Международный стандарт лечения трофических язв нижних конечностей

Трофической язвой венозной этиологии называют не заживающий в течение 6 недель и более дефект кожи и мягких тканей, связанный с ХЗВ.

В ее качестве целесообразно использовать классификацию тяжести ХЗВ VCSS (см. раздел Классификация ХЗВ).

Больным с венозными трофическими язвами рекомендован уровень диагностических действий L2 с дополнительным определением уровня глюкозы крови и оценкой артериального кровотока. В отдельных случаях требуется уровень диагностических действий L3.

Целесообразно применение комбинации разных вариантов консервативного и оперативного лечения.

Следует выполнять ранние хирургические вмешательства, направленные на коррекцию венозной гемодинамики с преимущественным использованием малоинвазивных технологий, не дожидаясь полного заживления трофической язвы консервативными методами. В отдельных случаях допустимо использовать этапные хирургические вмешательства.

Наряду с операциями на венозной системе при длительно незаживающих язвах с развитием грубых изменений мягких тканей в виде липодерматосклероза, целесообразно послойное иссечение язвы вместе с измененными тканями и последующей кожной пластикой (shave терапия). Аутодермопластику расщепленным перфорированным кожным лоскутом используют как самостоятельный метод, так и в сочетании с вмешательствами на венозной системе.

Комментарий . При подготовке к оперативному лечению больных с венозными трофическими язвами особое внимание следует уделить профилактике гнойно-воспалительных и тромбоэмболических осложнений.

Консервативное лечение является обязательным при подготовке пациента к хирургическому вмешательству и единственно возможным, когда нельзя выполнить операцию (доля таких пациентов составляет 70—75%).

Компрессионная терапия — базисный метод лечения венозных трофических язв. Предпочтение следует отдавать многослойным компрессионным бандажам из бинтов короткой растяжимости или многокомпонентным бандажам, сочетающим бинты короткой и длинной растяжимости, с последующим переходом на специальный компрессионный трикотаж II—III класса. Использование однослойных и однокомпонентных высокорастяжимых бандажей является неэффективным.

Помимо текстильных материалов, при открытых трофических язвах высокой эффективностью обладают бинты с лечебной пропиткой, например импрегнированные цинком и глицерином. Бандажи из таких бинтов следует накладывать непосредственно на язвенный дефект и дополнять несколькими слоями текстильных эластичных бинтов. Срок непрерывного ношения такого бандажа мо- жет достигать 1 нед.

Компрессионная терапия может быть единственным методом, достаточным для полноценного заживления яз- вы, поэтому ее следует использовать при любой трофической язве венозной этиологии.

Системная фармакотерапия: ФЛП. С позиции доказательной медицины наиболее эффективным флеботропным препаратом является МОФФ в дозе 1000 мг/сут. Для других флеботропных средств достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет. Поддерживающие курсы для профилактики образования и рецидива язвы при классе С5 составляют 2 мес 3 раза в год.

Системная фармакотерапия: нестероидные противовоспалительные препараты. Нестероидные противовоспалительные препараты используют при венозных язвах, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, который свидетельствует о поражении фасции, сухожилий и надкостницы. Обычно их назначают в виде раствора для инъекций или в свечах, с последующим переходом на прием внутрь.

Системная фармакотерапия: атигистаминные препараты. Их назначают при наличии зуда кожи и других признаков аллергического дерматита или экземы, вплоть до полного их исчезновения.

Системная фармакотерапия: антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 при наличии синдрома системной воспалительной реакции. При отсутствии системного ответа на инфекционно-воспалительный процесс в зоне изъязвления следует отдавать предпочтение местной санации гнойного очага с использованием растворов антисептиков, интерактивных повязок, физических средств.

Местное лечение венозных трофических язв — важный, но не основной компонент лечения. Целесообразно использовать современные раневые покрытия, адаптированные к стадии раневого процесса, создающие сбалансированную влажную среду, оптимальную для регенераторных процессов. Наряду с ними широко применяют разные топические лекарственные средства (дренирующие сорбенты; протеолитические ферменты; антисептики — растворы, пасты, порошки; мази; аэрозоли; стимуляторы регенерации, клеточные культуры).

Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, конечности в целом и финансово-экономических возможностей.

Раневые покрытия. Наибольшие перспективы лечения трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения.

Выбор перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации.

Поверх раневого покрытия в обязательном порядке накладывают компрессионный бандаж!

Дополнительные методы местного лечения. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на язву относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Примерный алгоритм местного лечения венозных язв. Каждая перевязка на любом этапе лечения должна включать щадящий туалет трофической язвы, уход за окружающими тканями и в зависимости от конкретной клинической ситуации применение современных раневых покрытий и/или топических лекарственных средств. Кратность перевязок зависит от клинических проявлений раневого процесса (наличия некротических тканей, количества и характера раневого экссудата, грануляций, выраженности эпителизации и др.).

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37 °С физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода и др.), традиционно используемых при лечении острых ран, поскольку они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию, нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Дальнейшее местное лечение зависит от фазы раневого процесса.

Варикозная болезнь неосложненная

• Детралекс по 1 таб. 2 раза в день 2 месяца.
• Тромбо АСС 100 мг по 1 таб. в день 2 мес.
• Лиотон гель мазать голени и стопы 2 раза в день 10 дней
• (или Троксерутин гель, Венитан, Венолайф, или Тромблесс гель).

Варикозная болезнь с трофической язвой

• Флеботоники (Цетралекс, Флебодиа и др.) в обычных дозах.
• Трентал 0,4 по 1 таб. 2 раза в день 1 мес.

Внутривенно капельно, медленно:

• Физраствор 200 мл (или 400 мл) + трентал 5 мл, 1 раз в день, 10 дней.
• Физраствор 200 мл (400 мл) + Актовегин 10 мл, 1 раз в день, 10 дней.

Перевязки: 2 раза в день, можно использовать Бетадин (жидкий или мазь), Аквазан, Олазол.

• Для ускорения очищения язвы можно использовать Химопсин (можно использовать в сочетании с мазями, Левомеколь, диоксидиновая, или с Олазолом).

Варикозная болезнь с трофической язвой и воспалением

• 7-10-дневный курс антибиотикотералии. Можно исполь­зовать пенициллиновый ряд.
• Амоксицшишн 0,5 -3 раза в день вовнутрь 7 дней.
• Или: Ампициллин 0,25 г. по 2 таб. 4 раза в день 10 дней.
• Флеботоники (Цетралекс, Флебодиа и др.) в обычной дозе 2 мес.
• Трентал 100 мг 3 раза в день 2 мес.
• На язву и вокруг язвы влажно-высыхающие повязки с рас­творами антисептиков (1 % диоксидин, р-р хлоргексидина, Мирамистин, Аквазан, Бетадин), 2 раза в день.
• Актовегиы 5 мл + 5 мл физраствора внутривенно капельно 1 раз в день 10 дней.

Облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей

• Трентал 0,4 по 1 таб. 3 раза в день 2 мес. 3 раза в год. Тромбо АСС 100 мг 1 раз в день постоянно.
• Никотиновая кислота 50 мг по 1 таб. 3 раза в день 1 мес., несколько курсов в год.
• Мндокалм 50 мг по 1 таб. 3 раза в день 2 недели, несколько курсов в год.
• Курантил 25 мг по 1 таб. 3 раза в день 1 мес., несколько курсов в год.
• Танакан по 1 таб. 3 раза в день 2-3 месяца.
• Внутривенно капельно медленно:
• Физраствор 200 мл (или 400 мл) + Трентал 5 мл 1 раз в день 10 дней.
• Физраствор 200 мл (400 мл) + Актовегин 15-20 мл 1 раз в день 10 дней.
• Реополиглюкин 200 мл (или 400 мл) 1 раз в день 7-8 дней. Вессел Дуэф по 1 ампуле внутримышечно 1 раз в день, 15-20 инъекций.
• Никотиновая кислота 1 % по 1 мл внутримышечно 1 раз в день внутримышечно 10 дней.

Посттромботическая болезнь нижней конечности с трофическими язвами

• Детралекс по 1 таб. 2 раза в день (при выраженном отеке в первые 2 недели можно по 2 таб. 2 раза в день), или Флебодиа по 1 таб. в день 2 мес. (при выраженном отеке в первые 2 недели можно по 2 таб. в день).
• Трентал 100 мг по 1 таб. 3 раза в день 2 мес.
• Актовегин 5 мл + 5 мл физраствора внутривенно медленно 1 раз в день 10 дней.
• Решить вопрос о трудотерапии

Трофические язвы или инфицированные раны нижних конечностей при сахарном диабете

Флеботоники (если сопутствует варикозная болезнь).

• Тромбо АСС 100 мг по 1 таб. в день постоянно.

• Берлитион внутривенно капельно по схеме, далее Берли- тион 300 мг по 1 таб. 2 раза в день 2 мес.

Внутривенно капельно медленно:

• Физраствор 200 мл (или 400 мл) + Актовегин 10 мл 1 раз в день 10 дней.
• Физраствор 200 мл (или 400 мл) + Трентал 5 мл 1 раз в день 10 дней.
• Трентал 0,4 по 1 таб. 2 раза в день 2 мес. 3 раза в год.

Перевязки: 2 раза в день с Бетадином (жидкость или мазь) или Олазолом.

• Для усиления антимикробного действия мази можно ком­бинировать с Банеоцином (порошок).
• Если обычные средства для перевязок неэффективны, мож­но использовать Бактериофаг стафилококковый (перевяз­ки 2 раза в день).

При этом для промывания раны ан­тисептики нельзя использовать, можно промывать только физраствором. После того как промыли и просушили язву, рекомендуется орошение всей поверхности язвы бактерио­фагом, ждать около 10 мин, далее на язву накладывается стерильная салфетка, обильно смоченная бактериофагом, Такая схема создает максимальную концентрацию и экспо­зицию препарата на поверхности язвы и наиболее быстро очищает язву (раневую поверхность).

Случай из практики

Женщина. 72 года, сахарный диабет, инсулинозависимый. Выписана из стационара на 9-й день после ампутации пра­вого бедра на уровне н\3 по поводу диабетической гангрены. В анамнезе: ампутация левой нижней конечности на уровне верхней трети голени также по поводу гангрены.

При осмотре: повязка умеренно пропитана гнойным от­деляемым. В латеральном углу раны культи швы частично сняты (в стационаре), края раны стянуты пластырем, из раны скудное гнойное отделяемое. Рана промыта р-ром антисептика, в рану введена турунда с Левомеколем. В дальнейшем в течение нескольких дней рана промывалась растворами антисептиков, в рану вводились тампоны мазевыми или жидкими формами антисептиков.

Улучшения не было, продолжает выделяться гной, при ре­визии раны: раневая поверхность покрыта грязно-серого цвета налетом, некротические ткани в ране, грануляции нет, рана не очищается, гнойная экссудация не уменьшается. В схему лечения добавлены протеолитические ферменты (Химопсин), назначена антибиотикотерапия, перевязки 2 раза в день. Для перевязки раны применялись: Бетадин, 1 % Диоксидин (в виде тампонов),

Банеоцин (порошок), диоксидиновая мазь, Химопсин + Левомеколь. Больная параллельно получала Трентал 0,4 по 1 таб. 8 раза в день, Актовегин внутривенно. Динамики в состоянии раны не наблюдалось. Больная жаловалась на постоянные боли в области раны (культи), принимала обезболивающие препара­ты ежедневно. Учитывая неэффективность обычных средств для перевязок, больной назначены перевязки с жидким стафилокок­ковым бактериофагом. Перевязки проводились 2 раза в день, в рану вводились обильно смоченные тампоны с бактериофагом. После таких перевязок повязка обильно промокала, но характер отделяемого изменился. Больная отметила уменьшение болей в области раны. Через 3 дня после начала лечения бактериофа­гом в ране появились первые грануляции. Решено продолжить лечение этим же препаратом. Рана начала очищаться.

Через 3 недели после начала лечения бактериофагом боль­шая часть раны очистилась, рана начала гранулировать, по кра­ям раны — появились признаки эпителизации. В дальнейшем перевязки производились с тем же бактериофагом до полного заживления раны культи в течение нескольких месяцев.