Что такое нестабильность голеностопного сустава

Растяжение связок голеностопного сустава является распространенной спортивной травмой, и у 20% пациентов с острым растяжением связок голеностопа в последующем развивается его хроническая нестабильность. Ежегодно в США регистрируется 2 миллиона растяжений латеральных связок голеностопного сустава, включая повреждение передней таранно-малоберцовой связки, пяточно-малоберцовой связки и/или задней таранно-малоберцовой связки. В литературе освещается высокий уровень стойкой утраты трудоспособности и рецедивирования.

После острого растяжения связок голеностопного сустава обычно возникают сложности с постуральным контролем, проприоцепцией, временем реакции мышц и мышечной силой, что может привести к хронической нестабильности голеностопного сустава (ХНГС). Неспособность выполнять прыжки и приземления в течение 2 недель после растяжения латеральных связок голеностопа, слабый динамический постуральный контроль и низкий результат при оценке функции через 6 месяцев после первого эпизода свидетельствуют от высокой вероятности развития ХНГС. Хроническая нестабильность включает в себя механическую нестабильность (движения превышают нормальные физиологические пределы) и функциональную нестабильность (субъективные ощущения нестабильности, связанные с сенсомоторным или нервно-мышечным дефицитом).

Клиническая картина

В анамнезе пациентов с ХНГС имеются повторяющиеся в прошлом растяжения связок голеностопного сустава или более серьезные инверсионные травмы. Поэтому они принимают особые меры предосторожности во время ношения тяжестей, напряженной деятельности и ходьбы по неровной поверхности.

ХНГС характеризуется рядом нарушений, которые могут быть оценены по множеству сенсомоторных показателей. Очевидно, что при ХНГС присутствуют осознанное восприятие афферентной соматосенсорной информации, рефлекторные реакции и дефицит эфферентного моторного контроля. Специфическое происхождение этих нарушений, локализованных в связках голеностопного сустава или на спинальном или супраспинальном уровнях контроля движений, еще предстоит полностью выяснить. Ясно, что при нестабильности голеностопного сустава изменяются как обратные, так и прямые механизмы двигательного контроля.

Про растяжение синдесмоза голеностопного сустава читайте здесь.

Главными выявленными причинами ХНГС являются: снижение проприоцептивных способностей из-за потери механорецепторов и снижение силы мышц, осуществляющих инверсию и эверсию стопы. Когда происходит растяжение латеральных связок голеностопного сустава, повреждение касается не только структурной целостности связок, но и различных механорецепторов в суставных капсулах, связках и сухожилиях, расположенных вокруг голеностопного комплекса. В совокупности эти рецепторы обеспечивают обратную связь относительно давления и напряжения в суставах, в конечном счете обеспечивая ощущение движения и положения сустава. Посредством афферентных нервных волокон эта информация интегрируется вместе с данными визуальной и вестибулярной системам в сложную систему контроля, которая регулирует постуру и координацию. Когда афферентный вход изменяется после травмы, могут быть изменены соответствующие корректирующие мышечные сокращения. Таким образом, травмирование механорецепторов, окружающих голеностопный сустав при латеральном растяжении, может способствовать развитию функциональных нарушений и его хронической нестабильности.

Проприоцепция описывается как часть сенсорной информации, собранной в центральной нервной системе от механорецепторов, находящихся в суставной капсуле, связках, мышцах, сухожилиях и коже. Травма связочных тканей, содержащих механорецепторы, может привести к проприоцептивному дефициту и, следовательно, развитию ХНГС.

Помимо сенсомоторных нарушений, исследователи предполагают, что слабость малоберцовых мышц также связана с нестабильностью голеностопного сустава. Недостаток эверсионной силы снижает способность соответствующих мышц противостоять инверсии и возвращать стопу в нейтральное положение и, таким образом, предотвращать инверсионное растяжение связок. У пациентов, страдающих ХНГС, была выявлена неконцентрическая, а эксцентрическая слабость мышц, осуществляющих эверсию стопы. Другие исследователи выявили дефицит концентрической инверсионной силы у пациентов с ХНГС. Они привели два объяснения причин возникновения слабости мышц-инверторов. Во-первых, это может быть результатом селективного рефлекторного торможения способности инверторов лодыжки начать движение в направлении начальной травмы. Второй причиной может быть глубокая дисфункция малоберцового нерва, являющаяся следствием его перерастяжения. Еще одна теория, которую рассматривали исследователи, заключается в том, что пул моторных нейронов, связанных с мышцами-инверторами, стал менее возбудимым по отношению к латеральному растяжению голеностопного сустава, в то время как пул моторных нейронов, связанный с мышцами-эверторами, не так сильно затронут.

Предикторы ХНГС

Doherty считает, что комбинация теста баланса SEBT и теста на оценку способностей стопы и голеностопного сустава (FAAM) может предсказать вероятность возникновения ХНГС.

• Тест баланса SEBT (особенно заднелатеральное направление) обладает очень значимой предикторной способностью в отношении ХНСГ.
• FAAM-тест (особенно активность в подшкале повседневной жизни) может использоваться как объективная оценка восстановления после острого латерального растяжения. Низкий результат по итогам опросника, особенно в сочетании с дефицитом движения в заднелатеральном направлении по тесту баланса SEBT свидетельствует о высоком риске возникновения ХНГС.

Диагностика

Механическая нестабильность голеностопного сустава связана со слабостью связок, в то время как функциональная нестабильность голеностопного сустава связана с дефицитом постурального контроля, нейромышечными нарушениями, слабостью мышц и уменьшением проприоцепции. Критерии диагностики ХНГС недавно были обновлены Международной ассоциацией голеностопного сустава, и могут включать семь подгрупп, в том числе комбинацию механической нестабильности, частоту вывихов и ощущение нестабильности.

При физическом осмотре необходимо регистрировать движение заднего отдела стопы и проверять силу малоберцовых мышц. Необходимо протестировать связки на наличие признаков слабости. Должны быть проведены тесты на стабильность, такие как тест на выявление симптома переднего выдвижного ящика и тест наклона таранной кости. У пациентов с ХНГС проприоцепция часто бывает ненормальной; 86% пациентов с растяжением голеностопного сустава III степени имеют повреждение малоберцового нерва, а у 83% наблюдаются повреждение большеберцового нерва. Для тестирования проприоцепции можно использовать модифицированный тест Ромберга: пациент стоит на здоровой ноге с открытыми глазами, а затем с закрытыми глазами, и это повторяется с поврежденной ногой.

Также для диагностики ХНГС следует выполнить МРТ. При этом о повреждении связок будут свидетельствовать отек, разрыв волокон, волнистость связки или отсутствие визуализации. Голеностопный сустав должен находиться в нейтральном положении или в положении небольшого подошвенного сгибания, чтобы помочь распрямить переднюю таранно-малоберцовую связку и пяточную малоберцовую связку. Ограничениями МРТ являются стоимость, время, доступность, двигательный артефакт и неспособность точно предсказать развитие ХНГС.

Итоговые показатели

• Функциональная шкала оценки нижних конечностей.
• Индекс функции стопы.
• Тест на оценку способностей стопы и голеностопного сустава.
• Инструмент для измерения нестабильности голеностопного сустава Камберланда.

• Тест баланса SEBT.
• Y-баланс тест.

Лечение

Для выбора правильного лечения крайне важно разграничить функциональную и анатомическую нестабильность. В отличие от острого растяжения связок голеностопа, лечение ХНГС может потребовать хирургического вмешательства. Перед проведением любой хирургической процедуры настоятельно рекомендуется использовать все возможности консервативного лечения. На этапе реабилитации следует проводить нервно-мышечную и проприоцептивную тренировки, а также применять ортопедические изделия, если это необходимо.

Поскольку исследования продемонстрировали, что повторяющиеся травмы голеностопного сустава вызывают нейросенсорные, проприоцептивные и механические нарушения, то помимо укрепляющих упражнений показаны упражнения, улучшающие проприоцепцию, баланс и функциональную способность.

Проблемы, обнаруженные у пациентов с ХНГС, заключаются в нарушении постурального контроля и осознания положения суставов, а также в повышенной нестабильности. Считается, что в основе этих проблем лежат изменения в функционировании сенсорно-моторной системы. Тренировка баланса — важная часть современных протоколов реабилитации при ХНГС. Было определено влияние тренировок с целью улучшения баланса на сенсомоторный дефицит, характерный для ХНГС. Сюда относятся постуральный контроль, динамический баланс, ощущение положения суставов и сегментарные спинальные рефлексы. Выполнение теста баланса SEBT предлагался в качестве отличного реабилитационного упражнения для тренировки баланса при ХНГС.

Было показано, что изокинетическое укрепление мышц оказывает положительное влияние на функциональную способность, мышечную силу и проприоцепцию голеностопного сустава.

Docherty рекомендует использовать ортезы у лиц с ХНГС для занятия спортом, сопровождающимся повышенным риском. При этом следует учитывать индивидуальные потребности, такие как риск зависимости, вероятность ненадлежащего использования, стоимость и т.д.

Когда консервативные методы не оказывают должного эффекта, следует рассмотреть возможности хирургического вмешательства. Поврежденные связки восстанавливаются путем применения сухожильных трансплантатов или местных тканей. Среди хирургических методов-процедура Брострема, которая в первую очередь восстанавливает поврежденные связки. Удлинение при первичном восстановлении за счет перемещения сухожилия защищает повреждение и добавляет стабильности. Артроскопия также эффективна в диагностике и лечении ХНГС.

Сопутствующие повреждения

ХНГС часто ассоциируется с поражениями, возникающими из-за сопутствующих факторов. Они не обязательно возникают при ХНГС, а если и возникают, то не одномоментно. Сопутствующими поражениями, которые могут сопровождать ХНГС, являются комплексный региональный болевой синдром, невропраксия, синдром пазухи предплюсны, нарушения со стороны связочного аппарата, такие как малоберцовая тендинопатия, смещение или подвывих, импинджмент-синдром, переломы, такие как перелом переднего отростка пяточной кости, малоберцовой кости и латерального отростка таранной кости, суставной мыши и остеохондральное поражение купола таранной кости или дистального отдела большеберцовой кости.

Синдром пазухи предплюсны — обычное явление среди баскетболистов и волейболистов, танцоров и людей с избыточным весом. Он также часто встречается у пациентов с плоскостопием и гиперпронационными деформациями. Данное состояние включает боль и чувствительность в пазухе предплюсны, т.е. в области латеральной части заднего отдела стопы. Оно может возникнуть в результате единичного или множественных растяжений голеностопного сустава. Синдром диагностируется методом исключения, хотя МРТ может выявить признаки воспаления. Синдром пазухи предплюсны лечится первичным восстановлением связок, увеличением за счет сухожилий или обоими способами.

Остеохондральные дефекты — это повреждения таранной кости. Они могут включать вздутие хрящевых слоев и внутрикостные кистовидные поражения или даже переломы костных слоев и хрящей. Остеохондральные дефекты могут быть результатом травматического повреждения или повторяющихся травм. Клинически наблюдается отечность, нестабильность голеностопного сустава и продолжительная боль. Точный механизм изучен не до конца. Лечение оперативное в зависимости от природы, размера и локализации поражений.

Тендинопатия малоберцовых мышц — это хроническое воспаление сухожилия малоберцовых мышц, которое приводит к слабости активных стабилизаторов голеностопного сустава. Это происходит, когда человек выполняет повторяющиеся действия, которые раздражают сухожилие в течение длительного периода времени. Кроме того, неправильная тренировка и ношение плохой обуви могут вызвать тендинопатию малоберцовых мышц. Люди, которые имеют варусную установку заднего отдела стопы, более склонны к развитию данного состояния. В большинстве случаев заболевание лечится консервативно, однако набирают популярность хирургическое лечение открытым способом или посредством эндоскопии.

Нестабильность подтаранного сустава — это заболевание, этиология которого еще неизвестна. Диагностика затруднена. Оно может иметь симптомы ХНГС. Клинически, у пациентов с нестабильностью подтаранного сустава наблюдается увеличенная внутренняя ротация. Заболевание лечится с помощью переноса сухожилия или тенодеза, например, процедуры Chrisman–Snook или альтернативно с помощью анатомической реконструкции связок.

Многие люди сталкиваются с подворачиванием ноги. Большинство лечится дома, не обращаясь за помощью к врачу.

Однако посетить травматолога-ортопеда все же рекомендуется. Ведь если травмированную область пролечить неправильно, со временем можно столкнуться с нестабильностью голеностопного сустава!

Схематическое изображение нестабильности голеностопного сустава.

Анатомия сустава

Голеностопный сустав – сложное анатомическое образование, состоящее из трех костей. В него входят больше- и малоберцовая, а также таранная кости. Благодаря этому сочленению происходит передача нагрузки от всего тела к стопе, обеспечивается амортизация при ходьбе, беге, прыжках и ряде других интенсивных движений. Также именно благодаря ему человек может похвастаться высокой подвижностью стопы и, как следствие, хорошей маневренностью.

В норме голеностопный сустав – соединение, стабильность которого обеспечивается связками. Связки располагаются не только на внешних, но и на внутренних поверхностях сустава. Благодаря ним обеспечивается не только стабильность сустава, но и соединение с костями стопы.

Строение голеностопа: кости, сышцы и связки.

При вывихах в основном страдают те связки, что расположены на наружной поверхности. Повреждение связок голеностопного сустава и ведет со временем к его нестабильности.

Причины развития болезни

Основной причиной для повреждения связок, обеспечивающих стабильность голеностопа, является подворачивание стопы. Если подворачивание происходит внутрь, то страдают таранно-малоберцовая и пяточно-малоберцовая связки. Если же происходит подворачивание стопы кнаружи, возможно повреждение дельтовидной связки. Однако оно встречается нечасто, так как связка очень прочная и толстая.

После травматизации связки оказываются неспособны выполнять свои функции. В этом-то случае и развивается нестабильность. Под ней понимается непроизвольное изменение положения стопы в области сочленения, которое появляется во время ходьбы, бега, прыжков. Наиболее выраженной жалоба на смещение становится при попытках двигаться по неровной поверхности.

Растяжение связок приводит к нестабильности не у всех пациентов. Если не было организовано правильное лечение, с ней сталкивается в среднем до 30% травмированных больных.

Симптомы патологии

Для повреждения области голеностопа обычно характерен ряд следующих симптомов:

• болезненность, которая имеет тенденцию к усилению при длительных физических нагрузках;
• сочленение даже при визуальном осмотре отличается от здорового на другой ноге, при пальпации можно обнаружить болезненность;
• травмированные связки стопы больше не выполняют свою фиксирующую функцию, а потому даже легкая нагрузка приводит к подвывиху (боли);
• появляется ограничение в движениях;
• после острой травмы или на фоне физических нагрузок область поврежденного сустава может опухать, возможно появление кровоподтеков, местного повышения температуры.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава развивается постепенно. Выделяют 3 стадии болезни.

Стадия	Симптомы
1 Стадия	Функция сустава сохранна, болезненность в проблемной зоне выражена слабо.
2 стадия	Функция нарушена. Пациент жалуется на выраженный отек, ограниченность движений, болезненность не только при нагрузке, но и в покое.
3 стадия	Связки полностью разорваны. Пациент жалуется на сильную боль при попытке совершить движение, сустав отечен.

Способы диагностики

Чтобы правильно поставить диагноз и начать адекватное лечение, необходима консультация опытного врача и использование современных инструментальных методов обследования. При подозрении на заболевание можно обратиться к доктору Петросяну. Врач обладает большим опытом в диагностике и лечении повреждений голеностопа, а оснащенность клиники позволяет поставить правильный диагноз, используя современные методики.

Диагностический поиск начинается с опроса. Врач уточняет, когда была получена травма, при каких обстоятельствах и как это произошло. После проводится осмотр поврежденной стопы. Доктор обращает внимание на отечность, покраснение кожи, наличие кровоизлияний, деформацию сустава.

После осмотра врач может попросить пациента выполнить несколько тестов, которые помогут точно понять, от какого вида и формы нестабильности страдает больной. Обычно просят выполнить определенные движения в голеностопе, оценивая поведение сустава в покое и в случае с нагрузкой.

Дополнительно выполняется исследование на плантоскопе, чтобы определить, как по стопам распределяется нагрузка. Часто обязательным является МРТ-исследование, позволяющее определить, насколько сильно повреждены связки и хрящи голеностопного сустава.

Лечение

Лечение повреждения связок голеностопа не рекомендуется проводить самостоятельно, чтобы не столкнуться с развитием нестабильности сустава в будущем. Лучше обратиться к врачу, который сможет не только поставить диагноз, но и подобрать адекватную терапию.

У нас есть большой опыт в работе с повреждениями голеностопного сустава различной сложности. В зависимости от выраженности патологии, Петросян А.С. подберет для пациента консервативное или оперативное лечение.

Если травматизация связок голеностопного сустава произошло недавно, предпочтение стоит отдать консервативным методам лечения. Сразу после травмы рекомендуется действовать следующим образом:

• на три дня поврежденной конечности обеспечивается покой;
• рекомендуется накладывать давящую повязку на пострадавшую зону, принимать препараты НПВС;
• для борьбы с болезненностью и отечностью также возможно прикладывание льда.

Под контролем врача можно начать раннюю активизацию. Объем движений увеличивается постепенно.

Во время всего периода восстановления пациенту показано ношение ортеза или брейса. Альтернативой может быть тейпирование голеностопного сустава. Ортезы и прочие ортопедические устройства помогут правильно зафиксировать сочленение. Также их использование предотвратит повторную травматизацию.

Как показывает практика, даже своевременное консервативное лечение не всегда может защитить от развивающейся нестабильности. Если избежать заболевания не удалось, скорректировать его можно, используя хирургические методики.

Существует множество вариантов операции на голеностопном суставе. Условно их делят на открытые и малоинвазивные, выполняемые с помощью артроскопа. Доктор Петросян, как и все прогрессивные хирурги-ортопеды, отдает предпочтение операциям с помощью артроскопа. Ведь этот способ менее травматичен, а восстановление после него значительно легче.

Артроскопическая реконструкция связок может проводиться либо с применением собственных связок пациента, либо с помощью трансплантатов с использованием специальных фиксаторов. Полностью разорванные связки не сшивают, а заменяют на новые. Трансплантат, заменяющий естественные связки, изготавливается из сухожилий полусухожильной мышцы (либо других) и фиксируется, либо с помощью рассасывающихся винтов, либо с помощью специальных титановых пуговиц.

Схематическое изображение операций.

Принципы послеоперационного восстановления

Поскольку методика артроскопической реконструкции, считается малоинвазивной, восстановление проходит гораздо легче, чем при открытых операциях. Вставать и двигаться пациенту можно уже на следующие сутки, а швы с конечности снимаются в среднем через две недели.

Программа реабилитации разрабатывается для каждого больного индивидуально. При этом учитывается его возраст, физическая подготовка, сопутствующие заболевания, способные осложнить реабилитацию и другие индивидуальные особенности. Рекомендуется:

• пройти курс лечебной физкультуры под медицинским контролем для возвращения подвижности суставу;
• использовать во время всего периода восстановления ортезы и другие ортопедические фиксаторы, чтобы сустав находился в правильном положении во время заживления;
• впоследствии носить специальную ортопедическую обувь (стельки), которая предотвратит развитие плоскостопия и защитит сустав от новых травм.

Нестабильность голеностопного сустава – неприятное осложнение повреждения связок в этой области. Патология способна снизить качество жизни пациента, лишив его двигательной активности.

Только своевременное и полноценное лечение у опытного доктора позволит избежать проблем с голеностопным суставом в будущем.

Обращение к врачу травматологу-ортопеду Петросяну позволит восстановить функцию сустава, а оснащенность клиники даст возможность справиться даже со сложными случаями заболевания!

Голеностопный сустав – наиболее стабильный сустав человеческого тела.

• Хирургическая реконструкция связок является отличным методом лечения пациентов с хронической нестабильностью голеностопного сустава.
• Наиболее важными стабилизаторами голеностопного сустава считаются передняя таранно-малоберцовая и дельтовидная связки. При травме голеностопа именно они повреждаются первыми.
• В отличие от хирургической реконструкции консервативные методы не позволяют восстановить нормальную анатомию связочного аппарата голеностопного сустава. Это может приводить к ограничению движений в нем, а также в подтаранном суставе. Лечение без операции характеризуется и более высокой частотой неудовлетворительных функциональных результатов, нередко ограничиваются возможности пациента заниматься спортом на прежнем уровне.

Устойчивость обеспечивается конфигурацией вилки, образованной берцовыми костями, анатомией блока таранной кости и связками. Мягкотканными стабилизаторами голеностопного сустава являются межберцовый синдесмоз, дельтовидная связка с внутренней стороны и передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая связки с наружной. Передняя таранно-малоберцовая связка является внутрисуставным утолщением капсулы голеностопного сустава и главным наружным стабилизатором сустава – и именно она чаще всего подвержена повреждениям.

Внесуставная пяточно-малоберцовая связка прикрепляется к переднему краю верхушки наружной лодыжки.

Наружные связки голеностопного сустава

Главным стабилизатором внутреннего отдела голеностопного сустава является дельтовидная связка – достаточно толстая и крепкая, в связи с чем повреждается нечасто.

Подворачивание стопы вовнутрь приводит к растяжению наружного и сдавлению внутреннего отдела голеностопного сустава. В большинстве случаев это становится причиной разрыва одной или двух наружных связок, соударения переднего края внутренней лодыжки и ее верхушки с медиальной частью таранной кости и локального повреждения суставного хряща.

Разрыв дельтовидной связки чаще всего встречается в сочетании с переломами в области голеностопного сустава и происходит при подворачивании стопы наружу.

Острые повреждения связок голеностопного сустава являются одними из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью и составляют порядка 25% всех травм костно-мышечной системы. В США они ежедневно диагностируются более чем у 20 000 пациентов. Примерно в 10-15% всех травм голеностопа обнаруживается разрыв наружных связок сустава.

Повреждения связок голеностопного сустава часто подразделяют на повреждения I степени (легкие), II степени (средней тяжести) и III степени (тяжелые).

Повреждения I степени характеризуются перерастяжением связок без видимого невооруженным глазом разрыва. При этом развиваются минимально выраженный отек и болезненность, признаков нестабильности не бывает. Нарушение функции голеностопного сустава выражено незначительно, а восстановление ее наступает достаточно быстро.

При повреждениях II степени возникает видимый глазом частичный разрыв связок, сопровождающийся умеренным отеком, локальной болезненностью и болевым синдромом. Травма приводит к минимальной нестабильности сустава, некоторому ограничению движений и умеренно выраженному нарушению функции.

Повреждения III степени всегда включают полный разрыв связок и капсулы сустава, что проявляется выраженными кровоизлияниями в зоне повреждения, отеком и болью. Функция сустава нарушается в достаточно значительной степени, движения ограничиваются, развивается нестабильность.

Повреждения дельтовидной связки встречаются нечасто и составляют порядка 2,5% всех травм голеностопного сустава. Восстановление обычно занимает несколько недель, причем эти повреждения становятся причиной хронического болевого синдрома чаще, чем нестабильности. Боль и отек сохраняются дольше, чем при повреждениях наружных связок голеностопного сустава.

Наиболее важными находками в ходе осмотра являются отек, гематома, боль при пальпации голеностопного сустава.

Многочисленные исследования последних лет говорят о том, что простые растяжения связок эффективно можно лечить консервативно, без операции.

Лечение заключается в создании в первые три дня после травмы покоя, местного применения льда, давящих повязок и возвышенного положения конечности для купирования отека. Разрешается ранняя нагрузка на поврежденную ногу. Далее начинаются упражнения, направленные на восстановление полного объема активных движений, вслед за которыми добавляются упражнения на координацию и укрепление мышц.

На протяжении всего восстановительного периода голеностопный сустав необходимо защитить от повторных травм, для чего применяются наружные фиксаторы. При этом можно использовать как тейпирование голеностопного сустава, так и специальные фиксирующиеся брейсы и ортезы. Такие консервативные методы лечения позволяют добиться удовлетворительных результатов в большинстве случаев, многие спортсмены при его применении уже через несколько недель возвращаются к тренировкам.

На основании последних исследований ученых сделан вывод, что незамедлительное хирургическое лечение острых разрывов связок голеностопного сустава позволяет добиться наиболее благоприятных результатов.

Кроме того, одно достаточно крупное исследование, в котором сравнивались результаты хирургического и консервативного методов лечения острых разрывов связок голеностопного сустава, показало, что хирургическое лечение характеризуется меньшим числом случаев остаточного болевого синдрома и нестабильности.

Таким образом, можно сделать вывод, что хороших результатов при использовании хирургических методов лечения острых разрывов связок голеностопа можно добиться не менее чем в 80-90% случаев.

Нестабильность голеностопного сустава является наиболее частым последствием перенесенного острого повреждения связок. Под нестабильностью понимают неприятные ощущения пациента, связанные с повторяющимися подвывихами в суставе в сочетании с болевым синдромом.

Хроническая нестабильность голеностопного сустава после острого разрыва связок развивается примерно у 20% пациентов.

В литературе описано более 60-ти различных вариантов стабилизации голеностопного сустава. Все эти операции можно разделить на две большие группы: открытые и малоинвазивные, эндоскопические и артроскопические.

Открытые операции в прошлом были наиболее распространенными вариантами хирургических вмешательств. При них возможно множество различных осложнений, большинство их которых связаны с протяженностью хирургического доступа, замедленным заживлением послеоперационной раны, повреждением нервов и сосудов.

Открытые операции часто приводят к ограничению движений в голеностопном и подтаранном суставах, характеризуются значительной частотой повторных вмешательств, ограничениями занятий спортом и неудовлетворительными функциональными результатами.

Часто в последующем такие операции приводят к дегенеративному, артрозному поражению голеностопного сустава.

Учитывая все вышеизложенное, на сегодняшний день основным методом хирургического лечения хронической нестабильности голеностопного сустава стала эндоскопическая, артроскопическая реконструкция связок. Эта операция является более выгодной для пациента альтернативой открытым реконструктивным вмешательствам.

На данный момент основным способом стабилизации голеностопного сустава является анатомическая артроскопическая реконструкция связок. Главным ее принципом является малоинвазивное восстановление нормальных связочных взаимоотношений в суставе, что приводит в свою очередь к восстановлению нормальной биомеханики голеностопа.

В ходе артроскопической реконструкции имеется возможность восстановить оригинальные точки прикрепления связок.

Анатомические артроскопические операции можно подразделить на две большие категории:

1. Артроскопическая реконструкция с использованием остатков оригинальных связок;
2. Артроскопическая реконструкция с заменой разорванных связок на новые (аутопластика).

Broström, подробно описавший эту операцию, обнаружил, что прямое восстановление поврежденных и удлиненных связок в принципе возможно, причем даже через несколько лет после первичной травмы. Изначально это была открытая травматичная операция, в современных условиях ее научились выполнять через проколы кожи, артроскопически.

Поврежденная связка выделяется, сшивается и дополнительно фиксируется к кости анкерами.

Удовлетворительные функциональные результаты достигаются у 90% пациентов.

Иногда остатки оригинальной связки оказываются слишком тонкими или слишком поврежденными, что не позволяет выполнить адекватную реконструкцию. В подобных случаях для укрепления связки могут использоваться местные ткани.

По нашему опыту, артроскопическая реконструкция с использованием остатков оригинальной связки является отличным малотравматичным вмешательством, сопровождающимся небольшим числом осложнений и позволяющим добиться удовлетворительного функционального результата, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде.

Наиболее надежным способом операции на связках голеностопного сустава является артроскопическая реконструкции с аутопластикой.

Операция заключается в реконструкции связок голеностопного сустава с использованием сухожилий, например, полусухожильной или тонкой мышц. Фактически, формируется новая связка вместо разорванной из сухожилий мышц, которые крайне редко используются пациентом в повседневной жизни.

Сухожилия этих мышц выделяются с помощью специального инструмента. Из них формируется трансплантат, напоминающий поврежденную связку.

В точках прикрепления оригинальной связки к малоберцовой и таранной кости формируются каналы. Трансплантат проводится через каналы и крепится в них специальными фиксаторами. Новообразованная таким образом связка напоминает поврежденную.

Операция выполняется при помощи видеоэндосокопического оборудования через несколько проколов кожи. Артроскопические вмешательства являются по сути амбулаторными. Подобные операции проводятся под эпидуральной анестезией.

Артроскопические вмешательства на голеностопном суставе в настоящее время выполняются очень часто и хорошо отработаны.

После операции на срок до пяти дней накладывается давящая повязка, в течение этого периода пациентам рекомендуется функциональный покой и исключение нагрузки на ногу. Далее повязка меняется на неэластичный бандаж и разрешается нагрузка на ногу по мере переносимости на костылях. Бандаж меняется каждые две недели на протяжении шести недель. В этот период пациенты уже могут вернуться к работе, однако физические виды активности, сопровождающиеся высоким риском травм голеностопного сустава, по-прежнему необходимо исключить. В последующие шесть недель пациенты постепенно возвращаются и к занятиям спортом.