Апоневротомия икроножных мышц операция

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фищенко П. Я., Босых В. Г., Сологубов Е. Г., Виноградов А. В.

стройства в ближайшем послеоперационном периоде выявлены у 2 больных в виде посттравматического пареза малоберцового нерва.

Среди возможных ошибок и осложнений при оперативном лечении наиболее частыми и опасными следует признать ошибки тактического характера, которые приводят к рецидивам, различным осложнениям - таким, как неврологические расстройства в конечностях - 2 наблюдения (0,7%), нагноение окружающих тканей - 1 (0,3%), а также неблагоприятным функциональным исходам (ограничение объема движений в суставах).

Представляется, что знание и практическое использование определенных в настоящей работе особенностей диагностики, тактики и методов хирургического лечения экзостозной хондродисплазии у детей, мер профилактики ошибок и осложнений, с учетом характера поражения патологическим процессом костей и особенностей костной ткани детского возраста, позволит уменьшить число неудовлетворительных результатов как в ортопедическом, так и в онкологическом плане, а также избежать развития вторичных деформаций скелета.

ОРТОПЕДО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМАЦИИ

НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ДЕТЕЙ С ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ПАРАЛИЧАМИ

П.Я. Фищенко, В.Г. Босых, Е.Г. Сологубов, A.B. Виноградов

МОНИКИ, Детская психоневрологическая больница № 18, г.Москва

Несмотря на достигнутые успехи в лечении пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП), вопросы устранения отдельных деформаций, возникающие при этой патологии, сохраняют свою актуальность до настоящего времени.

Морфофункциональные особенности детей младшего возраста способствуют усилению степени двигательных нарушений, снижению эффективности проводимых лечебных мероприятий у ряда больных с врожденной патологией. В связи с данным обстоятельством, традиционные методы хирургической коррекции деформаций часто неприемлемы, что побуждает к созданию специальной системы ортопедо-хирургического лечения этого контингента больных.

Основными принципами хирургического лечения ДЦП у пациентов младшего возраста являются: органосохраняющий характер, минимальная травматичность, патогенетическая направленность, выбор метода в соответствии с тяжестью неврологического статуса, индивидуализация хирургического лечения, возможность повторной коррекции при рецидиве деформации.

Одной из задач ортопедо-хирургического лечения ДЦП является устранение патологии тазобедренного сустава (ТБС). Проведенное нами в последние годы изучение формирования ТБС у больных ДЦП позволило выделить два варианта патологического состояния суставов - в форме спастической и диспластической нестабильности. Необходимость такого деления обусловлена существенным различием в характере формирования сустава, методами лечения и его исходами. Анализ динамики рентгенологических показателей у 152 детей (82 мальчика и 70 девочек) в возрасте от 1 до 5 (в среднем 2,9) лет со

спастической диплегией при длительности наблюдения в среднем 2,6 лет, показал, что практически значимыми являются увеличение аце-табулярного индекса (АИ) в 24° и выше, снижение ацетабулярного коэффициента (АК) до 0,20. В связи с этим нами использованы методы артрографии и магнитно-резонансной томографии (МРТ).

Показаниями к проведению данных исследований явились подвывихи бедер и рентгенологические изменения со стороны вертлужной впадины с увеличением АИ до 31,4±3,8° и снижение АК до 0,17±0,03. Изучены артрограммы ТБС у 26 детей в возрасте от 3 до 5 лет со спастической диплегией. При этом отмечено: АИ по костным ориентирам составлял 31,4±3,8°, по хрящевым - 8,9±4,9°, у 4 больных он уменьшался до нормы (0-6°), а у 5 детей - до 13-15°. АК увеличивался с 0,17±0,03 до 0,27±0,03. Угол Шарпа уменьшался с 53,8±3,7° до 38,5±5,2°. КПГ увеличивался с 45,9±15,5% до 77,6±12,4%. Угол Виберга принимал положительные значения у всех больных (по костным ориентирам - 3,5±7,7°, по хрящевым - 24,4±10,4°). Соответственно возрастал и угол вертикального соответствия (УВС) - с 62,4±7,8° до 80,3±8,9°. Гипотрофия лимбуса отмечена у 6 больных (9 суставов). У всех детей форма эпифиза на артрограмме отмечалась как шаровидная; в то же время на обычной рентгенограмме у 12 детей представлялась эллипсоидной. Если значение артрографии для выбора способа хирургической коррекции патологии ТБС хорошо известно, то применение МРТ для этих целей у больных ДЦП представляет определенный теоретический и практический интерес. МРТ ТБС проведена у 6 детей. Данный метод подкупает своей неинвазив-ностью, высокой степенью информативности: способен, как и артро-графия, выявить состояние мягкотканных структур сустава, соответствие головки бедра и впадины. Кроме того, МРТ позволила получить отображение пространственного положения ацетабулярной впадины, определить ее фронтальную инклинацию, что при традиционных рентгенологических исследованиях у детей с ДЦП весьма затруднительно. Полученные результаты свидетельствуют, что у больных как с ДНТБС, так и со спастической нестабильностью ТБС при спастических формах ДЦП в 75-80% имеется выраженное нарушение оссификации со стороны вертлужной впадины. Гипотрофия и гипоплазия лимбуса выявляются у 25% больных с диспластической нестабильностью и рассматриваются как грубые проявления дисплазии врожденного генеза, приводящие к нарушению не только оссификации, но и роста компонентов впадины с исчерпанием компенсаторных возможностей. Это позволяет с патогенетических позиций обосновать проведение хирургической коррекции деформаций в каждом конкретном случае. Так, при выраженной нестабильности ТБС без нарушения роста хрящевых элементов показана межвертельная деторсионно-варизирующая остеотомия бедер. Такая операция приводит к оптимизации развития ацетабулярного компонента и стабилизации сустава. Наличие выраженной патологии со стороны лимбуса при оперативном лечении у больных с тяжелой дисплазией ТБС в 20-25% требует формирования крыши вертлужной впадины (операции Солтера).

Показанием к оперативному лечению у самостоятельно передвигающихся детей являлась прогрессирующая нестабильность ТБС, проявляющаяся ходьбой с внутренней ротацией бедер и патологическим ротационным тестом (внутренняя ротация бедра более 70° и наружная ротация менее 20°). Рентгенологическими показаниями к оперативному лечению при ДНТБС считали патологическую антеторсию проксимального конца бедреной кости более 50°, при шеечно-диафизарном угле (ШДУ) 130° и более, децентрацию головки во впадине при угле децентрации в 8-12°, угле Виберга менее 6-8°. При спастической нестабильности ТБС такими величинами являлись: угол децентрации 10-15°, ШДУ свыше 135°, антеторсии более 55°, УВС 70-65° и угол Виберга 14° и меньше, а также подвывих бедер.

Показанием к оперативному лечению не передвигающихся детей считали возможность самостоятельного сидения при потенции к ходьбе и положительной динамике в редукции глобальных сгиба-тельных синергий. Задержка психического развития и снижение интеллекта до степени дебильности противопоказаниями к хирургическому лечению не являлись. После операции рентгенометрические показатели улучшались у больных обеих групп. При ДНТБС АИ уменьшался с 25,9 до 23,8°, а угол Шарпа - с 51,7 до 50,9°. ШДУ сохранял достигнутую коррекцию в 125,5° с незначительной вальгиза-цией до 129°. Устраненная антеверсия с 56,4 до 30° динамики не имела. УВС возрастал с 63,6 до 91,1° с потерей коррекции через 2 года - до 83,1°. Угол Виберга сохранял достигнутые значения с 5,6 до13,2° с тенденцией к увеличению до 14,7° через 2 года. При спастической нестабильности ТБС АИ снижался с 18,5 до 15°, угол Шарпа не менялся, ШДУ соответствовал норме (до операции - 136°, после операции - 125,6°, через 2 года - 120,5°). Устраненная антеверсия с 57,7 до 32,7° оставалась неизмененной. УВС возрастал с 66,4 до 96°, а угол Виберга - с 14,6 до 24°.

После операции самостоятельно или с дополнительными опорами передвигались 73% детей, против 26,7% до операции, что, по-видимому, объясняется оптимизирующей афферентной проприоцептив-ной импульсацией в ответ на стабилизацию и нормализацию кинематики суставов нижних конечностей.

Сгибательные деформации коленных суставов в дошкольном возрасте у детей с ДЦП занимают 2-3-е место среди всех деформаций. Возникая наиболее часто у больных со спастической диплегией, они нередко носят первичный характер, проявляясь в форме сгиба-тельных контрактур и 1патзМпд-синдрома. Подобное различие характера деформаций требует дифференцированного подхода к выбору метода при хирургической коррекции.

Исходя из требований, предъявляемых к операциям в младшем возрасте, при лечении сгибательных контрактур методом выбора, по нашему мнению, является апоневротическое удлинение сгибателей голени, заключающееся в рассечении апоневротического растяжения полусухожильной, полуперепончатой и нежной мышц. По показаниям, считаем допустимыми тенотомию нежной мышцы и апоневротическое удлинение двуглавой мышцы бедра.

При анализе результатов лечения 57 детей отмечено: до операции только 44% больных передвигались самостоятельно или с дополнительными опорами. После операции ходят самостоятельно или с дополнительными опорами 63% пациентов, при этом значительное улучшение позных характеристик наблюдается у 87% детей.

Методом выбора лечения hamstring-синдрома у детей младшего возраста считаем хорошо зарекомендовавшее себя перемещение сухожилий внутренних сгибателей голени на икроножную мышцу (по A.M. Журавлеву). Данная операция имеет существенные преимущества перед удлинением сгибателей голени или операцией Эггерса, практически исключает избыточную рекурвацию или ходьбу с прямыми ногами вследствие формирования слабости сгибателей голени. У 23 детей с перемещением всех внутренних сгибателей голени на икроножную мышцу полностью устранены деформации и отмечено выраженное улучшение позных характеристик при стоянии и ходьбе в 87% случаях. Восстановление силы и объема активных движений в коленных суставах, как правило, происходит через 1,5 года от момента операции.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности оперативного лечения сгибательных деформаций коленного сустава в дошкольном возрасте, а индивидуальный подход к выбору метода хирургической коррекции позволяет улучшить результативность лечения и снизить степень инвалидизации ребенка. Весьма сложным контингентом в дошкольном возрасте являются дети с одновременным проявлением hamstring-синдрома и эквинусной деформации стоп. Как правило, эти больные имеют весьма тяжелый неврологический статус с резко выраженными тоническими рефлексами и глобальными сгибательными синергиями, в значительной степени обуславливающими двигательную недостаточность. При этом всегда выявляется первичная слабость камбаловидной мышцы. Анализ лечения 11 детей с данной патологией показал, что целесообразно одновременное использование апоневротомии икроножной мышцы и перемещение внутренних сгибателей голени на икроножную мышцу. У всех детей получено улучшение позных характеристик, подтвержденное функциональными исследованиями.

длительность пребывания в стационаре, способствует раннему формированию адекватной позы и ходьбы. При выраженных эквинусных деформациях (трицепс-тест 110-115°) применялась операция Страй-ера. Однако она при слабости камбаловидной мышцы может приводить к формированию недостаточности трехглавой мышцы голени, проявляющейся походкой с согнутыми коленями. В случае контраги-рования как икроножной, так и камбаловидной мышц считаем показанной ахиллопластику - при нерезко выраженной деформации (трицепс-тест - 90-115°) - по Hoke, при более грубой деформации - по Байеру или Вульпиусу.

В последующем, особенно у детей с выраженной недостаточностью камбаловидной мышцы, целесообразно использование ортезов и ортопедической обуви.

Подобный дифференцированный индивидуальный подход к выбору метода хирургического лечения эквинусной деформации стоп позволяет в большинстве случаев избежать осложнений. Неудовлетворительные результаты в виде рецидива деформации и пяточных стоп составили 0,7% и были обусловлены недооценкой первичной врожденной слабости камбаловидной мышцы, тяжести неврологического статуса и последующим неверным выбором тактики и метода оперативного лечения.

Таким образом, учет характера деформаций нижних конечностей и тяжести неврологического статуса, выбор оптимальной хирургической тактики позволяют получить стабильные результаты лечения и снизить степень инвалидизации у детей с ДЦП.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЕННЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

П.Я. Фищенко, A.B. Виноградов, Е.Г. Сологубов, В.Г. Босых

МОНИКИ, Детская психоневрологическая больница № 18, г. Москва

Проблемой врожденных деформаций грудной клетки у детей хирурги занимаются многие десятилетия. За это время предложено в общей сложности более 100 различных радикальных и паллиативных операций, разработано множество конструкций для фиксации гру-динореберного комплекса в физиологически правильном положении [1, 2, 3, 7, 8, 9]. Но, тем не менее, до настоящего времени не существует универсальной системы для выбора оптимального метода лечения с учетом вида деформации, возраста больного и сопутствующей патологии. В клиниках чаще всего применяются один-два способа хирургической коррекции с незначительными вариациями [4, 5, 6, 10, 11]. Основные недостатки большинства существующих на сегодняшний день методик - большая травматичность и отсутствие косметического подхода. Дети тяжело переносят операцию и послеоперационный период, а сроки реабилитации больных затягиваются на многие месяцы. После оперативных вмешательств на коже остаются грубые протяженные рубцы, которые значительно ухудшают косметический результат лечения.

Деформации грудной клетки у детей вызывают функциональные нарушения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Владельцы патента RU 2332180:

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии, и может быть использовано при хирургическом лечении эквинусной деформации стоп у детей с детским церебральным параличом. В дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата. Осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно. Разобщают икроножную и камбаловидную мышцы. Выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, - иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Фиксируют стопу гипсовой повязкой. Способ обеспечивает восстановление функции конечностей, выведение стопы в положение коррекции, снижение травматичности, исключение послеоперационных осложнений, сокращение сроков лечения.

ДЦП - это органическое поражение мозга, которое возникает в период внутриутробного развития, в период родов или в период новорожденности, и сопровождается различными двигательными и координационными нарушениями, приводящими к стойкой инвалидизации больных. Распространенность его в настоящее время повсеместно увеличивается и составляет в России 2,5-8,9 случаев на 1000 детского населения. Наиболее частым проявлением ДЦП является эквинусная установка стоп. Неэффективность консервативных мероприятий вызывает необходимость применения операции в 12-70% больных ДЦП по данным разных авторов. Раннее оперативное вмешательство позволяет у большинства больных обойтись единственной операцией и прервать цепь развития вторичных деформаций (Чочиев Г.М., Алборов О.И., Филатова Н.Б., Елкина И.А. Хирургическое лечение в комплексе медико-социальной реабилитации больных ДЦП // В кн.: Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. - СПб., 2002. - С.276). Однако после проведенных оперативных вмешательств отмечается рецидив деформации и различные осложнения у 22,5-27% больных. Существующие методики лечения этой деформации у детей в возрасте от 3 до 8 лет либо излишне консервативны, либо необоснованно радикальны (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. - 1995. - №1-2. - С.39-41).

В научной литературе описана операция Страйера при эквинусной деформации стоп у больных ДЦП (Strayer L.M. Recession of gastrocnemius. - J. Bone it Surg., 1950, 32-A, v.5, p.671-676), суть которой состоит в П-образном удлинении ахиллова сухожилия путем рассечения в поперечном направлении икроножной мышцы на границе сухожильно-мышечной части с сохранением по краям его двух-трех миллиметровых ножек, которые пересекаются после выведения стопы из эквинусного положения. Однако на сегодняшний день бесспорным является факт, свидетельствующий, что полное пересечение мышцы формирует зону повышенной реакции в коре головного мозга и формирует новый стереотип движения. Это приводит к дискоординации двигательных актов, обеспечивающих согласованную деятельность мышц антагонистов.

Для устранения эквинусной деформации стоп у больных с ДЦП известен способ апоневротического удлинения икроножной мышцы, осуществляемый путем поперечного рассечения апоневроза икроножной мышцы в нижней трети голени с выведением стопы в положение гиперкоррекции до 75-70° с фиксацией гипсовой повязкой (Сологубов Е.Г., Босых В.Г., Ершова Л.И. и др. Хирургическое лечение эквинусной деформации стоп у детей дошкольного возраста с церебральным параличом // Вестник травм, и ортоп. им. Н.Н.Приорова. - 1995. - №1-2. - С.39-41). Данный способ имеет отрицательные характеристики, подобные предыдущему.

Существует способ устранения эквинусной деформации стопы при ДЦП путем удлинения ахиллова сухожилия (Кутузов А.П. Особенности комплексного ортопедохирургического лечения детей с церебральными параличами // Пособие для врачей РОСНИДОИ им. Г.И.Турнера. - СПб., 1997. - 28 с.) лавсановой нитью, с помощью которой пилящими движениями во фронтальной плоскости сухожилие делится на 2 части с отсечением в проксимальном конце поверхностной части и глубокой от пяточного бугра. Стопа выводится в положении коррекции, дистальный конец сухожилия укутывается в проксимальный и ушивается кетгутом. Представленный способ лечения имеет отрицательные стороны 2-х предыдущих. Кроме того, при выполнении удлинения ахиллова сухожилия пересекаются волокна как икроножной, так и камбаловидной мышцы (биартикулярной и моноартикулярной мышц соответственно). Это приводит к усилению атрофии камбаловидной мышцы и превращению части волокон типа I в тип II, что, в свою очередь, дезадаптирует мышцы-синергисты и усугубляет нарушение двигательного стереотипа. Снижается также тонус передней большеберцовой мышцы, что ведет к рецидиву деформации и рекурвации коленного сустава.

Авторским свидетельством СССР №1178427, МПК А61В 17/56 (1985) защищен способ устранения эквино-полой деформации стопы, который заключается в использовании аппарата Илизарова с одновременным устранением деформации стопы в сагиттальной плоскости и разворачиванием ее по направлению кпереди и кнаружи.

Авторским свидетельством РФ №1821162, МПК А61В 17/56 (1993) защищен способ лечения эквино-варусной стопы, который отличается тем, что исправление эквинусной деформации стопы проводят с помощью аппарата Илизарова путем низведения пяточной кости и поднятия переднего отдела стопы по дуге вокруг фронтальной плоскости.

Патентом РФ №2135111, МПК А61В 17/56 (1999) защищен способ лечения эквино-варусной деформации стоп у детей, который заключается в остеотомии таранной и ладьевидной костей после вскрытия сустава с компенсацией диастаза путем введения трансплантатов в щели остеотомии.

Патентом РФ №2216282, МПК А61В 17/56 (2003) защищен способ хирургической реабилитации больных с эквино-вальгусной и эквино-варусной деформациями стоп, суть которого заключается в удалении суставных поверхностей с таранной, пяточной, ладьевидной и кубовидной костей в суставе Шопара, клиновидной резекции пяточной кости с основанием клина кнутри или кнаружи и шейки таранной кости с введением клиновидных трансплантатов между таранной и пяточной и клиновидной и таранной костями и фиксации стопы в положении коррекции с помощью стержней в аппарате Илизарова.

Представленные способы лечения относятся к стабилизирующим оперативным вмешательствам и могут быть применены только у детей старше 13 лет, т.к. их применение ведет к повреждению эпифизарного хряща, и это становится причиной возникновения прогрессирующего укорочения конечности и развития вторичных деформаций стоп.

Патентом РФ №2254086, МПК А61В 17/56 (2005) защищен способ коррекции эквинусной контрактуры стопы у детей с детским церебральным параличом, суть которого заключается в поперечном пересечении икроножной мышцы в сочетании с пересечением гиперактивных пучков корешков L_V-S_I с патологическим типом электрической активности.

Наиболее обоснованной у детей, на наш взгляд, является методика дозированного рассечения мышечных волокон и фасций с целью устранения эквинусной деформации стопы. Данному положению соответствует способ лечения ортопедических последствий детского церебрального паралича, защищенный патентом РФ №2124864, МПК А61В 17/00, 17/56 (1999), который выбран в качестве прототипа. Сущность его состоит в пересечении рубцовых тяжей в измененных участках мышц в поперечном направлении, определяемых с помощью пальпации, подкожно и поэтапно, начиная с областей с максимальными контрактурами, при этом на каждом этапе проводят фибротомии всех измененных мышц на одном двигательном сегменте или суставе на доступной глубине; при гиперкинетической форме дополнительно рассекают продольно рубцовые тяжи, направление этапов пересечений и рассечении проксимальное, что устраняет мышечные контрактуры суставов.

Недостатками прототипа являются: 1) невозможность с помощью пальцевого исследования определить глубину и степень рубцового перерождения мышц, что может приводить к ошибке в диагностике и необоснованному пересечению неизмененных мышечных волокон; 2) при подкожном рассечении мышечных волокон невозможно дозировать степень удлинения мышцы, оптимально устранить контрактуру при глубоко расположенном рубцовом процессе, а также велика вероятность получения осложнений в виде повреждения сосудисто-нервных образований; 3) необходимость множественных многократных миотомий приводит к дополнительному рубцеванию мышцы и формированию обратных деформаций в коленном и нестабильности в голеностопном суставах.

Целью изобретения является создание эффективного научно обоснованного способа хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с ДЦП, позволяющего улучшить функцию нижних конечностей и исключить возникновение вторичных деформаций в послеоперационном периоде.

Поставленная цель достигается путем диагностики измененных участков мышц голени с помощью ультразвукового исследования в предоперационный период, широкого рассечения поверхностной фасции голени, селективной поперечной миотомии рубцово-перерожденных участков икроножной и камбаловидной мышц с фиксацией стопы гипсовой повязкой.

Способ осуществляется следующим образом.

В рамках предоперационного обследования проводят ультразвуковое исследование трехглавой мышцы голени и определяют участки органического перерождения: протяженность, точное расположение, степень рубцового перерождения. Под общим обезболиванием производят S-образный разрез кожи и подкожной клетчатки по задней поверхности голени в проекции трехглавой мышцы. Выделяют заднюю часть поверхностной фасции голени и рассекают ее продольно в сочетании с дополнительными послабляющими поперечными разрезами на разном уровне. Разобщают и мобилизуют икроножную и камбаловидную мышцы тупым путем. Участки рубцово-измененной мышечной ткани выделяют тупым путем с сохранением жизнеспособных мышечных волокон. Затем их пересекают под контролем зрения в поперечном направлении, а при значительном разрастании рубец иссекают. Стопу выводят с помощью ручного пособия в положение коррекции. При этом удлиняется икроножная и камбаловидная мышцы, не теряя своего дооперационного тонуса. По ходу операции осуществляют тщательный гемостаз. Накладывают швы на кожу. Рану обрабатывают раствором иода, накладывают асептическую повязку. Выполняют гипсовую иммобилизацию конечности до в/3 бедра в положении коррекции стопы.

Послеоперационный период протекал без особенностей. Ребенку на 4 сутки после операции разрешена опора на ногу. Проводилась лечебная гимнастика. Швы сняты на 10 сутки, послеоперационная рана зажила первичным натяжением. Девочка выписана в удовлетворительном состоянии в гипсовой повязке. После снятия гипсовой повязки начат курс реабилитационной терапии, который включал в себя лечебную гимнастику, массаж по расслабляющей методике для правых конечностей, мануальную терапию, физиотерапевтическое лечение и бальнеотерапию. Ребенку выполнялось ортезирование высоким безнагрузочным тутором в течение всего периода реабилитационного лечения.

На контрольном осмотре через 1,5 месяца определялось исчезновение болевого синдрома не только в икроножной мышце справа, но и в передней большеберцовой, длинной малоберцовой и прямой мышце бедра справа, а также в паравертебральной мускулатуре на уровне поясничного отдела позвоночника. Самостоятельно стояла и ходила с опорой на полную стопу справа, уменьшилась хромота, повысилась силовая выносливость мышц правой нижней конечности и спины, увеличилась длина шага, скорость ходьбы, начал формироваться перекат стопы с пятки на носок. Проведенный контрольный осмотр выявил достаточную моторную активность ребенка. Девочка самостоятельно стоит и ходит на длинные расстояния (учится в музыкальной школе). Опора при ходьбе на полную стопу справа. Сформировался задний толчок, значительно уменьшилась асимметрия походки, увеличилась длина шага, болевой синдром не усилился, улучшился рисунок ходьбы. За время наблюдения ребенок вырос на 7 см, однако этот факт не привел к рецидиву деформации. Девочка регулярно получала курсы восстановительной терапии по месту жительства.

По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1) определяется на дооперационном этапе точное расположение рубцов в мышечной ткани икроножной и камбаловидной мышц; 2) широкое рассечение фасции голени и мобилизация и разобщение указанных мышц уменьшает напряжение и способствует улучшению трофики трехглавой мышцы; 3) возможность устранения рубцовых тяжей на любой глубине с максимальным сохранением здоровых миофибрилл; 4) дозированное удлинение трехглавой мышцы голени с сохранением сухожильно связочного аппарата стопы; 5) эффективная и более ранняя перестройка функции ходьбы; 6) профилактика осложнений во время операции и в отдаленном послеоперационном периоде.

Способ хирургического лечения эквинусной деформации стопы у детей с детским церебральным параличом, включающий оперативный доступ к икроножной мышце, хирургическое вмешательство на икроножной мышце, выведение стопы и фиксацию стопы гипсовой повязкой, отличающийся тем, что в дооперационном периоде определяют пораженные участки в мышцах голени с помощью ультразвукового аппарата, осуществляют оперативный доступ, рассекая заднюю часть фасции голени продольно и поперечно, а затем разобщают икроножную и камбаловидную мышцы, выделяют тупым путем участки рубцово-измененной мышечной ткани, при этом одни участки рубцово-измененной мышечной ткани пересекают в поперечном направлении, а другие, при значительном их разрастании в икроножной и камбаловидной мышцах, - иссекают с сохранением жизнеспособных мышечных волокон.

Мойсов Адонис Александрович

Хирург-ортопед, врач высшей категории

Москва, ул. Дмитрия Ульянова 6, корп. 1, метро "Академическая"

Москва, ул. Арцимовича, 9 корп. 1, метро "Коньково"

Москва, ул. Берзарина 17 корп. 2, метро "Октябрьское поле"

Образование:

В 2009 году окончил Ярославскую Государственную Медицинскую Академию по специальности "лечебное дело".

С 2009 по 2011 г. проходил клиническую ординатуру по травматологии и ортопедии на базе клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.В. Соловьева в г. Ярославле.

С 2011 по 2012 г. работал врачом травматологом-ортопедом в больнице скорой помощи №2 г. Ростова-на-Дону.

В настоящее время работает в клинике г. Москва.

Стажировки:

2012 год – обучающий курс по Хирургии стопы, Париж (Франция). Коррекция деформаций переднего отдела стопы, миниинвазивные операции при подошвенном фасциите (пяточной шпоре).

Ноябрь 2014г. - Повышение квалификации "Применение артроскопии в травматологии и ортопедии"

Научные и практические интересы: хирургия стопы и хирургия кисти .

Консервативное лечение контрактуры Дюпюитрена

Проведение консервативной терапии позволяет замедлить прогрессирование болезни Дюпюитрена, увеличить степень подвижности пальцев. Однако у большинства пациентов контрактура Дюпюитрена имеет прогрессирующее течение и рано или поздно встает вопрос о необходимости проведения хирургической операции.

При начальных проявлениях контрактуры Дюпюитрена рекомендуется:

периодическое наблюдение врача ортопеда;
проведение физиотерапии;
лечебной физкультуры (ЛФК), направленных на растяжение ладонного апоневроза;
Использование шины на кисть для фиксации пальцев в положении разгибания во время сна.

Инъекция коллагеназы

Инъекция коллагеназы является достаточно новым методом консервативного лечения контрактуры Дюпюитрена, которая сравнительно недавно была одобрена для использования в европейских странах. Суть методики заключается в следующем:

Препарат вводится в узелки или тяж апоневроза под кожей, которые формируются при прогрессировании заболевания. Лекарство содержит ферменты, которые разрушают структуру коллагеновых волокон рубцового апоневроза.

После инъекции препарата запрещается производить активные действия кистью. Через 24 часа пациент приходит к врачу для выполнения второго этапа лечения, а именно, для разгибания пальцев. Запрещается выпрямлять пальцы самостоятельно в течение первых 24 часов. Кисть должна быть в расслабленном состоянии, чтобы введенный препарат не растекся по окружающим тканям, это может вызвать воспаление, отек, боль.

Если первая инъекция не эффективна - назначается повторная, но не ранее чем через месяц.

По данным различных исследований у 70% пациентов после инъекции коллагеназы удалось полностью выпрямить пальцы. Частота рецидивов от 50% до 80%, т.к. пораженный апоневроз не удаляется.

Наиболее распространенные побочные эффектом процедуры является отек, кровоизлияние, боль вокруг места введения препарата. Они довольно быстро проходят, за 10-14 дней.

Хирургическое лечение контрактуры Дюпюитрена

Во многих случаях симптомы контрактуры Дюпюитрена слабо выражены и хирургического лечения не требуется. Однако, лечение может потребоваться, если страдает функция кисти.

Операция при контрактуре Дюпюитрена является эффективным и широко используемым методом для лечения контрактуры Дюпюитрена. Тип операции, которую выберет хирург-ортопед зависит от степени контрактуры.

Два наиболее распространенных метода:

Апоневротомия, когда рубцовый апоневроз рассекается для снятия напряжения и разгибания пальцев, чрескожно или открыто.

Апоневрэктомия, когда производят удаление апоневроза, полностью или частично;

Операция при контрактуре Дюпюитрена

Целью операции при контрактуре Дюпюитрена является удаление или рассечение рубцово-измененного апоневроза ладони, что позволяет выпрямить пальцы. Удалив или разрезав измененные участки апоневроза сгибательная контрактура пальцев будет устранена.

Решение о проведении того или иного метода операции должно приниматься совместно с хирургом-ортопедом. Вы должны знать об операции, последствиях, осложнениях как можно больше. Если у вас есть хронические заболевания или какие-то вопросы, Вы должны поговорить об этом с вашим хирургом.

Если Вы решились на операцию, необходимо сдать анализы крови: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, сахар крови, коагулограмма, анализ на ВИЧ, гепатиты В, С.

Хирургическое лечение Контрактуры Дюпюитрена обычно проводится в амбулаторных условиях под проводниковой анестезией, т.е. обезболивается только кисть – пациент через несколько часов после операции возвращается домой.

Апоневротомия

Самая первая из описанных методик операции для лечения данного заболевания.

Игольчатая апоневротомия (Чрескожная фасциотомия)

Игольчатая апоневротомия, в принципе возможна на любой стадии контрактуры, но при тяжелых случаях понадобится этапный подход, т.е. постепенное разгибание пальца. При выраженной контрактуре может понадобиться до 3-х манипуляций. Под проводниковой анестезией хирург вводит иглу под кожу. И постепенно рассекает рубцовые тяжи апоневроза на разных уровнях ладони и пальцев. Что позволяет разогнуть палец(цы) до нормального состояния. Данный метод показан пациентам, которые категорически отказываются от классической операции по личным соображениям (послеоперационные рубцы, боязнь операции, невозможность отрыва от работы) или пациентам с какими-либо хроническими заболеваниями, которые являются противопоказанием для открытой операции. Например, декомпенсированный сахарный диабет, гипертоническая болезнь (с систолическим давлением более 200мм.рт.ст)

Преимуществами игольчатой апоневротомии являются:

Малая травматичность операции;
Быстрый период реабилитации и возможность разработки пальцев сразу после операции;
Низкий риск (около 1%) осложнений.

Недостатком является высокая частота рецидивов, потому что ткани апоневроза не удаляются и могут продолжить рубцеваться под кожей, приводя к возвращению сгибательной контрактуры, но зачастую в меньшем объеме.

Открытая апоневротомия

Открытая апоневротомию иногда используется для лечения более тяжелых случаев контрактуры Дюпюитрена. Методика является более эффективной в долгосрочной перспективе, чем игольчатая апоневротомия, но более обширной операцией и, следовательно, несет дополнительные риски (см. ниже).

Как и игольчатая апоневротомия, открытая операция проводится в амбулаторных условиях под местной или проводниковой анестезией.

Плюсы методики: малая травматичность операции, короткое время операции.

Минус методики в том, что пораженный апоневроз не удаляется и может продолжить свое патологическое рубцевание дальше, приводя к рецидиву заболевания в 90% случаев.

Вторая группа и самая популярная методика – иссечение апоневроза (частичное, тотальное).

Наиболее часто используемый тип операции при контрактуре Дюпюитрена, когда удаляются только рубцово-изменённые участки ладонного апоневроза.

При данной методике измененные и неизмененные участки апоневроза иссекаются полностью. Минус этого типа операции в том, что если затрагиваются неизмененные участки, то нет гарантии того, что они полностью удалены. Это, в свою очередь, может спровоцировать новое развитие заболевания. Так же увеличивается объем и время операции.

Для игольчатой апоневротомии частота осложнений низка, в пределах 1%.

Для открытой апоневротомии частота осложнений выше, примерно 5%.

Что может пойти не так?

При любой хирургической операции могут возникнуть осложнения. Некоторые из наиболее распространенных осложнений после операции по поводу контрактуры Дюпюитрена:

Воспаление послеоперационной раны.

Гипертрофические или стягивающие рубцы;

Повреждение нерва или кровеносного сосуда.

Реабилитация после лечения контрактуры Дюпюитрена

После игольчатой апоневротомии разработку пальцев кисти начинают уже через 2 часа после манипуляции. Перевязки после данного метода не требуются. Только периодическое наблюдение Вашего лечащего врача (хирурга-ортопеда).

После открытых операций (апоневротомия, частичная, тотальная апоневрэктомия) требуются перевязки и наблюдение лечащего врача на протяжении 2 недель, пока не заживут послеоперационные раны и не будут сняты швы. На 3-е сутки после операции накладывается функциональная шина (разгибательная) для фиксации пальцев в правильном положении. При незначительной степени контрактуры, шину можно носить на протяжении небольшого времени. При желании можно обойтись и без шины, но в таком случае пациент должен сам периодически разгибать палец до появления боли. Не достаточно просто прооперировать, это всего лишь пол дела. Послеоперационная реабилитация в лечении контрактуры Дюпюитрена один из важнейших этапов.

Кроме ношения шины, реабилитация зачастую сопровождается проведением физиотерапии (до снятия швов применяется магнитно-лазерная терапия, после снятия швов – фонофорез, электрофорез с гидрокортизоном) и обязательной лечебной физкультуры.

Не занимайтесь самолечением!

Определиться с диагнозом и назначить правильное лечение может только врач. Если у Вас возникли вопросы, можете позвонить по телефону или задать вопрос по электронной почте.

Стоимость оперативного лечения контрактуры Дюпюитрена - от 32 000 рублей.

Стоимость игольчатой апоневротомии - 15 000 (1 палец).

Читайте также: