Бедренно-подколенное шунтирование ниже щели коленного сустава

Используйте навигацию по текущей странице

• О методе
• Заболевания
• Результаты лечения
• Стоимость
• Врачи
• Вопросы/ответы
• Советы и статьи
• Видеосюжеты

Резюме

Бедренно-подколенное шунтирование - открытая хирургическая операция по созданию обходного пути для кровотока при закупорке бедренной артерии на ноге. Операция показана при критической ишемии и угрозе потери конечности, но иногда и при лимитирующей перемежающейся хромоте, если пациенту для повседневной жизни недостаточно проходимого расстояния. Операция заключается в соединении шунта (искусственного сосуда) с общей бедренной артерией в паховой области и проведении его к проходимому участку подколенной артерии выше или ниже коленного сустава. Бедренно-подколенное шунтирование может проводиться с помощью искусственного протеза или с помощью собственной вены пациента. Операция продолжается обычно около 60 минут, проводится под эпидуральной или спинальной анестезией. Для операции требуется как минимум два хирургических разреза. Эффективность операции высокая. При использовании ее по показаниям проходимость шунта составляет 80% в течение 5 лет.

Преимущества Инновационного сосудистого центра

Техника бедренно-подколенного шунтирования в нашей клиники отработана до ювелирной точности. Мы используем эту оперцию чаще всего, как элемент гибридной хирургии при тяжелых поражениях артерий нижней конечности. Для улучшения результатов лечения пациентов с многоэтажными поражениями мы используем бедренно-подколенный шунт, через который затем выполняем ангиопластику и стентирование артерий голени. В качестве самостоятельной операции выполнять бедренно-подколенное шунтирование нет необходимости, так как при изолированной закупорке бедренной артерии у пациентов чаще всего серьезных жалоб нет.

Особенностями операции в нашей клинике является обязательный ультразвуковой контроль за кровотоком во время операции. При выявлении проблем в работе шунта мы выполняем рентгеновскую контрастную ангиографию и можем с помощью ангиопластики улучшить результаты вмешательства.

Подготовка к бедренно-подколенному шунтированию

Подготовка к операции заключается в специальном обследовании, позволяющем определить характер поражения сосудов:

• УЗИ артерий нижних конечностей
• МСКТ аорты и артерий конечностей

Общем обследовании, определяющем сопутствующую патологию и риски операции:

• Эхокардиография (УЗИ сердца)
• Гастроскопия (ЭГДС)
• Рентгенография легких
• Комплекс анализов для госпитализации

Непосредственная подготовка к вмешательству:

• Бритье операционного поля от паха до средней трети голени проводится в день операции
• Не принимать пищу позже семи часов вечера накануне операции
• Очистительная клизма на ночь
• Установка мочевого катетера (непосредственно на операционном столе)

Обезболивание при бедренно-подколенном шунтировании

Операция может проводится под местной, спинальной или эпидуральной анестезией. В нашей клинике используется преимущественно эпидуральная анестезия, так как эпидуральный катетер позволяет проводить эффективное обезболивание в послеоперационном периоде.

Катетер устанавливается в область поясницы с помощью укола специальной иглой. После проведения катетера в перидуральное пространство вводится небольшое количество анестетика, а пациент рассказывает о своих ощущениях. Постепенно доза увеличивается и отключается чувствительность в ногах, а затем и движения.

Во время операции доктор подключает к пациенту следящий монитор, который измеряет давление, с помощью манжеты на плече и снимает ЭКГ в трех отведениях. Кроме того, на палец кисти надевается специальный датчик - пульсоксиметр, который измеряет пульсовую волну и насыщение крови кислородом (сатурацию).

Как проходит операция бедренно-подколенного шунтирования

Пациент укладывается на операционном столе на спину. Под колено больной ноги укладывается валик. Вся нога и паховая область обрабатывается специальным антисептическим раствором. Стопа укладывается в специальную пеленку, паховая область так же закрывается пеленкой.

Разрез для оценки артерии может быть в нижней трети бедра (выше колена) или сразу ниже коленного сустава, в зависимости от проходимости того или иного участка артерии по данным предварительного обследования. Длина разреза обычно 7-10 сантиметров.

После выделения артерии хирург оценивает ее плотность, наличие атеросклеротических бляшек, с помощью двухпинцетной пробы оценивается заполняемость артерии из голени. Если артерия признана пригодной для шунтирования, то она берется на держалку, если нет, то выделяется на другом участке.

Следующий разрез проводится в паховой области. Там должна быть выделена общая бедренная артерия, вместе с ветвями - глубокой и поверхностной. Этот участок артерии является местом, откуда будет запитываться шунт.

Если общая бедренная артерия пригодна как донорский сосуд , то производится ее пережатие сосудистыми зажимами. До этого внутривенно вводится раствор гепарина. После пережатия артерии она рассекается продольно, на 2-3 см. В разрез артерии обвивным швом вшивается сосудистый протез. Сразу после его вшивания зажимы снимаются, а протез заполняется физиологическим раствором с гепарином.

Следующим этапом создается тоннель под кожей, для проведения сосудистого протеза. Мы стараемся проводить протез как можно глубже, под мышцами, так как в случае инфекции в ранах, он не попадает в инфицированную зону.

Протез выводится в нижнюю рану, где в артерии так же делается продольный разрез, оценивается кровоток из низлежащих отделов. Протез пришивается сосудистым швом в рану артерии. Снимаются все сосудистые зажимы и запускается кровоток.

В нашей клинике после этого всегда проводится интраоперационное УЗИ восстановленных артерий. Кровотока по шунту и подколенной артерии, а так же оценивается кровоток ближе к стопе. Обязательно проводятся пробы с пережатием шунта, чтобы оценить, насколько кровоток в ноге зависим от этого шунта.

Если при контрольном УЗИ выявляются проблемы с проходимостью артерии в анастомозе или в артериях ниже, высокое сопротивление по шунту, то мы проводим рентгеновскую ангиографию, для выявления возможных проблем. При обнаружении сужений сосудов мы выполняем ангиопластику или стентирование проблемных артерий.

Проводится оценка кровоточивости анастомозов. Если кровотечения не отмечается, то в раны устанавливаются специальные силиконовые трубки (дренажи), которые подключаются к пластиковым грушам. Это необходимо для удаления скопления жидкости возле анастомозов и контроля за возможным кровотечением.

Раны пациента заклеиваются специальными повязками и он переводится в отделение для дальнейшего наблюдения.

Возможные осложнения после операции

Бедренно-подколенное шунтирование является хорошо отработанной операцией и осложнения при ней встречаются редко. Однако иногда они все же случаются. Мы разделили их на несколько групп.

• Кровотечение - встречается очень редко, чаще при резком поражении артериальной стенки кальцинозом.
• Повреждение глубоких вен - крайне редкое осложнение, связанное с проведением держалки под артерией при выраженном спаечном процессе. Приводит к массивному венозному кровотечению.
• Повреждение близлежащих нервов - при хорошем знании анатомии практически не встречается. В последствие может быть снижение чувствительности кожи на ноге.
• Повреждение лимфатических сосудов - может наблюдаться при неправильном подходе к сосудистому пучку в паховой области, либо при повторных вмешательствах через рубцовые ткани.

• Геморрагический шок - может наблюдаться при кровотечении во время операции.
• Инфаркт миокарда - редкое осложнение, наблюдаемое у пациентов с исходным тяжелым поражением коронарных артерий.

• Кровотечение в послеоперационном периоде - случается чаще всего в первые сутки после операции, поэтому и устанавливается дренаж для контроля.
• Лимфоррея или лимфоцеле - истечение лимфатической жидкости из послеоперационной раны или скопление ее в подкожной клетчатке. Для коррекции требуются пункции скоплений жидкости или тщательные перевязки. Постепенно проходит самостоятельно.
• Лимфатический отек - может наблюдаться увеличение объема ноги на несколько сантиметров. Проходит в течение 2-3 месяцев.
• Нагноение протеза в позднем послеоперационном периоде - может возникнуть вследствие плохого заживления ран и при попадании инфекции на сосудистый протез. Осложнение очень опасное и чревато дополнительными осложнениями. При выявлении, требует удаления сосудистого протеза и повторной сосудистой операции для восстановления кровотока.

Прогноз после бедренно-подколенного шунтирования

Если операция выполняется по строгим показаниям, то ее результаты очень хорошие. Более 80% бедренно-подколенных шунтов функционируют в течение 5 лет. Если постепенно развивается закрытие этого шунта, то организм компенсирует кровоток в обход этого сегмента и больной может и не почуствовать, что шунт перестал работать.

Вторичные осложения после бедренно-подколенного шунтирования развиваются у 10% больных. Чаще всего это ранний тромбоз шунта. Такой исход наступает при недооценке состояния сосудистого русла оперирующим хирургом, либо при нарушении приема антитромботических препаратов. Для предупреждения этого осложнения проводится регулярный контроль состояния шунта с помощью УЗИ.

Ранний тромбоз шунта может привести к развитию критической ишемии или гангрены. Своевременное повторное вмешательство позволяет сохранить ногу и недопустить ампутации.

Программа наблюдения

Эффективная и долговременная работа бедренно-подколенного шунта невозможна без детальной оценки его работоспособности. Чаще всего проводится ультразвуковое ангиосканирование артерий оперированной конечности.

Первый осмотр после выписки должен проводится через месяц после операции. Оценивается состояние ран на бедре, наличие отека и расстройств чувствительности, объем движения пациента, расстояние безболевой ходьбы. При УЗИ артерий оценивается состояние анастомозов и скорость кровотока по артериям на стопе.

Последующие осмотры рекомендуется проводить каждые 6 месяцев после операции. Спустя год желательно выполнить МСКТ артерий нижних конечностей с контрастированием. Либо это исследование может назначить ваш сосудистый хирург по результатам периодического осмотра.

Бедренно-подколенное шунтирование - открытая операция по обходу закупоренной поверхностной бедренной артерии. Выполняется под спинальной анестезией. В качестве шунта чаще всего используется искусственный сосуд (протез).

Бедренно-подколенное шунтирование показано при критической недостаточности кровообращения нижних конечностей на фоне закупорки бедренной артерии, если пациент не может пройти без остановки больше 200 метров.

Эта операция выполняется только в случае невозможности провести эндоваскулярную операцию (ангиопластику и стентирование) поверхностной бедренной артерии.

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.

Современные клинические рекомендации по диагностике и лечению стеноокклюзирующих заболеваний аорты и артерий нижних конечностей рассматривают цветовое дуплексное сканирование в качестве эффективного метода в оценке характера, локализации, протяженности и степени поражения в каждом сегменте артериального русла (класс показаний I, уровень доказательности В) 3. При динамическом наблюдении пациентов, перенесших операцию шунтирования на артериях нижних конечностей, ультразвуковое исследование сосудов является методом выбора для диагностики стеноза шунта и осложнений реконструктивных операций [5]. Многочисленные исследования показали, что без превентивного хирургического вмешательства риск тромбоза стенозированного шунта составляет около 25% 7, а регулярное наблюдение с помощью дуплексного сканирования позволяет уточнять или определять показания к превентивным вмешательствам, включая ангиопластику или замену фрагмента шунтирующего сосуда [4].

Операции шунтирования, в зависимости от уровня наложения проксимального (центрального) и дистального анастомозов, подразделяют на аорто-бедренное (аорто-бифеморальное) шунтирование, подвздошно-бедренное, бедренно-подколенное (выше или ниже щели коленного сустава), бедренно-заднебольшеберцовое шунтирование и др. В качестве шунтирующего сосуда (трансплантанта) может быть использована аутовена и протезы (синтетические или биологические), которые анастомозируются с артериями по типу "конец в конец" (рис. 1, 2) или "конец в бок" (рис. 3-5) [9,10].

Продольное сечение, стрелка 1 - место соединения синтетического протеза из дакрона (стрелка 2) и биологического протеза (внутренняя грудная артерия быка, стрелка 3). Локализация промежуточного анастомоза - выше уровня щели коленного сустава (уровень верхнего края надколенника).

а) Ангиограмма. Продольное сечение, стрелка 1 - место соединения общей подвздошной артерии (стрелка 2) с протезом (стрелка 3).

б) Эхограмма. Продольное сечение, стрелка 1 - место соединения общей подвздошной артерии (стрелка 2) с протезом (стрелка 3).

Продольное сечение, стрелка 1 - аорта, стрелка 2 - протез, стрелка 3 - просвет между аортой и протезом.

а) Продольное сечение на уровне дистального анастомоза. Стрелка 1 - стенка синтетического протеза, стрелка 2 - сегмент поверхностной бедренной артерии, стрелка 3 - сегмент глубокой бедренной артерии, стрелка 4 - задняя стенка общей бедренной артерии.

б) Поперечное сечение на 3-5 мм выше уровня дистального анастомоза (уровень поперечного сечения показан точкой на рисунке "а"). Стрелка 1 - протез, стрелка 2 - общая бедренная артерия.

в) Поперечное сечение на уровне дистального анастомоза. Стрелка 1 - передняя стенка протеза, стрелка 2 - задняя стенка общей бедренной артерии.

Продольное сечение. Стрелка 1 - аутовена, стрелка 2 - подколенная артерия.

При реконструктивных операциях на артериях бедренно-подколенного и берцового сегментов аутовенозное шунтирование (в позиции in situ или реверсированной большой подкожной веной) характеризуется меньшей частотой тромбоза шунта в отдаленном периоде по сравнению с шунтированием протезом [4, 11-12] (рис. 5-7).

а) Допплерограмма кровотока из шунта на 3-5 см выше зоны стеноза (Vps - 83 см/с).

б) Допплерограмма кровотока из зоны стеноза (Vps - 430 см/с).

в) Допплерограмма кровотока на 8-10 см дистальнее зоны стеноза (Vps - 35 см/с).

г) Допплерограмма кровотока из шунта на 2-3 см выше уровня дистального анастомоза (Vps - 25 см/с).

а) Область проксимального анастомоза, продольное сечение, отсутствует дефект наполнения в режиме ЦДК.

б) Допплерограмма кровотока из зоны проксимального анастомоза (Vps - 125 см/с).

в) Допплерограмма кровотока из средней 1/3 шунта (Vps - 76 см/с).

г) Допплерограмма кровотока из шунта на 2-3 см выше уровня дистального анастомоза (Vps - 80 см/с).

Самым длительным эффектом обладают аорто-бедренные шунты 14. При аорто-бедренном шунтировании используют синтетические протезы, материал которых может быть представлен фторлавсаном или дакроном с ребристой структурой (см. рис. 2-4), политетрафторэтиленом или полиуретаном [4, 10] с гладкой внутренней поверхностью (рис. 8).

Стрелка 1 - аорта, стрелка 2 - протез.

В ряде исследований показана высокая эффективность операций с применением биологических протезов 15, которые представляют собой специально обработанную пупочную вену или сосуды животных (крупного рогатого скота, свиней). Биологические протезы не отличаются по своей структуре от нативной артерии или вены (рис. 9). Однако биологические протезы, по сравнению с аутовенозными и синтетическими, в большей степени могут быть подвергнуты аневризматическому расширению и последующему тромбообразованию (рис. 10).

Стрелка 1 - биологический протез, стрелка 2 - анэхогенное жидкостное образование (экссудат) в парапротезном пространстве, косвенный признак воспаления.

Показана средняя 1/3 бедренно-подколенного шунта, протез неравномерно расширен. Стрелка 1 - функционирующий просвет протеза, стрелка 2 - тромбомассы на уровне максимального аневризматического расширения.

В некоторых случаях в качестве шунтирующего сосуда используют комбинацию протезов (синтетический протез соединяется с аутовеной или соединяют между собой синтетический и биологический протезы) (см. рис. 1). Если реконструкция бедренно-подколенного сегмента выполняется после коррекции поражения аортоподвздошного сегмента, то лучшие результаты наблюдаются при формировании анастомоза с браншей протеза в области дистального анастомоза [4].

Пациенты, перенесшие аутовенозное шунтирование, должны быть периодически (по крайней мере в течение первых 2 лет после операции) обследованы методом дуплексного сканирования с измерением пиковой систолической скорости кровотока (Vps) и расчетом соотношения скоростей кровотока на протяжении всей длины шунта (класс показаний I, уровень доказательности С) [4]. Обследование методом дуплексного сканирования рекомендуется в первый месяц от момента хирургического вмешательства. В том случае, если стеноз аутовенозного шунта не выявляется в первый месяц (примерно 80% шунтов), рекомендуется наблюдение с 6-месячным интервалом в течение первого года, а затем, по истечении первого года после аутовенозного шунтирования, ежегодно [10, 17]. Наблюдение за протезными реконструкциями, как и после аутовенозных реконструкций, рекомендуется с 6-месячным интервалом [17]. Однако в одной из ключевых клинических рекомендаций - Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC II) отмечается необходимость только регулярного клинического обследования и измерения плечелодыжечного индекса давления [18].

В связи с тем, что тромбоз шунта сопровождается низкой вероятностью сохранения конечностей, первостепенными задачами динамического ультразвукового исследования сосудов после шунтирующих операций являются обнаружение ультразвуковых признаков повышенного риска развития тромбоза шунта и ранняя диагностика тромбоза шунта.

Диагностика тромбоза шунта не вызывает затруднений. Заключение о тромбозе делается на основании обнаружения структур в просвете шунта в В-режиме, при отсутствии кровотока в шунте по данным цветового и импульсно-волнового допплеровских режимов (рис. 10, 11), а также на основании характеристик кровотока ниже области дистального анастомоза.

а) Средняя 1/3 бедренно-подколенного аутовенозного шунта. В просвете шунта визуализируются гетерогенные, преимущественно гиперэхогенные структуры (стрелка), кровоток в режиме ЦДК не регистрируется.

б) Бедренно-подколенное шунтирование протезом из политетрафторэтилена. Средняя 1/3 протеза, анэхогенные структуры в протезе (стрелка), кровоток в режиме ЦДК не регистрируется.

Обнаруженные при ультразвуковом исследовании косвенные признаки воспаления (экссудата) в проекции протеза и инфицирования протеза (см. рис. 9) являются неблагоприятными прогностическими факторами, сопровождающимися высоким риском тромбоза шунта в раннем послеоперационном периоде.

Наиболее значимыми и распространенными предвестниками тромбоза шунта являются стенозы центрального и/или дистального анастомозов, стенозы шунтов вне зон анастомозов, а также снижение скоростных показателей кровотока по шунту [10] (рис. 6, 12, 13). Детально изучена роль дуплексного сканирования после операций аутовенозного шунтирования. Установлено, что около 20% инфраингвинальных аутовенозных шунтов имеют остаточный послеоперационный стеноз или стеноз развивается в течение первого года после реконструкции [6, 10]. Стенозы локализуются как в области анастомозов, так и в любом другом сегменте шунта. Для искусственных или биологических протезов стенотическое поражение протеза вне зон анастомозов менее характерно по сравнению с аутовенозными шунтами [10] (см. рис. 6).

а) Допплерограмма кровотока из шунта на 3-5 см выше уровня дистального анастомоза (Vps - 34 см/с).

б) Допплерограмма кровотока из зоны стеноза (Vps - 292 см/с).

в) Поперечное сечение поверхностной бедренной артерии в области дистального анастомоза, планиметрическая оценка степени стеноза "по диаметру", стеноз 59%.

г) Магистральный кровоток в поверхностной бедренной артерии в средней 1/3 бедра (Vps - 111 см/с). Нормальные характеристики кровотока ниже дистального анастомоза позволяют исключить стеноз более 75% и подтверждают результаты планиметрической оценки "по диаметру".

Допплерограмма кровотока из средней 1/3 протеза (Vps - 30 см/с), значимые сужения проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла не обнаружены.

В протоколе ультразвукового исследования аорты и артерий нижних конечностей после шунтирующих операций особое внимание уделяется описанию структурно-анатомических изменений приносящих сосудов и характеристике кровотока в них, характеристике кровотока и оценке состояния проксимального, дистального анастомозов и шунтирующего сосуда на всем протяжении, а также описанию структурно-анатомических изменений выносящих сосудов и характеристике кровотока в них [10].

При исследовании шунтирующего сосуда делаются акценты на анализе Vps и расчете отношения пиковой скорости кровотока в зоне ее локального увеличения (в зоне стеноза) к пиковой скорости кровотока, зарегистрированной проксимальнее стеноза (Vps-ratio). Кроме того, протокол ультразвукового исследования требует максимально полного описания планиметрических характеристик стенозированного сегмента шунта, а в случае аутовенозного шунтирования - оценки диаметра шунтирующей вены в поперечном сечении над и ниже стеноза, протяженности стеноза и четкого указания анатомической локализации стеноза.

Существует допплерографическая градация степени стеноза аутовенозных шунтов, которая базируется на оценке Vps в зоне стеноза и Vps-ratio [19], разработанная на основании сопоставления данных дуплексного сканирования с результатами ангиографии (табл.).

Степень стеноза,%	Vps в зоне стеноза, см/с	Vps-ratio, у.е.
180	2,5-4,0
> 75	> 300	> 4,0

Однако наибольшей прогностической эффективностью обладает оценка степени риска тромбоза аутовенозного шунта на основе комбинации таких показателей, как Vps в зоне стеноза, Vps-ratio, средняя Vps в шунте (среднее значение пиковой систолической скорости кровотока из 3-4 равноудаленных зон шунта вне области стеноза) и лодыжечно-плечевой индекс давления (ЛИД). Низкая скорость кровотока по шунту увеличивает риск тромбоза [20]. Риск тромбоза аутовенозного шунта ниже по сравнению с искусственным протезом [10], а профилактическое назначение антикоагулянтной и дезагрегантной терапии снижает риск развития тромбоза низкоскоростных шунтов 6.

К группе наивысшего риска (I степень) с угрозой тромбоза в ближайшее время относятся шунты, стенозированные более чем на 70% с Vps в зоне стеноза > 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с низкоскоростным кровотоком по шунту (средняя Vps 300 см/с, Vps-ratio > 3,5 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

Группы наивысшего и высокого риска тромбоза (I и II степень) требуют ревизии шунта и хирургического восстановления его проходимости. Вероятность прогрессирования стеноза или развития тромбоза в этих группах в течение 3-6 месяцев составляет 40-50%. Для группы наивысшего риска (I степень) рекомендуется немедленное восстановление проходимости шунта, в то время как для группы высокого риска (II степень) возможно восстановление в плановом порядке в течение 1-2 нед.

К группе умеренного риска тромбоза (III степень) относятся шунты, стенозированные на 50-70% с Vps в зоне стеноза 180-300 см/с, Vps-ratio > 2 у.е., с нормальной скоростью кровотока по шунту вне области стеноза (средняя Vps > 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е.

К группе низкого риска тромбоза (IV степень) относятся шунты, не стенозированные или стенозированные 45 см/с) и уменьшением ЛИД (по сравнению с предшествующей оценкой) менее чем на 0,15 у.е. (см. рис. 7).

В группах риска III и IV степени поражения шунта, обнаруженные в первые 3 мес. от момента шунтирования, в 20-30% случаев регрессируют, в 10-20% случаев остаются стабильными, а в 40-50% случаев прогрессируют до стеноза более 70%.

Для группы умеренного риска рекомендуется динамическое наблюдение с интервалом в 4-6 нед для подтверждения или исключения прогрессирования стеноза. При динамическом исследовании прогрессирование стеноза подтверждается увеличением Vps в зоне стеноза, уменьшением среднего значения Vps по шунту вне области стеноза и снижением ЛИД > 0,15 у.е. и, соответственно, переходом в группу высокого или наивысшего риска [10].

В сравнении с аутовенозным шунтированием исследования, посвященные роли дуплексного сканирования в наблюдении протезных шунтов и определении показаний к хирургическому вмешательству на измененных протезах, не так многочисленны. Однако было показано, что после протезного шунтирования включение в программу наблюдения дуплексного сканирования и выполнение реконструктивного вмешательства на шунтирующих сосудах на основании его результатов сопровождается 5-летней проходимостью шунтов около 88% и превосходит таковые показатели без динамического дуплексного наблюдения [7]. При бедренно-бедренном протезном шунтировании ультразвуковыми предвестниками тромбоза шунта являются Vps в приносящей подвздошной артерии более 300 см/с, наличие стеноза протеза с локальным увеличением Vps более 300 см/с и средним значением Vps в протезе менее 60 см/с [7]. Детальная допплерографическая градация степени стеноза и степени риска тромбоза для синтетических и биологических протезов отсутствует. В связи с этим допустимо использование ультразвуковых критериев степени стеноза и степени риска тромбоза аутовенозных шунтов для синтетических и биологических протезов (рис. 12).

В качестве прогностического критерия риска тромбоза протезного шунта может быть использовано среднее значение Vps в протезе менее 45 см/с [8]. Однако низкая скорость кровотока по шунту (рис. 13) прежде всего предполагает тщательное исследование проксимальных и дистальных сегментов сосудистого русла с целью исключения/подтверждения значимых сужений. Самостоятельное значение низкой скорости кровотока по шунту до конца не определено, однако требует в протоколе ультразвукового исследования указания: "снижение скоростных показателей кровотока по шунту".

Одним из предрасполагающих факторов к развитию тромбоза является перегиб (перекрут) шунта/протеза (рис. 14), сопровождающийся сужением функционирующего просвета и локальными нарушениями кровотока в виде увеличения Vps.

а) Продольное сечение протеза на 2-4 см ниже уровня проксимального анастомоза, стрелкой показан перегиб протеза.