Габагамма при невралгии тройничного нерва
Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений.
Лицевая боль, включающая в себя боль на поверхности лица и/или в полости рта (орофациальная боль), представляет собой один из самых распространенных видов болевых ощущений. Чаще всего орофациальная боль проявляется острой зубной болью, обычно регрессирующей после проведения стоматологического лечения. Однако в ряде случаев отмечается собственно лицевая боль (прозопалгия), проявляющаяся хронической или рецидивирующей болью, нередко — устойчивой к различным методам консервативного лечения. Своего рода первенство по тяжести течения принадлежит тригеминальным лицевым болям, особенно — невралгии тройничного нерва и деафферентационной тригеминальной невропатии, при обострении которых выраженность болевых ощущений во много раз превосходит интенсивность знакомой большинству людей острой зубной боли.
Систематика тригеминальных прозопалгий
К тригеминальным прозопалгиям (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) относятся лицевые боли, обусловленные поражением тройничного нерва. С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва (рис. 1).
Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Вместе с тем непароксизмальная постгерпетическая лицевая боль также именуется невралгией. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.
Пароксизмальные тригеминальные прозопалгии
Пароксизмальной лицевой болью, длящейся от нескольких секунд до нескольких минут, проявляются невралгия тройничного нерва (типичная тригеминальная невралгия), тригеминальная невралгия, обусловленная рассеянным склерозом, и симптоматические тригеминальные невралгии, возникающие при опухолевом поражении тройничного нерва.
До недавнего времени тригеминальная невралгия, не связанная с рассеянным склерозом и опухолевым поражением тройничного нерва, именовалась идиопатической, т.е. возникающей без видимых причин. Однако, как было установлено в результате серийных нейрохирургических вмешательств, основным этиологическим фактором типичной тригеминальной невралгии является компрессия чувствительного корешка тройничного нерва атипично расположенным артериальным или венозным сосудом.
Невралгия тройничного нерва
Невралгия тройничного нерва — наиболее распространенная форма пароксизмальных (приступообразных) лицевых болей. Также она считается самым мучительным видом лицевой боли. Проявляется приступами резкой высокоинтенсивной боли в зоне иннервации тройничного нерва. Прекращение приступа лицевой боли через несколько десятков минут после приема антиконвульсанта карбамазепина кардинально отличает тригеминальную невралгию от большинства других видов хронической боли. Симптоматика тригеминальной невралгии претерпевает значительные изменения по мере нарастания и регресса болевого синдрома, достигая наибольшей демонстративности в разгар периода обострения.
При вторичных (симптоматических) формах тригеминальной невралгии, возникающих при опухолевом поражении тройничного нерва, уже на первом этапе заболевания может наблюдаться симптоматика, отличающаяся от типичной клинической картины.
Непароксизмальные тригеминальные прозопалгии
К непароксизмальным тригеминальным прозопалгиям, проявляющимся продолжительной лицевой болью, а также дефицитом чувствительности (гипестезией, анестезией) в лицевой области, относятся различные клинические формы тригеминальной невропатии, включая постгерпетическую невралгию (рис. 1). Чаще всего развитие тригеминальной невропатии связано с очевидными этиологическими факторами — тригеминальным опоясывающим герпесом и травматическим повреждением тройничного нерва. В некоторых случаях тригеминальная невропатия является одним из ранних проявлений системных заболеваний, в частности — системной склеродермии, системной красной волчанки, саркоидоза и болезни Лайма.
Травматическая тригеминальная невропатия
Представляет собой основную форму тригеминальной невропатии, клиническими признаками которой являются непароксизмальная лицевая боль, сенсорная недостаточность (чувство онемения) и крайне редко — двигательные нарушения. Как правило, острое развитие указанной симптоматики имеет очевидную взаимосвязь с местными патологическими процессами и ятрогенными воздействиями в челюстно-лицевой области.
Постгерпетическая невралгия тройничного нерва
Тригеминальная постгерпетическая невралгия — постоянная лицевая боль и/или чувство жжения и зуда, сохраняющиеся с момента развития герпетических высыпаний или возникающие через несколько недель после разрешения высыпаний (отсроченная постгерпетическая невралгия).
Тригеминальная постгерпетическая невралгия чаще всего развивается у больных старше 60 лет. Ее возникновению, как правило, способствуют:
Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)
Деафферентационная лицевая боль (прозопалгия) — наиболее тяжелая форма тригеминального поражения, проявляющаяся высокоинтенсивной, нередко резистентной к консервативной терапии лицевой болью и выраженной сенсорной недостаточностью. Развивается в результате значительного повреждения (разрушения) периферических или центральных структур тригеминальной системы.
Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.
Диагностика тригеминальных прозопалгий
Обследование больного, испытывающего лицевую боль, должно начинаться с систематизированного врачебного опроса, включающего уточнение клинических особенностей боли и анализ анамнестических данных (табл. 1).
Наличие лицевой боли предусматривает детальное исследование функции черепных нервов, а также вносит определенные дополнения к традиционному неврологическому осмотру. Объективными признаками поражения нервной системы лица являются сенсорные нарушения в орофациальной области — триггерные зоны, участки повышенной и/или пониженной чувствительности (рис.2, 3), местные вегетативные нарушения, а также наличие локальной пальпаторной болезненности.
Рис. 2.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения пароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невралгии
Рис. 3.
Паттерн (модель) сенсорных нарушений, характерных для обострения непароксизмальной тригеминальной прозопалгии — невропатии
Установление определенной формы тригеминальной лицевой боли, обычно требующее проведения междисциплинарного клинического обследования, предусматривает исключение ряда форм орофациальной боли, не связанных с поражением тройничного нерва, в частности — темпоромандибулярных (артрогенных и миофасциальных), симптоматических (офтальмо-, рино- и одонтогенных) и психогенных прозопалгий.
Лечение тригеминальных прозопалгий
Неэффективность традиционных анальгетических средств (например, НПВП), назначенных в связи с развитием тригеминальной лицевой боли, является показанием к применению препаратов иных групп, в частности — карбамазепина, габапентина или амитриптилина, обладающих анальгетической активностью при ряде форм прозопалгий (схема дифференцированных лечебных подходов при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях представлена в табл. 2).
Габапентин (Габагамма) относится к антиконвульсантам, обладающим анальгетическим (подобным ГАМК-ергическому) действием. Очевидно, этим объясняется его эффективность при лечении больных с невропатической болью, в том числе пароксизмальными и непароксизмальными тригеминальными прозопалгиями. Показаниями к применению габапентина (Габагаммы) является пароксизмальная лицевая боль при невралгии тройничного нерва и тригеминальной невралгии, обусловленной рассеянным склерозом, а также подострая и хроническая непароксизмальная боль (в том числе деафферентационная) при герпетической и травматической тригеминальной невропатии. Суточная доза Габагаммы у больных с тригеминальными прозопалгиями может составлять от 300 до 1500 мг, при частоте приема не менее 3 раз в сутки. Габагамма применяется длительно и отменяется постепенно. В целом применение габапентина (Габагаммы) считается более безопасным, чем карбамазепина и тем более амитриптилина.
Амитриптилин — антидепрессант трициклической структуры, являющийся ингибитором обратного захвата норадреналина и серотонина. Данный препарат достаточно широко используется для лечения постгерпетической невралгии, особенно сопровождающейся чувством жжения. Обезболивающий эффект амитриптилина обычно развивается в течение 1–2 недель. Для уменьшения седативного и антихолинергического эффектов амитриптилина лечение начинают с малых доз препарата — по 10 мг 2–3 раза в день (в особенности на ночь), постепенно увеличивая суточную дозу (за счет вечернего приема) до 75–100 мг. При недостаточной эффективности амитриптилина и сохранении лицевой боли показан габапентин (Габагамма).
Ю. В. Грачев, доктор медицинских наук, В. И. Шмырев, доктор медицинских наук, профессор, НИИ ОПП РАМН, ГМУ Управления делами Президента РФ, Москва
Невралгия лицевого нерва или тригеминальная невралгия – серьезное заболевание, сопровождающееся острой, приступообразной болью в зоне его соединения. Оно может возникнуть вследствие имеющихся болезней, при переохлаждении, инфекциях.
Невралгия тройничного нерва вызывает очень сильную лицевую боль. Хотя приступы болевого синдрома длятся всего несколько секунд, они являются одними из самых сильных известных болей за всю историю медицины.
В статье мы расскажем, как лечить невралгию тройничного нерва и какие последствия имеет несвоевременная терапия.
- Что такое невралгия тройничного нерва?
- Насколько распространена невралгия тройничного нерва?
- Классификация (виды тригеминальной невралгии)
- Причины возникновения
- Симптомы невралгии тройничного нерва
- Осложнения
- Диагностика
- Лечение невралгии тройничного нерва
- Медикаментозное лечение
- Противосудорожные препараты
- Миорелаксанты
- Обезболивающие средства
- Витамины группы B
- Дополнительные препараты применяемые при тригеминальной невралгии
- Хирургическое лечение
- Народные средства
- Профилактика и рекомендации для больных
- Прогноз
Что такое невралгия тройничного нерва?
Невралгия лицевого нерва (тригеминальная невралгия) – хроническая сильная боль, связанная с судорогами лицевого нерва, в 90% случаев возникающий у лиц после 40 лет.
При этом происходит воспаление тройничного нерва, пациент жалуется на сильные приступы боли, похожие на прострел, удар электрическим током или жжение с одной стороны лица, реже – с двух. Сам приступ длится до 2 минут, их количество за сутки может достигать 200. В ночное время приступы практически не наблюдаются.
Симптом возникает при раздражении зон-триггеров различными факторами (во время бритья, чистки зубов или умывания), хроническими инфекционными процессами и заболеваниями.
В большинстве случаев он охватывает 3 и 2 ветвь тройничного нерва, реже – первую или сразу три. Первая ветвь обеспечивает чувствительность лобной части, вторая – верхней губы, десны, щеки и ноздри, третья – губы, десны и нижней челюсти.
Обострение лицевой невралгии чаще происходит в зимнее время, реже – при воздействии сквозняков летом.
Как правило, невралгия тройничного нерва является классической формой заболевания. Возникает особенно после 40-50 лет. В среднем, от 4 до 6 из 100 000 человек страдают от болезни, женщины немного чаще, чем мужчины (соотношение 1,5:1).
Классификация (виды тригеминальной невралгии)
Существует несколько классификаций заболевания.
Невралгия лицевого нерва бывает двух видов:
- истинная форма – возникает как самостоятельный симптом из-за сбоев в кровоснабжении нерва или его сдавливания;
- вторичная форма лицевого неврита – провоцируется уже имеющимся заболеванием: рассеянный склероз и патологии сосудов, нарушенные эндокринные и обменные процессы, герпес и опоясывающий лишай. Также может быть вызвана серьезными инфекциями и опухолевыми процессами.
Причины возникновения
Воспаление тройничного нерва может быть вызвано различными факторами:
- сдавливание нерва сосудами, смещенными артериями и венами;
- нарушенный обмен веществ и заболевания, с этим связанные: эндокринные патологии, сахарный диабет,подагра;
- переохлаждение лицевого нерва;
- инфекции в лицевой области в хронической форме (кариес, синусит);
- воспалительные процессы, возникшие при некачественном пломбировании или удалении зуба,абсцессе десен, пульпите;
- вирусные и инфекционные заболевания (герпес, опоясывающий лишай, сифилис, туберкулез легких);
- нарушения психики;
- гнойные болезни костей черепа, челюстей;
- запущенная аллергия;
- поражение организма глистами (глистная инвазия);
- атеросклероз;
- опухоли головного мозга (глиоз, рак и проч.).
Обострение заболевания, при уже имеющейся в анамнезе лицевой невралгии тройничного нерва, может произойти из-за воздействия раздражающего фактора на него. К раздражителям относят процедуру бритья у мужчин и чистки зубов, поглаживание лица салфеткой, рукой или носовым платком.
Также невралгия лицевого нерва может возникнуть в процессе приема пищи и жидкости, нанесения макияжа, при эмоциях (плач, смех, улыбка) и воздействии резких запахов (нашатырный спирт, одеколон, ацетон).
Симптомы невралгии тройничного нерва
В большинстве случаев возникает правостороннее воспаление тройничного нерва, причем пациентами в 90% обращений являются лица после 40 лет, в основном женского пола.
Для болезни характерна цикличность: обострение сменяется ремиссией. Наиболее частое время острых приступов боли приходится на осень и весну.
Основные симптомы невралгии тройничного нерва — это острая, приступообразная боль по характеру напоминает электрический разряд, прострел или жжение. Она длится от 10 секунд до нескольких минут, затем проходит. Количество приступов за сутки может достигать 200. У человека появляются ощущения, что боль охватывает уши, нос, глаза и всю голову, могут сильно дергаться мышцы;
При хронической форме заболевания локализация болевого синдрома остается неизменной многие годы. Возможно раздражение слухового и лицевого нерва.
Для облегчения симптома пациенты совершают жевательные движения, при этом они практически обездвижены, нет плача и криков.
На фоне лицевого неврита развивается фобия и повышенная тревожность – человек подсознательно избегает поз, движений и провоцирующих обострение заболевания факторов. Во время болезни человек старается при приеме пищи и жидкости жевать стороной, противоположной болевой половине. Нередки случаи невропатических осложнений и вторичного болевого симптома в голове.
Если несвоевременно лечить воспаление тройничного нерва, возможны дистрофия жевательных мышц и снижение чувствительности пораженной области.
Осложнения
При запущенном состоянии могут возникнуть серьезные последствия: повреждение нервной системы, продолжительный болевой синдром, нарушение симметрии лица, паралич и парез (снижение мышечной силы) мышц лица, ухудшение слуха, подергивание глаза.
Воспаление нескольких ветвей тройничного нерва влечет за собой возникновение периодических болевых приступов, спровоцированных переохлаждением и другими факторами. Это, безусловно, сказывается на качестве жизни пациента.
Диагностика
Прежде чем лечить воспаление тройничного нерва, его необходимо диагностировать и отделить от других возможных заболеваниях. Симптомы невралгии похожи на фронтит, стоматологические патологии, отит и гайморит.
Для этого на консультации врач-невропатолог проводит первичный осмотр, слушает жалобы и выявляет возможную симптоматику. Для определения причины, вызвавшей болезнь, проводят МРТ (магнитно-резонансную томографию). Это позволяет увидеть строение нервов, имеющиеся патологии сосудов и опухоли, их локализацию при наличии.
Методы диагностики включают следующие процедуры:
- консультация врача-стоматолога, чтобы выявить возможные заболевания зубов, некачественное их пломбирование или удаление, неудачное протезирование;
- рентген черепа и зубов позволяет увидеть защемление лицевого нерва и образования, сделавшие это;
- для определения характера прохождения импульсов по нерву проводят электромиографию;
- для исключения вирусов, вызвавших заболевание, пациенту необходимо сдать анализ крови.
Лечение невралгии тройничного нерва
Лечение невралгии тройничного нерва в домашних условиях включает прием медикаментов, выписанных врачом-невропатологом, физиотерапию, в сложных случаях – оперативное вмешательство. Правильно подобранные лекарства позволяют избавиться от болевого синдрома и улучшить качество жизни пациента.
Выбор лекарств, дозировки и продолжительности их применения строго проводится невропатологом. Основными группами для терапии являются противосудорожные препараты, миорелаксанты и спазмолитики, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Финлепсин при невралгии тройничного нерва – самый назначаемый и эффективный импортный (Германия или Польша) препарат, обладающий противосудорожным действием. Действие финлепсина основано на веществе карбамазепин.
Лекарство снимает боль и возможные судороги, подергивание мышц. Дозировка назначается в зависимости от веса, возраста и сопутствующих заболеваний у пациента. Эффект от приема таблеток наступает в течение 8 часов. Если по какой-либо причине не было приема таблетки, двойную дозу нельзя принимать.
Препарат применяется в больших дозировках до полного исчезновения болей, а затем в течение еще какого-то времени проводится поддерживающая терапия. Она оказывает влияние на причину заболевания и воспаление тройничного нерва. При применении возможно возникновение побочных явлений – тошноты, сонливости, запора, нарушения согласованности произвольных мышечных движений (атаксия).
Суточная доза определяется и распределяется врачом в зависимости от времени суток, в которое возникает самая сильная боль – например, в обеденное время, или перед сном.
При неэффективности Карбамазепина (Финлепсина), чтобы лечить воспаление тройничного нерва, невропатолог может назначить другие препараты, обладающие подобным действием. Средствами выбора являются Габапентин, Прегабалин, Ламотриджин, Вальпроевая кислота, Баклофен.
Габапентин – действующее вещество, входящее в состав препаратов разных производителей, отличающихся дозировкой, степенью очистки и стоимостью:
- Габагамма (Германия);
- Габапентин (Индия, Россия);
- Катэна (Хорватия);
- Конвалис (Россия);
- Нейронтин (Германия);
- Тебантин (Венгрия);
- Эгипентин (Португалия).
Эти препараты относятся к средствам второй линии для снятия боли. При их применении возможно возникновение сонливости, диареи и атаксии.
Баклофен – препарат выбора для пациентов с сопутствующим рассеянным склерозом. При лечении этим лекарством возможен синдром отмены, гипотония и сонливость.
Пожилым и лицам с рассеянным склерозом также может назначаться Ламотриджин. Его побочные действия – тошнота, запор, головокружение и сонливость.
Группа препаратов назначается при невралгии тройничного нерва, сопряженной с рассеянным склерозом. Она расслабляет мускулатуру и на время избавляет от болевого синдрома.
Мидокалм (действующее вещество – Толперизон) принимается до 3 раз в день, дозировка подбирается врачом. При неправильном дозировании и непереносимости могут возникнуть головная боль и мышечная слабость, снизиться артериальное давление, появиться аллергические реакции (крапивница, зуд) и нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, тошнота, дискомфорт).
Сирдалуд (аналоги – Тизалуд, Тизанидин) обладает подобным действием при симптомах лицевого неврита и может вызвать сонливость, головокружение, мышечную слабость, сухость во рту, снижение давления. Также могут наблюдаться нарушения сна, бессонница, повышенная утомляемость.
Эффект от лекарственного препарата достигается при суточной дозе от 12 до 24 мг, разделенной на 3 – 4 приема через равные промежутки времени.
Их применяют для снятия воспаления лицевого нерва и купирования острой боли в области ушей, затылка, челюсти. Наиболее сильными и распространенными являются следующие препараты:
- продаются без рецепта: Нурофен, Миг, Дексалгин;
- отпускаются по рецепту и назначению врача: Найз (Нимесил, Нимесулид, Нимулид), Диклофенак (Вольтарен), Мелоксикам (Мовалис, Амелотекс).
Эти препараты следует применять после еды, чтобы снизить их влияние на слизистую желудка. Лицам с повышенным артериальным давлением, склонностью к кровотечениям, бронхиальной астмой и заболеваниями желудка (гастрит, язва желудка и проч.) и печени в острой стадии следует проконсультироваться с врачом.
Препараты выпускаются в двух формах: таблетки (драже) или ампулы для инъекций. Лечить воспаление тройничного нерва быстрее и эффективнее в виде курса уколов, а затем поддерживающего приема таблеток. Также возможен электрофорез с витаминами.
Лекарства оказывают вспомогательное действие. Они уменьшают силу болевого синдрома, восстанавливают нервную систему и проводимость в тканях, повышают эффективность других используемых препаратов при более низких дозировках. Это позволяет уменьшить негативное влияние лечения на организм.
Наиболее распространены следующие препараты: Мильгамма, Комбилипен, Комплигамм B, Нейробион, Нейромультивит. Причем первые три медикамента в виде ампул дополнительно содержат в составе лидокаин, который также оказывает местноанестезирующее и анальгезирующее действие.
При применении витаминов группы B при невралгии тройничного нерва возможны жалобы на кожные аллергические проявления, тахикардию сердца и повышенное потоотделение.
В качестве дополнительных мер при невралгии тройничного нерва применяют следующие группы лекарств:
- глюкокортикостероиды (Преднизолон) – для улучшения микроциркуляции и снятия отечности в зоне воспаления;
- сосудистые препараты (Пентоксифиллин, Актовегин) – для улучшения микроциркуляции и питания тканей лицевого нерва, быстрого восстановления оболочки нерва;
- противовирусные препараты (Ацикловир, Циклоферон, Валацикловир) – если заболевание вызвано сопутствующим герпесом или опоясывающим лишаем;
- антибактериальные средства (Цефтриаксон, Цефотаксим) – при бактериальной природе невралгии тройничного нерва;
- в период восстановления – Нейромидин, который улучшает проведение нервных импульсов.
Дополнением к медикаментозному, традиционному лечению лицевого неврита является физиотерапия: электрофорез, иглорефлексотерапия, нейростимуляция.
При неэффективности традиционного лечения невралгии тройничного нерва, в некоторых случаях прибегают к хирургическому вмешательству. При этом хирург устраняет сдавливание нерва кровеносным сосудом, иногда разрубается узел или тройничный нерв для снятия боли.
В зависимости от индивидуальных особенностей больного, сопутствующих диагнозов в анамнезе и протекания лицевого неврита проводятся следующие операции:
- радиочастотная деструкция разрушает определенную часть нервного корешка;
- декомпрессия нерва позволяет освободить сдавленный нерв и корректировать расположение артерий, приведших к лицевой невралгии;
- чрескожная операция проводится под местной анестезией для уничтожения воспаленного нерва посредством радиоволн или химических веществ. Такое вмешательство используется на ранних стадиях течения болезни.
При своевременном проведении операции наблюдается выраженный эффект и большая вероятность излечения.
При лечение невралгии тройничного нерва в домашних условиях допускает применение народных методов только после консультации с невропатологом.
Средства направлены на снятие воспалительного процесса.
Для уменьшения симптомов лицевого неврита принимают внутрь или смазывают пораженную сторону березовым соком. Суточная доза составляет 4-5 стаканов.
Другой известный способ – прикладывание к беспокоящей зоне хлопчатобумажного мешочка. В него необходимо положить раскаленную на сковороде гречку. Процедуру проводят дважды в день, ее продолжительность определяют по остыванию крупы.
Отвар из аптечной ромашки можно держать во рту на протяжении нескольких минут, не глотая, или применять внутрь. Ромашка снимает воспаление и обладает успокаивающим свойством.
Дополнительно с медикаментами при лицевой невралгии используются физические способы. Это комплекс массажных упражнений, включающий поглаживание, легкое разминание, растирание и вибрацию. Массаж должен быть умеренный, не активный, чтобы не спровоцировать болевой синдром.
Физическое воздействие способствует нормализации эмоций и сна и восстановлению речевой активности.
Профилактика и рекомендации для больных
При неврите самое первое действие – лечить воспаление тройничного нерва. Затем, для уменьшения рецидивов необходимо соблюдение профилактических мер:
- своевременное лечение инфекционных и вирусных заболеваний, которые могут спровоцировать развитие лицевой невралгии тройничного нерва. Это кариес зубов, отит, гайморит, фронтит;
- избегать переохлаждения лица, особенно в летнее время, когда активно используются вентиляторы и кондиционеры;
- проводить закаливание и повышение иммунитета;
- меньше тревожиться, снизить влияние стресса;
- проводить профилактику травм головы, если таковы имеются;
- контролировать уже имеющимися заболевания, проводить своевременную терапию: атеросклероз, нарушенный обмен веществ, сахарный диабет и др.
Одной из мер профилактики при лицевой невралгии является квалифицированное, своевременное, полноценное и качественное лечение. Это способствует быстрейшему снятию симптомов и обеспечению стойкой ремиссии.
Прогноз
Невралгия лицевого нерва часто переходит в разряд хронических заболеваний при отсутствии необходимой терапии – медикаментозной или хирургической.
Если вовремя обратиться к невропатологу, диагностировать заболевание, определить симптомы и лечение, в 70 случаев обращений к специалисту из 100 происходит полное восстановление организма.
Невралгия лицевого нерва практически не оказывает влияние на общение состояние организма. Однако может привести к параличу и парезу мышц, что влияет на психологические и социальные аспекты жизни. Чтобы вернуться к обычной деятельности, важно своевременно выявить и лечить воспаление тройничного нерва.
Тригеминальная невралгия (ТН) - (синонимы: tic douloureux, или болезнь Фотергилла) является одной из самых распространенных лицевых болей (прозопалгий - (греч. prosopon (лицо) + algos (боль)) и относится к числу наиболее устойчивых болевых синдромов в клинической неврологии. ТН является типичным примером нейропатической боли и считается самым мучительным видом прозопалгии. ТН чаще всего имеет хроническое или рецидивирующее течение, гораздо труднее поддается лечению, чем многие другие типы хронической боли. Высокая интенсивность и стойкость тригеминальной невралгии, ее особый, часто мучительный характер, резистентность к традиционным методам обезболивания придают этой проблеме исключительную актуальность.
По данным ВОЗ распространенность ТН составляет до 30–50 больных на 100 000 населения, а заболеваемость — 2–4 человека на 100 000 населения. ТН чаще встречается у женщин, чем у мужчин, дебютирует на пятом десятилетии жизни и в 60% случаев имеет правостороннюю локализацию.
Причины ТН
Клинические проявления ТН
Заболевание, в большинстве случаев, развивается на одной стороне, двусторонний процесс бывает крайне редко. Сначала болевые ощущения возникают в месте иннервации какой-либо из трех ветвей, в дальнейшем при прогрессировании болезни боль может постепенно охватывать участки лица, иннервируемые соседними ветвями. Локализация боли зависит от того какие ветви вовлечены в процесс:
- при поражении первой ветви болевые ощущения локализуются в области надбровной дуги, лба, виска, иногда боль возникает в веках и глазном яблоке;
- при возникновении патологического процесса во второй ветви болевые ощущения возникают в верхней губе, крыле носа, в проекции скуловой кости, верхней части щеки, верхней челюсти и небе;
- при поражении третьей ветви болевая зона локализируется в нижней губе, подбородке, щеке, нижней челюсти, половине языка и мягкого неба.
Систематика тригеминальных прозопалгий
С точки зрения топической диагностики, развитие любой формы тригеминальной прозопалгии связано с поражением периферического тригеминального нейрона — периферических тригеминальных ветвей, сенсорного тригеминального ганглия (расположенного на основании черепа), следующего за ним в направлении ствола мозга сенсорного корешка тройничного нерва, а также входящих в ствол мозга сенсорных тригеминальных волокон и сенсорных ядер тройничного нерва.
В зависимости от воздействия патологического процесса на соответствующий отдел тригеминальной системы выделяют ТН преимущественно центрального и периферического генеза. В возникновении ТН центрального генеза большую роль играют нейроэндокринные, иммунологические и сосудистые факторы, которые приводят к нарушению реактивности корково-подкорковых структур и формированию очага патологической активности в ЦНС. В патогенезе ТН периферического уровня большую роль играют компрессионный фактор, инфекции, травмы, аллергические реакции, одонтогенные процессы.
Несмотря на различие симптоматологии клинических форм тригеминальных прозопалгий, основное значение для их дифференциации имеют особенности лицевой боли, в одних случаях — проявляющейся продолжительной (постоянной) болью, а в других — в виде пароксизмов боли. Пароксизмальные формы тригеминальной боли традиционно обозначаются невралгией, а непароксизмальные формы — невропатией тройничного нерва. Указанные формы лицевой боли — невралгия и невропатия тройничного нерва — принципиально различаются между собой по подходам к лечению.
Деафферентационная тригеминальная невропатия (прозопалгия)
Типичными периферическими формами деафферентационных тригеминальных прозопалгий являются постгерпетические, опухолевые и ятрогенно обусловленные лицевые боли (вызванные деструкцией ганглия и корешка тройничного нерва), а центральными — две достаточно редкие формы, обусловленные сирингобульбией и инфарктом продолговатого мозга.
План клинического опроса при обследовании больных с лицевой болью.
Описание болевых ощущений:
- Локализация боли
- Временная характеристика боли (приступообразная/неприступообразная, продолжительная)
- Частота болевых приступов
- Интенсивность боли
- Сенсорный характер боли
- Другие ощущения, сопровождающие лицевую боль (ассациированные признаки)
- Условия и время возникновения боли
- Лекарственные средства (другие факторы), уменьшающие или устраняющие боль
- Длительность заболевания
- Условия развития первого обострения
- Характер течения прозопалгии (острое, рецидивирующее, непрерывное)
- Частота обострений прозопалгии
- Предшествующее лечение
- Нарушения (неврологические, соматические), сопутствующие развитию заболевания.
Невралгические триггерные точки или зоны (у больных с тригеминальной невралгией) представляют собой сверхвозбудимые участки кожи и слизистой оболочки, при механическом раздражении которых, включая легкое касание, возникает болевой приступ. В то же время сильное давление, обычно осуществляемое самим же больным, не только не вызывает боль, но в ряде случаев приводит к уменьшению или исчезновению боли.
Лечение ТН
Основными направлениями медикаментозной терапии являются:
- устранение причины ТН, если она известна (лечение больных зубов, воспалительных процессов смежных зон и др.),
- проведение симптоматического лечения (купирование болевого синдрома).
- Препаратами выбора для лечения ТН являются антиконвульсанты, а карбамазепин стал одним из первых препаратов, официально зарегистрированных для лечения этого состояния.
В начале 90-х годов прошлого столетия появилась новая генерация противоэпилептических препаратов, и теперь антиконвульсанты обычно делят на препараты первого и второго поколения.
Препараты первого поколения практически не рассматриваются в качестве первой линии терапии НБ (за исключением карбамазепина при ТН).
К антиконвульсантам второго поколения относятся прегабалин (Лирика), габапентин (Нейронтин, Габагамма, Тебантин), ламотриджин (Ламиктал), окскарбазепин (Трилептал), топирамат (Топамакс), леветирацетам (Кеппра), тиагабин (Габитрил), зонисамид (Зонегран), вигабатрин (Сабрил), фелбамат (Талокса). Эти препараты имеют более благоприятные фармакокинетические характеристики и профили безопасности, а также низкий риск лекарственных взаимодействий по сравнению с антиконвульсантами первого поколения.
Согласно рекомендациям Европейской федерации неврологических сообществ (2009) фармакотерапия ТН основана, прежде всего, на использовании предложенного С. Блюмом в 1962 году карбамазепина (Финлепсина, Тегретола) (200–1200 мг/сутки), который является препаратом первого выбора (уровень доказательности A). Противоболевое действие этого препарата обусловлено, главным образом, его способностью уменьшать проницаемость для натрия мембран нейронов, участвующих в ноцицептивных реакциях. Обычно назначается следующая схема лечения карбамазепином:в первые два дня суточная доза составляет 200 мг (по 1/2 таблетки утром и вечером), затем в течение двух дней суточная доза увеличивается до 400 мг (утром и вечером), а после этого — до 600 мг (по 1 таблетке утром, в обед и вечером).
Габапентин (Нейронтин) — первый в мире препарат, который был зарегистрирован для лечения всех видов нейропатической боли. Во многих исследованиях была показана эффективность габапентина у больных с ТН, не отвечающих на лечение другими средствами (карбамазепин, фенитоин, вальпроаты, амитриптилин); при этом в большинстве случаев наблюдалось полное купирование болевого синдрома. Терапевтическая доза составляет от 1800 до 3600 мг/сутки. Препарат принимают 3 раза в сутки по следующей схеме: 1-я неделя — 900 мг/сутки, 2-я неделя — 1800 мг/сутки, 3-я неделя — 2400 мг/сутки, 4-я неделя — 3600 мг/сутки.
Недавно были опубликованы результаты открытого проспективного 12-месячного исследования 53 пациентов с ТН, в котором оценивалась эффективность прегабалина (Лирики) в дозе 150–600 мг/сутки. Лечение прегабалином привело к обезболиванию или, по крайней мере, к 50%-му снижению интенсивности боли у 25% и 49% пациентов соответственно.
Впервые об использовании леветирацетама (Кеппра) при лечении ТН сообщили в 2004 году K. R. Edwards et al. Свойства этого препарата особенно подходят для лечения пациентов с ТН с тяжелой болью, нуждающихся в быстром ответе на терапию. В отличие от других антиконвульсантов, особенно карбамазепина, в метаболизм леветирацетама не вовлечена система печеночного цитохрома Р450 и препарат экскретируется через почки. Кроме того, данный препарат характеризуется благоприятным терапевтическим индексом и имеет незначительное число неблагоприятных побочных эффектов (что является основной проблемой при использовании препаратов для лечения ТН). В 10-недельном проспективном открытом исследовании показано, что для лечения ТН по сравнению с терапией эпилепсии были необходимы более высокие дозы леветирацетама, составляющих 3000–5000 мг/день (50–60 мг/кг/день), которые, тем не менее, не вызвали значительных побочных эффектов. Это обстоятельство свидетельствует о перспективе использования этого лекарственного средства для лечения ТН.
Дифференцированные лечебные подходы при пароксизмальных и непароксизмальных тригеминальных прозопалгиях.
Пароксизмальная приступообразная лицевая боль
Длительность болевых приступов: от нескольких
Пациентам, длительно страдающим от непереносимой боли, и при неэффективности консервативной терапии в случае классической ТН рекомендуется хирургическое лечение. В настоящее время используются следующие подходы:
- хирургическая микроваскулярная декомпрессия;
- стереотаксическая лучевая терапия, гамма-нож;
- чрескожная баллонная микрокомпрессия;
- чрескожный глицериновый ризолизис ;
- чрескожное радиочастотное лечение Гассерова узла.
В заключение заметим, что лечение ТН должно носить мультидисциплинарный характер, при этом c пациентом должны быть обсуждены выбор различных методов лечения и риски возможных осложнений.
Читайте также: