Микозы стоп продолжительность лечения
Первое место среди грибковых заболеваний занимает микоз стоп. Заболевание распространено повсеместно. Частота встречаемости микоза стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями,
Первое место среди грибковых заболеваний занимает микоз стоп. Заболевание распространено повсеместно. Частота встречаемости микоза стоп в общей популяции колеблется от 5 до 20% и достигает 50% среди больных с иммунодефицитом, эндокринными нарушениями, соматическими заболеваниями. Нередко микоз наблюдается у больных, страдающих различными дерматозами. При микозе стоп в 40–50% случаев поражаются ногтевые пластины. По данным зарубежных исследователей, онихомикоз встречается у 2,6—35% лиц от 55 лет и старше, а по данным исследователей из Великобритании и США, у 4,7% людей из этой возрастной группы. Онихомикоз у детей регистрируется редко, его распространенность составляет от 0,2 до 0,44%, по данным ученых из Бельгии, Канады и США, и от 0,6 до 1,5% — по мнению отечественных исследователей.
Микоз стоп — это собирательное название, которое принято использовать в основном для обозначения двух заболеваний, вызываемых Trichophyton rubrum (T. rubrum) и Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (T. interdigitale).
Основными возбудителями онихомикоза являются дерматомицеты (от 60 до 95%): из них на первом месте стоит T. rubrum, вызывающий поражение ногтей стоп, кистей и любого участка кожного покрова; на втором — T. interdigitale, поражающий ногти на первом и пятом пальцах стоп и кожу третьей и четвертой межпальцевых складок, боковых поверхностей пальцев, верхней трети подошвы и свод стопы. Поражение ногтей может быть обусловлено T. violaceum, T. tonsurans, T. schoenleinii, T. mentagrophytes var. gypseum, T. verrucosum, редко грибами рода Microsporum. Из других возбудителей онихомикоза можно указать Epidermophyton flocossum, дрожжеподобные и плесневые грибы. Из плесневых грибов чаще остальных встречаются Scopulariopsis brevicaulis, вызывающий преимущественно поражение ногтей на первых пальцах стоп у пожилых людей, затем различные виды Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scutalidium и др. При этом все чаще стали появляться сообщения о поражении ногтей, обусловленном не дерматомицетами и имеющим необычную клиническую картину.
Заражение микозом стоп и кистей может происходить при непосредственном контакте с больным в семье либо коллективе или осуществляться через обувь, одежду, предметы обихода (коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности и др.). Возбудители заболевания в большом количестве встречаются в кусочках пораженных ногтевых пластин или чешуйках с очагов на коже. Чаще грибковому заболеванию подвержены лица, постоянно пользующиеся баней, душем, бассейном. При ходьбе босиком больной микозом стоп оставляет на полу, в тазике для ног инфицированные грибом чешуйки, которые легко прилипают к влажной после мытья коже, особенно в области межпальцевых складок. Проникновению грибов в эпидермис способствует нарушение целостности кожного покрова, обусловленное потливостью или сухостью кожи, опрелостью, потертостью, мелкой травмой, плохим высушиванием межпальцевых складок после водных процедур и др.
Инфицирование грибами неравнозначно заболеванию, так как, попадая на кожу человека, они не всегда вызывают клинически выраженные изменения. У части людей встречаются малосимптомные поражения или миконосительство. Инфицированию способствуют травмы ногтей, переломы костей стоп, кистей, нарушение кровоснабжения конечностей. Более подвержены риску заболеть лица с сопутствующими патологиями — эндокринными, особенно сахарным диабетом, тяжелыми соматическими, иммунными и другими нарушениями.
Низкую заболеваемость детей онихомикозом объясняют: быстрым ростом ногтей; меньшей площадью поверхности ногтя, доступной для проникновения гриба; более редкой травматизацией ногтей; небольшой распространенностью микоза гладкой кожи стоп в этой возрастной группе.
Клинические проявления онихомикоза разнообразны и зависят от вида возбудителей. Чаще поражаются ногти на стопах (до 80%), реже — на кистях, встречается и одновременное поражение на стопах и кистях. Необходимо отметить, что внешний вид ногтей в некоторых случаях как при онихомикозе, так и при заболеваниях негрибковой природы может быть одинаковым, в связи с чем возможны диагностические ошибки.
При онихомикозе, обусловленном T. rubrum, поражение ногтей чаще бывает множественным. Заболевание на пальцах стоп начинается с появления желтых пятен или продольных полос в области боковых краев пластин. На кистях они возникают в центре пластины и имеют более светлую окраску — беловатую или сероватую, ногти становятся тусклыми. В зависимости от характера изменений пластины, различаются следующие формы поражения: нормотрофическая, гипертрофическая, атрофическая и поражение по типу онихолизиса. При нормотрофической форме длительно сохраняется нормальная конфигурация пораженных ногтей, они становятся тусклыми, приобретают желтоватую окраску у дистального края, с утолщением в углах пластин за счет подногтевого гиперкератоза. При гипертрофической форме ногтевая пластина утолщена, вначале отмечается желтоватая окраска; постепенно ногти деформируются, появляются поперечная исчерченность, тусклая, грязно-серая окраска, разрыхления у свободного края. У части больных ногти приобретают клювовидную форму или изменяются по типу онихогрифоза, чаще на первых пальцах стоп. При атрофической форме пластины значительно разрушаются, деформируются и выглядят как бы изъеденными у дистального края, ногтевое ложе частично обнажено, покрыто наслоением крошащихся рыхлых роговых масс, ногти становятся тусклыми, желтоватого и сероватого цвета. При поражении по типу онихолизиса пластины истончаются, отделяются от ногтевого ложа, теряют блеск, становятся тусклыми, грязно-серого или желтоватого цвета. Однако в области матрикса сохраняется нормальная окраска. У одного больного может встречаться комбинированное поражение ногтей.
Поражение ногтей при онихомикозе, обусловленном T. rubrum, у детей имеет некоторые особенности: конфигурация ногтя может быть не изменена, но поверхность его шероховатая или слоится; поражение ногтя чаще у дистального края, реже латерального края в виде небольшого утолщения или онихолизиса; изменение по типу ониходистрофии (ногти бугристые, серого цвета); окраска ногтей может быть не изменена; подногтевой гиперкератоз наблюдается редко. Поражение гладкой кожи на стопах может отсутствовать или характеризуется мелкопластинчатым шелушением на внутренней поверхности концевых фаланг, чаще третьих или четвертых, иногда наблюдаются поверхностные, реже глубокие трещины преимущественно в третьих и четвертых межпальцевых складках.
При онихомикозе, вызванном T. interdigitale, чаще наблюдается нормотрофическая форма поражения, в толще пластины, в центре ее, появляются пятна или полосы ярко-желтого цвета, иногда наблюдается утолщение ногтя у свободного края, деформация пластины, которая выглядит как бы изъеденной.
Поражение ногтей, обусловленное антропофильными трихофитонами (T. violaceum, T. tonsuraus, T. schoenleinii), наблюдается, как правило, при одновременном поражении волосистой части головы и гладкой кожи. При поверхностной трихофитии заболевание чаще начинается с поражения ногтей на кистях, позже вовлекаются в процесс и ногти стоп. У дистального края и на боковых частях ногтя появляются пятна или полосы серого цвета, пластина становится утолщенной, с бороздками, крошится. При фавусе в толще ногтя образуется желтоватого цвета пятно, которое, постепенно увеличиваясь, захватывает всю пластину. Конфигурация ногтя длительное время не изменяется, затем пластина утолщается, деформируется и начинает крошиться. Обычно поражаются ногти кистей, ногти стоп — у больных, длительно страдающих фавусом.
Поражение ногтей, обусловленное зоофильными трихофитонами и микроспорумами, встречается крайне редко. В литературе имеются единичные сообщения, в том числе описание двух детей с микроспорийным онихомикозом, наблюдаемых автором. Клиническая картина напоминала ониходистрофию, заболевание начиналось с лейконихии, затем появились изменения конфигурации ногтя, позже отмечалось разрушение пластины от дистального или проксимального края, она не прирастала к ложу, окраска была нормальной или желтоватого цвета.
При онихомикозе, вызванном дрожжеподобными грибами рода Candida, поражение начинается с заднего или боковых валиков, преимущественно на пальцах кистей. Валики становятся утолщенными, отечными, гиперемированными, по краю видны серебристые чешуйки, исчезает эпонихион, при пальпации возникает болезненность, иногда отделяется капелька гноя. Ногтевые пластины обычно неровные, на них появляются поперечные борозды, идущие параллельно заднему валику, иногда пластина разрушается в проксимальной области. Однако эти изменения ногтя обусловлены трофическими нарушениями в области валика. При кандидозном поражении ногтевая пластина истончается чаще с боковых краев, реже в дистальной части, не прирастает к ложу, желтоватой окраски. Может быть поражение ногтя без изменения валика.
Онихомикоз, обусловленный плесневыми грибами, как правило, развивается вторично на фоне ониходистрофии различной этиологии, поражение носит поверхностный характер. Цвет ногтевой пластины изменяется в зависимости от вида возбудителя: она может быть желтой, зеленой, синей, коричневой или черной.
В зависимости от локализации поражения, необходимо различать дистальный, латеральный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный и поверхностный онихомикозы. Причем латеральное поражение может распространяться по краю пластины на 1/3, 2/3, а также до матрикса и глубже. Это крайне важно учитывать при назначении лечения.
Диагностика онихомикоза базируется на клинических проявлениях и обнаружении гриба при микроскопическом исследовании патологического материала. Вид гриба определяется при посеве на питательную среду Сабуро.
Онихомикоз следует дифференцировать в первую очередь с ониходистрофией неясной этиологии, с часто встречающимися изменениями ногтей при дерматозах (экзема, псориаз, красный плоский лишай). Изменение ногтей при кожных заболеваниях может предшествовать высыпаниям на коже и даже длительное время быть изолированным.
Ониходистрофия или трофические изменения ногтей могут развиваться вследствие непосредственного воздействия различных факторов: контакт со стиральным порошком, чистящими средствами, профессиональными вредностями и др., а также возникать в результате патологии внутренних органов. Заболевание характеризуется клиническим полиморфизмом.
При экземе на пальцах кистей или стоп ногти становятся неровными за счет образования поперечных борозд, они размягчаются, отслаиваются у дистального края. Как правило, утолщен ногтевой валик, может отсутствовать эпонихион, как при кандидозном поражении, но воспалительные явления незначительные.
При псориазе часто наблюдается отслаивание ногтей от ложа у дистального края (онихолизис); может отмечаться утолщение пластин за счет подногтевого гиперкератоза, у некоторых больных — наперстковидная истыканность пластин с шелушением в ямках; иногда ногти разрушаются, приобретают желтоватую окраску, но наиболее характерным признаком является уплотнение кожного валика у измененного дистального края пластины, чего никогда не наблюдается при ониходистрофии.
При красном плоском лишае часто наблюдается глубокая трещина в центре ногтя, но изменение может быть и в виде продольных гребешков, трещин, с выраженным подногтевым гиперкератозом, у дистального края пластины обламываются. Вследствие расщепления, ломкости ногтя иногда наступает частичная или полная его потеря. При выборе у больного онихомикозом метода лечения необходимо учитывать тип и форму поражения, распространенность процесса, скорость роста ногтей, общее состояние, безопасность, способ применения, а также материальные затраты.
При поражении единичных ногтей с дистального или боковых краев на 1/3-1/2 пластины можно излечить только с помощью наружных противогрибковых средств и чисток. По первой методике наружно до отрастания здоровых ногтей применяют: крем низорал два раза/сут, крем тербинафин (фунготербин, микотербин, тербифин, экзифин) один-два раза/сут, крем микозорал два раза/сут, крем канизон или раствор два раза/сут, крем мифунгар один раз/сут.
Чистки проводят с помощью кератолических средств: 20% пластырь с мочевиной (уреапласт) или мазь микоспор в наборе для лечения ногтей. Их выполняют до полного отрастания здоровых ногтей с интервалом в две–четыре недели. После удаления инфицированных участков ногтей на очищенное ногтевое ложе применяют один из выше указанных препаратов два раза в день.
Наиболее эффективным препаратом для наружного лечения ногтей является мазь микоспор в наборе. Лечение проводится в два этапа. На первом этапе удаляются ногтевые пластины с помощью мази, в состав которой входят бифоназол и мочевина. Мазь накладывают на пораженные ногти с помощью дозатора и оставляют на сутки под водозащитным пластырем. Перед очередным нанесением мази повязку снимают, делают мыльно-содовую ванночку и удаляют пораженные участки ногтя специальной пилкой. Процедуры повторяют до полного удаления пластины. В среднем безболезненное послойное удаление ногтя происходит за две недели (от четырех до 28 дней). Преимуществом данного метода является то, что уже на первом этапе происходит лечение ногтевого ложа. В дальнейшем рекомендуется втирать 1% крем микоспор один раз в день вечером ежедневно в течение четырех недель и дольше, в зависимости от степени поражения ногтя, одновременно крем применяют на кожу стоп (кистей). Продолжительность лечения зависит от клинической формы и площади поражения. Переносимость мази микоспор удовлетворительная, поэтому данная методика может применяться у больных, страдающих онихомикозом и экземой стоп (кистей).
Согласно второй методике, можно использовать 5-процентный лак лоцерил или 8-процентный лак батрафен наружно, в течение шести–восьми месяцев — при поражении ногтей на кистях, и 9— 12 месяцев — на стопах. Лак лоцерил наносят на ногти один раз в неделю, не менее шести месяцев. Лак батрафен применяют: в течение первого месяца через день, второго — два раза в неделю, третьего месяца и далее, до отрастания здоровых ногтей, один раз в неделю.
Больным с множественным поражением ногтей и кожи, с дистально-латеральным типом поражения и вовлечением в процесс матрикса, проксимальным, тотальным типом, а также при отсутствии эффекта от местной терапии показано лечение антимикотиками системного действия. Следует отметить, что терапевтический эффект может быть достигнут при монотерапии высокоэффективными антимикотиками системного действия, однако, как показывают наши собственные наблюдения и опыт другиx исследователей, при гиперкератотической форме, тотальном поражении следует удалить пораженные ногти и роговые наслоения в области ложа с помощью кератолитических средств, что позволяет сократить продолжительность и повышает эффективность лечения.
В настоящее время имеются пять противогрибковых препаратов для перорального применения (гризеофульвин, кетоконазол, тербинафин, итраконазол, флуконазол), из них высокоэффективными можно считать три средства: тербинафин, итраконазол и флуконазол.
Тербинафин (ламизил, экзифин, тербизил, онихон) — противогрибковый препарат фунгицидного действия, принадлежит к классу аллиламинов, выпускается в таблетках по 250 и 125 мг. Суточная доза для взрослых составляет 250 мг, для детей рассчитывается в зависимости от массы тела ребенка: при массе тела до 20 кг назначают 62,5 мг/сут, от 20 до 40 кг — 125 мг/сут, более 40 кг — 250 мг/сут. Применяют препарат при онихомикозе, обусловленном дерматофитами, при дозе 250 мг один раз и при дозе 125 мг — два раза в сутки, ежедневно. Продолжительность лечения составляет при поражении ногтей на пальцах кистей шесть недель, стоп — 12 недель. Срок лечения может составлять более шести месяцев при онихомикозе на первых пальцах стоп, гипертрофической форме, медленном росте ногтей.
Итраконазол (орунгал, ирунин) — противогрибковый препарат, принадлежащий к классу азолов, лекарственное средство широкого спектра действия, выпускается в капсулах по 100 мг, его применяют у больных онихомикозом, обусловленным дерматофитами, дрожжевыми и плесневыми грибами. Итраконазол наиболее эффективен при назначении по методу пульс-терапии, т. е. его необходимо назначать по 400 мг в два приема (по две капсулы утром и вечером) в течение семи дней, затем после трехнедельного перерыва курс повторяется. Продолжительность терапии: три-четыре курса.
Флуконазол (дифлюкан, микофлюкан, микосист, форкан, флюкостат, микосист, микомакс) — препарат, принадлежащий к классу триазольных противогрибковых средств, выпускается в капсулах по 50, 100, 150 и 200 мг, обладает широким спектром действия. Его назначают по 150 мг один раз в неделю, в фиксированный день, до отрастания здоровых ногтей. Препарат эффективен при онихомикозе кистей, онихомикозе стоп (кистей) у детей, онихомикозе стоп без поражения матрикса, единичном поражении ногтей у больных в возрасте до 40 лет.
Кетоконазол (низорал) — противогрибковый препарат из класса азолов, эффективен в отношении дерматомицетов и дрожжевых грибов. При онихомикозе его принимают по 200 мг/сут (в первый лень 400 мг/сут) после еды ежедневно до отрастания здоровых ногтей.
Гризеофульвин — противогрибковый антибиотик, обладающий фунгистатической активностью в отношении дерматомицетов, в таблетках по 0,125 г. Гризеофульвин детям назначают в суточной дозе 16 мг на 1 кг массы тела; взрослым с массой тела до 50 кг — пять таблеток, далее на каждые 10 кг свыше 50 добавляют по одной таблетке. Суточная доза не более восьми таблеток (1 г). Антибиотик применяют в три приема с чайной ложкой растительного масла первый месяц ежедневно, второй месяц — через день, далее два раза в неделю до отрастания здоровых ногтей.
Лечение микоза гладкой кожи стоп и других локализаций проводится антимикотическими средствами для наружного применения. Используют различные противогрибковые средства, в зависимости от выраженности воспалительных явлений, шелушения и кератоза (крем низорал, мазь микозорал, крем мифунгар, крем и раствор канизон, мазь микозон, мазь и раствор батрафен, крем и раствор экзодерил, крем тербинафин (ламизил, экзифин, фунготербин, тербифин, тербизил и др.)).
Вне зависимости от метода терапии микоза стоп (кистей) и онихомикоза, обязательно проводится дезинфекция обуви (перчаток) один раз в месяц, до отрастания здоровых ногтей, с использованием в качестве дезинфектантов 1% раствора хлоргексидина биглюконата или 25% раствора формалина.
Ж. В. Степанова, доктор медицинских наук, профессор
ГУ ЦНИКВИ, Москва
Клинически поражения протекают однотипно. Местом первичной локализации патогенного гриба служат, за редким исключением, межпальцевые складки; при прогрессировании микотического процесса поражение выходит за их пределы. Различают несколько клинических форм микоза стоп.
Стертая форма (выделена Л.Н.Машкиллейсоном) почти всегда служит началом микоза стоп. Клиническая картина скудная: отмечаются небольшое шелушение в межпальцевых складках (нередко — в одной), иногда мелкие поверхностные трещины. Ни шелушение, ни трещины не доставляют больному никаких беспокойств, поэтому стертая форма чаще выявляется при осмотре пациента врачом.
Сквамозная форма проявляется шелушением, преимущественно в межпальцевых складках и на боковых поверхностях подошв. Признаки воспаления обычно отсутствуют. Изредка присоединяется гиперемия кожи, сопровождающаяся зудом. Кожа подошв застойно гиперемирована и лихенифицирована; диффузно утолщенный роговой слой придает ей лаковый блеск; кожный рисунок усилен; поверхность сухая, покрыта (особенно в области кожных борозд) мелкими пластинчатыми чешуйками (рис. 1). Поражение может захватывать межпальцевые складки, пальцы, боковые и тыльные поверхности стопы; закономерно вовлечение в микотический процесс ногтей. Субъективно больной каких-либо беспокойств не испытывает. Данную форму предложено [2] обозначать как классическую форму руброфитии стоп.
Гиперкератотическая форма проявляется сухими плоскими папулами и слегка лихенифицированными нуммулярными бляшками синюшно-красноватого цвета, расположенными обычно на сводах стоп. Поверхность высыпаний (особенно в центре), покрыта различной толщины наслоениями чешуек серовато-белого цвета; границы их резкие; по периферии — бордюр отслаивающегося эпидермиса; при внимательном осмотре можно заметить единичные пузырьки. Высыпания, сливаясь, образуют диффузные очаги крупных размеров, которые могут распространиться на всю подошву, боковые и тыльные поверхности стоп (рис. 2). При локализации на межпальцевых складках эфлоресценции могут занимать боковые и сгибательные поверхности пальцев, покрывающий их эпидермис приобретает белесоватый цвет. Наряду с такими шелушащимися очагами встречаются гиперкератотические образования по типу ограниченных или диффузных омозолелостей желтоватого цвета с трещинами на поверхности. Клиническая картина сходна с таковой при псориазе, тилотической экземе и роговых сифилидах. Субъективно отмечаются сухость кожи, умеренный зуд, иногда болезненность. Сквамозная и гиперкератотическая формы часто сочетаются (сквамозно-гиперкератотическая форма).
Дисгидротическая форма проявляется многочисленными пузырьками с толстой покрышкой. Преимущественная локализация — своды стоп. Высыпания могут захватывать обширные участки подошв, а также межпальцевые складки и кожу пальцев; сливаясь, они образуют крупные многокамерные пузыри, при вскрытии которых возникают влажные эрозии розово-красного цвета. Обычно пузырьки располагаются на неизмененной коже; при нарастании воспалительных явлений присоединяются гиперемия и отечность кожи, придавая этой разновидности микоза стоп сходство с острой дисгидротической экземой. При угасании воспаления в крупном очаге дисгидротического микоза на своде стопы формируются 3 зоны: центральная представлена гладкой кожей розово-красного цвета с синюшным оттенком и немногочисленными тонкими чешуйками, в средней зоне на гиперемированном и слегка отечном фоне превалируют многочисленные эрозии с отделением скудной серозной жидкости, а по периферии преобладают везикулы и многокамерные пузыри. Субъективно отмечается зуд.
Непременный спутник микоза стоп — поражение ногтей (онихомикоз). В отечественной микологии различают 3 типа онихомикоза: нормо-, гипер- и атрофический (онихолитический). В 1-м случае изменяется лишь окраска ногтей (в их латеральных отделах появляются пятна и полосы от белого до охряно-желтого цвета, постепенно весь ноготь меняет окраску, сохраняя блеск и неизмененную толщину), во 2-м присоединяется нарастающий подногтевой гиперкератоз (ноготь теряет блеск, становится тусклым, утолщается и деформируется вплоть до образования онихогрифоза, частично разрушается, особенно с боков; нередко больные испытывают боль при ходьбе). Для онихолитического типа заболевания характерны тусклая буровато-серая окраска пораженной части ногтя, ее атрофия и отторжение от ложа; обнаженный участок покрыт рыхлыми гиперкератотическими наслоениями; проксимальная часть ногтя долго остается без существенных изменений (рис. 4).
В основу принятой за рубежом классификации онихомикоза положен топический критерий — локализация микотического процесса в ногте: дистальный онихомикоз с пахионихией или онихолизисом; латеральный с онихолизисом, гипертрофией или формированием поперечных борозд; проксимальный; тотальный. Кроме того, выделяют белый поверхностный онихомикоз (микотическая лейконихия), характеризующийся опалово-белыми пятнами у заднего валика ногтя, а затем — по всей его поверхности. Подобный онихомикоз типичен для ВИЧ-инфицированных. Поражение ногтей происходит не одновременно; у одного и того же больного возможны различные варианты онихомикоза (рис. 5, 6).
Обострение экссудативного интертригинозного или дисгидротического микоза стоп способно привести (в зависимости от вида гриба) к острой эпидермофитии или острой руброфитии, которые можно рассматривать как проявления высокой сенсибилизации к грибам-возбудителям [3] и трактовать как острый микоз стоп. Заболевание начинается со стремительного прогрессирования экссудативного микоза, сочетающегося с гипертрофическим онихомикозом. Кожа стоп и голеней становится насыщенно гиперемированной и резко отечной; появляются обильные везикулы и пузыри с серозным и серозно-гнойным содержимым, вскрытие которых приводит к многочисленным эрозиям и эрозивным поверхностям; мацерация выходит за пределы межпальцевых складок, осложняется эрозиями и трещинами (рис. 7). Эритематозно-сквамозные пятна и папуловезикулезные высыпания распространяются по всему кожному покрову. Отмечаются высокая температура тела, двусторонний пахово-бедренный лимфаденит, лимфангиит, ульцерация; развиваются общая слабость, головная боль, недомогание, затруднение при ходьбе.
Течение микоза стоп
Микоз стоп у пожилых — обычно многолетний микотический процесс (заболевание, приобретенное еще в молодые годы, продолжается всю жизнь). Поражаются преимущественно подошвы и межпальцевые складки; их кожа розовато-синюшного цвета, сухая, покрыта мелкими чешуйками, особенно по бороздам. Поражение захватывает кожу пальцев, боковые (нередко — тыльные) поверхности стоп. На местах давления и трения при плохо пригнанной обуви значительно чаще, чем в молодом возрасте, возникают очаги гиперкератоза с трещинами (порой глубокими и болезненными, особенно в области пятки и ахиллова сухожилия). При микозе стоп у пожилых, особенно при руброфитии, наблюдаются множественные поражения ногтей, чаще протекающие по типу тотальной дистрофии. Этим обусловлен тот факт, что 40% больных онихомикозом — лица старше 65% лет [4].
При руброфитии (возбудитель — Tr. rubrum) поражение не всегда ограничивается пределами стоп.
При умеренном воспалении (скудное мокнутие, ограниченное эрозирование) необходимость в ножных ваннах отпадает; лечение можно начинать с применения кремов, а затем мазей. В пожилом и старческом возрасте подготовительный этап сводится к удалению роговых наслоений различными кератолитическими средствами. Так, 5—15% салициловый вазелин наносят на подошвы 1—2 раза в сутки (на ночь можно под вощаной бумагой) до полного удаления роговых масс. Более эффективна отслойка по Ариевичу (при необходимости — повторная): на подошвы (в стационаре — на 2 сут, а амбулаторно — на ночь в течение 4—5 сут) под компресс наносят мазь, содержащую салициловую (12,0), молочную (6,0) кислоту и вазелин (82,0). Хороший эффект дает молочно-салициловый коллодий (молочной и салициловой кислоты — по 10,0, коллодия — 80,0), которым смазывают подошвы утром и вечером в течение 6—8 дней, затем на ночь под компресс наносят 5% салициловый вазелин, после чего назначают ножные мыльно-содовые ванны; отслаивающийся эпидермис удаляют поскабливанием пемзой. Размягчение утолщенного (особенно при руброфитии) рогового слоя эпидермиса способствует проникновению в пораженные ткани наружных противогрибковых средств.
На основном этапе лечения микоза стоп применяются многочисленные противогрибковые препараты местного действия (клотримазол, экзодерил, микоспор, низорал, батрафен и др.), однако препаратом выбора является Ламизил ® . Его действующее вещество (тербинафин) наиболее эффективно в отношении основных возбудителей заболевания — дерматофитов. Противогрибковые мази (кремы) применяют 2 раза в день (ламизил — 1 раз), слегка втирая в пораженную кожу и прилегающие участки. Применение местных форм Ламизил® 1 раз в сутки обеспечивает более точное соблюдение пациентом рекомендаций врача. Местное лечение проводится при интактных ногтевых пластинках; в случае вовлечения в процесс ногтей проводится терапия системными антимикотиками.
Лечение онихомикоза сопряжено с определенными трудностями, особенно у пожилых и престарелых больных, обремененных нередко различными заболеваниями. С этих позиций в первую очередь показан Ламизил®, обладающий очень высокой активностью против дерматофитов, хорошей переносимостью и минимальным риском развития побочных действий.
ОСНОВНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПРЕПАРАТА ЛАМИЗИЛ ®
| Механизм действия | Фунгицидный. Действие осуществляется путем ингибирования фермента скваленэпоксидазы, расположенного на клеточной мембране гриба. Это ведет к дефициту эргостерола и внутриклеточному накоплению сквалена, что обусловливает гибель гриба. |
| Спектр действия | Широкий. Эффективность в отношении дрожжей меньше, чем у азолов (60—70%). Эффективность в отношении плесеней сопоставима с азолами. Эффективность в отношении дерматофитов очень высока и составляет 80—96%. |
| Безопасность |
|
| Персистенция в тканях и органах | В крови — 12—14 нед, в ногтевой пластинке — 36—48 нед. При местном применении остается в фунгицидной концентрации в роговом слое эпидермиса как минимум еще в течение 7—10 дней, что снижает вероятность возникновения рецидивов дерматофитий. |
| Применение в детской практике | Прием пероральных форм разрешен с 2 лет. Опыт применения местных форм у детей недостаточен, в связи с чем их использование у детей не рекомендуется. |
| Противопоказания | Индивидуальная непереносимость препарата |
| Зависимость от алиментарных факторов | Уровень препарата в крови не зависит:
|
Помимо противогрибкового эффекта, местные формы Ламизила® оказывают антибактериальное и противовосполительное действие.
Особое внимание следует обратить на две формы препарата: Ламизил® Дермгель, который быстро впитывается в кожу, не оставляет жирных пятен, обладает охлаждающим и эпителизирующим эффектом, и Ламизил® спрей, наносить который можно, не касаясь пораженных грибковой инфекцией участков кожи.
При онихомикозе стоп и кистей Ламизил® применяют по 250 мг/сут в течение соответственно 12 и 6 нед. В ногтях и плазме крови препарат долгое время сохраняется в терапевтической концентрации после окончания его приема. Микологическое излечение наступает раньше, чем клиническое, так как Ламизил® диффундирует в ноготь из ногтевого ложа, вызывая гибель гриба; для клинического излечения при тотальном и проксимальном онихомикозе необходима полная смена ногтевой пластины, что занимает 12—18 мес на ногах и до 6 мес — на руках. Микологическое излечение непосредственно по окончании курса Ламизила® отмечается в 80% случаев, а через 6 мес эффект, постепенно нарастая, достигает 94% [6].
При лечении дерматофитий кожных покровов (ограниченные варианты) без поражения ногтей Ламизил® принимают по 1 таблетке в сутки в течение 2 нед. Препараты Ламизил® для наружного применения (крем, Дермгель, спрей) наносят на очаги поражения 1 раз в сутки в течение 7 дней, что обеспечивает терапевтический эффект. При генерализации дерматофитий кожи и поражении длинных волос (что, впрочем, при отсутствии поражения ногтей встречается редко) необходим пероральный прием Ламизила® по 250 мг/сут в течение не менее 4 нед. Стремясь добиться 100% излечения онихомикоза, мы составили терапевтическую программу, в основу которой легли результаты исследований, опубликованных в последние годы, а также нашего собственного многолетнего опыта лечения дерматофитий и, в частности, онихомикоза. Предлагаемая тактика включает следующие положения:
- диагноз онихомикоза должен быть подтвержден микроскопически;
- необходимо тщательно собрать аллергологический анамнез, касающийся лекарственной и алиментарной переносимости;
- произвести общеклинический и биохимический анализ крови;
- ограничить прием лекарственных препаратов, за исключением жизненно необходимых;
- придерживаться гипоаллергенной диеты;
- исключить из пищи продукты, вызывающие метеоризм;
- провести лечение Ламизилом® по 250 мг/сут в течение 12 нед при онихомикозе стоп и 6 нед — при онихомикозе кистей (возможно дополнительное применение кератолитических средств);
- осуществлять клинический контроль в виде осмотра больного: 1-й раз — через 2 нед, затем 1 раз в месяц;
- микроскопия — через 6 мес после окончания лечения; при выявлении мицелия патогенных грибов необходимы хирургическое удаление пораженных ногтей и повторный курс Ламизила®.
- подбор удобной обуви.
Подобная тактика позволяет усилить терапевтический эффект Ламизила®, сократить его побочные действия, своевременно выявить возможные отклонения в состоянии пациента и во всех случаях добиться успеха.
Читайте также: