиться в течение 3 часов до взятия урогенитального мазка.
• Не проводить туалет полости рта в день взятия биоматериала на исследование.

Общая информация об исследовании

Cryptococcus spp. – это широко распространенные в природе дрожжевые грибы, которые в некоторых случаях приводят к развитию серьезных заболеваний человека. Чаще всего встречается криптококкоз легких и криптококковый менингит, однако также могут поражаться и другие органы (кожа, предстательная железа, глазное яблоко, суставы). Как правило, предпосылкой для возникновения криптококкоза является значимое нарушение иммунного ответа, которое наблюдается при ВИЧ-инфекции, длительном приеме высоких доз глюкокортикоидов, после пересадки органов и тканей и на фоне онкогематологических заболеваний. Хотя род Cryptococcus насчитывает около 50 видов, для человека представляют опасность только C. neoformans и C. gattii.

Диагностика криптококкоза в большинстве случаев носит комплексный характер, при этом лабораторные методы играют ведущую роль. В настоящее время "золотым стандартом" диагностики криптококкоза является посев на питательную среду (бактериологический, культуральный метод). Как правило, бакпосев выступает в роли подтверждающего теста, в то время как предварительная диагностика криптококкоза основывается на менее точных, но более "быстрых" лабораторных методах, например анализе на криптококковый антигенили методе ПЦР.

В ходе бактериологического исследования анализируемый биоматериал вносят в специальную питательную среду. Cryptococcus spp. могут быть выделены в большинстве бактериологических сред как для выделения грибов (например, среда Сабуро), так и в универсальных бактериологических средах (кровяной агар). Колонии гриба растут достаточно быстро, и результат бакпосева обычно можно получить уже через 48-72 часа.

Преимуществом бактериологического метода является его высокая чувствительность, достигающая 100 %. Такая высокая чувствительность позволяет практически исключить криптококкоз как причину заболевания при получении отрицательного результата.

Специфичность этого теста также одна из самых высоких среди всех лабораторных методов. Необходимо, однако, отметить, что интерпретация положительного результата сильно зависит от характера исследуемого биоматериала. Так, положительный результат бакпосева стерильных сред (кровь, образец ткани легкого) следует рассматривать как критерий криптококкоза. С другой стороны, положительный результат бакпосева нестерильных сред (например, мокроты) не всегда говорит о наличии криптококкоза, так как этот микроорганизм может в течение короткого периода времени присутствовать в бронхах здорового человека, не вызывая серьезных заболеваний.

В настоящий момент большинство серотипов криптококка чувствительно к основным антимикотическим препаратам (амфотерицин, флуцитозин, азолы). По этой причине необходимости в определении чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам нет. Данный анализ не предполагает определения чувствительности Cryptococcus spp. к антимикотическим препаратам.

Cryptococcus spp – частые, но не единственные представители грибов, которые могут вызывать заболевания у человека. Другие микозы, в том числе инвазивный кандидоз, могут протекать со схожей клинической картиной. По этой причине посев на Cryptococcus spp. целесообразно дополнять посевами на другие патогенные грибы.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики криптококкоза.

Когда назначается исследование?

• При наличии у пациента факторов риска инвазивной грибковой инфекции: онкогематологических заболеваний, лекарственной иммуносупрессии, ВИЧ-инфекции;
• при наличии признаков криптококкоза легких: лихорадки, слабости, сухого кашля, кровохарканья, боли в грудной клетке и других;
• при наличии признаков криптоккокового менингита/энцефалита: подострого начала болезни, спутанности сознания, тошноты, рвоты, головной боли, судорог, атаксии и других.

Что означают результаты?

Референсные значения: не обнаружено.

• стерильный биоматериал (например, образец ткани легкого): криптококкоз;
• нестерильный биоматериал (мокрота, смывы с бронхов): криптококкоз или транзиторное бессимптомное носительство.

• норма;
• ложноотрицательный результат.

Что может влиять на результат?

• Применение антимикотических препаратов (амфотерицин, азоловые антимикотики) до сдачи биоматериала на исследование может приводить к ложноотрицательному результату.



• Результат исследования следует интерпретировать с учетом факторов риска и клинических признаков криптококкоза;
• для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.

62 Посев на Aspergillus spp. без определения чувствительности к антимикотическим препаратам

Кто назначает исследование?

Пульмонолог, инфекционист, врач общей практики.

Литература

• Pappalardo MC, Melhem MS. Cryptococcosis: a review of the Brazilian experience for the disease. Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2003 Nov-Dec;45(6):299-305. Epub 2004 Jan 26.
• Mitchell TG, Perfect JR. Cryptococcosis in the era of AIDS--100 years after the discovery of Cryptococcus neoformans. Clin Microbiol Rev. 1995 Oct;8(4):515-48.

Криптококкоз — специфический инфекционный процесс, возбудителем которого является дрожжеподобный гриб рода Cryptoccocus. Это глубокий микоз с хроническим течением, поражающий первоначально кожный покров и легочную ткань, а при генерализации процесса — почки, кости, мышцы, оболочки мозга. Заболевание относится к оппортунистическим инфекциям и развивается только у иммунокомпрометированных лиц. Микроорганизмы не представляют угрозы для здоровых особей с нормально функционирующей иммунной системой.

Криптококкоз кожи впервые был описан в 1884 году хирургами, наблюдавшими за больной, на коже которой имелись характерные патоморфологические изменения. Медики не смогли определить истинную природу болезни, поскольку в те времена еще не проводились микологические исследования. В отдельную нозологию криптококкоз выделили несколько позже – в 1914 году.

Криптококкоз – опасный недуг, поражающий преимущественно мужчин 40-60 лет. Среди детей криптококковая инфекция встречается крайне редко. Возбудитель проникает в организм человека вместе с вдыхаемым воздухом и разносится ко всем органам гематогенным путем. Болеют преимущественно лица с иммунодефицитными состояниями. У них развивается криптококкоз легких с последующей генерализацией инфекции. Подобная форма патологии является СПИД-маркером.

Легочный криптококкоз развивается обычно у пожилых людей. По течению он напоминает бактериальное воспаление легких с характерной клинической симптоматикой. Встречаются стертые или бессимптомные формы патологии. Внелегочной криптококкоз проявляется тяжелыми симптомами, выраженность которых стремительно нарастает. Воспаление мозговой ткани часто обнаруживают у лиц, страдающих онкологическим поражением органов лимфатической системы.

Диагностика криптококкоза основывается на клинических признаках, результатах инструментальных и лабораторных исследований. Лечение патологии комплексное, включающее этиотропную терапию антифунгальными средствами, а также патогенетическое и симптоматическое воздействие. В отдельных случаях специалисты прибегают к хирургическому вмешательству.

Эпидемиологические особенности

Грибы рода Cryptoccocus встречаются повсеместно. Они являются постоянными обитателями различных субстратов внешней среды и представляют особую опасность для восприимчивых лиц. Возбудителей инфекции обнаруживают лабораторным путем в почве, молоке, овощах, фруктах, воздухе. Распространяют болезнетворные грибы голуби, однако сами криптококкозом не болеют. В птичьем помете содержится большая концентрация микробов, загрязняющих почву. Возможно проникновение грибов в почву при ее удобрении пометом. Возбудитель может находиться в экскрементах кошек, собак, лошадей.

• Человек заражается аэрогенным путем при вдыхании инфицированного аэрозоля, содержащего дрожжеподобные клетки.
• Возможна контактная передача инфекции через ссадины и ранки на коже.
• Известны случаи инфицирования людей алиментарным путем.

После проникновения в организм человека возбудитель обычно оседает в легких и вызывает там развитие воспаления. Но нередко криптококки из-за своей особой нейротропности сразу направляются в головной мозг. Другие ткани и органы вовлекаются в патологический процесс не всегда. Обычно их поражение происходит вторично, в результате гематогенного заноса инфекции.

Люди не могут заражать друг друга. Именно поэтому при криптококкозе не проводятся карантинные мероприятия. К инфекции восприимчив особый контингент — лица с выраженной дисфункцией иммунной системы. Заболевание встречается во всех странах, независимо от уровня жизни.

Этиология

Представителем вида является Cryptococcus neoformans. Этот микроорганизм имеет овальную, округлую или сферическую форму. Его диаметр варьируется в диапазоне 8-20 мкм, но не превышает 40 мкм. В биоматериале от одного больного могут обнаруживаться мелкие и крупные клетки. Cryptococcus neoformans – наиболее известный и важный с точки зрения медицины вид данного рода, вызывающий тяжелую форму менингита у больных СПИДом.

Криптококк состоит из толстой клеточной стенки и светопреломляющей капсулы, обеспечивающей явление филаментации. Эта тонкая желатиноподобная структура залегает поверх клеточной стенки и состоит из полисахаридов. Она обладает различными биологическими функциями и помогает всасыванию питательных веществ из почвы. Размножаются грибы почкованием. Происходит это в головном мозге, независимо от клинической формы патологии. Микроб тропен к нервной ткани, поскольку в ликворе отсутствует антифунгальный фактор, который имеется в сыворотке крови. В цереброспинальной жидкости содержатся стимуляторы роста — витамины, аминокислоты, углеводы. Они обеспечивают размножение и рост грибов. Кроме того, в ЦНС нет местных иммунных факторов, ограничивающих рост грибковой микрофлоры.

Криптококки обладают некоторой устойчивостью к изменяющимся условиям и факторам внешней среды. Они предпочитают влажный климат. В высушенном состоянии грибы сохраняются в течение нескольких месяцев. Отлично себя чувствует при температуре от -20 до +37. В почве остаются патогенными очень долго. Микробы хорошо растут в лабораторных условиях на стандартных питательных средах.

К факторам патогенности криптококков относится полисахаридная капсула. С помощью нее происходит внедрение микробов в эпителиоциты, разрушение клеток и выход патогенов в кровь. Соматические антигены грибов действуют аналогично эндотоксинам бактерий. Именно они вызывают развитие патологического процесса. Но благодаря их низкой иммуногенности, достаточно крепкий иммунитет человека препятствует появлению клинической картины заболевания.

Патогенез

Микромицеты в качестве сапрофитной флоры нередко заселяют мерцательный эпителий дыхательных путей. Только при выраженной иммуносупрессии происходит развитие криптококкоза.

Группу риска по криптококковой инфекции составляют лица:

1. Больные лимфогранулематозом, гемобластозами, лейкемией,
2. ВИЧ-инфицированные,
3. Имеющие нарушения метаболизма,
4. Страдающие вирусными недугами,
5. Ослабленные тяжелой хронической патологией,
6. Перенесшие полостные и трансплантационные операции,
7. Длительно принимавшие цитостатики и кортикостероиды,
8. Голубеводы.

Патогенез криптококкоза полностью не изучен. Входными воротами инфекции являются органы дыхательной системы, где формируется первичный очаг поражения. У лиц, имеющих крепкий иммунитет, возбудитель может долго оставаться в легких, не вызывая развития патологии. При выраженной иммуносупрессии он начинает активно размножаться и диссеминировать — распространяться из первичного очага заболевания по всему организму. Это происходит крайне редко. Обычно у иммунологически здоровых лиц заболевание протекает латентно, часто бессимптомно или со стертой клинической картиной. В дальнейшем происходит спонтанная санация организма и самостоятельное купирование воспалительного процесса.

патогенез криптококкового заболевания

Патогенетические звенья процесса у лиц с иммунодефицитом:

• Проникновение микробов в организм воздушно-пылевым путем,
• Попадание их с воздушным потом в легкие,
• Преобразование в тканевые формы,
• Быстрое размножение патогенов,
• Инфильтрация легочной ткани с экссудацией и скоплением клеточных элементов,
• Вовлечение в процесс внутригрудных лимфоузлов,
• Гематогенное распространение инфекции,
• Тяжелое поражение головного мозга и внутренних органов.

Высокая пораженность криптококкозом отмечается у больных СПИДом. У них возбудитель пожизненно персистирует в ткани легких и активизируется при малейшей иммуносупрессии.

Симптоматика

Клинические признаки криптококкоза являются полиморфными и неспецифичными. Это затрудняет раннее диагностирование патологии. Выраженность и разнообразие симптоматики зависит от иммунного статуса больных.

Симптомы заболевания у лиц с крепким иммунитетом часто напоминают признаки банальной простуды. Именно поэтому больные редко обращаются к врачу. У них возникают:

1. Признаки астении — цефалгия, головокружение, тошнота, бледность, слабость, быстрая усталость, снижение работоспособности;
2. Проявления внутричерепной гипертензии — повышенная нервозность, гиперчувствительность к внешним раздражителем, нарушение зрения и слуха;
3. Симптомы поражения черепно-мозговых нервов – двоение в глазах, сочетанное воспаление зрительного нерва и сетчатки, нистагм, опущение века, слабость мимических мышц;
4. Вегетативные нарушения — гипергидроз по ночам, стойкий субфебрилитет, кардиалгия, диспепсия;
5. Признаки воспаления респираторного тракта – кашель сухой или со скудной мокротой.

Подобные симптомы возникают не всегда и не у всех больных. Патологию часто обнаруживают случайно во время плановой рентгенографии легких. У лиц с нормальным иммунным статусом криптококкоз имеет доброкачественное течение и заканчивается полным выздоровлением.

Клинические признаки инфекции у иммуносупрессивных лиц развиваются бурно:

• Интоксикация — лихорадка, озноб, миалгия, артралгия, жажда, приступообразная головная боль, тошнота, рвотные позывы;
• Проявления дисфункции срединно-стволовых структур мозга — равнодушие ко всему, шаткость походки, помрачение сознания, судороги, галлюцинации, бред, нарушение зрения, менингеальные симптомы, эпиприпадки;
• Симптомы воспаления легочной ткани – тупые, ноющие боли в груди, кашель с кровавой мокротой, одышка;
• Поражение кожи – появление локальных или диффузных, небольших, зудящих, пигментированных папул, пустул, фурункулов, акнеподобных высыпаний, язв, очагов некроза;
• Гипотензия, ацидоз, признаки дыхательной недостаточности и респираторного дистресс-синдрома — учащенное, поверхностное дыхание, тахикардия, удушье, синюшность кожи на кончике носа, ушах, пальцах конечностей и других максимально удаленных от сердца участках;
• Диссеминация процесса с поражением костной ткани, надпочечников, сердца, печени, селезенки, почек, предстательной железы, глаз, лимфоузлов.

пациент и инфекция C. neoformans в образцах биопсии кожи левой руки

Когда ресурсы организма истощаются, пациент впадает в кому. При отсутствии адекватного лечения и длительном течении болезни в 100% случаев наступает летальный исход. Происходит это примерно через полгода с момента появления клинических признаков криптококкоза. Больные погибают от легочного кровотечения или острой дыхательной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Диагностика криптококковой инфекции проводится по общим правилам:

1. Беседа с больным, в ходе которой специалист собирает жалобы, наблюдает за его психическим состоянием, выясняет анамнез жизни и болезни, определяет иммунный статус;
2. Общий осмотр пациента — врач осматривает кожный покров на предмет каких-либо высыпаний,
3. Физикальное обследование — пальпация, перкуссия, аускультация внутренних органов;
4. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

Лабораторная диагностика позволяет подтвердить или опровергнуть предварительный диагноз.

• Специалисты проводят микроскопию окрашенных препаратов ликвора, экссудата, мокроты, гноя. Если в поле зрения обнаруживаются почкующиеся дрожжеподобные клетки с прозрачной капсулой, ставят окончательный диагноз.
• Серология – реакция агглютинации латекса и иммуноферментный анализ позволяют выявить антиген С. Neoformans в крови больного.
• ПЦР-диагностика — обнаружение в исследуемом образце генетического материала возбудителя.
• Микологическое исследование — получение чистой культуры возбудителя и его полная идентификация.
• Биопробы на лабораторных животных — заражение белых мышей или морских свинок суспензией живых клеток с целью определения патогенности микроорганизма по результатам исследования.
• Спинномозговая пункция и биохимический анализ ликвора, анализ образца ткани пораженного органа, общий анализ крови.

Лечебный процесс

Этиотропная терапия криптококкоза заключается в применении противогрибковых средств. Необходимо уничтожить возбудителя и предотвратить его проникновение в мозговые структуры. Антимикотики назначают всем инфицированным лицам, независимо от локализации очага поражения и иммунного статуса пациента.

Иммунокомпетентные пациенты при случайном обнаружении бессимптомного криптококкоза легких подлежат обязательному наблюдению с мониторированием титра антигенов в крови. Лечение им не назначается, патология купируется самостоятельно.

Профилактика и прогноз

Специфическая профилактика криптококкоза в настоящее время не проводится, поскольку отсутствует противокриптококковая вакцина. Существуют только общие профилактические мероприятия, направленные на укрепление иммунитета и повышение общей резистентности организма.

• Лицам с нормально работающей иммунной системой достаточно вести ЗОЖ: правильно питаться, закаляться, заниматься спортом, оптимизировать режим труда и отдыха, принимать периодически поливитамины. Они легко переносят криптококкоз и полностью выздоравливают.
• Людям с иммунодефицитом общие профилактические мероприятия не помогут предотвратить инфицирования. Им необходим пожизненный прием антифунгальных лекарств, прописанных врачом, в индивидуально подобранной дозировке.

Прогноз криптококкоза благоприятный только при раннем обращении к врачу и вовремя начатом лечении. В противном случае у больных наступает кома и смертельный исход. Диссеминация возбудителя существенно уменьшает шансы на выздоровление. У лиц, страдающих СПИДом, недуг часто рецидивирует. Они должны постоянно находится на диспансерном учете у врача-инфекциониста.

Видео: оппортунистические инфекции: внелегочный криптококкоз