Иннервация кожи коленного сустава

1) Компрессионная (туннельная) невропатия седалищного нерва, обусловленная сдавлением грушевидной мышцей (синдром грушевидной мышцы). Описана выше.

Рисунок 21. Места компрессии нервов на ноге.

2) Компрессионная (туннельная) невропатия полового нерва (n. pudendus) обусловлена его сдавлением между крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками в месте перегиба нерва через крестцово-остистую связку или через седалищную ость. Возможна компрессия нерва и за счет давления на него со стороны расположенной выше грушевидной мышцы. В клинической практике о компрессионной невропатии полового нерва следует думать тогда, когда упорно ноющая или мозжащая боль в ягодице или аногенитальной области сочетается с легкими сфинктерными нарушениями (при отсутствии симптомов компрессии конского хвоста). Боль усиливается при ходьбе, в положении сидя, при акте дефекации. Объективное исследование выявляет усиление боли при проведении пробы на растяжение крестцово-остистой связки (приведение колена к противоположному плечу).

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

3) Компрессионная (туннельная) невропатия подвздошно-пахового нерва (n. ilioinguinalis). Нерв может ущемляться при резком напряжении брюшного пресса, например, при подъеме или удерживании над собой больших тяжестей, за счет смещения мышечных пластов, деформирующих нервный ствол. Чувствительная ветвь подвздошно-пахового нерва доходит до основания мошонки, выходит через наружное кольцо пахового канала (большой паховой губы) и прилегающих отделов бедра. Компрессия подвздошно-пахового нерва нередко возникает также после или во время операций по поводу паховых грыж, аппендицита и при нефрэктомии (операции по удалению почки), когда нервный ствол сдавливается спаечными рубцами или попадает в шов при зашивании брюшной стенки. Наиболее частым симптомом невропатии является боль в паховой области с частой иррадиацией в верхневнутреннюю поверхность бедра. При напряжении брюшного пресса, разгибании бедра в тазобедренном суставе боль усиливается, а при сгибании и внутренней ротации бедра — уменьшается или проходит. Здесь же иногда выявляется гиперестезия или гипостезия. При пальпации и перкуссии определяется ограниченная область резкой болезненности, локализованная на один поперечный палец внутрь от передней верхней ости подвздошной кости. Эта болезненная область соответствует месту прохождения через наружную мышцу живота чувствительной ветви подвздошно-пахового нерва. В отдельных случаях обнаруживается слабость мышц брюшного пресса в гипогастральной области, проявляющаяся выпячиванием последней при напряжении брюшного пресса.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

4) Компрессионная (туннельная) невропатия бедренного нерва. Неврит бедренного нерва (n. femoralis) исходит от нервов сплетения L.2, L.3, L.5. При этом невозможно разгибание ноги в коленном суставе. Резко ослаблено сгибание бедра. Отмечаются атрофия четырехглавой мышцы, отсутствие коленного рефлекса, гипестезия кожи передней поверхности бедра и внутренней поверхности голени. Наблюдается болезненность при надавливании на нерв в области верхней трети бедра, под паховой складкой, при давлении мышц передней поверхности бедра. Спонтанные боли иногда весьма интенсивны. Больные с невритом n. femoralis свободно стоят и ходят, но испытывают большие затруднения при спуске и подъеме по лестнице. Типичным местом сдавления является область позади паховой связки, где нерв проходит из забрюшинного пространства на бедро в непосредственной близости к капсуле тазобедренного сустава. Нерв является смешанным, мышечные его ветви иннервируют подвздошно-поясничную мышцу и четырехглавую мышцу бедра; область кожной иннервации — передняя и медиальная поверхность бедра, голени и стопы почти до 1 пальца. Наиболее частой причиной невропатии бедренного нерва является травма с последующим образованием параневральной гематомы. Травма может быть незначительной, но больной не всегда может о ней вспомнить. Другие причины — различные патологические процессы в тазобедренном суставе (аномальное положение головки бедра и другие). Чаще больные жалуются на боль под паховой связкой с иррадиацией передней и внутренней поверхности бедра, внутренней поверхность голени, внутренней поверхности стопы. При длительном заболевании возникает гипалгезия в зоне иннервации бедренного нерва, снижение коленного рефлекса, слабость и атрофия четырехглавой мышцы бедра. Неврит бедренного нерва встречается редко. Поражение вызывается травмой, опухолями и гнойниками в полости таза. Особенно важно иметь в виду возможность натечного абсцесса в области m. psoatis. Токсический неврит бедренного нерва обычно связан с диабетом. Большинство случаев, диагностировавшихся раньше как первичный неврит бедренного нерва, на самом деле является следствием радикулита, сдавливающего L.4 корешок.

5) Компрессионная (туннельная) невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота). Сравнительно нередко встречаются изолированные невриты n. cutanei femoris lateralis (L2,3), дающие клиническую картину, описанную В. К. Ротом (1895) под названием meralgia paraesthetica (греческий, meros - бедро). Болезнь эта характеризуется приступами болей и парестезий в области наружной поверхности бедра. Боли заметно усиливаются при стоянии и ходьбе, но могут совершенно отсутствовать при лежании. Еще чаще, чем боли, больные испытывают парестезии в форме онемения, покалывания, жжения. Объективно констатируется небольшая гипестезия кожи в области, иннервируемой данным нервом. Чаще встречаются у пожилых людей с нарушением обмена веществ. Нерв может быть поражен также вследствие длительного прижатия его около spina ossis ilii anterior supe rior корсетом, бандажом или поясом. Иногда meralgia paraesthetica возникает у молодых женщин во время беременности, исчезает после родов. Подобно бедренной и седалищной невралгии, боли в проекции n. cutaneus femoris lateralis могут вызываться грыжами поясничных дисков. Однако грыжи верхних поясничных дисков встречаются очень редко.

Один из самых частых вариантов туннельных синдромов. Нерв выходит на бедро кнутри от передней верхней ости подвздошной кости, где он прободает наружные пучки паховой (пупартовой) связки. Этот участок является типичным местом компрессии нерва. Зона иннервации - передненаружная поверхность средней трети бедра размером с ладонь. Основной симптом — онемение или жгучая боль по передненаружной поверхности бедра — meralgia paraesthetica. На более поздних стадиях болезни в зоне иннервации возникает аналгезия. Пальпация и перкуссия ствола нерва внутри от передней верхней ости подвздошной кости вызывают локальную боль. Избыточное отложение жира в нижнем отделе передней брюшной стенки и в области бедер может привести к натяжению нервного ствола. В большинстве случаев болезнь Рота не причиняет серьезных страданий больным. Часты длительные ремиссии. Но в некоторых случаях указанный симптомокомплекс может стать причиной тяжких болей и требует хирургического вмешательства. Нередко описываемый симптомокомплекс протекает по типу перемежающейся хромоты — боль и парестезии возникают только во время ходьбы.

Лечение. В части случаев причиной болезни Рота является сдавление наружного нерва бедра под lig. inguinale. Рассечение этой связки в подобных случаях приносит значительное облегчение. Лечение массажем: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки; изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

6) Компрессионная (туннельная) невропатия подкожного нерва (n. saphenus), являющегося конечной ветвью бедренного нерва, чаще всего обусловлена его сдавлением в фасциальной щели при выходе из приводящего канала примерно в 10 см выше коленного сустава на передневнутренней стороне бедра, где при перкуссии и пальпации определяется участок болезненности с иррадиацией боли в передневнутреннюю область коленного сустава, внутреннюю поверхность голени и внутреннюю поверхность стопы. Клиническая картина: боль и парестезии в зоне иннервации нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

7) Компрессионная (туннельная) невропатия общего малоберцового нерва в типичных случаях происходит дистальнее головки малоберцовой кости, где нервный ствол ущемляется между малоберцовой костью и фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы, начинающейся от головки малоберцовой кости. Вызывает характерное свисание стопы, делает невозможным разгибание стопы и пальцев. Больной не может стать на пятку, отвести стопу, поднять ее наружный край. Мышцы передней поверхности голени атрофируются. Вследствие преобладающего действия мыщц-антагонистов может развиться контрактура в форме pes equinus или equino-varus. Гипестезия охватывает наружную поверхность голени, тыл стопы, внутренние поверхности 1 и 2 пальцев. Болевые ощущения при неврите малоберцового нерва обычно выражены умеренно. Вегетативно-трофические расстройства незначительны.

Малоберцовый нерв наиболее ранимый из всех нервных стволов нижних конечностей. Он очень чувствителен к травмам и сравнительно легко дает травматические невриты тогда, когда лежащий по соседству большеберцовый нерв полностью сохраняет свою функцию. Даже в тех случаях, когда травма действует на общий ствол седалищного нерва, выше места деления его на большеберцовый и малоберцовый нервы, могут пострадать избирательно или преимущественно перонеальные волокна. Паралич n. peronei может вызываться огнестрельным ранением нерва на протяжении голени, в области подколенной ямки и выше нее. Необходимо учитывать возможность деления седалищного нерва на его главные ветви много выше подколенной ямки. Вывих в коленном суставе, вправление вывиха в тазобедренном суставе также могут вызвать паралич малоберцового нерва. У лиц, ослабленных перенесенной болезнью или какими-нибудь другими истощающими факторами, к невриту n. peronei может повести даже такая незаметная травма, как давление на нерв при сидении, закинув ногу на ногу. У некоторых лиц отмечается фамильная склонность к преходящим парезам малоберцового нерва при незначительных травмах. Обычно у них наблюдается аналогичная ранимость лучевого и локтевого нервов.

При полинейропатиях, связанных с общими инфекциями и системными заболеваниями, а также при интоксикациях алкоголем, свинцом, мышьяком, преимущественно вовлекается в процесс n. peroneus. Паретические и чувствительные расстройства в области малоберцового нерва, медленно развивающиеся, должны навести на мысль о возможном сдавлении нерва где-нибудь на периферии или, еще чаще, зависят от сдавления пояснично-крестцового сплетения в тазу растущей опухолью.

При резком подошвенном сгибании и супинации стопы, возникающих при растяжении голеностопного сустава, ствол нерва ущемляется между фиброзным краем длинной малоберцовой мышцы и малоберцовой костью; при этом возникает острая, а при повторных дисторсиях хроническая травматизация нервного ствола, приводящая к нарушению его функций. Компрессия нерва происходит также при выполнении определенных работ в положении на корточках (работа в низких туннелях, при ручной циклевке паркетных полов, при некоторых сельскохозяйственных работах, связанных с прополкой свеклы, сбором клубники). Сдавление малоберцового нерва может явиться следствием вынужденной позы (положение сидя с ногой, закинутой на ногу), довольно распространенной в быту и среди манекенщиц. Возможна компрессия общего малоберцового нерва гипсовой повязкой. При невропатии общего малоберцового нерва возникает паралич разгибателей стопы и ее пальцев, аналгезия по наружной поверхности нижней половины голени, тыльной поверхности стопы и I — IV пальцев. При длительном поражении возникает атрофия мышц передней и наружной групп голени. Нередко появляется боль в области головки малоберцовой кости. Пальпация и перкуссия нерва на уровне головки и шейки малоберцовой кости болезненны и сопровождаются парестезиями в зоне иннервации нерва. Форсированное подошвенное сгибание с одновременной супинацией стопы вызывает или усиливает боль в области головки малоберцовой кости.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Лечение. При судорогах мышц голени необходимо излечить главную причину, провоцирующую появление судорог - радикулит седалищного нерва. Если компрессия нерва произошла в фасции задней группы мышц бедра, то методом пальпации выявляется место сдавливании нерва, и точно в это место вводится один миллилитр (1 см3) раствора кортикостероида (дипроспана, кеналога и так далее). Ликвидирует судороги изометрическая миорелаксация: пациент охватывает большой палец ноги руками и резко тянет палец вверх, натягивая тем самым заднюю группу мышц голени. Возникает перерастяжение мышц, и судорога прекращается.

10) Компрессионная (туннельная) невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (невралгия Мортона). Общие подошвенные нервы иннервируют пальцы стоп. Нервы проходят под глубокой поперечной плюсневой связкой, соединяющей головки плюсневых костей, что создает условия для их сдавления при деформации стопы. Частой причиной развития невропатии является ношение тесной обуви на очень высоком каблуке: пальцы при этом находятся в положении гиперэкстензии в плюснефаланговых суставах, что влечет за собой компрессию нерва связкой, натянутой между головками плюсневых костей. Подобная же травмирующая ситуация сопровождает положение на корточках, в котором вынуждены находиться рабочие во время работ по прибиванию плинтусов, при низкой установке электрических розеток.

Типичной жалобой при невралгии Мортона является жгучая приступообразная боль в области подошвенной поверхности плюсневых костей с иррадиацией в 3 межпальцевой промежуток, которая заставляет больного снимать обувь и массировать стопу порой в самых неподходящих ситуациях. В начале заболевания боль беспокоит преимущественно при ходьбе, в дальнейшем она возникает спонтанно по ночам. В отдельных случаях боль иррадиирует по ходу седалищного нерва. При исследовании пуговчатым зондом в промежутке между головками плюсневых костей в области пораженного нервного ствола выявляется пункт резчайшей боли, которая может иррадиировать в пальцы стопы. В некоторых наблюдениях определяется гипестезия кончиков пальцев, соответствующая зоне иннервации пораженного нерва.

Лечение: массаж места компрессии, отдаленных спазмов мышц, триггерной точки, изометрическая миорелаксация, иглотерапия, введение в место компрессии нерва дипроспана, прогревание сухим теплом.

Молостов Валерий Дмитриевич
ведущий иглотерапевт Белоруссии,
невропатолог, мануальный терапевт,
кандидат медицинских наук,
e-mail: [email protected]

В иннервации нижней конечности участвуют два нервных сплетения:

1) поясничное сплетение;
2) крестцовое сплетение.

Поясничное сплетение получает основные волокна из корешков L1, L2 и L3 и имеет сочленение с корешками Тh12 и L4. Из поясничного сплетения отходят нервы: мышечные ветви, подвздошно-подчревный нерв, подвздошно-паховый нерв, бедренно-половой нерв, латеральный кожный нерв бедра, бедренный нерв и запирательный нерв.

Мышечные ветви — короткая ветвь для квадратной мышцы поясницы и большой и малой поясничных мышц.

Подвздошно-подчревный нерв (Тh12, L1) является смешанным нервом. Он иннервирует мускулатуру брюшной стенки (косые, поперечные и прямые мышцы) и кожными ветвями (латеральная и передняя кожные ветви) пах и бедро.

Подвздошно-паховый нерв (Тh12, L1) снабжает двигательными ветвями поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и чувствительными паховую область, у мужчины мошонку и пенис, у женщин лобок и часть половых губ (срамных губ).

Бедренно-половой нерв (L1, L2) иннервирует мышцу, поднимающую яичко, в дальнейшем мошонку, а также малую выемку кожи ниже пахового сгиба.

Латеральный кожный нерв бедра (L2, L3) практически полностью чувствительный нерв, снабжает кожу в области наружной поверхности бедра. Моторно он причастен к иннервации мышцы, напрягателя широкой фасции бедра.

В животе около передней верхней ости подвздошной кости

Чувствительные волокна идут, как передняя кожная ветвь, к передней и внутренней стороне бедра и, как подкожный нерв ноги, к передней и внутренней стороне коленного сустава, в дальнейшем к внутренней стороне голени и стопы.

Паралич бедренного нерва всегда приводит к значительному ограничению движений в нижней конечности. Сгибание в тазобедренном и разгибание в коленном суставах вследствие этого невозможны. Очень важно, на какой высоте имеется паралич. В соответствии с этим чувствительные изменения происходят в зоне иннервации его ветвей.

Рис. 2-3. Нервы нижних конечностей

Запирательный нерв (L2—L4) иннервирует следующие мышцы: гребенчатую мышцу, длинную приводящую мышцу, короткую приводящую мышцу, тонкую мышцу, большую приводящую мышцу, малую приводящую мышцу и наружную запирательную мышцу. Чувствительно он снабжает область внутренней стороны бедра.

Рис. 4. Запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (иннервация мышц)

Рис. 5-6. Иннервация кожи латеральным кожным нервом бедра (слева) / Иннервация кожи запирательным нервом (справа)

Крестцовое сплетение состоит из трех частей:

а) седалищное сплетение;
б) половое сплетение;
в) копчиковое сплетение.

Седалищное сплетение снабжается корешками L4—S2 и делится на следующие нервы: мышечные ветви, верхний ягодичный нерв, нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра и седалищный нерв.

Рис. 7. Разделение седалищного нерва

Рис. 8. Конечные ветви седалищного и большеберцового нервов (иннервация мышц)

Таблица 1.43. Седалищное сплетение (иннервация корешков L4—S3)

Рис. 9-10. Глубокий малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Глубокий малоберцовый н (иннервация кожи)

Мышечными ветвями являются следующие мышцы: грушевидная мышца, внутренняя запирательная мышца, верхняя близнецовая мышца, нижняя близнецовая мышца и квадратная мышца бедра.

Верхний ягодичный нерв (L4—S1) иннервирует среднюю ягодичную мышцу, малую ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции бедра.

Нижний ягодичный нерв (L5—S2) является моторным нервом для большой ягодичной мышцы.

Задний кожный нерв бедра (S1—S3) снабжен чувствительными нервами, идет к коже нижней части живота (нижние ветви ягодиц), промежности (промежности ветви) и задней части бедра вплоть до подколенной ямки.

Седалищный нерв (L4—S3) является самым большим нервом в человеческом теле. В бедре он разделяется на ветви для двуглавой мышцы бедра, полусухожильной, полуперепончатой и части большой приводящей мышцы. Затем в центре бедра он делится на две части — общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Рис. 11-12. Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация мышц) / Поверхностный малоберцовый нерв (иннервация кожи)

Общий малоберцовый нерв делится на ветви для коленного сустава, латеральный кожный нерв — для передней стороны икры и ветвь общего малоберцового нерва, который будет после сочленения с медиальным кожным нервом икры (из большеберцового нерва) идти к икроножному нерву, а затем делиться на глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу, длинный и короткий разгибатели пальцев, длинный и короткий разгибатели большого пальца стопы и снабжает чувствительно малоберцовую часть большого пальца ноги и большеберцовую часть второго пальца ноги.

Поверхностный малоберцовый нерв иннервирует моторно обе малоберцовые мышцы, затем делится на две концевые ветви, которые снабжают кожу тыла стопы и пальцев ноги, за исключением части глубокого малоберцового нерва.

При параличе общего малоберцового нерва сгибание назад стопы и пальцев ноги невозможно. Больной не может стоять на пятке, при ходьбе не сгибает нижнюю конечность в тазобедренном и коленном суставах, вместе с тем при ходьбе волочит стопу. Стопа трамбует грунт и неэластична (степпаж).

При шаге на грунт сначала ложится основание стопы, а не пятка (движение установки последовательного шага). Вся стопа слабая, пассивная, подвижность ее значительно ограничена. Чувствительные нарушения наблюдаются в области иннервации по передней поверхности голени.

Большеберцовый нерв делится на ряд ветвей, самые важные перед разделением:

1) ветви для трехглавой мышцы голени, подколенной мышцы, подошвенной мышцы, задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев, длинного сгибателя большого пальца стопы;
2) медиальный кожный нерв икры. Он является чувствительным нервом, объединяет ветвь общего малоберцового нерва к икроножному нерву. Обеспечивает чувствительную иннервацию тыльной стороны голени, малоберцовой стороны пятки, малоберцовой стороны подошвы и 5-го пальца ноги;
3) ветви к коленному и голеностопному суставам;
4) волокна к коже внутренней стороны пятки.

Затем он делится на конечные ветви:

1) медиальный подошвенный нерв. Он снабжает мышцу, отводящую большой палец стопы, мышцу короткий сгибатель пальцев, мышцу короткий сгибатель большого пальца стопы и червеобразные мышцы 1 и 2. Чувствительные ветви иннервируют большеберцовую сторону стопы и подошвенную поверхность пальцев ноги от 1-го вплоть до большеберцовой половины 4-го пальца ноги;

2) латеральный подошвенный нерв. Он иннервирует следующие мышцы: квадратную мышцу подошвы, мышцу, отводящую мизинец стопы, мышцу, противопоставляющую мизинец, короткий сгибатель мизинца стопы, межкостные мышцы, червеобразные мышцы 3 и 4 и мышцу, приводящую большой палец стопы. Чувствительно снабжает почти всю область пятки и подошвы.

Вследствие тяжелого повреждения при параличе большеберцового нерва стоять на кончиках пальцев ноги нельзя и движения стопой затруднительны. Супинация стопы и сгибание пальцев ноги невозможны. Чувствительные нарушения отмечаются в области пятки и стопы, за исключением большеберцовой ее части.

При параличе всех стволов седалищного нерва симптомы суммируются. Половое сплетение (S2—S4) и копчиковое сплетение (S5—С0) снабжают дно таза и кожу гениталий.

а) Общая анатомия коленного сустава. Общие сведения:

• Самый крупный и наиболее сложный сустав:
о Шарнирный сустав с наибольшей амплитудой движений
о Бедренная и большеберцовая кости соприкасаются во всех положениях; контактирующие поверхности широкие
о Во всех положениях надколенник контактирует с бедренной костью
о Кости не блокируются; стабильность обеспечивается за счет связок, сухожилий, капсулы и менисков

Боковой вид коленного сустава, латеральные стабилизирующие структуры. Хорошо видны области начала передних и латеральных мышц голени.
Передне-латеральный вид, латеральные стабилизаторы коленного сустава и надколенника. Включают в себя в основном латеральную коллатеральную и дугообразную связки, связку надколенника, подвздошно-большеберцовый тракт и двуглавую мышцу бедра. Видны зоны начала мышц голени. Области прикрепления передней большеберцовой мышцы, мышцы длинного разгибателя пальцев и длинной малоберцовой мышцы простираются на несколько сантиметров дистальнее, чем показано на рисунке.
Передне-медиальная проекция, медиальные стабилизаторы коленного сустава и надколенника. Обратите внимание, что показаны только наиболее верхние отделы зон прикрепления компонентов гусиной лапки (портняжная, тонкая и полусухожильная мышцы), а также поверхностной медиальной коллатеральной связки. Области прикрепления этих структур на большеберцовой кости продолжаются на несколько сантиметров дистальнее.
Передне-медиальная проекция, медиальные стабилизаторы коленного сустава (прежде всего, глубокие и поверхностные волокна медиальной коллатеральной связки, затем—компоненты гусиной лапки), а также медиальные стабилизаторы надколенника (вверху медиальная бедренно-надколенниковая связка, в середине—медиальная поддерживающая связка надколенника и внизу—большеберцово-надколенниковая связка).
Показаны медиальный отдел коленного сустава и области начала/прикрепления ассоциированных мышц, сухожилий и связок.
Задняя косо-медиальная проекция. Обратите внимание на широкую область прикрепления полуперепончатой и подколенной мышц на заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.

• Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: разгибатели (четыре порции четырехглавой мышцы бедра):
о Прямая мышца бедра:
- Начало передней головки: передняя нижняя подвздошная ость; начало задней головки: борозда, находящаяся непосредственно над вертлужной впадиной
- Прикрепление: надколенник и продолжается в связку надколенника
- Действие: пересекает тазобедренный и коленный суставы, сгибает тазобедренный и разгибает коленный сустав
- Иннервация: бедренный нерв
- Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедренную кость
о Латеральная широкая мышца бедра:
- Начало: верхний отдел межвертельной линии, передняя и нижняя границы большого вертела, верхний отдел латеральной губы шероховатой линии и латеральный отдел ягодичной бугристости бедренной кости
- Прикрепление: латеральные основание и край надколенника; также формирует латеральный удерживатель надколенника и латеральную порцию сухожилия четырехглавой мышцы бедра
- Действие: сгибание коленного сустава
- Иннервация: бедренный нерв
- Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедренную кость
о Медиальная широкая мышца бедра:
- Начало: нижний отдел межвертельной линии, спиральная линия, медиальная губа шероховатой линии, верхняя часть края медиального надмыщелка бедренной кости и медиальная межмышечная перегородка
- Прикрепление: медиальная часть основания и медиальный край надколенника; также формирует медиальную поддерживающую связку надколенника и медиальную порцию сухожилия четырехглавой мышцы бедра
- Действие: разгибание коленного сустава
- Иннервация: бедренный нерв
- Кровоснабжение: бедренная артерия, глубокая артерия бедра и медиальная верхняя коленная ветвь подколенной артерии
о Промежуточная широкая мышца бедра
- Начало: верхние 2/3 передней и латеральной поверхностей бедренной кости; также начинается от латеральной межмышечной перегородки бедра
- Прикрепление: латеральный край надколенника; также формирует глубокую порцию сухожилия четырехглавой мышцы бедра
- Действие: разгибание коленного сустава
- Иннервация: бедренный нерв
- Кровоснабжение: латеральная артерия, огибающая бедренную кость

• Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: поверхностные сгибатели коленного сустава:
о Икроножная мышца:
- Начало: медиальная головка - от задней внесуставной поверхности медиального мыщелка бедренной кости; латеральная - от заднего края латерального надмыщелка; головки сливаются, образуя единый мышечный массив
- Прикрепление: объединяясь с глубоким сухожилием камбаловидной мышцы и формируя ахиллово сухожилие, прикрепляется в средней трети задней поверхности пяточной кости
- Действие: сгибание коленного сустава и подошвенное сгибание голеностопного сустава
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Кровоснабжение: икроножная ветвь подколенной артерии
о Подошвенная мышца:
- Начало: кверху и кнутри от места начала латеральной головки икроножной мышцы, а также от косой подколенной связки
- Прикрепление: средняя треть задней поверхности пяточной кости непосредственно кнутри от ахиллова сухожилия
- Действие: сгибание коленного сустава и подошвенное сгибание голеностопного сустава
- Иннервация: большеберцовый нерв
- Кровоснабжение: икроножные артерии
- Примечание: отсутствует в 7-10% случаев

• Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: внутренние ротаторы голени:
о Подколенная, тонкая, портняжная, полусухожильная, полуперепончатая

• Мышцы, участвующие в движениях коленного сустава: наружные ротаторы голени:
о Двуглавая мышца бедра

• Разгибательный аппарат:
о Сухожилие четырехглавой мышцы бедра, сливаясь с поддерживающими связками, формируют связку надколенника

Прямая задняя проекция: внесуставное прикрепление задней крестообразной связки в центральном отделе задней поверхности большеберцовой кости.
Задняя (косая) проекция коленного сустава: области прикрепления задних структур. Обратите внимание, что малоберцовая часть камбаловидной мышцы начинается проксимальнее большеберцовой.

• Внутренние структуры:
о Мениски
- Амортизация и стабилизация коленного сустава
о Крестообразные связки:
- Основные передне-задние стабилизаторы
о Медиальные поддерживающие структуры:
- Три слоя, включая гусиную лапку, медиальную коллатеральную связку, слои капсулы и заднюю косую связку
о Латеральные поддерживающие структуры:
- Три слоя, включая подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавую мышцу бедра, поддерживающую связку четырехглавой мышцы бедра, малоберцовую коллатеральную связку, дугообразную подколенную связку и несколько мелких непостоянных заднелатеральных структур

Поверхностные задние мышцы и нервы. Обратите внимание, что общий малоберцовый нерв является частью системы глубоких нервов, однако проходит более поверхностно и, сопровождая двуглавую мышцу бедра и ее сухожилие, огибает шейку малоберцовой кости.
Взаиморасположение общего малоберцового нерва и сухожилия двуглавой мышцы бедра. На рисунке также представлен большеберцовый нерв и его многочисленные мышечные ветви. Обратите внимание, что подошвенная мышца проходит поверх подколенной мышцы (и подколенных сосудов, не показаны) и переходит в сухожилие на уровне соединения подколенной и камбаловидной мышц. Затем сухожилие подошвенной мышцы идет книзу и немного кнутри между камбаловидной мышцей и медиальной головкой икроножной мышцы (не показана). Икроножный нерв образуется из ветвей как общего малоберцового, так и большеберцового нервов и идет поверхностно вниз до слияния двух головок икроножной мышцы. Большеберцовый нерв лежит более глубоко: непосредственно позади задних большеберцовых сосудов.

• Нервы коленного сустава:
о Бедренный нерв отдает:
- Три ветви, по одной к каждой из широких мышц бедра и к передне-верхнему отделу сустава
- Наиболее крупным является нерв к медиальной широкой мышце бедра, который сопровождает нисходящую коленную артерию
о Общий малоберцовый нерв отдает:
- Латеральный верхний коленный нерв: нисходит в подколенную ямку и иннервирует верхне-латеральный отдел сустава, проходя под двуглавой мышцей бедра через латеральную межмышечную перегородку над мыщелком бедра
- Латеральный нижний коленный нерв: небольшой (часто отсутствует); ответвляется вместе с латеральным верхним коленным нервом и изгибаясь уходит книзу и кпереди над латеральной головкой икроножной мышцы, залегая между капсулой и малоберцовой коллатеральной связкой
- Возвратный коленный нерв: мелкие ветви достигают передне-нижнего отдела сустава
о Большеберцовый нерв отдает:
- Медиальный верхний коленный нерв: с медиальной стороны огибает бедренную кость, проходит поверх надмыщелка под большой приводящей мышцей, затем через медиальную широкую мышцу бедра к верхне-медиальному отделу сустава
- Средний коленный нерв: идет кпереди через фиброзную капсулу к крестообразным связкам
- Медиальный нижний коленный нерв: наиболее крупный; проходит по верхнему краю подколенной мышцы, уходит кпереди междутелом большеберцовой кости и медиальной коллатеральной связкой, изгибается кверху к нижнемедиальному отделу капсулы
о Запирательный нерв: через большую приводящую мышцу отдает коленную ветвь, которая достигнув подколенной артерии, идет к заднему отделу сустава

Сеть анастомозов вокруг коленного сустава. Подколенная артерия показана на протяжении от сухожильной щели большой приводящей мышцы проксимально до нижнего края подколенной мышцы дистально. На этом уровне подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии. Передняя большеберцовая артерия представляет собой меньшую ветвь, которая проходит через щель в задней большеберцовой мышце и через межкостную перепонку, по которой идет вниз в переднем отделе голени. Выделяют четыре коленные ветви: латеральную верхнюю и нижнюю и медиальную верхнюю и нижнюю.
На рисунке передне-медиального отдела коленного сустава показана богатая сеть анастомозов, охватывающая коленный сустав. С каждой из сторон имеются две ветви подколенной артерии (верхняя и нижняя). Кроме того, имеются две дополнительные артерии. Нисходящая коленная артерия (ветвь бедренной артерии) идет сверху и медиально. Также имеется передняя возвратная ветвь передней большеберцовой артерии, которая идет книзу и латерально и здесь не показана.

• Сосуды коленного сустава: восемь артерий, формирующих крупные анастомозы:
о Подколенная артерия отдает пять коленных ветвей
о Передняя большеберцовая артерия отдает две возвратные ветви
о Бедренная артерия отдает нисходящую коленную ветвь
о Латеральная артерия, огибающая бедренную кость, отдает нисходящую коленную ветвь.

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 11.6.2019