Тактика ведения пациента при кандидозе

Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой (МЭ) определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения.

Трудности в лечении и реабилитации больных микробной экземой (МЭ) определяются сложностью купирования рецидивов заболевания традиционными методами лечения. Нередко обострения МЭ возникают на фоне, казалось бы, адекватной терапии, при простудных заболеваниях, обострении очагов хронической инфекции, стрессах и т.п. Ведущую роль впатогенезе МЭ играет бактериальная сенсибилизация. Она связана с наличием и персистенцией очагов хронической инфекции на фоне изменения нейроэндокринной и иммунной систем. Выделяют несколько разновидностей МЭ — паратравматическая, нуммулярная, варикозная, сикозиформная, экзема сосков и пигментного кружка у женщин.

В настоящее время в патогенезе дерматозов аллергического генеза большая роль отводится триггерным факторам. Это бактериальные, микогенные, герпетическая и цитомегаловирусная инфекции, а также дисбиоз кишечника, с повышенной пролиферацией патогенной и условно патогенной флоры. Кроме того, присутствие в кишечнике Helicobacter pylori, паразитирование гельминтов, лямблий могут способствовать развитию заболевания. У больных МЭ установлено изменение кожной реактивности к Staphylococcus aureus, Streptococcus hemolythicus (бета-гемолитический), Candida albicans. Сенсибилизация к указанным аллергенам характеризуется возрастанием частоты и размеров гиперэргической реакции немедленного типа (ГНТ) и снижением этих показателей гиперэргической реакции замедленного типа (ГЗТ).

Кандидозная инфекция из года в год становится значимой междисциплинарной проблемой, что обусловлено ее широким распространением среди населения. Грибы Candida spp. по встречаемости у человека оставляют позади все остальные грибы, вместе взятые. Они выявляются на коже и слизистых оболочках более чем у половины всего населения, являются оппортунистической инфекцией, персистируя у иммунокомпроментированных лиц.

Широкое использование антибиотиков, кортикостероидов, гормональных контрацептивов способствовало трактовке кандидоза как одного из серьезных инфекционных осложнений медикаментозной терапии. Поводы для назначения антибиотиков больным МЭ многочисленны. Это, в первую очередь, традиционные схемы лечения с обязательным назначением антибиотиков, использование последних при обострении очагов бактериальной инфекции, присоединении вторичной пиодермии как следствие нарушения целостности кожи при ее расчесывании. Системные кортикостероиды при лечении МЭ применяются реже. Они показаны при тяжелом течении заболевания и возникновении аллергических реакций на введение медикаментов.

Назначая больному МЭ антибиотики, задумываемся ли мы над рядом вопросов. Какова реальность возникновения кандидоза в каждом конкретном случае? Как колонизация организма больного МЭ грибами Candida spp. может отразиться на течении основного заболевания? Как правильно клинически и лабораторно диагностировать кандидоз? Как выбрать эффективный антимикотик, учитывая их значительное количество на фармацевтическом рынке? Каким антимикотикам отдать предпочтение — системным или топическим? Как после проведенной терапии предотвратить рецидив заболевания, учитывая оппортунистический характер кандидоза? Проводя наши исследования, мы попытались ответить на часть из этих вопросов.

Целью настоящего исследования явилось изучение особенностей течения МЭ, осложненной поверхностным кандидозом кожи (КК) и/или слизистых оболочек (КСО) и совершенствование на этой основе тактики ведения больных.

Материалы и методы исследования. Работа выполнялась на базе научно-исследовательского института вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова. Встречаемость больных МЭ среди больных с дерматологической патологией составила 8%. Под наблюдением было 74 больных МЭ в возрасте от 7 до 48 лет, мужчин 34 (46%), женщин 40 (54%). Средний возраст пациентов составил 17,4±11,2 лет. Длительность заболевания сроком до 2 месяцев имели только 12,2% больных. Остальные пациенты болели значительно дольше, в том числе 1/3 — от 6 месяцев до года, а 40,5% более года. Практически все больные МЭ имели очаги хронической инфекции: преобладали заболевания ЛОР-органов (3/4 пациентов), воспалительные заболевания органов малого таза (почти 1/2 женщин), заболевания верхних дыхательных путей (1/3). Важно отметить полиорганность воспалительных заболеваний у больных МЭ. Только на одну систему предъявляли жалобы 16,2% больных. Две системы были вовлечены в процесс у 1/3 (31,1% или 23), три — у 1/3 (33,8% или 24), четыре — у 1/5 (18,9% или 14). Иными словами, у пациентов имела место персистирующая микробная сенсибилизация. Преобладали больные нуммулярной МЭ (78,3%), реже наблюдалась микотическая экзема кистей (18,9%). Сикозиформную экзему (1,4%) и экзему пигментного соска и пигментного кружка (1,4%) имели только один мужчина и одна женщина. Большинство пациентов (86%) до обращения к нам получали лечение, в том числе достаточно интенсивное, по месту жительства или в другом лечебном учреждении.

Учитывая, что культуральная диагностика не позволяет дифференцировать носительство и кандидоз как заболевание, использована окраска мазков по Романовскому–Гимзе, дающая возможность идентифицировать псевдомицелий как ключевой механизм патогенеза. Материалом для культуральной диагностики служило отделяемое зева, носа и половых органов. Посев материала осуществляли на среду Сабуро и питательные селективные среды. При бактериологическом исследовании учитывался только обильный рост колоний. Для оценки состояния микробиоценоза кишечника всем больным проведены исследования микрофлоры толстой кишки по общепринятой методике Р.В.Эпштейн-Литвак иФ.Л.Вильшанской (1970).

Результаты исследования. Клинически и лабораторно поверхностный кандидоз кожи диагностирован у 48 (65%) больных МЭ, а дрожжеподобные грибы рода Candida spp. в данной группе во всех случаях выявлены в зеве (100%), более половины (56%)— в носу и у 1/3 (33%)— в области половых органов. При посеве кала на дисбактериоз они обнаружены только в 10,4% случаев. Не исключено, что отсутствие Candida spp. в культуре при исследовании кала на дисбактериоз связано с нарушением методики забора материала. Из 2 более очагов дрожжеподобные грибы выявлены в 80% случаев, преобладали штаммы C.albicans (92%).

Важно отметить, что в микробиоте отделяемого зева у больных МЭ резко преобладали стафилококки. Колонизация ими зева в целом по выборке (74 больных) составляла 89,2%. Выявлено, что микробиоценозы больных МЭ, ассоциированной с Candida spp., и без дрожжевых грибов существенно отличались. Характерной особенностью микробиотического пейзажа зева у больных МЭ является ассоциация стафилококка и Candida spp. (85,4%). При наличии Candida spp. стафилококки в зеве выявлялись в 1,5 раза чаще (85,4% против 57,7%) (р 0,05). Для снятия остроты процесса назначали всего 1–2 инъекции Дипроспана или 1–2 процедуры внутривенного капельного введения преднизолона в дозе 30–60мг.Иными словами,системные кортикостероиды не являются причиной возникновения КК и/или КСО при МЭ.

Проведено сопоставление результатов бактериологического исследования с данными иммунологического обследования больных. С этой целью у больных опытной (МЭ+КК и/или КСО) и контрольной (МЭ без КК и КСО) групп проводилось определение в сыворотке крови специфических IgM и IgG к C. albicans. В опытной группе положительные IgM и IgG выявлены у 38% больных, только IgG— у 29%, только IgM— у 14%. Специфические антитела IgM- и IgG-классов отсутствовали у 19% больных даже при обильном росте C. albicans в зеве. В то же время в контрольной группе у 5 (19,2%) больных идентифицированы специфические IgG, а у 1 (3,8%)— IgM. Отрицательные результаты имели место в 84,6% случаев. Полученные данные свидетельствуют, что у 1/5 больных МЭ, ассоциированной с клинически и бактериологически верифицированным КК и/или КСО, отсутствует гуморальный ответ на грибковую колонизацию организма. У 1/4 больных МЭ без КК и/или КСО имеются специфические кандидозные антитела. Иными словами, диагностика КК и/или КСО только по определению специфических антител не всегда свидетельствует о колонизации организма дрожжеподобными грибами рода Candida spp., однако процент совпадения результатов бактериологического и иммунологического обследования достаточно высок.

Для оценки тяжести клинического течения МЭ нами разработан авторский вариант индекса оценки тяжести микробной экземы (ИОТМЭ). В его основу положены 6 клинических проявлений заболевания— эритема, мокнутие, инфильтрация, ипетигинизация, увеличение лимфатических узлов и площадь очагов поражения. ИОТМЭ равнялся сумме баллов, оценивающих каждый из шести клинических проявлений заболевания, и колебался от 3 до 36 баллов. В соответствии с предложенным индексом условно выделены три степени тяжести МЭ: легкая (до 15 баллов), средняя (от 16 до 25) и тяжелая (более 25).

Оценка тяжести течения МЭ, ассоциированной с КК и/или КСО, и МЭ без него показала, что в первом случае заболевание протекает достоверно тяжелее (р 0,05). Однако резко положительная ГНТ на данный аллерген выявлялась достоверно чаще при наличии поверхностного кандидоза (31,3% против 11,5%) (p

Проведено обследование и лечение 43 пациентов различного возраста (19 детей и 24 взрослых) с кандидозным поражением полости рта и глотки. В детской возрастной группе преобладали явления острого воспаления, развившегося после перенесенной вирусной инфекции, на фоне дисбактериоза кишечника, после системной антибактериальной терапии или длительного лечения местными антисептиками. У взрослых пациентов в основном отмечалась стертая клиника со скудными жалобами, симптомы продолжались длительно, нарастали постепенно. Факторами риска были сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, длительная антибактериальная или кортикостероидная терапия. Комплекс лечебных мер включал лечение основного заболевания, местную, а при неэффективности системную терапию антифунгальными препаратами, назначение пробиотиков, препаратов интерферона, бактериальных лизатов. Положительный результат лечения — полное клиническое излечение, отрицательные результаты посева на грибковую микрофлору через 2 месяца отмечены у 100% пациентов в детской и у 83,3% пациентов взрослой группы.

It was examined and treated 43 patients of different age (19 children and 24 adults) with candidal lesions of oral cavity and pharynx. In the children`s age group was dominated by the phenomena of acute inflammation that developed after undergoing viral infection, against intestinal dysbiosis, after systemic antibiotic therapy or prolonged treatment by local antiseptics. In adult patients, mainly observed erased clinic with complaints of poor, the symptoms lasted for a long time, grew gradually. Risk factors were diabetes mellitus, gastrointestinal disorders, prolonged antibiotic or corticosteroid therapy. The complex of therapeutic measures included treatment of the underlying disease, local and after failure systemic therapy of antifungal drugs, the appointment of probiotics, drugs interferon, bacterial lysates. A positive result of treatment — complete clinical cure, negative culture for fungal flora after 2 months were observed in 100% of patients in pediatric and adult patients 83,3% of the group.

Орофарингеальный кандидоз — инфекционное заболевание слизистой оболочки полости рта и глотки, вызванное дрожжеподобными грибами рода Candida, в большинстве случаев Candida albicans. Однако менее известные C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei также могут вызывать поражение слизистой оболочки. Различают 4 основные формы клинического проявления кандидоза полости рта и глотки: 1) псевдомембранозный, характеризующийся невыступающими над поверхностью белесыми бляшками, после удаления которых можно обнаружить участки эритемы слизистой оболочки, обычно наблюдается в области щек, небных миндалин, трахеи, десен и языка; 2) эритематозный, представляющийся плоскими красноватыми пятнами на слизистой твердого или мягкого неба, спинке языка или слизистой щечной области; 3) гиперпластический, проявляющийся белесыми сливными, плотно спаянными со слизистой оболочкой налетами или бляшками, которые невозможно удалить. Обычно они появляются на слизистой щек, языке или небе; 4) одонтогенный стоматит, проявляющийся либо плоскими, либо в виде грануляций эритематозными высыпаниями в области твердого неба, часто ассоциированный с ангулярным хейлитом, который обнаруживается в виде трещин в уголках рта (заеды).

Помимо этих классических форм существуют различные воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта: атрофический стоматит, глоссит и т.д. с нетипичными воспалительными проявлениями, при которых также обнаруживаются грибы рода Candida. В данном случае трудно распознать, имеет ли место первичный кандидоз, или речь идет о вторичной колонизации гриба при уже имеющимся воспалительном заболевании. Жалобы больного могут проявляться либо болью в полости рта и горле, ощущениями жжения в области языка, нарушениями вкуса, болью при разговоре и глотании, либо могут отсутствовать. В ряде случаев симптомы заболевания значительно нарушают качество жизни пациента.

Грибы рода Candida являются комменсалами желудочно-кишечного тракта. Персистенция гриба может сохраняться в слизистой оболочке в течение месяцев или даже лет, не вызывая развития инфекционного процесса (1). В большинстве случаев развитие заболевания вызвано эндогенными причинами, благоприятствующими размножению микроорганизмов и приобретению ими патогенных свойств. Однако у новорожденных инфекция может носить первичный характер, чему способствует несформировавшаяся иммунная система и не полностью скомплектованная комменсальная флора в неонатальный период, с чем связано частое развитие дисбактериоза кишечника в детском возрасте (2). Те же нарушения могут вызывать развитие кандидозной инфекции и у лиц старческого возраста. Всевозможные изменения слизистой пищеварительного тракта, такие как сухость в полости рта, дискинезия пищевода, воспалительные изменения в кишечнике, способствуют колонизации и размножению гриба Candida. Орофарингеальный кандидоз является наиболее частым манифестным симптомом ВИЧ-инфекции, встречается у 7%-48% пациентов с ВИЧ-инфекцией и у 90% пациентов со СПИДом, чему способствует гипогаммаглобулинемия, в частности IgА, количественный или качественный дефицит полинуклеаров, нарушение функции лимфоцитов (3,4). Передача инфекции также может осуществляться от носителя патогенного организма. Candida spp, по данным B.C. Webb et al. (1998), X. Liu et al. (2006) были обнаружены у 18-60% здоровых жителей высоко- и среднеразвитых стран (5, 6).

Проведенные обследования ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных субъектов не выявили существенной разницы в степени кандидоносительства (6). Кандидозный стоматит присутствует у 65% людей с зубными протезами. Орофарингеальный кандидоз поражает 15-60% больных с онкопатологией и онкогематологией во время периода иммуносупрессии (7). Факторами риска заболевания являются состояния локального или системного иммунодефицита, заболевания системы крови, длительный прием антибактериальных препаратов широкого спектра действия, модифицирующих комменсальную флору, ингаляционные или системные кортикостероиды, иммуносупрессоры, антациды, нейролептики, снижающие саливацию, радиотерапия, диабет. Размножение дрожжеподобных грибов у пациентов с сахарным диабетом повышается по причине высокого уровня сахара в слюне. К контаминации гриба Candida предрасполагает ношение зубных протезов, ортодонтических аппаратов и курение (3, 9, 10). Хотя точно неизвестны причины развития орофарингеального кандидоза у курильщиков, предполагают, что это связано со снижением местного иммунитета под влиянием цитокиновых нарушений и уменьшения антикандидозной активности эпителиоцитов (10, 11).

Диагностика поверхностных микозов слизистых оболочек, к которым относится орофарингеальный кандидоз, основана на микологическом — микроскопическом и культуральном — исследовании патологического материала.

Лечебная тактика заключается в выявлении и устранении, если это возможно, причины, вызвавшей микоз. Часто эффективное лечение основного заболевания может благоприятствовать нормализации биоценоза слизистой оболочки и самостоятельному разрешению вторичного кандидоза. Нормализации кишечной флоры способствует назначение препаратов пробиотического свойства. С целью воздействия на кандидозную флору при данном виде кандидоза, по мнению авторов, предпочтительно назначать местные фунгицидные препараты 3 раза в день, оставляя их в контакте со слизистой оболочкой на 2 минуты, после чего рекомендуют ополоснуть полость рта и проглотить (12, 13). В течение 1-2 часов не рекомендуется прием пищи. При неэффективности проводят повторное микологическое исследование с определением чувствительности к препарату. В качестве местных фунгицидов рекомендованы препараты: Nystatine, Amphotéricine B, Miconazole. Системная фунгицидная терапия показана в случае устойчивости к местному препарату, при сочетании орофарингеального кандидоза с эзофагитом, при частых рецидивах инфекции. Обычно в неосложненных случаях назначают внутрь Kеtoconazole, Fluconazole, Amphotéricine B, Itraconazole (12). Особые трудности представляют кандидозы при ВИЧ-инфекции, требующие системного подхода (13).

Цель исследования: выявить клинические особенности и факторы риска развития кандидозного поражения глотки и полости рта у пациентов различных возрастных групп и определить тактику лечения.

Результаты исследования и их обсуждение. Как показали наши исследования, жалобы и анамнез заболевания у педиатрических пациентов и у взрослых несколько отличались между собой. Острое начало заболевания с появлением клинических симптомов в детской возрастной группе было отмечено у 5 пациентов: боли при глотании, беспокойство ребенка во время приема жидкой или твердой пищи или отказ от ее приема, у 3 пациентов отмечалось повышение температуры тела, недомогание. Родители или участковый педиатр обращали внимание на белесые налеты на слизистой полости рта, небных миндалинах, задней стенке глотки. Как правило, вышеназванным симптомам предшествовала респираторная или кишечная инфекция. У 8 пациентов симптомы нарастали постепенно или случайно обнаруживались белесые высыпания в глотке во время осмотра педиатра. Кроме налетов, иногда малозаметных, в некоторых случаях симптомами заболевания были упорный малопродуктивный кашель в течение длительного времени (у 2 пациентов), заложенность носа в течение нескольких недель, молочного цвета отделяемое из носоглотки (у 1 пациента). У 6 пациентов в данной группе жалобы отсутствовали.

У взрослых же пациентов наиболее частой жалобой было ощущение дискомфорта или жжения в глотке (19 пациентов). Сухость в горле отмечали 16 пациентов. Вязкое слизистое, трудно проглатываемое отделяемое беспокоило 7 пациентов, белесоватые налеты на небных миндалинах, мягком или твердом небе — 3 пациентов. Боли в горле при глотании были у 2 пациентов. Почти все больные не могли точно определить начало заболевания. Острое начало отметили только 2 пациента, у которых симптомы возникли после 2 курсов системной антибактериальной терапии.

В другом случае у ребенка 8 месяцев, находящегося на грудном вскармливании, без клинических проявлений дисбактериоза кишечника развилась клиника острого кандидозного стоматита, тонзиллофарингита после перенесенной острой респираторной инфекции в легкой форме во время неблагоприятных атмосферных явлений: длительной жаркой погоды при высокой влажности воздуха. Назначение комплексной терапии позволило в течение 10 дней добиться полного выздоровления. Вторичное кандидозное поражение небных миндалин и задней стенки глотки было обнаружено у 2 больных инфекционным мононуклеозом после стихания основного воспалительного процесса. Дисбактериоз кишечника в раннем детском возрасте отмечался у 6 обследованных пациентов.

Что касается взрослого контингента, кандидозное поражение полости рта и глотки, часто с маловыраженной симптоматикой, чаще выявлялось у лиц старше 60 лет. У этих пациентов чаще встречается сахарный диабет II типа, почти все носят зубные протезы, страдают каким-либо заболеванием желудочно-кишечного тракта, зндокринной патологией, т.е. трудно назвать только один фактор риска, имеющий принципиальное значение в развитии заболевания. Среди пациентов молодого возраста кандидоз глотки был выявлен у одной пациентки, длительно применявшей ингаляционные стероиды по поводу бронхиальной астмы. У 2 пациентов, получавших антибактериальную терапию по поводу ангины, развилось кандидозное поражение небных миндалин. Сложность в некоторых наблюдениях заключалась в необходимости дифференцировать хронический субатрофический фарингит с вторичной колонизацией грибковой флоры от истинно кандидозного поражения глотки. Так, у пациентки 28 лет с жалобами на ощущение сухости и жжения в глотке и длительно лечившейся по поводу фарингита различными местными препаратами, была высеяна культура Candida albicans в концентрации 10 4 . Увлечение местными антисептическими препаратами, длительное их применение при остром или хроническом фарингите часто вызывает так называемый дисбиоз слизистой глотки, что также может осложниться развитием орофарингеального кандидоза. В наших наблюдениях подобным образом заболевание развилось у 3 пациентов.

В группе пациентов детского возраста были выявлены следующие клинические формы орофарингеального кандидоза: псевдомембранозный с поражением небных миндалин — у 9 пациентов, с поражением слизистой полости рта — у 5 пациентов; гиперпластический с поражением языка, десен, щек — у 2, ангулярный хейлит — у 2 больных, эритематозный стоматит выявлен у 1 пациента.

У взрослых пациентов чаще встречалось кандидозное поражение глотки в форме субатрофического фарингита — 16 пациентов, псевдомембранозная форма с поражением небных миндалин, мягкого неба — у 5 (рис.), ангулярный хейлит и одонтогенный стоматит — у 3.

При культуральном микологическом исследовании была высеяна культура Candida albicans в монокультуре у 32 больных, Candida tropicalis в монокультуре — у 5 больных, C krusei в сочетании с Candida albicans — у 4 больных, в сочетании с Candida tropicalis и Candida glabrata — у 2 больных.

Лечение больных с кандидозным поражением глотки начинали с коррекции изменений соматического статуса, приведших к развитию оппортунистической флоры. Детям обычно назначались препараты интерферона, препараты, содержащие культуры бактерий, нормализующих флору желудочно-кишечного тракта, поливитамины. При легком течении заболевания назначали Имудон, обладающий местным иммуностимулирующим свойством против патогенной бактериальной флоры и гриба Candida. Этот же препарат рекомендовали и пациентам, получавшим курс фунгицидной терапии, в конце лечения. В качестве антифунгальных средств местно применялись натамицин, нистатин в возрастных дозах сроком до 12-14 дней. Таблетки предварительно растирали до порошка, затем его наносили на пораженные поверхности слизистой. В случае высева Candida albicans в сочетании с патогенной бактериальной флорой (Str. Pneumoniae, Str. Pyogenes) назначался местно Фузафунгин, обладающий как антибактериальной, так и антикандидозной активностью, курсом 7-10 дней.

Лечение заболеваний у взрослых также начиналось с выявления и устранения возможных причин. Впервые был выявлен сахарный диабет II типа у 2 пациентов. Дозы сахароснижающих препаратов корригировались эндокринологом. В случаях декомпенсации диабета пациентам назначался инсулин подкожно. Местно назначался фунгицидный препарат согласно антибиотикограмме. В острых случаях проводили местную эмпирическую терапию нистатином или натамицином. При отсутствии эффекта или при сочетании кандидоза глотки с кандидозным поражением желудочно-кишечного тракта препарат назначался внутрь. При дисбактериозе после антибиотикотерапии назначался внутрь препарат из группы пробиотиков или пациентам рекомендовали кисломолочные продукты с бифидокультурами. Положительный результат лечения — полное клиническое излечение, отрицательные результаты посева на грибковую микрофлору через 2 месяца отмечены у 100% пациентов детской и у 83,3% пациентов взрослой группы.

Выводы. Полученные результаты свидетельствуют о возрастании роли оппортунистической флоры, к которой относится дрожжеподобный гриб рода Candida, в связи с широким, часто необоснованным применением антибактериальных и антисептических препаратов, кортикостероидов, наличием факторов риска. При подозрении на кандидозную инфекцию при характерной или неярко выраженной клинической картине необходимо проводить микологическое исследование, выявлять возможные причины его развития. Особенностью проявлений орофарингеального кандидоза в детской практике является преимущественно острое начало на фоне или после перенесенного вирусного заболевания дисбактериоза кишечника. Нередки также случаи колонизации грибов в результате дисбиоза слизистой оболочки глотки после длительного применения антисептических препаратов. У взрослых пациентов в основном отмечается стертая клиника со скудными жалобами. Факторами риска чаще являются сахарный диабет, желудочно-кишечные заболевания, длительная антибактериальная или кортикостероидная терапия. Комплекс лечебных мер, включающих лечение основного заболевания, местную, а при неэффективности системную терапию антифунгальными препаратами, назначение пробиотиков, препаратов интерферона, бактериальных лизатов является эффективным в лечении кандидозного поражения полости рта и глотки.

О.В. Морозова, В.Н. Красножен

Казанская государственная медицинская академия

Морозова Ольга Владимировна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры оториноларингологии

1. Белянин В.Л. Механизмы клеточной защиты организма при кандидозе. — Архив патологии, 2000. — Т. 62. — № 6. — С. 10-13.

2. Кунельская В.Я., Мачулин А.И. Роль микотической флоры в развитии воспалительных заболеваний у детей. — Вестн. оторинолар., 2006; 5: 50.

3. Ellepola A.N., Samaranayake L.P. Antimycotic agents in oral candidosis: an overview: 1. Clinical variants. Dent Update, 2000; 27: 111-116.

4. Coogan M.M., Greenspan J., Challacombe S.J. Oral lesions in infection with human immunodeficiency virus. Bull World Health Organ., 2005; 83: 700-706.

5. Webb B.C., Thomas C.J., Willcox M.D. et al. Candida-associated denture stomatitis. Aetiology and management: a review. Part 3. Treatment of oral candidosis. Aust Dent J., 1998; 43: 244-249.

6. Liu X., Liu H., Guo Z. et al. Association of asymptomatic oral candidal carriage, oral candidiasis and CD4 lymphocyte count in HIV-positive patients in China. Oral Dis., 2006; 12: 41-44.

7. Ninane J.A. Multicentre study of fluconazole versus oral polyenes in the prevention of fungal infection in children with hematological or oncological malignancies. Multicentre study group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 1994; 13: 330-337.

8. Philips P., Zemcov J., Mahmood W. et al. Itraconazole cyclodextrin solution for fluconazole-refractory oropharyngeal candidiasis in AIDS: correlation of clinical response with in vitro susceptibility. AIDS, 1996; 10: 1369-1376.

9. Wilson J. The aetiology, diagnosis and management of denture stomatitis. Br Dent J., 1998; 185: 380-384.

Кандидоз — оппортунистический микоз, протекающий с поражениями слизистых оболочек и кожных покровов; у пациентов с тяжёлыми иммунодефицитными состояниями возможны диссеминированные формы, чаще с поражением лёгких и органов ЖКТ.

Этиология. Возбудители — дрожжеподобные грибки рода Candida. 90% поражений вызывает Candida albicans (к ней отнесена также C. stellatoidea). Прочие возбудители — C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae, C. parapsilosis, C. kefyr (ранее C. pseudotropicalis), C. guillermondii, C. (Torulopsis) glabrata и очень редко — C. rugosa, C. utilis, C. lipolytica, C. zeylanoides.

Факторы риска • Гематогенный диссеминированный кандидоз •• Нейтропения •• Антибиотикотерапия •• Длительная катетеризация кровеносных сосудов •• Предшествующий гемодиализ • Кожно-слизистый кандидоз •• Иммунодефицитные состояния •• Антибиотикотерапия •• Спринцевания и химическое раздражение влагалища •• Вагиниты •• Ношение зубных протезов •• Длительный приём ГК •• Приём пероральных контрацептивов •• Гипергликемия.

Эпидемиология. Кандиды широко распространены в природе, преимущественно на растительных субстратах, различных бытовых предметах, особенно на детских игрушках. Candida albicans в норме присутствует в ротовой полости, ЖКТ, влагалище и иногда на коже. Кандидоз регистрируют только у человека. Заболеваемость значительно увеличилась с началом применения антибиотиков и прогрессирует в настоящее время. Кандиды — одни из наиболее распространённых возбудителей оппортунистических микозов. Любые иммунодефицитные состояния и нарушение нормального микробного ценоза приводят к началу заболевания. Возможность передачи возбудителя при бытовых контактах не определена, однако инфицирование детей происходит при прохождении через родовые пути или при кормлении грудью. Урогенитальный кандидоз передаётся половым путём.

Патогенез. При диссеминированных поражениях отмечают формирование очагов некроза и нейтрофильной воспалительной инфильтрации. Развитию кандидоза способствуют повреждения кожных покровов, повышенное потоотделение, мацерации. Сухая неповреждённая кожа резистентна к Candida albicans. Чрезмерному росту Candida albicans способствуют нарушения микробного ценоза организма, вызванные неадекватным применением антибиотиков широкого спектра действия или изменениями микроокружения. Развитию кандидоза способствуют обменные и гормональные нарушения (например, СД, беременность, а также приём пероральных контрацептивов). Иммунодефицитные состояния и приём иммунодепрессантов (например, ГК) способны вызывать молниеносные формы и хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек.

Генетические аспекты. Кандидоз — спутник многочисленных наследуемых иммунодефицитов. Примеры: • Кандидоз семейный хронический (114580, Â ) постоянно сопровождают вирусные инфекции, характерны алопеция, выпадение зубов • Кандидоз семейный хронический кожно-слизистый (*212050, r ) поражает кожу, ногти, характерны постоянная молочница, дефицит железа • Синдром аутоиммунный полигландулярный типа I • Синдром гипериммуноглобулинемии Е (147060, Â ) с дефектом хемотаксиса нейтрофильных лейкоцитов • Синдром Йова.

Клиническая картина

• Поверхностный кандидоз развивается на участках кожи с относительно высокой температурой и влажностью, при мацерациях кожных покровов, связанных с регулярным контактом с водой •• Кандидозное интертриго наблюдают при опрелостях: эритематозные или везикуло-пустулёзные высыпания с мацерацией (обычно в области крупных кожных складок у детей), что приводит к развитию эрозий; беловатые некротизированные участки эпителия с изъязвлёнными краями •• Пелёночный дерматит наиболее часто вызывает Candida albicans: шелушащаяся сыпь или везикуло-пустулёзные высыпания, сопровождаемые воспалением и интенсивным зудом •• Паронихии и онихии обычно вызывает Candida albicans; наиболее часто поражения наблюдают при мацерациях кистей и стоп, вызванных постоянными контактами с водой (у мойщиков посуды и прачек); характерно утолщение и обесцвечивание ногтевых пластинок, реже — выпадение ногтей.

• Диссеминированный кандидоз (кандидозный сепсис, системный кандидоз) характеризуется тяжёлым течением, высокой лихорадкой неправильного типа и поражением различных органов (лёгких, почек, мозга, ЖКТ и др.). Диссеминирование поверхностных кандидозов наблюдают редко •• Кандидозный эндокардит. Симптомы: высокая температура тела, боли в области сердца, сердечные шумы, увеличение селезёнки, анемия •• Лёгочные поражения сопровождаются развитием инфильтратов, включающих псевдомицелий возбудителя, иногда он прорастает в кровеносные сосуды. Симптомы: сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови. Рентгенологически инфильтраты чаще выявляют в нижних долях, нередко наблюдают распад с образованием полостей и вовлечение в процесс плевры •• Кандидозная септицемия сходна с сепсисом другой этиологии •• Поражения глаз: кандидозный ретинит и кандидозный панофтальмит •• Кандидозный менингит •• При кандидозе ЖКТ отмечают боли в животе, вздутие кишечника, диарею с примесью крови в стуле •• Кандидоз печени — комбинированное гранулематозное поражение печени и селезёнки при инвазивном росте Candida albicans у лиц с иммунодефицитными состояниями. Основной клинический признак — лихорадка. Выявляют признаки кандидоза ротоглотки, возможна боль или болезненность при пальпации в правой подрёберной области. Изменения функциональных проб печени: умеренное повышение содержания билирубина и активности ферментов.

Дифференциальная диагностика • Гематогенный диссеминированный кандидоз дифференцируют с различными криптогенными бактериальными инфекциями, а также с оппортунистическими инфекциями у больных с нейтропенией • Кожно-слизистый кандидоз дифференцируют с волосистой лейкоплакией и поражениями, вызываемыми дрожжевыми или другими дрожжеподобными грибками.

ЛЕЧЕНИЕ

Режим • При диссеминированном кандидозе — стационарный • При кожно-слизистом кандидозе — амбулаторный.

Тактика ведения • Диссеминированный кандидоз •• Возмещение жидкости и коррекция электролитного баланса •• При тяжёлых поражениях — поддержка гемодинамики и функции дыхания •• У больных, получающих ежедневно амфотерицин В, по меньшей мере дважды в неделю необходимо исследовать кровь, уровень сывороточных электролитов и креатинина. При выделении гемокультуры посевы крови необходимо повторять до появления отрицательного результата • Обследование детей и больных с тяжёлым иммунодефицитом при каждом визите к врачу с проведением соответствующего физикального обследования и сбором подробного анамнеза.

Препараты выбора

• При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол. 400 мг в/в в первый день, затем по 200 мг/сут 1 нед, после чего в той же дозе в/в или внутрь не менее 2 нед после клинического выздоровления и нормализации бактериологических показателей. При гематогенном диссеминированном кандидозе препарат так же эффективен, как амфотерицин В, но менее токсичен для пациентов без нейтропении, ВИЧ-инфицирования и выраженной иммунодепрессии после пересадки органов •• Амфотерицин В — альтернативный препарат при гематогенном диссеминированном кандидозе и препарат выбора для пациентов с нейтропенией и иммунодепрессией. Начинают с пробной дозы 1 мг, затем её постепенно повышают до терапевтической (0,3–0,7 мг/кг/сут). Иногда после пробной дозы вводят всю терапевтической дозу, например пациентам в критическом состоянии. Длительность лечения зависит от состояния пациента и формы гематогенного диссеминированного кандидоза. Обычно лечение продолжают 2–10 нед. Общая доза препарата на курс лечения — 0,2–2,0 г.

• При кожно-слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Миконазол — ежедневно перед сном интравагинально в виде 2% крема или суппозитория по 100 мг (в течение 7 сут) ••• Клотримазол ежедневно перед сном интравагинально в виде суппозитория по 100 мг в течение 6–7 сут или по 200 мг в течение 3 сут, или в виде 1% крема в течение 6–7 сут ••• Нистатин в виде крема по 100 000 ЕД/г 1 р/сут или интравагинальных таблеток по 100 000 ЕД/г 2 р/сут в течение 7 дней ••• Флуконазол внутрь по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней (или одна таблетка 450 мг однократно) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Клотримазол: таблетку (пастилку) по 10 мг держать во рту 20 мин 5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Пастилки с нистатином по 1–2 штуки 4–5 р/сут в течение 7–14 сут (48 ч после исчезновения молочницы) ••• Суспензия нистатина для приёма внутрь по 5–10 мл, перед проглатыванием в течение 20 мин полоскать рот 4–5 р/сут (лечение), 2–5 р/сут (профилактика рецидива).

• При кандидозном эзофагите • Кетоконазол внутрь по 200–400 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут •• или флуконазол внутрь: первая доза 200 мг, затем по 100 мг 4 р/сут в течение 10–21 сут.

• При кандидозе ЖКТ — флуконазол внутрь по 200 мг 4 р/сут в течение 14–21 сут.

Альтернативные препараты • При диссеминированном кандидозе •• Флуконазол — при инфекции, вызванной Candida lustaniae, устойчивой к амфотерицину В •• Амфотерицин В — при инфекции Candida krusei, устойчивой к флуконазолу •• Другие синтетические противогрибковые средства — производные имидазола и триазола, в зависимости от их активности и безопасности • При кожно-слизистом кандидозе •• При кандидозном вульвовагините ••• Флуконазол по 150 мг 1 р/сут дважды с интервалом 7 дней ••• Любые противогрибковые кремы или суппозитории для предупреждения рецидива можно применять каждый месяц за несколько дней до менструации — для женщин из группы риска (с наличием ВМС, а также для принимающих пероральные контрацептивы, антибиотики) •• При кандидозе полости рта и глотки ••• Кетоконазол по 200–400 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут ••• Флуконазол по 50–200 мг внутрь 4 р/сут в течение 14–21 сут • При кандидозном эзофагите — амфотерицин В (дозы варьируют).

Осложнения • При диссеминированном кандидозе •• Пиелонефрит •• Эндофтальмит •• Эндокардит, миокардит, перикардит •• Артрит, хондрит, остеомиелит •• Пневмония •• Инфекция ЦНС • При кожно-слизистом кандидозе •• У больных с иммунодефицитом часто развиваются тяжёлые осложнения. Тяжесть осложнений при иммунодефиците зависит от степени нарушения иммунного статуса (широко используемый маркёр — количество CD4 + -клеток). Умеренное угнетение иммунитета (количество CD4 + -клеток — 200–500/мкл) может привести к развитию хронического кандидоза. При тяжёлой иммунодепрессии (CD4 + -клеток менее 100/мкл) молочница может вызвать поражение любой системы организма, особенно почек (кандидурия).

Прогноз. Смертность больных с гематогенным диссеминированным кандидозом — 40–75%, смертность от кандидемии — 15–37%.

Профилактика • Диссеминированный кандидоз. Применение флуконазола в дозе 400 мг/сут у больных, перенёсших трансплантацию костного мозга или подвергающихся лечению острого лейкоза, уменьшает заболеваемость кандидозом • Кожно-слизистый кандидоз: ношение хлопчатобумажного нижнего белья.

Синонимы • Молочница • Кандидамикоз • Микоз дрожжевой • Монилиаз • Оидиомикоз.

МКБ-10 • B37 Кандидоз

Примечания • Большинство кандидозных инфекций связано с эндогенной флорой • Передачу от человека к человеку наблюдают редко • Кандидозный вагинит может передаваться половым путём (редко) • Кандидозная лейкоплакия полости рта может быть предраковым состоянием (редко) • У больных с тяжёлым иммунодефицитом кандидоз пищевода может появляться вместе с другими инфекционными (например, ВПГ, ЦМВ) эзофагитами • Кожные тесты, часто используемые для диагностики или исключения анергии, положительны у 70–85% лиц • Хейлит ангулярный (заеда, ангулит) — воспаление и трещина в области угла рта; предрасполагающие факторы — снижение высоты прикуса (при снашивании съёмных протезов), недостаточность питания, аллергические дерматиты или грибковая инфекция (Candida albicans).