Эндоваскулярные операции на артериях нижних конечностей

Что такое облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей рассказывает врач-рентгеноваскулярный хирург, профессор, доктор медицинских наук, лауреат Премии Правительства Российской Федерации, Сергей Анатольевич Капранов.

Эндоваскулярные методы применяются в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей уже более 45 лет. За эти годы было разработано большое количество методик, технических приемов, а также специальных инструментов, позволивших значительно улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств и снизить их инвазивность. В большинстве случаев такие операции совершенно безболезненны и требуют лишь небольшого прокола на коже и местной анестезии.

В последние годы эндоваскулярная операция является первоочередным методом лечения у большинства больных. Хирургическое лечение выполняется только в тех случаях, когда эндовакулярное лечение невозможно или сопряжено со значительными техническими трудностями.

Баллонная ангиопластика и стентирование

Истории болезни

Атеросклеротические поражения могут возникать в различных артериях, в различной комбинации и иметь разную степень выраженности. В связи с этим, каждый случай облитерирующего атеросклероза по-своему уникален и стандартных подходов к его лечению не существует. Поэтому для более наглядной демонстрации возможностей современной эндоваскулярной хирургии ниже мы приводим два реальных примера применения ангиопластики и стентирования для лечения этого заболевания.

Пациент 52 лет обратился к нам с жалобами на боли в правой ноге, возникающие при ходьбе. Боли беспокоили его уже 6 месяцев и в последние недели возникали после преодоления 120-150 метров пешком (т.н. перемежающаяся хромота). Кроме того, правая нога постоянно мерзла, даже в покое в ней возникали неприятные ощущения. Пациенту было выполнено ультразвуковое исследование, которое выявило наличие окклюзии (закупорки) правых наружной и общей подвздошных артерий (Рис. 1).

Рисунок 1— схематическое изображение окклюзии правых общей и наружной подвздошных артерий (стрелка).

Больной был госпитализирован для выполнения артериографии и последующей ангиопластики и стентирования пораженного участка сосуда.

В ходе вмешательства была проведена пункция (прокол) артерии на бедре (ниже окклюзии), и с помощью системы специальных катетеров и ангиографических проводников провели катетер через зону окклюзии в аорту (Рис.2). Затем в зону окклюзии ввели баллонный катетер и выполнили ангиопластику (Рис.3). Вмешательство было завершено последовательной имплантацией двух стентов. При контрольной артериографии отмечается полное восстановление просвета сосуда и кровотока в нем (Рис.4). Уже через три дня пациент выписался из больницы. Все симптомы болезни прошли. При контрольной консультации через 8 месяцев после операции никаких изменений со стороны стентированной артерии нет.

У этого пациента 65 лет клиника перемежающейся хромоты возникла за два месяца до обращения за помощью. При ультразвуковом ангиосканировании выявлен критический (более 90%) стеноз левой поверхностной бедренной артерии в ее средней трети, а также множественные стенозы в верхней трети. Диагноз был подтвержден и при артериографии (Рис.5). Выполнена серия баллонных ангиопластик на разных уровнях (Рис.6). При контрольном контрастировании сохраняется резидуальный стеноз в средней трети (Рис.7). После установки стента проходимость артерии полностью восстановлена, контуры ее четкие, ровные. Пациент выписан через 5 суток, после завершения курса инфузионной терапии.

Рисунок 2 — после пункции правой общей бедренной артерии катетер проведен через зону окклюзии и установлен в аорте.

Рисунок 3 — после баллонной ангиопластики окклюзия устранена, однако сохраняются стенозы подвздошных артерий.

Рисунок 4 — после имплантации стента проходимость артерий полностью восстановлена, стенозов нет. Определяется нормальный кровоток по правой нижней конечности.

Рисунок 5 — критический стеноз левой общей бедренной артерии.

Рисунок 6 — баллонная ангиопластика (баллон раздут в верхней трети левой поверхностной бедренной артерии).

Рисунок 7 — после баллонной ангиопластики часть стенозов сохраняется.

Рисунок 8 — окончательный результат после установки стента — контуры артерии ровные, стенозов нет.

Вы можете получить первую консультацию по телефону +7 (495) 021-82-99 или отправить нам сообщение с медицинской информацией, имеющей отношение к вашей проблеме.

Используйте навигацию по текущей странице

• О методе
• Заболевания
• Результаты лечения
• Стоимость
• Врачи
• Вопросы/ответы
• Советы и статьи
• Видеосюжеты

Стентирование нижних конечностей - метод лечения основанный на укреплении сосудистой стенки специальной металлической конструкцией - стентом. Критическая ишемия и гангрена нижних конечностей долгое время лечились только с помощью открытой операции шунтирования. При всех положительных качествах шунтирование имеет один недостаток - это большая открытая операция с разрезами для доступа к сосудам. Это создаёт риски осложнений, связанных с большими вмешательствами у больных с гангреной. Эндоваскулярные методы позволили проводить эффективное лечение критической ишемии у больных с сопутствующей патологией сердца и поражением сонных артерий.

Развитие медицинских технологий позволило минимизировать операционную травму с помощью эндоваскулярных вмешательств через прокол кожи и без разрезов. Основными эндоваскулярными операциями являются ангиопластика и стентирование сосудов нижних конечностей. Смысл ангиопластики заключается в раздувании суженного или закупоренного сосуда с помощью специального баллона, проводимого по тонкому проводнику. После ангиопластики в просвет восстановленного сосуда для поддержания стенки может устанавливаться специальная металлическая сетка - стент.

Эндоваскулярные технологии в Инновационном сосудистом центре

Основной миссией нашей клиники является лечение критической ишемии и гангрены конечностей. Мы стремимся к использованию новейших подходов для решения этой задачи. С 2011 года в практику наших сосудистых хирургов внедрены методы эндоваскулярной хирургии при критической ишемии. Отмечая преимущества эндоваскулярного подхода, мы с каждым годом расширяем возможности нашей клиники в применении данных методов.

Сейчас более 50% с критической ишемией и гангреной оперируется эндоваскулярно, а ещё более, чем у 40% применяется гибридный подход. Это шунтирование с ангиопластикой и стентированием артерий нижних конечностей. Ежегодно мы выполняем более 500 операций ангиопластики и стентирования у больных с критической ишемией.

Возможности эндоваскулярной хирургии развиваются синхронно с созданием инновационных инструментов для лечения, поэтому в нашей практике эндоваскулярные операции всё больше вытесняют открытые вмешательства.

Виды стентов

Самораскрывающиеся стенты являются более предпочтительными для протяжённого поражения, извитых сосудов и в местах предполагаемого внешнего воздействия — сгибы и скручивания. Они идеально подходят для бедренно-подколенных поражений. Такие стенты изготовлены из металла с памятью формы и при раскрытии занимают свободный просвет. С целью лучшего их прилежания после установки стенты дополнительно раздуваются баллоном.

Баллон-расширяемые стенты рекомендованы при выраженном кальцинировании стенки сосуда. Они подходят для идеально точного расположения и не смещаются при установке.

Стенты с лекарственным покрытием пришли из коронарной хирургии и могут применяться при повторных вмешательствах на артериях голени. Они меньше склонны к зарастанию неоинтимой.

Подготовка к стентированию

Перед выполнением операции стентирования пациент должен быть соответствующим образом обследован на предмет сосудистых поражений, рисков осложнений. Должен быть выполнен комплекс лабораторных обследований перед операцией и коагулограмма. Учитывая нагрузку пациента антитромботическими препаратами необходимо исключить возможные источники кровотечения (язву желудка, кровоточащий геморрой).

Перед операцией пациенту выбривается место предполагаемого доступа. Накануне вмешательства вводится лёгкий седативный препарат, чтобы пациент не нервничал и хорошо поспал. В предоперационной устанавливается мочевой катетер и внутривенная игла для инфузий. В операционной на плечо накладывается манжета для измерения давления и датчики для непрерывного снятия ЭКГ фиксируются на груди.

Анестезия при стентировании

Большинство эндоваскулярных процедур ангиопластики и стентирование сосудов нижних конечностей могут быть выполнены с умеренной внутривенной седацией и местной анестезией в месте прокола для доступа. Обязательно проводится мониторинг артериального давления, электрокардиограммы и уровня насыщения крови кислородом (пульсоксиметрия). На случай непредвиденных осложнений в операционной имеется дыхательный аппарат и дефибриллятор. Если операция проводится по поводу критической ишемии, то для комфортного положения пациента проводится эпидуральная анестезия (введение через катетер в область позвоночника анестезирующего препарата).

Как проходит ангиопластика сосудов нижних конечностей

Для большинства операций ангиопластики и стентирования нижних конечностей пациент укладывается в положении лёжа на спине с руками по бокам. Если предполагается плечевой доступ через локтевую ямку, то рука отводится на 45-90º от пациента для удобства пункции.

Доступ к сосуду может осуществляться по пульсации, если она отсутствует, то пункция проводится по анатомическим ориентирам, но в нашей клинике для доступа используется ультразвуковое сканирование в B-режиме. После попадания иглой в сосуд проводится тонкий проводник, по которому устанавливается специальная трубочка - интрадьюссер с клапаном на конце и возможностью промывания. Затем выполняется введение контраста - ангиография для уточнения тактики операции. Проводник проводится до места сужения, преодолевает это сужение и проводится дальше. После прохождения всех сужений по проводнику проводится баллон, который раздувается и моделирует просвет сосуда (ангиопластика). После этого проводится контрольная ангиография и если выявляется расслоение стенки артерии, то в это место необходимо установить стент, подходящий по диаметру.

• Субинтимальная ангиопластика — проводник проводится под изменённой внутренней стенкой (интимой) сосуда и дальше выходит в свободный просвет.
• Интралюминарная ангиопластика — проводник проходит по естественному просвету артерии.

Баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей без стентирования рекомендуется для лечения поражений голени. Обязательно надо стентировать подвздошные артерии, так как частота повторных сужений (рестенозов) без стента очень высока.

После выполнения ангиопластики и стентирования обязательно проводится контрольная ангиография для оценки результата.

Возможные осложнения при стентировании

Осложнения после баллонной ангиопластики сосудов нижних конечностей обычно развиваются в ходе проведения вмешательства и должны немедленно устраняться. Способы для устранения этих осложнений имеются в арсенале сосудистых хирургов. Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

• Кровотечение из места доступа (гематома или псевдоаневризма) - чаще всего бывает при нарушении пациентом постельного режима. Иногда требует открытого доступа для устранения источника кровотечения.
• Инфекция места пункции - очень редкое осложнение. Она может развиваться при тяжёлых гнойно-деструктивных процессах на нижней конечности. Лечить необходимо антибиотиками. При необходимости проводить вскрытие гнойного очага.
• Повреждение почек контрастом - редкое осложнение от контрастного вещества.
• Диссекция (расслоение) артерии - иногда наблюдается при сложных поражениях и попытках субинтимального прохождения. Чаще всего удаётся устранить с помощью установки стента.
• Закупорка артериального русла кусочками бляшки - может определяться при контрольной ангиографии.
• Перелом стента в местах его изгиба - позднее осложнение, связанное с механической нагрузкой на металл.
• Повторное сужение в месте установки стента (рестеноз) - процесс зарастания просвета стентированного сегмента.
• Разрыв артерии — осложнение, развивающееся из-за избыточного раздувания баллона в резко кальцинированном сосуде. Выявляется в ходе контрольной ангиографии. Часто удаётся стабилизировать ситуацию длительной экспозицией баллона, может потребоваться установка стент-графта или открытая операция.
• Спазм артерий конечности — реакция на ангиопластику. Встречается в 10% процедур. Для устранения спазма могут вводиться лекарственные препараты (папаверин, нитроглицерин).

Частота всех осложнений составляет не более 5% от всех проведённых процедур и они обычно своевременно устраняются в ходе вмешательства.

Результаты ангиопластики и прогноз

Эндоваскулярные операции на нижних конечностях имеют очень хорошие непосредственные результаты и неплохие отдалённые. Восстановить кровообращение в конечности удаётся в 90% случаев.

Пациент должен обязательно принимать антитромботические препараты, назначаемые ему после выписки из стационара. По поводу любых изменений графика приёма этих препаратов необходимо ставить в известность лечащего врача.

Серьёзным преимуществом ангиопластики перед шунтированием является возможность неограниченного количества повторных интервенций. Если пациент наблюдается у сосудистого хирурга и ему регулярно проводится УЗИ нижних конечностей, то при выявлении начинающихся проблем можно выполнить повторную ангиопластику, не дожидаясь тромбоза восстановленного ранее сегмента. Таким образом, можно долгое время поддерживать адекватный кровоток в ногах.

Наблюдение после ангиопластики и стентирования

В нашей клинике принята следующая схема наблюдения после ангиопластики и стентирования периферических артерий нижних конечностей:

• Первый осмотр через 2 недели после выписки из стационара с УЗИ.
• Следующие осмотры в течение первых 6 месяцев послеоперационного периода проводятся один раз в два месяца с обязательной УЗИ диагностикой.
• Через год после хирургического лечения необходимо выполнить МСКТ ангиографию нижних конечностей.

Закарян Н.В., Панков А.С.

Эндоваскулярные методы лечения продолжают свое победное шествие по планете, постоянно расширяя свое влияние на коррекцию сосудистой патологии. Тем не менее, некоторые проблемы до сих пор остаются серьезным вызовом как для открытых, так и для эндоваскулярных хирургов. Например, при тяжелых многоэтажных поражениях артерий нижних конечностей не всегда удается выполнить их полноценную коррекцию только рентгенохирургическим либо открытым способом [1-7, 9,12,14,16-20]. При использовании исключительно эндоваскулярных методов часто увеличивается время облучения и объем используемого рентгеноконтрастного вещества [1,3,8,10-15]. С другой стороны, продолжительные открытые сосудистые вмешательства сопровождаются увеличением частоты осложнений и летальных исходов, особенно у пожилых пациентов и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями [1-3,6,8,12-15]. Для решения этой проблемы в современных условиях активно развивается концепция гибридной хирургии, которая заключается в одновременном использовании как эндоваскулярных, так и открытых хирургических методов лечения сложных поражений сосудов 10.

В некоторых клиниках частота выполнения гибридных операций при многоэтажных поражениях достигает 25%, и эти цифры продолжают расти. [3-6,9,11]. Обычно данные операции проводятся в специальной гибридной операционной, оснащенной прозрачным для рентгеновских лучей операционным столом и ангиографической установкой (стационарной или передвижной С-дугой).

Выделяют одномоментные и двухэтапные гибридные вмешательства, когда открытый и эндоваскулярный этапы разделяются по времени. Большинство специалистов в последнее время склоняются к тому, что термин “гибридная хирургия” более правильно использовать только в случаях одномоментных вмешательств [2].

Наиболее частыми гибридными периферическими вмешательствами в настоящее время являются эндартерэктомия из общей бедренной артерии в сочетании с ангиопластикой/стентированием нижележащих и/или вышележащих сегментов, бедренно-подколенное шунтирование в сочетании с эндоваскулярными вмешательствами на артериях голени, ангиопластика/стентирование поверхностной бедренной артерии (ПБА) с одномоментным выполнением бедренно-дистального шунтирования артерий голени, а также различные операции на брахиоцефальных артериях 3.

Вероятно, самой распространенной гибридной операцией на периферических сосудах является одномоментное стентирование подвздошных артерий в сочетании с эндартерэктомией из общей бедренной артерии (ОБА) и возможным бедренным шунтированием/стентированием. Dosluoglu с коллегами в 2006 году разработали технику PAGA (“pre-arteriotomy guidewire access”, или “эндоваскулярная установка проводника до артериотомии”) для оптимизации подобных операций [5]. В последние годы техника получила широкое распространение во всем мире. Описание методики в классическом варианте представлено ниже.

Вначале хирурги выполняют открытое выделение общей (ОБА), глубокой (ГБА) и поверхностной бедренных артерий (ПБА), а также наружной подвздошной артерии (НПА), если это необходимо. Затем пунктируют общую бедренную артерию; в случае окклюзии или сильного кальциноза ОБА проводят пункцию дистального отдела НПА. Рекомендуется выполнять микропункцию с проведением 0,018-дюймового проводника для предотвращения травмы артерии. В случае окклюзии подвздошных артерий осуществляется реканализация с использованием стандартных методик или с помощью специальных устройств (например, “Frontrunner” (“Cordis”)). После доставки проводника в брюшную аорту эндоваскулярный этап прерывается. Затем после гепаринизации выполняется артериотомия ОБА (с распространением на ПБА и ГБА, если это необходимо). Далее хирурги проводят стандартную эндартерэктомию из ОБА с наложением заплаты, при этом швы в области пункции артерии оставляют незатянутыми. На линию швов по желанию хирурга может быть нанесен биологический клей (например, “Bioglue” (“CryoLife, Inc”)), для предотвращения подтекания крови. Когда гемостаз полностью завершен, по проводнику в ОБА устанавливают интродьюсер размером 6-11 F для продолжения эндоваскулярного этапа (интродьюсеры большого размера обеспечивают хороший гемостаз в ходе операции, кроме того, через них можно проводить стент-графты, если это необходимо). Затем последние швы в области пункции затягиваются, зажимы с артерий снимают, запускают кровоток и заканчивают эндоваскулярный этап, который обычно заключается в выполнении ангиопластики и стентирования подвздошных артерий [3,5,11].

Как известно, пункция артерии и проведение проводника после выполненной эндартерэктомии может сопровождаться риском развития кровотечений и диссекций в ОБА и НПА. Одним из главных достоинств методики PAGA является устранение данных рисков, т.к. артерия пунктируется перед эндартерэктомией. Также при использовании этой техники можно относительно безопасно выполнить пункцию НПА в случае необходимости, т.к. в конце операции эта область тщательно ушивается и риск забрюшинной гематомы практически отсутствует (при традиционном эндоваскулярном подходе пункция НПА является нежелательной процедурой).

В качестве примера использования методики PAGA можно привести опыт корейских специалистов Joh et al [11]. Они использовали данную методику с некоторыми изменениями. Так, в случае, если на начальном этапе не удавалось выполнить реканализацию окклюзии подвздошных артерий ретроградным доступом, выполнялась антеградная реканализация (доступом через контралатеральную ОБА, либо через плечевую артерию), затем проводник захватывался и выводился через артериотомическое отверстие в ходе эндартерэктомии или шунтирования (т.н. “экстернализация” проводника).

Вышеуказанными корейскими авторами также применялась антеградная методика PAGA при сочетанных поражениях ОБА и ПБА: сначала выполнялась антеградная реканализация ПБА доступом через пораженную ОБА, затем эндартерэктомия из ОБА и потом финальная ангиопластика/стентирование ПБА [11].

Также часто выполняется наложение бедренно-дистального шунта с одномоментным стентированием вышележащих сегментов (бедренной и/или подвздошных артерий). Данный вид вмешательств используется достаточно давно. Так, в 2001 году Schneider с соавт. впервые описали технику выполнения одномоментной ангиопластики сужений ПБА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта у больных с критической ишемией нижних конечностей [12]. В госпитальном периоде ни у одного из 12 пациентов не было отмечено окклюзии шунта, ампутаций также удалось избежать. Через 2 года частота первичной проходимости артерий составила 76%. Пример гибридного стентирования левой ОПА в сочетании с наложением бедренно-берцового шунта представлен на рис. 1.

До сих пор дискутабельным остается вопрос о схеме введения антикоагулянтов и антиагрегантов во время и после гибридных вмешательств на периферических артериях. Наиболее признанной схемой у большинства специалистов является следующая: в ходе вмешательства вводится 70-100 ЕД/кг гепарина (в среднем 5000-7000 ЕД), также в дальнейшем пациент получает клопидогрель 75 мг/день в течение 3-6 месяцев и 100 мг/день ацетилсалициловой кислоты пожизненно 9. Вопреки мнению некоторых сосудистых хирургов, риск кровотечения при подобной схеме остается невысоким как во время операции, так и в ближайшем послеоперационном периоде [1-12, 14, 18].

Эффективность гибридных операций, по данным разных авторов, является достаточно высокой [1-16, 19-23]. В работе Antoniou показано, что проходимость артерий после гибридных вмешательств через 1 год составила 98%, причем исходно группа пациентов была достаточно тяжелой (47% больных с критической ишемией нижних конечностей) [1]. Matsagkas с соавт. доложили, что у пациентов с критической ишемией первичная и вторичная проходимость оперированных сегментов через 2 года составила 93,2% и 95,5% соответственно [10]. В исследовании Cotroneo были изучены результаты гибридных вмешательств у 44 пациентов (24 были с хронической и 20 – с критической ишемией). Через 2 года первичная и вторичная проходимость составила 79,1% и 86,1% соответственно [4]. Nishibe с коллегами доложили, что у пациентов с мультифокальными поражениями TASC D через 2 года после гибридных операций первичная проходимость оперированных сегментов составила 94%, а частота спасения конечности – 100% [13].

В работе Schanzer с соавт. также доложено о хороших результатах гибридной ангиопластики/стентирования сужений в поверхностной бедренной артерии (ПБА) в сочетании с шунтированием артерий голени у 23 больных с критической ишемией. Проксимальный анастомоз шунта вшивался в дистальный отдел ПБА или в подколенную артерию, дистальный – в артерию голени или стопы. В ближайшем послеоперационном периоде не было отмечено случаев ампутации или тромбозов оперированных сегментов. Через 5 лет ампутации удалось избежать 70% пациентов, эндоваскулярная коррекция рестенозов в ПБА потребовалась только 1 больному [8].

Многие авторы отмечают сокращение времени нахождения в клинике и снижение стоимости лечения у пациентов с гибридными одномоментными вмешательствами по сравнению с теми, кто перенес двухэтапные операции [1-8, 10, 12-16, 22]. Так, в работе Ebaugh с соавт. показано, что при одноэтапных операциях больничные расходы снижаются почти в 2 раза по сравнению с двухэтапными [7]. Кроме того, при гибридных вмешательствах практически отсутствуют осложнения в области пункции, так как в конце операции эта зона тщательно ушивается. Безусловно, при гибридных процедурах, по сравнению с тотальной эндоваскулярной коррекцией, снижается расход рентгеноконтрастного вещества, что очень важно у пациентов, находящихся в группе риска развития контраст-индуцированной нефропатии [2-7, 17, 19].

Интересны данные, полученные Dosluoglu с соавт.: в группе гибридных вмешательств, проведенных в их клинике, частота выполнения эндоваскулярного этапа сосудистым хирургом составляла 0% в 2004 году и на порядок выше - 86,3% в 2010 году [6]. Показано, что сосудистые хирурги моложе 50 лет активно осваивают эндоваскулярные методики и регулярно посещают специальные обучающие курсы, что позволяет им самостоятельно, без помощи эндоваскулярных хирургов, проводить гибридные операции. Все это способствует дальнейшему активному распространению гибридной хирургии при патологии периферических артерий.

Список литературы:

1. Antoniou GA, Sfyroeras GS, Karathanos C, et al. Hybrid endovascular and open treatment of severe multilevel lower extremity arterial disease // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2009. – Vol. 38(5). – P. 616–622.
2. Balaz P, Rokosny S, Bafrnec J, Björck M. The role of hybrid procedures in the management of peripheral vascular disease // Scand J Surg. – 2012. – Vol. 101(4). – P. 232–237.
3. Chang RW, Goodney PP, Baek JH, Nolan BW, Rzucidlo EM, Powell RJ. Long-term results of combined common femoral endarterectomy and iliac stenting/stent grafting for occlusive disease // J Vasc Surg. – 2008. – Vol. 48(2). – P. 362–367.
4. Cotroneo AR, Iezzi R, Marano G, Fonio P, Nessi F, Gandini G. Hybrid therapy in patients with complex peripheral multifocal steno-obstructive vascular disease: two-year results // Cardiovasc Intervent Radiol. – 2007. – Vol. 30(3). – P. 355–361.
5. Dosluoglu HH, Cherr GS. Pre-arteriotomy guidewire access (PAGA): a crucial maneuver for securing infow and/or outfow in patients with bulky iliofemoral occlusive disease undergoing combined (open/endovascular) procedures // Eur J Vasc Endovasc Surg. – 2006. – Vol. 32(1). – P. 97–100.
6. Dosluoglu HH, Lall P, Cherr GS, Harris LM, Dryjski ML. Role of simple and complex hybrid revascularization procedures for symptomatic lower extremity occlusive disease // J Vasc Surg. – 2010. – Vol. 51(6). – P. 1425–1435.
7. Ebaugh JL, Gagnon D, Owens CD, Conte MS, Raffetto JD. Comparison of costs of staged versus simultaneous lower extremity arterial hybrid procedures // Am J Surg. – 2008. – Vol. 196(5). – P. 634–640.
8. Schanzer A, Owens CD, Conte MS, Belkin M. Superficial femoral artery percutaneous intervention is an effective strategy to optimize inflow for distal origin bypass grafts // J Vasc Surg. – 2007. – Vol. 45. – P. 740–743.
9. Lyden SP, Smouse HB. TASC II and the endovascular management of infrainguinal disease // J Endovasc Ther. – 2009. – Vol. 16(2). – P. II5–II18.
10. Matsagkas M, Kouvelos G, Arnaoutoglou E, Papa N, Labropoulos N, Tassiopoulos A. Hybrid procedures for patients with critical limb ischemia and severe common femoral artery atherosclerosis // Ann Vasc Surg. – 2011. – Vol. 25(8). – P. 1063–1069.
11. Joh J. et al. Simultaneous hybrid revascularization for symptomatic lower extremity arterial occlusive disease // Experimental and therapeutic medicine. – 2014. – P. 804-810.
12. Schneider P., Caps M., Ogawa D. Intraoperative superficial femoral artery balloon angioplasty and popliteal to distal bypass graft: an option for combined open and endovascular treatment of diabetic gangrene // J Vasc Surg. – 2001. – Vol. 33. – P. 955–962.
13. Nishibe T, Kondo Y, Dardik A, Muto A, Koizumi J, Nishibe M. Hybrid surgical and endovascular therapy in multifocal peripheral TASC D lesions: up to three-year follow-up // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2009. – Vol. 50(4). – P. 493–499.
14. Piazza M, Ricotta JJ II, Bower TC, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(2). – P. 402–411.
15. Reed AB. Endovascular as an open adjunct: use of hybrid endovascular treatment in the SFA // Semin Vasc Surg. – 2008. – Vol. 21(4). – P. 200–203.
16. Van Den Berg J, Waser S, Trelle S, Diehm N, Baumgartner I. Lesion characteristics of patients with chronic critical limb ischemia that determine choice of treatment modality // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2012. – Vol. 53(1). – P. 45–52.
17. Scali ST, Rzucidlo EM, Bjerke AA, et al. Long-term results of open and endovascular revascularization of superfcial femoral artery occlusive disease // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 714–721.
18. Schrijver AM, Moll FL, De Vries JP. Hybrid procedures for peripheral obstructive disease // J Cardiovasc Surg (Torino). – 2010. – Vol. 51(6). – P. 833–843.
19. Reed AB. Hybrid procedures and distal origin grafts // Semin Vasc Surg. – 2009. – Vol. 22(4). – P. 240–244.
20. Fernandez N, McEnaney R, Marone LK, et al. Multilevel versus isolated endovascular tibial interventions for critical limb ischemia // J Vasc Surg. – 2011. – Vol. 54(3). – P. 722–729.
21. Karathanos C, Sfyroeras GS, Stamoulis K, Drakou A, Vretzakis G, Giannoukas AD. Hybrid procedures for the treatment of multi-focal ipsilateral internal carotid and proximal common carotid or innominate artery lesions // Vasa. – 2011. – Vol. 40. – P. 241–245
22. Bazan H, Sheahan M, Dardik A. Carotid endarterectomy with simultaneous retrograde common carotid artery stenting: Technical considerations // Catheter Cardiovasc Interv. – 2008. – Vol. 72. – P. 1003–1007.
23. Zhang L., Xing T. et al. Preliminary application of hybrid operation in the treatment of carotid artery stenosis in patients with complex ischemic cerebrovascular diseases // Int J Clin Exp Pathol. – 2014. – Vol. 7(8). – P. 5355–5362.

врач по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению, к.м.н.