Как лечить полинейропатию нижних конечностей после химиотерапии

Терапия злокачественных новообразований цитостатиками часто оборачивается неврологическими осложнениями. Лечение полинейропатии после химиотерапии производится с помощью физиотерапевтических процедур, медикаментозных средств и специальной лечебной физкультуры. Главной его задачей является возвращение пациенту достойного качества жизни и функционирования всех участков его организма.

Причины развития

Многие цитостатические медикаменты, которые включают в курс лечения раковых новообразований в качестве химиотерапии, имеют множественные побочные эффекты на разные органы и системы. Этим лекарствам свойственно накапливаться в тканях и вызывать интоксикацию.

Нейропатия после химиотерапии возникает в форме аксональной дегенерации или сегментарной демиелинизации. Первая является постепенным разрушением ткани нервных корешков. Вслед за ней всегда следует периферическая нейропатия. Демиелинизация же заключается в разрушении огромных участков белых волокон, которые в виде муфты обволакивают нервы. Последний механизм имеет сходство с таковым при аутоиммунном демиелинизирующем заболевании — рассеянном склерозе.

Симптоматика патологии

Полинейропатия после химиотерапии проявляется такими яркими клиническими симптомами:

Утрата сенситивных функций верхних конечностей может быть негативным последствием после химиотерапии.

• Нарушение чувствительности на коже верхних и нижних конечностей. Они проявляются в виде гипестезии и анестезии. Первая является частичной утратой сенситивных функций. Вторая же возникает при тяжелом нарушении деятельности чувствительных волокон.
• Постепенная атрофия мышц. Она начинается с небольшой слабости и перерастает в парезы — частичную утрату мускульной силы. В итоге у пациента наступают моно-, пара- или диплегии — параличи одной или нескольких конечностей.
• Выпадение сухожильных рефлексов. К таковым относятся коленный, локтевой и ахиллов. Они возникают в виде подергивания руки или ноги при ударе неврологическим молоточком по сухожилию. Когда эти рефлексы исчезают, это свидетельствует о тяжелом поражении проводящих нервов.
• Парестезии. Этим медицинским термином обозначают возникновение на кожных покровах фантомных ощущений в виде зуда, боли, покалывания, жжение, холода или тепла. Они появляются при демиелинизациях и нейропатиях.

Вернуться к оглавлению

Методы лечения при осложнениях химиотерапии

Вылечить осложнение и устранить клиническую симптоматику можно, своевременно начав уход за пациентом. Необходимо тщательно наблюдать за его состоянием, отмечая малейшее нарушение двигательных функций. Если у больного уже наступил парез, он начал жаловаться на парестезии и болезненные ощущения, необходимо приступать к безотлагательным медикаментозным и физиотерапевтическим методам лечения. Чем раньше будет оказана помощь, тем выше вероятность, что чувствительная и двигательная функции останутся сохранными и пациент сможет вернуться к обычной жизни. После полного курса таким людям рекомендуют пройти реабилитацию с тренером по лечебной физкультуре или фитнесу.

Лечить полинейропатию можно и с помощью озокеритовых ванн, ультрафиолетового облучения или гидромассажа. Все эти способы обеспечивают прогревание нервных корешков и обеспечение стабильного теплового режима вокруг них. Физиотерапевтические процедуры необходимо применять в умеренном количестве, наблюдая за изменением состояния больного. Правильная их комбинация помогает уменьшить воспалительный процесс и восстановить поврежденные ткани.

Иногда у людей развивается полинейропатия после химиотерапии. Как лечить это заболевание правильно, рассказано ниже в статье. Когда из организма удаляются раковые клетки, специалистам приходится изменить курс лечения при полинейропатии.

Таким образом эффективность уменьшается. Исключить появление заболевания недопустимо, удастся бороться с симптоматикой.

Причины и симптомы

Частота и сложность патологии обуславливается разовой или собранной дозой токсических веществ, а также предрасположенностью пациента.

• Паклитаксел.
• Гемцитабин.
• Оксалиплатин.
• Винкристин.
• Кселода.
• Цисплатин.

• Общая слабость.
• Ухудшение аппетита.
• Сонливость.
• Усиливается чувствительность.

Анализы у пациентов плохие, игнорирование расстройства может привести к инвалидности.

Патологию классифицируют на 4 стадии осложнения:

• Незначительные преобразования. Удаляется побочный эффект, приводится сочетание с текущим курсом лечения.
• Выполняется видимое усугубление состояния здоровья. Может поменяться курс терапии.
• Пациенту нужно восстанавливать свою нервную систему. Избавляться от раковых клеток придется потом.
• Угроза для жизни пациента делает невозможным проведение химиотерапии.

Расстройствами периферической нервной системы страдают пациенты с химиотерапией, диабетом, больными почками или печенью, злоупотребляющие спиртным, курящие. Редкие расстройства ЦНС свойственны пациентам с энцефалопатией. В большинстве примеров возникает нейропатия нижних конечностей. Нужно незамедлительно принимать меры по их устранению, чтобы не возникало распространение.

Полинейропатия после химиотерапии может проявиться такими способами:

• Дистальная, для которой свойственна потеря чувствительности, затруднения с работой двигательного аппарата.
• Сенсорная отличается онемением, ощущением жжения или холода на нескольких участках тела. Может проявляться извращенное чувство после прикосновения к предметам.
• Двигательная. Уменьшается рефлекторная деятельность сухожилий, мышцы слабеют. Поражение касается пальцев на руках и ногах, достает до позвоночника. Люди лишаются возможности выполнять простейшие действия.
• Вегетативная. Кружится голова, возникают перепады давления, интенсивное потоотделение, кожа сохнет, возникают расстройства ЖКТ, проблемы с репродуктивной функцией, слухом, начинается энурез.

Терапия

Чтобы избавиться от вредных последствий полинейропатии, пациентам и их родственникам придется придерживаться таких советов:

Предотвращение ожогов:

• Нужно пользоваться грубыми резиновыми перчатками для взаимодействия с горячей водой. По возможности придется купить посудомоечную машину.
• Установить в доме смесители и краны с автоматизированной системой регулирования температуры жидкости с помощью термостатов.
• Во время приготовления еды всегда используются ручки, держатели и прихватки для сковородок и кастрюль.

Предотвращение падений:

• В ванной, душевой и туалете раскладываются эластичные коврики, чтобы не было слишком скользко.
• На время нужно убрать проводку, ковры и то, что препятствует свободному передвижению, обо что можно споткнуться.
• Нужно минимизировать самостоятельное передвижение по улицам за пределами дома.
• Нужно купить и пользоваться ортопедической обувью.
• В зимний период нужно передвигаться только по очищенным от снежной массы тропинкам.
• Ночью пользоваться осветительными приборами.

Они не воздействуют на слабость или снижение сенсорной чувствительности. Сегодня концентрация выбора препаратов для устранения ХПН следующая:

• Применяется одно лекарство, дозировка которого постепенно увеличивается до максимальной допустимой.
• При малой эффективности одного лекарства рассматривается вероятность подключения следующей, отличающейся от первой по механизму воздействия. Также осуществляется полное прекращение употребления первого средства и замена его на лекарство другой группы.

Различают также нефармакологические методы борьбы с полинейропатией:

• Электростимуляция.
• Иглоукалывание.
• ЛФК.
• Инфракрасное излучение.

Все указанные методы лечения обследуются на нескольких группах испытуемых, у большинства которых диагностируется диабетическая форма полинейропатии. Поэтому точно рассуждать об эффективности лекарств при заболевании нельзя.

Профилактика

Перечислим несколько профилактических рекомендаций для усугубления признаков полинейропатии после химиотерапии:

• Нужно перестать употреблять табачные изделия.
• Не рекомендуется употреблять спиртное.
• Диабетикам нужно все время контролировать количество сахара в крови.
• Употреблять указанные специалистом нейротропные витамины, к которым имеет отношение Тиамин и Нейромультивит.

Пациенты, лечащиеся с помощью лекарства оксалиплатина, не должны взаимодействовать с холодными вещами, поскольку при прикосновении у них будет появляться боль.

Клиническая феноменология ХПН

• ХПН – это результат повреждения различных нейронов под действием нейротоксичных цитостатиков.
• Точный принцип появления ХПН не определен. Наиболее обоснованным считается предположение, что большая часть проявлений ХПН – нарушает микротурбулярную архитектонику аксонов. Выявляется также демиелинизация нейронов.
• Клиническая симптоматика аксонопатии развивается через несколько недель после противоопухолевой терапии. Нейронопатия проявляется намного быстрее, поскольку происходит от повреждения дорсальных ганглиев.
• Больные жалуются на онемение, колики, неконтролируемые мышечные сокращения, отеки на руках и ногах, им тяжело ходить. После обследования на теле находят синюшность, появляется чувство, как будто одеты перчатки и носки.
• Уровень выраженности ХПН обусловлен кумулятивной дозировкой лекарств, дает о себе знать спустя пару недель или месяцев после начала курса химиотерапии.

К факторам риска ХПН относятся:

• Диабет.
• ВИЧ.
• Алкоголизм.
• Нехватка витамина В.

Периферическая нейропатия является одним из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии. В зависимости от степени своей тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. Заболевание проявляется периферическими вялыми параличами, нарушением чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами. Для того чтобы предотвратить прогрессирование поражения периферических нервов, достичь обратного развития симптомов, восстановления структуры и функции нервных волокон, неврологи Юсуповской больницы применяют новейшие отечественные и импортные лекарственные препараты, зарегистрированные в РФ.

Диагностику полинейропатии проводят с помощью новейшей аппаратуры. Пациенты проходят лечение в клинике неврологии. Уровень комфортности палат соответствует европейскому. Персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников. Кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории индивидуально подходят к выбору метода лечения полинейропатии. Тяжёлые случаи заболевания обсуждаются на заседании экспертного совета. Ведущие онкологи и неврологи коллегиально составляют схему лечения. При необходимости дальнейшего проведения химиотерапии подбирают оптимальные дозы лекарственных препаратов.

Причины полинейропатии после химиотерапии

Химиотерапевтические препараты могут вызвать аксональную дегенерацию нервных волокон, провоцировать появление сегментарной демиелинизации. Степень проявления и частота симптомов полинейропатии после химиотерапии зависят от лекарственного препарата, разовой и кумулятивной дозы. Факторами риска развития полинейропатии при химиотерапии являются:

• отягощённая наследственность;
• сахарный диабет;
• хронический алкоголизм;
• нарушение функции печени или почек;
• предшествующие курсы химиотерапии.

Для того чтобы предотвратить токсическое действие химиотерапевтических препаратов на нервную ткань, онкологи Юсуповской больницы для химиотерапии применяют лекарственные средства, обладающие минимальным спектром побочных эффектов, назначают оптимальные терапевтические дозы препаратов в соответствии с Национальными и европейскими стандартами лечения онкологических заболеваний.

Виды и симптомы полинейропатии после химиотерапии

Выделяют несколько видов полинейропатии после химиотерапии:

• дистальную;
• сенсорную;
• моторную;
• центральную.

Дистальная полинейропатия проявляется симметричными нарушениями чувствительности двигательных функций. Признаками сенсорной полинейропатии является ощущение онемения, покалывания, холода или жжения в разных частях тела. У пациентов на фоне химиотерапии появляются дизестезии – нарушение чувствительности нервных волокон. Вследствие этого при прикосновении к коже больной испытывает неприятные, а иногда аномальные и извращённые ощущения (холод может ощущаться теплом, простое прикосновение – вызывать сильную боль). Иногда единственным признаком полинейропатии является болевой синдром. Все вышеперечисленные признаки начинаются с кончиков пальцев ног рук, стоп и кистей. Постепенно они распространяются на голени, предплечья, бёдра, плечи.

Вегетативная полинейропатия проявляется следующими симптомами:

• нарушением ритма сердечной деятельности;
• изменением артериального давления;
• появлением головокружения;
• возникновением поносов или запоров;
• сухостью или потливостью кожи;
• нарушениями слуха и потенции;
• недержанием мочи.

Центральная полинейропатия после химиотерапии встречается редко. Заболевание проявляется энцефалопатией с судорожным синдромом, нарушением сознания разной степени тяжести – от появления сонливости до состояния комы. У пациентов могут возникать ощущения прохождения электрического заряда от шеи по рукам и по позвоночнику в ноги после непроизвольного наклона головы вперёд.

Полинейропатия при онкологии

Полинейропатии при злокачественных новообразованиях являются следствием не только побочного эффекта химиотерапии винкристином, цисплатином, прокарбазином, мизонидазолом, но и опухолевой инфильтрации спинномозговых и черепных нервов или метастазов в мозговые оболочки, паранеопластических синдромов. Наиболее часто встречается подострая сенсорная полинейропатия, обусловленная симметричным поражением спинномозговых ганглиев. Она развивается на фоне рака лёгкого, который в течение длительного времени может протекать бессимптомно.

Поражение периферических нервов проявляется следующими симптомами:

• подостро возникающей болью;
• парестезией и дизестезией в руках, ногах и лице;
• атаксией (расстройством координации движений);
• абазией (пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга).

У пациентов утрачивается всякая чувствительность верхних и нижних конечностей, иногда лица и слизистой оболочки рта. При полной арефлексии сила мышц почти не снижена.

Лечение полинейропатии после химиотерапии

• ацетил-Л карнитин;
• амитриптилин;
• амифостин;
• препараты кальция;
• магнезия;
• витамин Е.

Если развилась полинейропатия после химиотерапии, как лечить заболевание? Единственным препаратом, который Американское Общество Клинической Онкологии рекомендует применять для лечения полинейропатии после химиотерапии, является антидепрессант Дулоксетин. Отдельным пациентам неврологи назначают трициклические антидепрессанты, габапентин и гели, которые содержат баклофен и амитриптилин.

Для того чтобы симптомы полинейропатии не усиливались, пациенту следует придерживаться следующих рекомендаций:

• не употреблять алкоголь;
• прекратить курить;
• принимать прописанные врачом нейротропные витамины.

При наличии сахарного диабета нужно постоянно наблюдать за уровнем глюкозы в крови. Пациенты, которые проходят терапию с препаратом оксалиплатин, не должны контактировать с холодными на ощупь предметами, поскольку холод вызывает у них боль.

Чтобы уберечься от негативных последствий полинейропатии (ожогов) пациентам рекомендуют:

• использовать толстые резиновые перчатки для мытья посуды и других действий с горячей водой, при возможности приобрести посудомоечную машину;
• установить в доме краны и смесители с автоматической регуляцией температуры воды – термостатами;
• при приготовлении пищи всегда пользоваться прихватами и ручками- держателями для сковород и кастрюль.

Для предотвращения падений в туалете, ванной комнате, душевой следует положить специальные резиновые коврики, которые препятствуют скольжению. На время нужно спрятать в помещении все провода, ковры и предметы, которые могут послужить причиной для падения (если пациент об них споткнётся). Свести к минимуму самостоятельные перемещения пациента вне дома, по улицам.

Избежать травм помогает ношение специальной ортопедической обуви. В зимнее время необходимо передвигаться только по очищенным ото льда и снега дорожкам. В ночное время следует включать ночные светильники по маршруту передвижения пациента на кухню, из спальни в ванную комнату или туалет. С целью облегчения самообслуживания нужно приобрести обувь и одежду на липучках, потому что застёгивание пуговиц и завязывание шнурков являются сложными действиями для пациентов, страдающих полинейропатией.

Для того чтобы получить консультацию невролога по поводу лечения и профилактики полинейропатии после химиотерапии, запишитесь на приём по телефону Юсуповской больницы. Контакт-центр клиники работает круглосуточно без выходных и обеденного перерыва. Индивидуальный подход к профилактике и лечению полинейропатии после химиотерапии позволяет стабилизировать состояние пациента и улучшить качество его жизни.

Полинейропатия после химиотерапии — токсическое повреждение нервных клеток встречается много чаще, чем на неё обращают внимание. Прогрессирующее неврологическое осложнение способно нарушить лечебные планы, при этом на его купирование уйдут долгие месяцы, а в это время опухоль продолжит увеличиваться. Именно поэтому врачу и пациенту приходится выбирать между плохим и очень плохим вариантом развития клинического события, не акцентируя внимания на легких и умеренных неврологических неприятностях.

• Полинейропатия при онкологии
• Причины полинейропатии
• Механизм возникновения
• Виды и симптомы полинейропатии после химиотерапии
• Клиническая феноменология ХПН
• Лечение полинейропатии после химиотерапии

Полинейропатия при онкологии

Побочные эффекты лекарств портят пациенту жизнь, требуют снижения дозы и увеличения интервалов между введениями, но при химиотерапии токсические реакции — обыденность, обусловленная генетическим родством злокачественных и нормальных клеток. Повреждение нервной системы характерно для небольшого числа цитостатиков, некоторых таргетных и иммуно-онкологических препаратов.

Повреждение головного мозга лекарственными препаратами отмечается очень редко — менее 3%, как правило, это не стойкое осложнение полностью регрессирует и в последующей жизни о себе не напоминает, что показало обследование излеченных от злокачественных опухолей яичек.

Повреждение периферических нервов — периферическую полинейропатию более 60% пациентов испытывают от месяца до трёх после завершения химиотерапии, через полгода симптомы остаются у каждого третьего, каждому десятому ХТ оставляет неврологические последствия на всю жизнь.

Особенность повреждения нервной системы при противоопухолевой терапии:

• в инициации патологии определёнными лекарственными средствами, а не всеми цитостатиками;
• в появлении патологии при определенной суммарно введённой дозе;
• в невозможности прогнозирования её течения;
• в преимущественном нарушении периферической чувствительности;
• в продолжительности симптомов;
• в нередком усилении проявлений после завершения химиотерапии;
• в невозможности профилактики осложнения.

Каждый лекарственный препарат формирует определенную клиническую картину нейропатии, отличную от симптомов после других цитостатиков.

Причины полинейропатии

Причина токсичности в отсутствии избирательности повреждений, ведь химиопрепарат повреждает любые клетки, а не только злокачественные. Злокачественные опухоли более чувствительны к лекарствам и не способны к восстановлению повреждений, но вырабатывают устойчивость, что и позволяет раку прогрессировать.

Нейротоксичность характерна для препаратов платины, таксанов, винкаалколоидов, возможна при использовании антиметаболитов.

Частота повреждения нервной системы при применении:

• винорельбина — у 60% проявляется запорами после нескольких введений;
• гемцитабина — 3% полинейропатий и 10% сонливость;
• доцетаксела — 50%, но не требует изменения химиотерапии;
• иринотекана — 80% холинэргический синдром во время капельницы;
• карбоплатина — менее 15%;
• оксалиплатина — у 50% в ближайшие дни после введения;
• паклитаксела — 60% при высокодозном режиме, но с мизерной средней и тяжелой степенью повреждения — до 3%;
• цисплатина — 85% при дозе более 500 мг, у 30-50% не отмечается полной регрессии клинических симптомов;
• фторурацила — 5%.

Использование многокомпонентных комбинаций приводит к усилению нейротоксичности и более раннему её появлению, но эффективнее борется с раковым процессом и увеличивает продолжительность жизни.

Способствуют развитию неврологических повреждений при химиотерапии: дефицит витаминов группы В и особенно витамина D, опухолевая интоксикация и недостаточность питания из-за тошноты и рвоты.

Механизм возникновения

Точный механизм повреждения нервных клеток неизвестен, предполагается, что лекарственное средство из крови проникает в межклеточную жидкость, оттуда диффундирует внутрь клетки, где повреждает белок тубулин и другие белки.

Процесс повреждения белка цитостатиком во всех клетках одинаков, последствия его разнообразны:

• дегенерация нервных отростков — аксонопатия;
• дегенеративные изменения тел нейронов — нейронопатия;
• разрушение покровной миелиновой оболочки нервов — миелинопатия на всем протяжении или частично.

Виды и симптомы полинейропатии после химиотерапии

Нейротоксичность по клиническим проявлениям разделяется:

• на редко встречающуюся центральную — повреждение ткани головного или спинного мозга, как правило, при введении цитостатика в спинномозговую жидкость, что проявляется энцефалопатией с судорогами и нарушением сознания, головными болями и вегетативными кризами;
• периферическую — самую частую с разнообразными проявлениями в зависимости от локализации поражения и типа нарушенных волокон.

Периферическая нейротоксичность может давать симптомы:

• поражения лицевых — черепно-мозговых нервов, что обозначают как краниальная нейропатия, с клиникой тройничного или лицевого неврита, онемением подбородка или повышением чувствительности носогубного треугольника;
• нарушения иннервации конечностей, распространяющиеся симметрично и, как правило, снизу-вверх, что именуют дистальной нейропатией;
• со стороны вегетативной нервной системы с резко изменяющимся на короткое время потоотделением, дрожью, усилением перистальтики и мочеиспускания, резким падением давления при вставании или похолодевшими руками, всю эту разнообразно проявляющуюся группу именую сегментарными нарушениями вегетатики.

В свою очередь в зависимости от типа повреждённых нервных волокон дистальная нейропатия может быть:

• чувствительной или сенсорной с онемениями, извращенной кожной чувствительностью, болью;
• двигательной или моторной со снижением силы, неадекватностью функции мышц, мешающей нормально ходить и стоять;
• смешанной.

Разделение полинейропатии по степени тяжести несовершенно и базируется на ощущениях пациента, с не отражающейся на качестве жизни легкой степени и до 4 степени с утратой движений.

По времени развития относительно курса химиотерапии токсическая постхимиотерапевтическая полинейропатия бывает острой и хронической, то есть сразу же или после завершения всего курса ХТ, причём острая нередко перетекает во вторую.

Клиническая феноменология ХПН

Симптомы поражения нервного отростка — аксонопатии манифестируют на несколько недель и даже месяцев позже поражения нейрона — нейронопатии.

Платиновые производные преимущественно вызывают нарушения чувствительности в ногах, что дестабилизирует походку, не дает стопе ощущение пола, отчего пациенту приходится глазами выбирать место для постановки стопы. Возможно присоединение моторного компонента с судорогами в мышцах. После завершения ХТ проявления полинейропатии уменьшается очень медленно, возможно даже нарастание на протяжении 3 месяцев — симптом инерции.

Доцетаксел поражает чувствительные волокна, частота симптомов возрастает при наборе суммарных 500 мг, но практически невозможна тяжелая степень полинейропатии. У каждого 5-6 пациента развивается астения — слабость.

Винорельбин начинает портить жизнь не сразу — после месяца еженедельных инъекций, часто нарушается чувствительность пальцев рук, снижается перистальтика ЖКТ, что проявляется запорами, но самое частое осложнение — астения у шести из десяти пациентов, когда они жалуются на сильную усталость именно от лечения.

Оксалиплатин изменяет чувствительность рук с покалыванием кончиков пальцев, причём нарушения приходят очень рано — буквально после первой дозы, максимума достигают на 3 день. Между введениями всё как будто нормализуется, но на следующем курсе повторяется и более интенсивно. Особенность — 3 месяца после ХТ симптоматика полинейропатии самая яркая, потом начинается улучшение, через полгода после ХТ на первый план выходят симптомы нарушения чувствительности ног, руки беспокоят меньше.

Иринотекан во время введения вызывает острую вегетативную реакцию — холинэргический синдром со слюнотечением и слезотечением, болезненными сокращениями кишечника.

При всем разнообразии клинических проявлений полинейропатии после ХТ и отсутствии четкого алгоритма диагностики, неврологическое осложнение удается вовремя распознать, но предсказать его длительность абсолютно невозможно.

Лечение полинейропатии после химиотерапии

Диагностика полинейропатии базируется на клинических признаках и ощущениях пациента, так как чувствительность и специфичность инструментальных методов невысока. Не разработано стандартов лечения, не написано отечественных клинических рекомендаций по нейротоксичности после химиотерапии, западные гайдлайны не предлагают выверенного алгоритма терапии.

Лечение легкой периферической полинейропатии начинают сразу, если проявления мешают нормальной жизни пациента, в других случаях предпочитают дождаться умеренной интенсивности неврологических проявлений. Констатация тяжелого осложнения требует отказа от продолжения химиотерапии и серьезного лечения с капельницами.

При осложнениях со стороны головного и спинного мозга терапия начинается сразу при любой интенсивности симптомов, возможен пересмотр не только доз, но и всей схемы ХТ.

Поскольку нет общепринятой тактики терапии, очень многое зависит от диагностических возможностей учреждения и квалификации специалистов. Для успеха крайне важно ежедневное взаимодействие химиотерапевта с неврологом, обязательно имеющим опыт лечения токсических повреждений нервной системы. В нашей клинике есть все составляющие, делающие паллиативную помощь действенной в каждом клиническим случае.