Пороки развития и кандидоз

Увеличение частоты диагностики генерализованных форм кандидозов как клинически, так и на секционном столе в последние три десятилетия отмечается во всех странах.

Частота. По данным W.Mendling (1998), приблизительно у 10% здоровых новорожденных на 2 — 4 - й нед. жизни выявляют кандидоз (как правило, молочницу и/или пеленчатый дерматит) и на 1 0 0 0 новорожденных в год приходится 1 случай кандидемии, в то время как кандидемию регистрируют у 4% детей с массой тела менее 1500 г и у около 10% — с массой тела до 1000 г (по мнению автора, преимущественно из-за интестинальной персорбции дрожжей).

По данным экспертной группы Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ), приведенным в издании Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций (ПДВУИ) (М., 2001), в настоящее время частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida, составляет 1 5 — 3 0 % в общей структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем в 4 0 — 6 0 % случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием.

В Санкт-Петербургском городском центре патологии новорожденных с середины 1980-х годов генерализованные формы кандидозов на секции диагностируют у 1 3 — 1 8 % умерших новорожденных. При этом у 1 / 4 — 1 / 3 этих детей висцеральный кандидоз был расценен патологоанатомами как основное заболевание. 3 / 4 детей с генерализованным кандидозом были недоношенные, приблизительно половина — имели врожденные пороки развития (чаще множественные), а значит, и врожденный НДС.

Этиология. Дрожжевые грибы рода Candida — факультативно патогенные. Выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболеваний человека (табл. 15.1). Candida albicans — наиболее частый причинный фактор как ограниченных кандидозов кожи и слизистых оболочек, так и висцеральных микозов у новорожденных. По К.М.Бутлеру и К.Дж.Бэкеру (1988), С. albicans ответствен за развитие 75% всех микозов у новорожденных, хотя 1 0 % неонатальных микозов вызывает другой гриб этого же рода — С. tropicalis, 6% — С. parapsilosis и редко — С. krusei, С. glabrata, С. lusitaniae. Нозокомиальные инфекции в отделениях неонатальной интенсивной терапии могут вызывать все грибы рода Candida (С. parapsilosis — наиболее типичен для нозокомиального инфицирования), а также Malassezia furfur. С. albicans достаточно часто является причиной и вне-больнично возникающих заболеваний новорожденных (наиболее часто молочницы и пеленчатого дерматита). Кокцидиоидомикоз, крипококкоз, гистопламоз, аспергиллез и другие микозы у новорожденных в России встречаются исключительно редко.

Грибы рода Candida существуют в трех морфологических формах:

бластоспоры — дрожжевые клетки диаметром 1 , 5 — 5 , 0 мкм, которые могут репродуцироваться почкованием;

хламидиоспоры — споры с плотной двойной оболочкой диаметром 7—17 мкм, редко обнаруживаемые при системных кандидозах;

псевдомицелий — нити из удлиненных клеток, являющиеся тканевой фазой и, соответственно, чем больше этих нитей, тем инвазивность более выражена. Однако бластоспоры более вирулентны, чем мицелярная форма, и именно они начинают процесс инвазии.

ЕС.Odds (1987) так охарактеризовал вирулентные свойства грибов рода Candida (табл. 15.2).

С. albicans может продуцировать ряд токсинов:

эндотоксины (преимущественно гликопротеиды), образующиеся при разрушении бластоспор;

У разных штаммов С. albicans способность продуцировать токсины очень варьирует, но штаммы, выделяемые при генерализованных кандидозах, отличаются от штаммов, выделенных у здоровых людей, более выраженными дер-матонекротическими, адгезивными и гемолитическими свойствами. Несомненно, существуют госпитальные эпидемические штаммы С. albicans, но корректно их культуральные и другие особенности не описаны.

Эпидемиология. Грибы рода Candida умбивалентны и распространены не только у человека, но и других млекопитающих, птиц, хотя патогенность их для человека не доказана. Грибы С. albicans могут быть выделены из почвы, но не из воздуха.

Грибы рода Candida — условно-патогенные возбудители из группы оппортунистических инфектов (от лат. opportunis — выгодный, удобный), вызывающих клинически выраженные инфекционно-воспалительные процессы лишь при иммунодефицитах и колонизации поврежденных тканей. Грибы рода Candida при обследовании обнаруживают в небольшом количестве у 3 0 — 4 0 % здоровых взрослых в ротовой полости, у 2 0 — 9 0 % — в желудочно-кишечном тракте, во влагалище — у 10% здоровых небеременных женщин, но у 30% беременных — на 40-й неделе беременности (Mendling W . , 1998). Приблизительно в 80% случаев вагинальный кандидоз обусловлен С. albicans (Mendling W . , 1998). При угрозе прерывания беременности частота обнаружения С. albicans в отделяемом влагалища — у 65—75% обследованных.

Время и путь инфицирования новорожденного — интранатально при прохождении по инфицированным родовым путям матери. В то же время возможно и внутриутробное антенатальное инфицирование при заглатывании плодом или контакте его кожи с инфицированными околоплодными водами, куда С. albicans попадает восходящим путем из родовых путей. Хотя трансплацентарное инфицирование теоретически возможно, но пока бесспорно не доказано.

Как нозокомиальная инфекция грибы рода Candida могут передаваться через руки персонала, клеенки, пеленки, соски, интубационные трубки, аппараты для ИВЛ, сосудистые катетеры. Грудное молоко может быть источником С. albicans. От ребенка к ребенку С. albicans передается только через инструментарий, предметы ухода.

Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместе беременности.

Множественные врожденные пороки развития.

Очень низкая масса тела при рождении.

Нейтропении и другие иммунодефициты как первичные наследственные, так и приобретенные при внутриутробных вирусных инфекциях, сепсисе.

Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия.

Кортикостероидная терапия или длительное применение эуфиллина.

Центральные венозные и артериальные катетеры (более 7 дней).

Длительная эндотрахеальная интубация (ИВЛ более 5 дней).

Абдоминальные хирургические операции при больших врожденных аномалиях (грыжа пупочного канатика, гастошизис, диафрагмальная грыжа, врожденная непроходимость, мальротации и др.).

Нарушения целостности кожных покровов и слизистых — спинномозговые грыжи, ожоги, раны, эрозии, язвы, длительное нахождение ребенка в мокрых пеленках, некротизирующий энтероколит.

Парентеральная гипералиментация, особенно жировыми эмульсиями, гипертоническими растворами глюкозы; гипергликемия.

Эндокринные заболевания — врожденный сахарный диабет, гипопара-тиреоз, врожденные дисфункции коры надпочечников.

Для орального кандидоза (молочницы) — рвоты и срыгивания. Патогенез. Подчеркивается возможность транзиторной кандидемии без висцерального кандидоза после хирургических операций, у детей с сосудистыми катетерами, а также вероятность обнаружения С. albicans в секретах бронхов и трахеи при отсутствии данных о наличии легочного кандидоза у новорожденных, находящихся на длительной ИВЛ. Отсюда вывод — выделение С. albicans с любой поверхности или из любого секрета организма не является бесспорным доказательством кандидоза.

Инкубационный период — не известен.

Конкретные механизмы, ответственные за трансформацию кандидоноси-тельства в кандидоз (т.е. болезнь, вызванную С. albicans), до сих пор не ясны. Установлено отсутствие убедительной связи между наличием и титром антител к С. albicans и развитием кандидоза, его тяжестью. В плазме крови выявлен ан-тикандидозный фактор, не являющийся антителом. Антикандидозная активность плазмы новорожденных ниже, чем у взрослых (повышается до уровня у взрослых к 6—8 мес. жизни). Общепризнанно, что у новорожденных кандида-носительство гораздо чаще трансформируется в болезнь — кандидоз, чем у взрослых. Причину этого видят в низкой способности макрофагов новорожденного продуцировать гамма-интерферон, недостаточной переваривающей С. albicans активности макрофагов и нейтрофилов, несовершенстве барьеров, особенностях гормонального фона и иммунитета новорожденных.

По Э.Джавицу и соавт. (1982), кандидозы — всегда вторая инфекция, и у подавляющего большинства новорожденных с генерализованными кандидозами до их развития были тяжелые бактериальные или внутриутробные инфекции. Несомненно, в увеличении частоты кандидозов у новорожденных в настоящее время в нашей стране определенную роль играют участившиеся дефекты питания их матерей во время беременности.

Предрасполагающие факторы к возникновению генерализованных и висцеральных кандидозов приведены выше.

Адгезия С. albicans опосредуется интегриновыми аналогами гриба, которые распознают соответствующие лиганты на поверхности эпителия. Инвазия С. albicans происходит за счет протеаз и фосфолипаз во время распада бластоспор гриба или трансформации их в псевдомицелий, мицелий. Согласно З.О.Караеву и соавт. (1987), выявление псевдомицелия или ростовых трубок при цитологическом исследовании мазков из ротовой полости новорожденного указывает на высокую (90%) вероятность развития кандидаинфекции. Последняя часто распространяется по протяжению с вовлечением соседних участков слизистых оболочек, кожи или даже смежных органов (глотки и пищевода, гортани, трахеи и т.д.). Однако для возникновения висцеральных форм кандидоза у новорожденных большое значение имеет гематогенное распространение возбудителя. При кандидемии грибы могут оседать в различных органах — у новорожденных чаще в мозге и почках, реже в легких, печени, селезенке (образуются абсцессы). Условием для формирования абсцесса обычно является предшествующее кандидаинфекции поражение органа — врожденный или приобретенный порок или дефект развития, деструктивный (бактериальной или другой этиологии) патологический процесс + наличие факторов высокого риска генерализации кандидаинфекции. Например, формирование абсцесса в головном мозге у новорожденных часто бывает при пороках развития мозга, сформированных кистах после тяжелого отека мозга, кровоизлияний, внутриутробной инфекции. При этом входными воротами для С. albicans при кандидозных менинго-энцефалитах могут быть дефекты кожи на месте люмбальных пункций, эрозии в нижней трети пищевода, сосудистые катетеры. Пороки развития почек часто приводят к формированию в них кандида-абсцессов. Мицелярные поражения могут локализоваться и в сосудистой стенке, и именно вокруг них начинают образовываться милиарные или более крупные абсцессы. Помимо абсцессов, для кандидаинфекции характерны гра-нулематозные поражения, которые могут обнаруживаться не только на коже, но и во внутренних органах, а при врожденном кандидозе — и в пуповине. При внутриутробном кандидозе, кроме того, типичен диффузный плацентит с кариорексисом.

Сформированный кандидаабсцесс в мозге или почках может служить источником периодического или постоянного поступления С. albicans в кровь и приводить к формированию очагов в других органах, костях, суставах или развитию диссеминированного кандидоза (кандидасепсиса).

Клиническая картина. За рубежом у новорожденных выделяют следующие клинические формы кандидоза:

приобретенные кожно-слизистые кандидозы;

Отечественные педиатры (Е.В.Пронина, Ф.П.Романюк, Г.Н.Буслаева, ПА.Самсыгина) предлагают собственные варианты (причем, каждый свой!) более детальной патогенетической классификации неонатальных кандидозов, но, на наш взгляд, это излишне, ибо не меняет подхода к терапии.

Врожденный кандидоз обычно наблюдается у детей с малой массой тела при рождении и характеризуется сочетанным или изолированным поражением кожи и легких. Типичны гранулемы (множественные желто-сероватые папулы диаметром 1 — 3 мм) пуповины. На коже туловища, конечностей в первые 3 дня жизни появляется макулопапулезная сыпь на эритематозном фоне. Кроме то го, могут быть обнаружены и пустулы, везикулы, микроабсцессы, в том числе на ладонях и стопах. Отмечается стадийность экзантем — макулопапулезные, везикулопустулезные и десквамативные, эрозивные поражения. Появление стадийности, увеличение активности кожного патологического процесса, ухудшение общего состояния с вовлечением внутренних органов, мозга обычно наступает на фоне 2—3-дневной антибиотикотерапии. При отсутствии анти-биотикотерапии кожные поражения могут исчезнуть без всякого лечения. Кан-дидозный стоматит (молочница) бывает не всегда, но возможны паронихии, онихии. На фоне антибиотикотерапии развиваются висцеральные поражения: менингит, остеомиелит, пневмония, эзофагит и др.

Поражения легких в первые дни жизни при врожденном кандидозе у детей с очень низкой массой тела при рождении наблюдаются как в сочетании с поражениями кожи (дерматит, напоминающий ожог I степени с последующим десквамативным шелушением кожи, поверхностными эрозиями), так и без них. Для таких детей характерен длительный безводный промежуток, хориоам-нионит у матери и длительное использование ею до беременности механических противозачаточных средств. Без специфической терапии дети с поражениями легких при врожденном кандидозе довольно быстро погибают. Поражения мозга, других внутренних органов при врожденном кандидозе отсутствуют, ибо С. albicans внутриутробно распространяется лишь по протяжению. Плод внутриутробно инфицируется грибами из околоплодных вод, но не гематогенно трансплацентарно.

Даже у новорожденных случается кандидоз

В настоящее время медициной доказана возможность внутриутробного заражения плода дрожжеподобнымигрибками рода Candida . На долю врожденного кандидоза приходится всего 0,4%. Зачастую заражение происходит через околоплодные воды либо плаценту в том случае, если у беременных женщин имели место симптомы кандидоза. Необходимо знать, что факторами риска врожденного кандидоза являются такие заболевания как вульвовагинит и кандидозный кольпит.

Содержание:

К факторам риска также относятся кандидоз околоплодных вод и кольпит. Хочется сказать о том, что поражения иногда имеют локальную форму (генерализованная форма с поражением легких, почек и мозга). У врожденного кандидоза, есть определенные особенности.

Отличительные симптомы врожденного кандидоза

Кандидозный стоматит – распространенное заболевание среди новорожденных

Кандидозом можно заразиться:

• В случае широкого раскрытия маточного зева в конце беременности.
• Если производилась пункция амниотической оболочки для получения околоплодных вод или для введения лекарственных средств.
• При врожденном кандидозе не поражаются слизистые оболочки полости рта и тело, которые характерны для пеленочного кандидоза.
• Врожденный клинический кандидоз отличается изолированным поражением кожи и кандидозом диссеминированного типа.
• Кожная сыпь проявляется в течение 12 часов после родов, а может иметься при рождении малыша. Начало заболевания отмечается эритематозной сыпью и на ее фоне проявляются пустулы и везикулы, которые переходят в поражения эрозийного типа и гранулемы с большими элементами дрожжеподобного грибка Candida . Данная сыпь локализуется на шее, туловище, голове, ладонях и подошве. Более характерные изменения наблюдаются на складках тела, где и развивается кандидозное интертриго (также формируется гранулема пуповины).
• Анализы биохимического вида мочи, крови и кала не обнаруживают наличие грибков данного типа. Наличие Candida в стенке пупочной артерии служит доказательством внутриутробного заражения.

У новорожденных с низкой массой тела врожденный кандидоз приобретает диссеминированную форму и исход более неблагоприятный, чем у доношенных деток. Протекает заболевание тяжело с развитием системного кандидоза. Учитывая то, что процесс имеет форму диссеминированного протекания болезни, необходима комплексная антимикотическая терапия местного и системного типа, и даже, несмотря на антикандидозную терапию, в этом случае существует высокая вероятность летального исхода.

Наличие у беременной женщины кандидозной патологии, может сформировать у плода состояние гипотрофии. Приобретенный кандидоз у новорожденных и врожденный кандидоз имеют свои отличия.

Отличия при врожденном кандидозе:

• Инфицирование происходит на поздних сроках беременности внутриутробно, если имеется маточное раскрытие зева.
• Если производится диагностическое вмешательство (исследование околоплодных вод).
• Кандидоз полости рта отсутствует, чем и отличается кандидоз врожденный, от приобретенного.

Отличия при приобретенном кандидозе:

• Инфицирование происходит при прохождении малышом родовых путей.
• Проявляется молочницей во рту.
• Признаки заболевания проявляются на 6-11 день после рождения. За первую неделю сыпь исчезает самостоятельно или вследствие приема лекарственных средств.
• Общее состояние новорожденного не нарушается.

Главное вовремя обнаружить заболевание

Необходимо знать, что в пользу инфицирования внутриутробного говорит гранулематозная реакция. Её обнаруживают (наличие узелков в стенке пупочной артерии и трубчатого образования (урахуса), которое соединяет пупок с мочевым пузырем), а также наличие дрожжевых грибков Candida , в околоплодных оболочках. Иногда врожденная патология выражается локализовано, но зачастую фиксируется генерализованный кандидоз с поражением грибками данного типа головного мозга.

Ознакомившись с проблемой врожденного кандидоза, появляется твердое убеждение в том, что если уж так произошло, что кандидоз был выявлен во время беременности, его необходимо вылечить, пройдя непростой, но необходимый путь прохождения исследований и последующего лечения под наблюдением квалифицированного врача в этой области до полного излечения данного заболевания.

Кандидоз – это разновидность грибковой инфекции. Говорят, что грибы кандида дрожжеподобные. Но не стоит проводить аналогию между дрожжами для приготовления хлеба, кваса, пива и микроорганизмами рода Кандида.

Микроскопические грибы живут на слизистой поверхности практически всех органов человека. Причем чаще с самого рождения. Но создают проблемы только в определенных условиях (условно-патогенная флора). Когда человек здоров – их воздействие на организм не ощущается.

Часто грибы Кандида называют несовершенными грибами. Среди грибов существует деление на классы – совершенные и несовершенные. Такое деление связано со способом размножения – половое и вегетативное. Грибы Кандида размножаются вегетативно (как растения). Поэтому и относятся к классу несовершенных грибов.

Кандидоз – что это

Кандидоз – это разновидность грибковой инфекции, вызываемая микроскопическим дрожжеподобным грибком рода Кандида.

Справочно. Заболевание проявляется появлением специфического беловато-желтого налета, похожего на творог, поэтому кандидоз часто называют молочницей.

В зависимости от локализации и тяжести кандидоза, лечением может заниматься:

• неонатолог – кандидоз полости рта у новорожденных;
• инфекционист – молочница ротовой полости у взрослых, кандидоз кишечника, генерализованные формы кандидоза;
• иммунолог – системные кандидозы на фоне ВИЧ-инфекции;
• гинеколог – вагинальный и урогенитальный кандидоз;
• дерматовенеролог – кандидоз кожи и ногтей (также может лечить вагинальный и урогенитальный кандидоз, кандидозные баланопоститы у мужчин).

Кандидоз – причины

Кандидоз вызывается грибками рода Кандида. Это несовершенные дейтеромицеты (анаскоспоровые грибки). Основными возбудителями кандидоза являются – Candida albicans, Candida non-albicans и Candida tropicalis.

В норме, Candida albicans относится к условно-патогенным микроорганизмам и входит в состав естественной микрофлоры кишечника и влагалища.

Справочно. При снижении иммунитета, нарушении кишечной или влагалищной микрофлоры грибки рода Кандида начинают усиленно размножаться и приводят к развитию воспалительного процесса.

У пациентов с иммунодефицитом кандидоз может протекать в генерализованной форме, приводя к язвенному поражению слизистых желудочно-кишечного тракта, нарушению функции почек, развитию диссеминированного – внутрисосудистого свертывания крови, кандидозного сепсиса.

Большинство людей заражается грибками Кандида внутриутробно (грибок может обнаруживаться в околоплодных водах, пуповинных оболочках), при прохождении родовых путей матери или в первый год жизни.

При нормальном иммунитете, а также при отсутствии нарушения естественной микрофлоры грибок Кандида не вызывает воспалительных процессов и не приводит к развитию кандидоза (молочницы).

Факторами риска развития кандидоза являются:

• нарушение естественной микрофлоры ротовой полости, кишечника, мочеполового тракта, влагалища;
• снижение иммунитета;
• сухость влагалища у женщин;
• частые спринцевания;
• использование агрессивных порошков при стирке белья;
• наличие у пациента сахарного диабета (часто проявляется рецидивирующим хроническим кандидозом);
• беременность;
• прием цитостатических или антибактериальных препаратов, глюкокортикоидов, иммунодепрессантов;
• менструации (у женщин влагалищный кандидоз часто обостряется перед месячными).

Наиболее частой причиной развития влагалищного кандидоза у женщин является прием антибактериальных препаратов (особенно пенициллинов). Прием антибиотиков приводит к нарушению естественной микрофлоры влагалища и развитию кандидоза.

Длительный прием антибактериальных препаратов также может спровоцировать развитие кандидоза кишечника и ротовой полости.


У детей кандидоз во рту часто развивается, если мать принимает антибиотики во время грудного вскармливания. Также кандидоз ротовой полости может наблюдаться у недоношенных детей или при недостаточной стерилизации сосок-пустышек. При развитии кандидоза на фоне искусственного вскармливания следует рассмотреть вопрос о переводе ребенка на другую смесь.

Кандидоз у мужчин, сопровождающийся развитием баланопостита, может возникать после полового контакта с партнершей с острым влагалищным кандидозом. Кандидозу половых органов у мужчин часто сопутствуют другие инфекции, передающиеся половым путем (хламидиоз, трихомоноз).

Введение

Частота инфекционно-воспалительных заболеваний, обусловленных грибами рода Candida неуклонно возрастает, начиная с конца 70-х годов, и в настоящее время достигает 15-30% в общей этиологической структуре инфекционно-воспалительных болезней новорожденных и детей первых месяцев жизни. Причем, в 40-60% случаев кандидоз остается нераспознанным или поздно диагностированным заболеванием, что значительно усугубляет его прогноз. В ряде случаев отсутствие своевременной диагностики становится причиной летального исхода или причиной тяжелого хронического страдания, приводящего к раннему
формированию инвалидности.

Задачей этой статьи является ознакомление неонатологов, педиатров, невропатологов, дерматологов и врачей других специальностей с современными представлениями о клинической картине различных форм кандидоза у детей раннего возраста, диагностике, терапии и профилактике заболевания.

Этиология и факторы риска

Кандидоз — инфекционно-воспалительное заболевание, вызываемое условно-патогенными возбудителями — дрожжеподобными грибами рода Candida, среди которых выделено около 10 видов, способных явиться причиной заболевания человека.

Наиболее актуальными являются С. albicans, tropicalis, krusei, parapsilosus, globrata. Кандидоз чаще всего обусловлен С. albicans, причем в этом случае он может иметь как внебольничное, так и нозокомиальное происхождение. Кандидоз, вызванный С. kusei, tropicalis и globrata в основном является внутрибольничной, нозокомиальной инфекцией. Чувствительность различных видов грибов Candida к действию антимикотиков также различается. В частности, С. krusei и tropicalis высоко устойчивы к антимикотическому действию флуконазола, а С. albicans, наоборот, высоко чувствительны.

К факторам риска развития кандидоза у новорожденных детей относятся:

1. Кандидоз органов мочеполовой системы матери, особенно в последнем триместре беременности;
2. Гестозы беременных;
3. Сахарный диабет во время беременности;
4. Недоношенность;
5. Наличие критических ситуаций (реанимация, ИВЛ более 5 дней, катетеризация центральных сосудов более 5 -7 дней, парентеральное питание более 7 дней, полостные оперативные вмешательства и др.);
6. Повторные (свыше 3-х) курсы антибактериальной терапии, особенно сочетанной, и интенсивная иммуносупрессивная терапия;
7. Нейтропении и другие нарушения иммунитета (первичные и вторичные);
8. Повышенная пролиферация грибов в кишечнике, т.е. кандидоносительство.

Первые 3 фактора играют большую роль при развитии кандидоза в первые 2-3 недели жизни, особенно у доношенных новорожденных.

Четвертая и пятая группа факторов риска имеет особое значение у недоношенных новорожденных, 2 последних могут способствовать развитию инфекции во всех случаях.

Клиническая характеристика кандидоза новорождённых

При постановке диагноза кандидоза учитываются следующие параметры:

1. Время инфицирования. Выделяются 2 варианта: врожденный и постнатальный. Под врожденным кандидозом следует понимать кандидоз, развившийся вследствие анте- или интранатального инфицирования. При антенатальном инфицировании клиническая картина заболевания
   проявляется либо сразу после рождения, либо в первые 3 дня после рождения. При интранатальном инфицировании клиническая картина проявляется на 4 -7 день жизни при условии, что ребенку не проводится ИВЛ или другие манипуляции, способствующие быстрому и массивному постнатальному инфицированию. Постнатальное инфицирование реализуется после 8-10 дня жизни, при отсутствии провоцирующих факторов, или раньше, при массивном экзогенном инфицировании (нозокомиальный кандидоз). В возрасте более 2-3-х недель кандидоз может развиться как в результате активации эндогенной флоры при воздействии провоцирующих факторов у кандидоносителей, так и при массивном экзогенном обсеменении.
2. Локализация процесса. По локализации выделяют:
   1. Кандидоз кожи включает как поражение собственно кожи, так и ее придатков.
   2. Кандидоз видимых слизистых оболочек включает поражение слизистых оболочек полости рта, наружных половых органов и конъюнктивы.
   3. При системном кандидозе поражается один или несколько органов, составляющих единую систему. К этой группе относятся кандидоз органов, имеющих сообщение с внешней средой: желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочеполовых органов.
   4. Висцеральный кандидоз включает поражение внутренних органов и других систем, не имеющих сообщения с внешней средой. К висцеральным
      (органным) формам кандидоза следует отнести: кандидоз ЦНС, кардит, гематогенную пневмонию, гепатит, нефрит. Кроме того, может быть поражение костной системы.
   5. Генерализованный кандидоз включает изолированную кандидемию или сочетание ее с признаками поражения внутренних органов и других
      систем, не имеющих контакта с внешней средой.
   6. Кандидоносительство подразумевает наличие в локусах естественного пребывания грибов рода Candida в высокой концентрации (более
      104 в 1 г) без клинических проявлений кандидоза.
3. Распространенность процесса. Эта градация относится только к кандидозу кожи и видимых слизистых оболочек. Выделяют локализованное и распространенное поражение. При локализованной форме имеется один или несколько единичных небольших размеров очагов поражения. При распространенном процессе имеется несколько отдельных очагов или тотальное поражение.
4. Тяжесть процесса. Выделяют нетяжелую и тяжелую формы заболевания в зависимости от локализации и объема поражения, нарушения функции пораженного органа, изменения общего состояния и наличия признаков инфекционного токсикоза.
5. Течение заболевания. Выделяют острое и затяжное течение.
   1. При остром течении кандидоза кожи и видимых слизистых оболочек обратное развитие клинических симптомов происходит в течение 7-14 дней;при висцеральных, системных поражениях и генерализованном кандидозе клинико-лабораторное выздоровление наступает через 4 -6 недель;
   2. При затяжном течении признаки заболевания сохраняются соответственно до 3 -4 недель и 6-8 недель и более.

Диагностика

Лабораторная диагностика кандидоза включает микроскопическое исследование нативного материала, посев материала из патологического очага на грибы, серологические, газохроматографические методы и определение генома ДНК — полимеразную цепную реакцию (ПЦР).

Микологическому микроскопическому исследованию подлежат кровь, моча, фекалии, ликвор, промывные воды и аспираты из бронхов и желудка, отделяемое из воспалительных очагов, экссудат из полостей, соскоб кожи и слизистых.

Посевы выделенных от больных субстратов для выявления грибов производят на обогащенную среду Сабуро. Следует помнить, что обнаружение грибов в биосубстратах, полученных из ротоносоглотки, с кожи, из кишечника и мочеполовых органов в неактивной форме не дает оснований для постановки диагноза кандидоза, поскольку являясь условно-патогенной флорой, они могут встречаться в этих локусах тела у некоторого процента здоровых детей.

Положительные высевы из стерильных в норме биосубстратов (кровь, ликвор, экссудат) имеют диагностическое значение для подтверждения кандидоза. Но эффективность этого метода, к сожалению, невысока и составляет 40-50%.

В настоящее время все большее распространение получают серологические методы диагностики: определение антигенов грибов рода Candida, которое осуществляется латекс-тестом или методом иммуноферментного анализа. Большое внимание уделяется применению с диагностической целью
полимеразной цепной реакции. Эта методика отличается высокой чувствительностью, быстротой, специфичностью, репродуктивностью и широтой ее применения, но она требует для своего проведения сертифицированных тест-систем.

Также как и при микологическом исследовании, диагностическое значение имеет вывление антигенов и ДНК-фрагментов грибов только в стерильных биосубстратах. Следует также помнить, что при проведении ПЦР на фоне антимикотической терапии или вскоре после ее окончания, можно получить ложно положительный результат.

Практически все вышеперечисленные методы так или иначе дополняют друг друга, позволяя подтвердить диагноз кандидоза, идентифицировать вид Candida, оценить эффективность проводимой терапии.

Диагностика кандидоза в первую очередь должна базироваться на клинической картине. При кожном и кожно-слизистом кандидозе необходимости в лабораторной диагностике обычно нет. При системном и, особенно, висцеральном и генерализованном кандидозах лабораторная диагностика приобретает решающее значение.

Лабораторными критериями заболевания следует считать следующие:

• Выявление грибов рода Candida в активном состоянии при микроскопии патологического субстрата;
• Выделение грибов рода Candida в посевах патологического материала из локусов, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов, особенно при повторных исследованиях;
• Выделение грибов рода Candida в количествах, превышающих допустимые значения (более 104, или log > 4), при посевах патологического материала из локусов, являющихся местом сапрофитирования грибов, особенно при наличии клинической симптоматики;
• Выявление антигенов и ДНК-фрагментов грибов в стерильных биосубстратах или локусах, не являющихся местом обычного сапрофитирования грибов;
• Наличие анамнестических и клинических данных в совокупности хотя бы с одним из вышеперечисленных лабораторных критериев полностью подтверждает диагноз.

Лечение официальной медициной

Местная терапия противогрибковыми мазями: клотримазол, изоконазол (травоген), кетоконазол (низорал), натамицин (пимафуцин).

В случаях затяжного течения (более 10-14 дней) — назначение системного антимикотика флуконазола (дифлюкан внутрь в суспензии или капсулах; форкан; медофлюкон; микосист). Суточная доза — 5-8 мг/кг массы однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Препарат отменяют через 1-2 дня после исчезновения клинических проявлений. Флуконазол назначают в виде монотерапии или в сочетании с местными антимикотиками.

Флуконазол (дифлюкан в суспензии или капсулах; форкан; микосист; медофлюкон). Суточная доза — 8-10 мг/кг массы однократно в сутки. Длительность курса определяется клинической картиной. Флуконазол назначают в сочетании с местными антимикотиками

Обработка пораженных участков слизистой оболочки 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия 2-3 раза в сутки. При рецидивировании — назначение внутрь флуконазола (дифлюкан в виде суспензии или в капсулах; форкан; микосист; медофлюкон). Суточная доза — 5-8 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях или в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска возможно применение нистатина. Доза — 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3 -4 приема.

Флуконазол внутрь (дифлюкан в виде суспензии или в капсулах, форкан, микосист, медофлкжон) в суточной дозе 8-10 мг/кг массы тела однократно в сутки. В амбулаторных условиях и в стационаре у новорожденных без дополнительных факторов риска развития кандидоза возможно применение нистатина внутрь из расчета 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3-4 приема. Местное лечение слизистых — орошением 0,1% раствором гексорала или 2% раствором бикарбоната натрия.

Местная терапия антимикотическими кремами: 1% клотримазол, 1% травоген.

При изолированном и нетяжелом кандидозе ЖКТ возможно использование флуконазола и нистатина.

• Флуконазол (дифлюкан, форкан, медофлюкон) назначается внутрь в суточной дозе 8-10 мг/кг массы однократно в сутки.
• Нистатин — 75000-100000 ЕД/кг в сутки в 3 -4 приема.

Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14дней.

У детей группы риска, при тяжелом кандидозе ЖКТ, в том числе в сочетании с кандидозом кожи и/или слизистых, показано назначение флуконазола внутрь или внутривенно (при тяжелой степени поражения).

Возможно использование ступенчатой терапии: в течение первых 3 -5 дней внутривенное введение флуконазола (дифлюкана), затем перевод на введение препарата внутрь в той же дозе. Суточная доза — 8-10 мг/кг массы однократно в сутки.

Длительность курса терапии определяется клинической картиной, но не менее 10-14 дней.

Одновременно проводится коррекция нарушений микрофлоры кишечника назначением, по соответствующим показаниям, пребиотиков и пробиотиков.

Лечение следует начинать с назначения флуконазола (дифлюкан) внутрь или внутривенно (в зависимрсти от тяжести заболеавания). Суточная доза — 10-12 мг/кг массы однократно в сутки. При использовании ступенчатой терапии длительность внутривенного введения препарата может составлять от 7 до 14 дней. Общий курс терапии — не менее 2-х недель. При неэффективности терапии флуконазолом в течение 5 -7 дней, а также при процессе, обусловленном грибами С. krusei и др. видами грибов, резистентных к флуконозолу, показано назначение амфотерицина В или амбизома.

Амфотерицин В вводится внутривенно капельно, однократно в сутки, 1 раз в 2 -3 дня. При тяжелом заболевании ежедневно. Начальная доза амфотерицина В составляет 100 ЕД/кг массы тела. При необходимости (тяжелое системное поражение органов) доза препарата постепенно увеличивается на 50-100 ЕД/кг/сутки до 250-500 ЕД/кг/сутки.

Амбизом является менее токсичной формой амфотерицина В. Он показан у пациентов с выраженной почечной недостаточностью и нарушением функции печени. Амбизом вводится внутривенно капельно. Суточная доза препарата составляет 1 -3 мг/кг в зависимости от тяжести заболевания. Длительность курса лечения амфотерицином В (амбизомом) определяется клиническими проявлениями заболевания, но составляет не менее 2 недель.

Лечение кандидоза ЦНС основано на назначении флуконазола (дифлюкана). Препарат назначают внутривенно в суточной дозе 12-15 мг/кг массы однократно в сутки. Внутривенное введение препарата продолжается 10-14 дней, затем переходят на введение препарата внутрь в той же дозе. Длительность курса терапии определяется клинической картиной и результатами исследования ликвора.

При неэффективности терапии дифлюканом в течении 7-10 дней, при заболевании, вызванном устойчивыми к флуконазолу штаммами Candida, показано назначение амфотерицина В (внутривенно и интратекально).