Ампутация ноги при артрите
Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.
Причины и показания к ампутации конечностей
Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.
К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:
- травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
- гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
- сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.
Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:
- острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
- злокачественные новообразования;
- обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
- деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
- сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.
Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).
Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.
Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.
Ампутация состоит из нескольких этапов.
- На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
- Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
- На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.
Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.
Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.
В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.
По количеству операций:
- первичная;
- вторичная(реампутация).
По способу рассечения мягких тканей:
- Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
- Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
- Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.
По способу обработки костной культи:
- Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
- Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
- Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.
По способу укрытия культи:
- Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
- Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
- Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
- Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.
Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.
- Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
- Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
- Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
- Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.
Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.
После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.
Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.
Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.
В задачи реабилитации входит:
- подготовка культи к протезированию;
- подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
- обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.
Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.
Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:
- Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
- Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
- Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
- Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
- Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
- Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
- Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
- Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.
Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.
Более чем у половины пациентов после ампутации конечности наблюдаются депрессивные состояния: у 52% — легкие, у 8% — тяжелые (по шкале депрессии Гамильтона). Это еще раз подчеркивает, насколько важны для больного посещение психолога или психотерапевта, а также переоценка межличностных отношений с близкими. В восстановительных центрах должны вести работу не только с пациентами, но и с их родными, обучая последних уходу за больным и умению поддержать человека в трудном положении.
Ампутация ноги выше колена – удаление больной конечности или ее части путем отрезания. Осуществляется операция в том случае, если произошло серьезное повреждение сосудов, наблюдаются явные признаки гангрены и человеку грозит смертельная опасность. Назначается подобная процедура при неэффективности альтернативного медикаментозного лечения.
Показания к ампутации
Среди показаний, согласно которым конечность ампутируют, выделяют:
- абсолютные;
- относительные.
- некроз тканей вследствие нарушения циркуляции крови в области нижних конечностей;
- нагноение раны, сопровождаемое выделением неприятного запаха;
- отрыв ноги вследствие получения травмы;
- пережатие кровеносных сосудов ввиду превышения времени наложения жгута;
- газовая гангрена (инфицирование организма по причине размножения и роста патологической флоры);
- разрывы вен и артерий, сопряженные с обильной кровопотерей.
Показана ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте, а также детям до одного года.
Среди второй группы причин наиболее частыми являются:
- попадание инфекции через открытые раневые поверхности;
- хронические воспаления (костный туберкулез, остеомиелит);
- онкологические новообразования злокачественного характера;
- деструктивные процессы в костях;
- прогрессирующие язвенные проявления.
При несвоевременно проведенной ампутации прогноз для пациента неутешительный: дальнейшее развитие патологии способно привести к сепсису и летальному исходу.
Диабетическая гангрена
При наличии у пациента сахарного диабета существует риск ампутации пальца ноги или всей конечности. Связано это с тем, что во время заболевания сильно страдает кожа стоп. Она трескается, через микроскопические повреждения в организм проникают патогенные микроорганизмы, происходит заражение крови. Развивается патология на фоне сниженной чувствительности кожи ступней.
Ампутация ноги при сахарном диабете обусловлена развитием гангрены, которое происходит на фоне нарушенного метаболизма и отмирания клеточных структур.
Факторами, способствующими появлению гангрены у больных диабетом, становятся:
- замедленный процесс восстановления клеток;
- поражение нервных окончаний (полинейропатия);
- костные аномалии;
- слабая иммунная система, синдром иммунодефицита;
- превышенная масса тела;
- злоупотребление спиртными напитками, курение;
- тесные, некорректно подобранные туфли или ботинки.
Виды диабетической гангрены:
- нейропатический – связан с нарушениями в нервной ткани;
- ангиопатический – обусловлен сосудистыми аномалиями;
- остеопатический – разрушению подвергается опорно-двигательный аппарат;
- смешенный – сочетает в себе признаки нескольких типов.
В зависимости от наличия клинических проявлений определяют гангрену:
- Сухую. Внутреннее пространство сосудов сужается медленно. Начинается заболевание с пальцев ног.
- Влажную. Подключается инфекция. Болезнь развивается быстро, характеризуется острым течением, сопровождается сильной интоксикацией.
Обусловлена атеросклерозом, характеризуется уменьшением сосудистого просвета или полным его отсутствием. Ввиду этого нарушается кровоснабжение определенных тканей, происходит их отмирание.
- снижение температуры, почему и возникает чувство холода в ногах;
- посинение кожных покровов;
- образование видимой демаркационной черты, которая отделяет здоровую ткань от пораженной;
- боль и отечность в больной конечности;
- отсутствие пульса в подколенном сосуде.
При возникновении первых сигналов недуга важно своевременно начать прием антибиотиков: это поможет предупредить подключение вторичного инфицирования.
Признаки наступившего заражения крови (сепсиса):
- пониженное артериальное давление;
- учащенное сердцебиение;
- лихорадка;
- спутанное сознание;
- кожные высыпания;
- болевые ощущения в суставах;
- бледность кожи.
При тяжелом течении может назначаться ампутация пальца ноги или всей конечности (в зависимости от области поражения).
Заболевание, при котором поражаются мелкие и средние артериальные и венозные сосуды. Проявляется в болезненности, общей усталости, потере чувствительности, судорогах. Сопровождается развивающейся гангреной.
- инфекционные поражения;
- переохлаждения;
- частые травмирования;
- неустойчивые психические состояния, стрессы;
- аллергические проявления;
- интоксикация.
Типы облитерирующего тромбангиита:
- периферический;
- висцеральный;
- смешенный.
В первом случае страдают сосуды ног, во втором и третьем выявляются общие симптомы недуга.
- болезненными ощущениями, которые возникают даже в состоянии покоя;
язвами; - нарушениями трофики;
- исчезновением пульсации в сосудах ног;
- омертвением тканей в области пальцев, гангреной.
Эмболия характеризуется перемещением образованного в патологическом сосуде тромба и поражением здорового. Состояние острой ишемии связано с резким нарушением кровообращения, патологическим функционированием больного органа. Сопровождается чувством одеревенения в ногах, мышечным параличом, отсутствием пульсации, затем наступает мышечное окоченение, теряется подвижность суставов.
Классификация ампутаций
Исходя из существующих показаний, ампутация конечностей бывает:
- первичной (обязательна при сухой и влажной гангрене);
- вторичной (осуществляется в том случае, если проводимая медикаментозная терапия не приносит облегчения состояния пациента);
- повторной (реампутация) – делается на уже оперированной конечности при условии дальнейшего прогрессирования болезни или появления осложнений.
- малые – удаляются ступни и кисти;
- большие – отрезание конечности осуществляется на уровне бедра или голени, плеча или предплечья;
- ранние – проводятся вначале послеоперационного периода ввиду образования нагноений в области раны, развития тяжелых осложнений;
- поздние – обусловлены длительным незаживанием культи, появлением в ней некротических изменений;
- одно- и двухэтапные (в зависимости от того, во сколько этапов проводится хирургическое вмешательство).
Нельзя назначать ампутацию, если у пациента наблюдается агония.
Способы рассечения мягких тканей
Выделяют варианты ампутации:
- Круговой – отрезание конечности производится перпендикулярно длине кости.
- Лоскутный – после операции культя снизу закрывается оставшимися кожными лоскутами. Существует методика одно- или двухлоскутной ампутации.
- Овальный – плоскость сечения расположена не под прямым углом, а наискосок. Ввиду этого есть возможность закрыть усеченную кость избытком имеющихся мягких тканей. Способ является самым распространенным.
Если требуется срочная ампутация и от оперативности ее проведения зависит жизнь пациента, то прибегают к гильотинированию (моментальному отсечению) конечности.
Подготовка к ампутации
Подготовительный этап подразумевает осуществление визуального осмотра пациента, на котором врач определяет необходимый уровень ампутации, проводит обезболивание поврежденной ноги. Осуществляется оно посредством применения местной или общей анестезии. Недостаток наркоза может спровоцировать наступление болевого шока и ухудшить состояние пациента.
Ход операции
Хирургическое вмешательство с целью усечения ноги выше колена подразумевает соблюдение общих принципов ампутации конечности:
- рассечение мышц;
- распиливание кости, обработка надкостницы;
- перевязка вен и артерий, нервов.
После того, как сосуды и нервы будут обработаны, культю зашивают.
Реабилитационный период
Грамотно проведенная реабилитация позволит избежать осложнений, которые способны возникать после операции.
Восстановительный период подразумевает осуществление правильного ухода за культей и включает в себя:
- поддержание нормального состояния послеоперационного шва;
- массаж культи, способствующий снижению излишней чувствительности;
- ежедневное мытье теплой водой с мылом, контрастный душ;
- регулярное выполнение физических упражнений, направленных на возобновление нормального функционирования сохраненной мускулатуры;
- прохождение физиопроцедур, курса массажа;
- социальную адаптацию человека;
- установку протеза.
Чтобы смягчить кожу в области послеоперационного рубца, рекомендуют смазывать ее увлажняющим кремом. С позволения врача можно пользоваться народными методами.
Прием лекарственных препаратов необходим для купирования болезненности после операции (фантомные боли, реальное ощущение утраченной ноги), отека, воспаления, зуда.
С целью избавления от негативных послеоперационных симптомов больному назначаются:
Уменьшить боль помогут массаж, физиотерапевтические процедуры, гимнастика.
Процесс формирования культи предусматривает:
- антисептическую обработку раны;
- накладывание повязок.
Для предупреждения повторного инфицирования больным рекомендуют правильно ухаживать за культей, пользоваться специальными присыпками или кремами. Предотвратить отек тканей можно, если накладывать на ампутированную конечность бандаж, эластичный бинт. Хороший противоотечный эффект производит лимфодренажный массаж.
Выполнение специального комплекса гимнастических упражнений направлено на возобновление движений ног, укрепление мышечного аппарата, что позволит в дальнейшем успешно использовать протез.
Людям, перенесшим ампутацию ноги, рекомендуют делать следующие упражнения:
- лечь на живот, приподнять ноги, разводить и сводить их вместе (необходимо максимально высоко поднимать культю вверх);
- лечь на спину, согнуть здоровую конечность в коленном суставе, упереться стопой в пол, больную поднимать до уровня колена.
Все движения следует совершать осторожно. Заниматься нужно регулярно, постепенно увеличивая нагрузку.
Человеку, перенесшему ампутацию ноги, присваивается группа инвалидности вследствие ограничения его физических возможностей, назначается выплата пенсии. Для того чтобы пребывание его в обществе стало более комфортным, требуется максимально возможное восстановление его социальной и трудовой активности. Это позволит адаптировать больного к повседневной жизни.
Процедура предполагает замену ампутированной конечности искусственным протезом.
После ампутации ноги выше коленного сустава используются протезирующие устройства:
- с присутствием коленного модуля (позволяют свободно сгибать ногу);
- заменяющие всю конечность, оснащенные корсетным крепежом (если отсутствует культя).
Часто используются микропроцессорные протезы, которые приводятся в движение нервно-мышечными импульсами, проходящими в культе.
Благодаря протезированию многие инвалиды полноценно живут и продолжают трудовую деятельность на работе с облегченными условиями труда.
Возможные осложнения
Процедура иссечения травмированной ноги является сложной и связана с риском развития многих послеоперационных осложнений. Таковыми становятся:
- медленное заживление культи;
- занесение инфекции, обусловленное неправильным уходом, нарушением принципов асептики;
- отмирание тканей в области раны, необходимость повторного иссечения;
- фантомные боли;
- сильная отечность, препятствующая ношению протеза;
- нарушения строения и функционирования тазобедренного сустава;
- закупорка крупных сосудов кровяными сгустками (тромбоз);
- обильные кровотечения;
- плохая переносимость анестезирующего вещества, возникновение аллергических реакций.
Учет имеющихся для пациента рисков и их грамотное предупреждение поможет снизить вероятность появления нежелательных последствий в послеоперационном периоде. В противном случае осуществляется реампутация.
Ампутация ноги – крайняя мера, к которой прибегают в случае, если медикаментозная терапия бессильна и пациент подвергается смертельной опасности. Процедура позволяет сохранить человеку жизнь, но является очень травматичной для его психики. Чтобы восстановление пациента после операции было максимально эффективным, требуется оказать ему своевременную и качественную психологическую помощь, направленную на принятие своего нынешнего физического состояния, коррекцию сложившихся жизненных целей, установок и ценностей. Благодаря психологической поддержке можно восстановить психоэмоциональный фон больного человека.
Ампутация ноги – вынужденная мера, применяющаяся в крайних случаях, когда восстановление функции поражённой конечности не представляется возможным. Пациенту после такой операции приходится заново научиться самостоятельно передвигаться и пройти процесс адаптации в социальной, а также трудовой среде.
В каких случаях ампутация – единственный выход?
К ампутации нижних конечностей прибегают только при отсутствии результата назначенного лечения либо при сложных травматических повреждениях функциональных тканей органа. Во всех остальных ситуациях врачи используют любые возможности для сохранения ноги пациента, так как подобная операция приводит к инвалидности и сложной психофизиологической реабилитации.
Наличие явно выраженных нарушений в ногах – угроза для здоровья и жизни организма из-за риска интоксикации продуктами распада тканей. Часто при запущенных или тяжёлых заболеваниях ампутация бедра, голени или стопы – единственно возможное решение. А также потерять конечность или часть её можно в автомобильных или железнодорожных происшествиях.
Кроме травм, ампутации нижних конечностей приходится производить при осложнениях болезней сосудов, приводящих к ишемии и гангрене, а также сахарного диабета. В половине случаев атеросклероза сосудов ног развивается критическая ишемия, ведущая к влажной гангрене. И как результат – отсечение части ноги.
Важно! В отдельных случаях неквалифицированная или не вовремя оказанная медицинская помощь может стать причиной развития осложнений в итоге приводящих к ампутации. Поэтому при отёке, изменении цвета кожных покровов, отсутствии чувствительности конечности следует срочно обратиться к врачу.
Врачебные рекомендации по ампутации ноги разделяются в зависимости от тяжести состояния пациента на абсолютные и относительные. К первому виду причисляют показания, при которых симптоматика и статус критические, и требуют срочной операции. К ним относятся:
- Гангрена;
- Травма ноги с отрывом или размозжением органа;
- Тромбоз артерии, приведший к омертвению тканей;
- Сепсис и крупные инфицированные раны, вызывающие вторичные кровотечения;
- Необратимая ишемия мышц с нарушением кровообращения и функции конечности.
Важно! Использование кровоостанавливающего жгута свыше трёх часов опасно омертвением тканей и единственным выходом для предотвращения интоксикации организма и гибели больного станет ампутация.
В перечень относительных показаний входят состояния пациента, подразумевающие ампутирование части ноги, но при них учитывается общий статус больного. Выделяются следующие патологии:
- Злокачественные опухоли;
- Тяжёлые формы флегмоны, артрита, остеомиелита;
- Незаживающие трофические язвы с обширной поверхностью;
- Деформации ног, врождённые пороки развития и параличи;
- Сложная травма ноги в случае неэффективной операции.
От совокупности факторов, определяющих сложность и характер патологии, зависят уровень, способ и вид хирургического вмешательства. А также влияет на принятие решения состояние больного. Применение наиболее подходящих для иссечения методов позволяет сохранить больше здоровой ткани и создать оптимальные условия для последующей реабилитации.
Виды ампутаций
Операции по иссечению нежизнеспособного участка ноги разделяют по количеству проведённых хирургических вмешательств:
- На первичное – ампутация в результате патологических процессов;
- Вторичное (реампутацию) – устранение ошибок и недочётов первичной для улучшения процесса реабилитации и протезирования.
Важно! Главный принцип ампутации в сохранении максимального функционирования конечности, сформирование культи, удовлетворяющей инструкции протеза и снижение болевого синдрома.
Техники проведения ампутации
Для ампутирования применяется несколько способов, отличающихся по методикам рассечения мягких и костных тканей, приводящих к формированию различного вида культи. От её формы будет зависеть выбор протеза и функции конечности. Для удаления мягких тканей применяют круговой и лоскутный способ.
Кожа и ткани отсекаются перпендикулярно кости. Используется крайне редко — при нём невозможно сформировать полноценную культю. Применяется такая ампутация ноги при гангрене, анаэробных инфекциях – при неотложной операции.
Этот метод позволяет произвести иссечение на участках, где кость погружена в мягкие ткани – чаще всего это ампутация бедра. Круговой метод может проводиться одним, двумя или же тремя движениями и каждое имеет свои особенности:
- Одномоментное (гильотинное) иссечение – отделение тканей вокруг кости, и затем здесь же распиливается кость. Техника используется для экстренных операций, от которых зависит жизнь больного. После неё приходится проводить вторичную ампутацию для исправления недостатков культи.
- Двухмоментное иссечение выполняется в два захода. Изначально отсекается кожа и фасция, затем кожа в зоне операции натягивается и смещается к проксимальной части конечности. При втором заходе отсекаются мышцы. Минус метода – образование кожных фрагментов на культи, подлежащих удалению.
- Трехмоментное конусно-круговое иссечение — техника в три захода, применяемая на части ноги, где в мягких тканях находится одна кость. Сначала отсекается кожа и фасция. После, мышцы по краю кожи. И третьим заходом ампутируют глубокие мышцы по уровню натянутой кожи. Этот способ был создан Н.И. Пироговым и стал незаменимым в полевых условиях при развитии газовой гангрены, когда невозможно было проводить плановые операции. Минус метода — крупные рубцы на опорной плоскости культи, форма опила кости в виде конуса и необходимость повторной операции.
Информация! Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову, предложенная учёным ещё в 1852 году и сейчас считается непревзойдённой и широко используется в современной медицине.
Самый часто применяемый способ, позволяющий создать наиболее функциональную и соответствующую для протеза культю. Лоскутное иссечение разделяется на:
- Однолоскутное, где обработанные части кости и ткани накрываются одним куском кожи и фасцией. Кожный кусок выкраивается в форме языка и фиксируется так, чтобы рубец размещался дальше от опоры культи.
- Двухлоскутное – раневая поверхность закрывается двумя кусками кожи, сформированными с противоположных сторон ноги.
Уровни ампутации
В зависимости от поражения ноги выделяют уровни, определяющие размер удаляемой части. Для иссечения на конкретном уровне применяются адаптированные методики с наименьшими потерями для больного и формированием удобной для протезирования культи.
В результате осложнений, вызванных патологиями сосудов и сахарным диабетом, часто развиваются трофические язвы и гангрены, из-за опасности которых приходится удалять участок ноги. Уровень иссечения устанавливается из расчёта их распространения. Ампутация пальца ноги при сахарном диабете — одна из наименее травмирующих и не требующих протезирования операция.
При ампутации пальцев стопы дополнительно удаляется и часть стопы, что впоследствии может изменить походку и понадобится время для реабилитации и привыканию к обуви. Для этой операции используются две техники — ампутация стопы по Шарпу и по Шопару. Удаление части стопы по Шарпу используется при гангрене при наличии удовлетворительного кровотока в органе. При технике Шопара делают два надреза в зоне плюсневых костей и позже их удаляют.
Ампутирование голени применяется, если в стопе отсутствует кровообращение, а в голени – удовлетворительный кровоток. Метод – лоскутный, выкраивается два куска, распиливаются мало и большеберцовые кости, удаляется камбаловидная мышца. Рубец создаётся на передней части культи, что способствует раннему протезированию.
Ампутация выше колена очень снижает функциональность конечности. Показание для такой операции (если это не травма) – нарушение кровообращения в голени. Ампутации бедра по Гритти-Шимановскому, или иссечения по Альбрехту используются при реамптуациях вследствие создания порочной культи. Подобная ампутация бедра не применяется при мышечной ишемической болезни и тяжёлых сосудистых осложнениях облитерирующего атеросклероза.
Осложнения после операции
Одним из первых осложнений могут стать подкожные гематомы в культи. Для их предотвращения устанавливают дренажные трубки на 3-4 дня, что способствует оттоку крови. Есть риск развиться мышечной контрактуре – для избегания накладывают лонгету, используют прикроватный щит и ранние упражнения. Физические упражнения обязательны, даже когда произведена ампутация ноги выше колена.
Также в последующее время могут произойти:
- Нагноение раны;
- Предынфарктное состояние;
- Некроз тканей;
- Тромбоэмболия;
- Фантомные боли;
- Отеки;
- Келлоидные рубцы;
- Госпитальная пневмония.
Важно! Грамотно выполненная ампутация, соответствующее антибактериальное лечение и ранняя активность пациента существенно снижают риски развития необратимых последствий.
Восстановительный процесс после ампутации
Реабилитация после ампутации ноги включает в себя два основных момента – подготовку культи к ношению протеза и послеоперационное восстановление. Они зависят от многих факторов – от качества проведённого иссечения, состояния организма и назначенного лечения.
Одна из распространённых проблем – порочные патологии культи. Это происходит при ошибках операции, трофических нарушениях и вторичном заражении. К порокам культи относят нестабильность и контрактуру сустава, некачественно обработанный опил, срастание мышц с рубцом, боли и спайки в рубце. В подобных случаях и при других нарушениях выполняется реампутация.
Надлежащий уход за культей – верный путь к быстрой реабилитации. Вначале её обрабатывают и накладывают повязки. Чтобы избежать вторичной инфекции, применяются антибактериальные препараты. После затягивания раны нужно регулярно принимать контрастный душ и наносить на кожу детский крем. Для снижения послеоперационного отёка культи накладывается бандаж, эластичный бинт и назначается лимфодренажный массаж. После прохождения отёка переходят к ЛФК.
Важно! Благоприятному восстановлению способствуют три фактора – правильно созданная культя, реабилитация и качественный протез.
Для профилактики тромбоза и улучшения кровообращения назначается приём сосудорасширяющих препаратов и физиотерапия. На следующий день после ампутации проводится первое занятие ЛФК. Крайне важно при прохождении реабилитации заниматься дыхательной и фантомно-импульсной гимнастикой, при которой больной мысленно производит движения ампутированным суставом.
Общая физкультура укрепляет мышцы пресса, но. Их тонус и движения подготавливают к ношению протеза. Тренировка культи обеспечивает готовность к опорным нагрузкам. Заниматься ЛФК можно только при правильно сформированной культе, отсутствии рубцов и нормально функционирующей ткани. Такие упражнения помогают избавиться от контрактуры.
Не стоит забывать о положительном настрое пациента — его желание адаптироваться в социальной среде, что в первую очередь повлияет на результаты реабилитационного процесса. А также о помощи и психологической поддержке со стороны близких и родственников.
Читайте также: