Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти история болезни

Жалобы пациента на момент поступления. Постановка предварительного диагноза. Местная инфильтрационная анестезия. Периостотомия с вестибулярной и язычной стороны. Асимметрия лица за счет отека мягких тканей в правой щечной и подбородочной области.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	02.06.2014
Размер файла	18,8 K

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

1. Паспортная часть

периостотомия отек инфильтрационный анестезия

Дата поступления: 23.04.2014

Дата курации: 24.04.2014

Жалобы на момент поступления: Со слов матери, предъявлял жалобы на интенсивную, постоянную, ноющую боль в правой половине нижней челюсти, усиливающуюся при накусывании, отек тканей правой щечной области и подбородочной области. Повышение температуры тела до 38 С, потеря аппетита, слабость.

2. Анамнез развития заболевания

Со слов матери, ребенок болен с 22.04.2014, когда появилась слабоинтенсивная ноющая зубная боль в правой половине нижней челюсти. В ночь с 22.04.2014 на 23.04.2014 боль стала более интенсивной, приобрела острый характер, появился отек мягких тканей правой щечной области и подбородочной области, повысилась температура до 38 С.23.04.2014 с этими жалобами поступили в отделение челюстно-лицевой хирургии ОДКБ № 2.

3. Анамнез жизни

Течение беременности без особенностей. Роды первые, срочные. Роды и послеродовой период протекали без осложнений для матери и для ребенка.

В физическом и психическом развитии от сверстников не отстает.

Заболевание в анамнезе: каждый год в осенне-весенний период заболевает ОРВИ. Детские инфекции отрицает.

В анамнезе перенесенных операций нет. Гемотрансфузий не проводилось.

Больному были проведены профилактические прививки : БЦЖ, АКДС, против полиомиелита, краснухи по календарю.

Наследственный анамнез не отягощен.

Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственной предрасположенности к аллергологическим заболеваниям у ребенка нет.

Эпидемиологический анамнез. Контакт в семье, квартире, детском коллективе с инфекционными больными за последние 3 недели, включая грипп, острые респираторные заболевания, отрицает.

Поверхность плотная, безболезненная, гладкая. Стул ежедневный 1 раз в день, оформленный, без патологичесих примесей.

При осмотре поясничной области припухлости, покраснения, болезненности не выявлено. Почки, мочевой пузырь не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Дизурических расстройств нет.

4. Специальный статус

Выраженная асимметрия лица за счет отека мягких тканей в правой щечной области и подбородочной области. Кожа обычной окраски, собирается в складку. Рот открывается. В 8.5 глубокая кариозная полость, зуб подвижен, безболезненный при перкуссии. Подвижны и болезненны 8.3, 8.4,8.5. Переходная складка в области 8.3, 8.4, 8.5 гиперемирована, резко болезненна при пальпации. Гиперемия и отек слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с язычной и вестибулярной стороны, симптом Венсана.

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

5. Предварительный диагноз

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа.

Данные дополнительных и лабораторных методов исследования:

Общий анализ крови от 23.04.2014г.

Нагноившаяся радикулярная киста. Общее: гиперемия, отечность, инфильтрация слизистой оболочки альвеолярного отростка и тела нижней челюсти, болезненность. Различия: нагноение кисты с признаками острого воспаления происходит вторично, ему предшествует изменение конфигурации альвеолярного отростка и тела челюсти в виде округлого выпячивания; позже симптом пергаментного хруста, симптом флюктуации, девергенция корней зубов, наличие специфического пунктата.

6. Клинический диагноз

Окончательный клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа выставлен на основании:

- жалоб больного на постоянные, интенсивные боли, локализующиеся в нижней челюсти справа;

- данных анамнеза заболевания о том, что ребенок болен около двух дней, когда остро заболел зуб на нижней челюсти справа, появился отек щечной области справа о подбородочной области, повышение температуры тела до 38 С;

- результатов проведенного лабораторного исследования (повышение СОЭ, лейкоцитоз).

Периостотомия с вестибулярной и язычной стороны.

Rp: Tab. Ibuprofeni 0,5

D.S: принимать внутрь по одной таблетке 2 раза в день (7 дней).

Rp: Cephazolini 0,5

S: вводить в/м по 2,5 мл, предварительно развести содержимое флакона в 5 мл 0,5% раствора новокаина, 2 раза в день (10 дней).

Rp: Tab.Loratadini 0.01 №15

S: внутрь по 0,5 таблетки 1 раз в день (7 дней)

Магнитотерапия 5 мин в течение 5 дней.

Жалобы: болезненность в правой половине нижней челюсти, незначительная отечность мягких тканей правой щечной области.

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 С. ЧДД=20 в мин. АД 110/65 мм. рт. ст. Пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: незначительная отечность мягких тканей правой щечной области. Цвет кожи не изменен. В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, зубы 8.2, 8.3, 8.4 неподвижны, при пальпации безболезненны, гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных разрезов с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

Рана обработана раствором хлоргексидина, при разведении краев раны наблюдается незначительное гнойное отделяемое, повторная обработка раны хлоргексидином, приложить тампон с мазью Метрогил-дента.

Жалобы: незначительная болезненность в правой половине нижней челюсти.

Общее состояние средней тяжести. Температура тела 36,8 С. ЧДД=21 в мин. АД 105/65 мм. рт. ст. Пульс 93уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, зубы 8.2, 8.3, 8.4 неподвижны, при пальпации безболезненны, гиперемия слизистой оболочки в области послеоперационных разрезов с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти.

Рана обработана раствором хлоргексидина, при разведении краев раны наблюдается незначительное серозное отделяемое, повторная обработка раны хлоргексидином, приложить тампон с мазью Метрогил-дента.

Жалобы: не предъявляет.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. ЧДД=22 в мин. АД 105/60 мм. рт. ст. Пульс 90уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения и натяжения, симметричный. Живот мягкий, безболезненный. Стул, диурез без особенностей.

Местно: В полости рта визуализируется лунка удаленного зуба 8.5, послеоперационные разрезы с вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка нижней челюсти, заживающие первичным натяжением.

Рана обработана раствором хлоргексидина, приложен тампон с мазью Метрогил-дента.

Размещено на Allbest.ru

Одонтогенный остеомиелит. Рвотный рефлекс. Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса. Рентгенография нижней челюсти. Аллергологический анамнез. Развитие заболевания. Предварительный диагноз. Антибактериальная терапия. Коррекция иммунитета.

история болезни [29,1 K], добавлен 03.03.2009

Остеомиелит: историческая справка, классификация. Одонтогенный остеомиелит челюсти. Острая, подострая, хроническая стадия. Дифференциальный диагноз, лечение. Характер и объем оперативных вмешательств. Секвестрэктомия в области тела и ветви нижней челюсти.

курсовая работа [47,8 K], добавлен 29.10.2013

Сведения о пациенте, история заболевания, общее состояние больного. Осмотр челюстно-лицевой области, установление диагноза с учетом результатов лабораторных и инструментальных исследований. Лечение перелома нижней челюсти и абсцесса подбородочной области.

история болезни [186,4 K], добавлен 21.09.2011

Жалобы на боль в нижней челюсти. Топографическая перкуссия легких. Хирургический статус и рентгенологическое исследование. План обследования больного и диагноз. Лечение открытого ангулярного перелома нижней челюсти справа. Этапный эпикриз и рекомендации.

история болезни [21,3 K], добавлен 03.03.2009

Жалобы больного на момент поступления на стационарное лечение. Обследование основных органов и систем пациента, данные лабораторных и дополнительных исследований. Постановка диагноза: острый подслизистый парапроктит. Показания и подготовка к операции.

история болезни [443,4 K], добавлен 22.05.2013

Особенности анатомического строения нижней челюсти. Проводниковое обезболивание - способ местной анестезии на нижней челюсти. Блокада нижнего альвеолярного и язычного нервов. Ментальная анестезия, внеротовой метод. Осложнения при проведении анестезии.

презентация [6,6 M], добавлен 26.06.2017

Жалобы больной на момент поступления на стационарное лечение. Состояние органов и систем пациента. Данные лабораторно-инструментальных исследований. Постановка диагноза: острый вирусный гепатит неясной этиологии, желтушная форма. Методы терапии.

история болезни [28,3 K], добавлен 19.12.2013

Классификация и типы челюстно-лицевых повреждений: травмы мягких тканей лица, повреждения костей лицевого скелета, мягких и костных тканей. Виды переломов верхней и нижней челюсти, принципы оказания первой помощи при них, симптомы и клиническая картина.

презентация [1,8 M], добавлен 10.03.2014

Клинические проявления туберкулеза нижней челюсти. Одонтогенная подкожная гранулема. Отличие размягчающего туберкулезного инфильтрата от актиномикотического. Хронический одонтогенный остеомиелит. Дифференциальная диагностика, стадии заболевания, лечение.

презентация [5,8 M], добавлен 16.05.2015

Жалобы пациента, анамнез заболевания и обследование его общего состояния. Клинический и дифференциальный диагноз, методы лечения острой механической краниофациальной травмы, ушиба мягких тканей головы и центрального перелома нижней челюсти со смещением.

история болезни [27,8 K], добавлен 12.01.2011

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам

• Рубрики
• По алфавиту
• Закачать файл
• Заказать работу
• Вебмастеру
• Продать

• весь список подобных работ

• скачать работу можно здесь

• сколько стоит заказать работу?

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Оновной: хронический травматический остеомиелит тела нихней челюсти слева, очаговый, без консолидации.

Фамилия, имя, отчество

Семейное положение: Холост

Профессия, место работы безработный

Дата поступления в стационар 17.05.04. 13.00

Диагноз направившего учереждения: перелом тела нижней челюсти слева

Диагноз при поступлении: хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Основное заболевание: хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Осложнения основного процесса: нет

Сопутствующие заболевания: нет

-на боль, которая локализуется в области угла нижней челюсти слева Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании боль усиливается;

-на болезненную припухлость в области щеки и поднижнечелюстной области слева, появившуюся после удара по нижней челюсти;

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

На момент курации:

-на болезненную припухлость мягких тканей лица слева в щечной и поднижнечелюстной областях,

-на неудобство приема пищи, затрудненное открывание рта.

Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, болел ОРЗ. 15 лет назад был перелом нижней челюсти справа и ЧМТ. Служил в армии. Получил среднее образование. Работал слесарем, на данный момент безработный. Холост, детей нет. Аллергических заболеваний в анамнезе не выявлено . Инфекционным гепатитом, брюшным и сыпным тифом, кишечными инфекциями не болел. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Оперативных вмешательств не было.

Курение (1 пачка в день),умеренное употребление алкоголя

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Status praesens communis.

Общий осмотр:

Состояние больного удовлетворительное

Пульс 76 в минуту

Частота дыхательных движений 19 в мин

Тип телосложения нормостенический

Температура тела 36,6°С

Кожа

Кожа сухая, гладкая; тургор сохранен; патологические высыпания отсутствуют

Волосяной покров :

На голове волосы короткие, жесткие, брови и ресницы не изменены.

Подкожно-жировой слой

Мышечная система

Мускулатура развита симметрично, в умеренной степени, нормотонична, сила симметричных групп мышц конечностей сохранена и одинакова. Болезненности при активных и пассивных движениях нет. Параличей, парезов, судорог нет.

Суставы

Плечевые, локтевые, лучезапястные, межфаланговые, тазобедренные, голеностопные обычной конфигурации, безболезненные, при активных и пассивных движения ограничения подвижности не наблюдается, хруст и флюктуация отсутствуют. Коленные суставы обычной конфигурации, не деформированы, подвижность в полном объеме.

Кости

При пальпации и перкуссии ключица, грудина, ребра, кости свода черепа, большого таза, голени безболезненные, поверхность гладкая.

— обе половины грудной клетки симметричны

— эпигастральный угол 90 0

— межреберные промежутки нормальной ширины

— над- и подключичные ямки слабо выражены

— движения грудной клетки при дыхании равномерные

Тип дыхания смешанный

Глубина и ритм : сохранены

Патологических искривлений позвоночника нет

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания : не участвуют

При пальпации безболезненна

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание лучше проводится справа.

Над передними, боковыми и задними отделами легких справа перкуторный звук одинаков в симметричных точках.

Аускультация легких

При форсированном выдохе и спокойном дыхании при аускультации легких в клино- и ортостатическом положении дыхание над периферическими отделами легких везикулярное. Над периферическими отделами легких выслушиваются одиночные влажные мелкопузырчатые хрипы.

Видимых изменений в области сердца не выявлено.

Видимая пульсация в области сердца и эпигастральной области отсутствует.

Верхушечный толчок на 1см кнутри от среднеключичной линии, не усилен

Дрожание в области сердца и эпигастральная пульсация отсутствуют, при пальпации болевых точек в области сердца не выявлено.

Перкуссия сердца, границы	относительной тупости
Левая	По переднеподмышечной линии в V межреберье на 1 см. кнутри
Верхняя	III ребро
Правая	IV межреберье по правому краю грудины

Ширина сосудистого пучка 5 см

Выслушиваются тоны: ритмичные, побочных шумов не выявлено.

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальный пульс на лучевых артериях

76 в мин.на обеих руках симметричный, ритмичный

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячиваний и послеоперационных рубцов нет, см. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный.

Поверхностная пальпация : при пальпации живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют

Глубокая пальпация :

А) Сигмовидная кишка – расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Б) Слепая кишка – расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

В) Восходящая и нисходящая ободочная кишка – не пальпируются

Г) Поперечно-ободочная кишка – определяется только слева, под большой кривизной желудка — диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Д) Желудок — стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется

Печень : нижний край на 1 см ниже правой реберной дуги, ровный, безболезненный

МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА.

При пальпации болезненные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон положительный.

При перкуссии мочевой пузырь не определяется. Мочевой пузырь не пальпируется. Мочеиспускание регулярное, безболезненное

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Умственное развитие соответствует норме, сон хороший; настроение устойчивое, реакция на окружающее адекватная. Отношение к своему заболеванию адекватное, контакт с окружающими хороший. Сухожильные, зрачковый рефлексы без отклонений. Зрение, слух, обоняние без отклонений. Координация движений сохранена.

Объективное исследование челюстно-лицевой области и шеи.

Зубы Зубная формула:

R R R R 0 3 0 R	R 0 3 4 5 0 0 0
8 7 6 5 4 3 2 1	1 2 3 4 5 6 7 8
0 0 0 0 4 3 2 1	1 2 3 C П 0 R 0

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см., имеется скудное гнойное отднляемое, наложена повязка с “левомиколем” . Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

ДАННЫЕ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ

Данные ОАК свидетельствуют о наличии гипохромной анемии.

Исследование крови по Вассерману: результат отрицательный

Рентгенограмма костей лица.

На снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Клинический диагноз и его обоснование.

А) Основное заболевание: : хронический травматический остеомиелит тела нижней челюсти слева, очаговый, без консолидации

Б) Осложнения основного процесса: нет

В) Сопутствующие заболевания: нет

Данный диагноз поставлен на основании:

-на боль, которая локализуется в области угла нижней челюсти слева Характер боли тупой, давящий в покое, при попытке жевательных движений, разговора, глотании боль усиливается;

-на болезненную припухлость в области щеки и поднижнечелюстной области слева, появившуюся после удара по нижней челюсти;

-затрудненное открывание рта;

-онемение нижней губы и кожи подбородка слева.

2) Данных анамнеза заболевания, свидетельствующих о получении сильного удара в область нижней челюсти слева.

3) Данных исследования местного статуса: асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В ротовой полости наложены алюминивые двучелюстные шины с зацепными крючками и налажена резиновая тяга В поднижнечелюстной области рана размером 4 на 2 см. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

4) Данных дополнительных методов исследования: на рентгеновском снимке определяется нарушение целостности костной ткани в области угла нижней челюсти слева в виде щели, перелом между 46 47 зубами, в линии перелома – свободно лежащие секвестры, отмечается деструкция костной ткани вокруг перелома.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать с нагноением костной раны, которое не сопровождается некрозом костных балок и образованием секвестрови развивается лишь в месте первичного повреждения кости .Нагноение костной раны сопровождается ранним вскрытием гнойника. Для хронического травматического остаомиелита характерно развитие гнойно-некротического процесса в первично неповрежденной костной ткани, расположенной на определенном удалении от щели перелома.

Также хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать со специфическим поражением челюстей, с актиномикозом. При вторичном поражении челюстей актиномикозом образуется плотный инфильтрат, в дальнейшем образуются множественные свищи с крошковатым гноем. При первичном актиномикозе челюстей кость вздута, поражение имеет вид плотной веретенообразной опухоли, внутри которой выявляются кистовидные полости.

Хронический травматический остеомиелит следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, для которых обычно характерен безболезненный рост, не сопровождающийся острыми воспалительными явлениями, не характерно образование секвестром.

Полную версию истории болезни по стоматологии вы можете скачать здесь

Больной был госпитализирован в экстренном порядке 15.03.2007 . Диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считал себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С; данных обьективного исследования — незначительная… Читать ещё >

• Выдержка
• Похожие работы
• Помощь в написании

Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РФ ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ КАФЕДРА ХИРУРГИИ КУРС СТОМАТОЛОГИИ Зав. кафедрой: профессор ———————————;

Преподаватель: к.м.н., доцент ————————;

Курсовая работа

Академическая история болезни

Куратор: студентка группы ———————;

1. Паспортная часть

Возраст: 20.01.1988 (19 лет) Группа крови и резус-фактор: B (III) группа, Rh (-)

Профессия: студент III курса лицея № 4

Место жительства: г. Пенза, ул. Суворова Дата и час поступления: 15.03.2007, 1.15- 1.35

Кем направлен больной: стоматологический кабинет Предварительный диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Клинический диагноз: Острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева. Подчелюстной лимфаденит слева. Повышенный рвотный рефлекс.

Дата, время и название выполненной операции: Вскрытие и дренирование субпериостального абсцесса 15.03.2007, 1.15 — 1.40,

Аллергологический анамнез, переносимость антибиотиков: непереносимость на пенициллин Дата курации: 15.03.2007

Дата выписки: 19.03.2007

2. Жалобы

Предъявлены жалобы в момент поступления на острую боль в нижней челюсти слева, ноющие боли в подчелюстной области слева, отек на десне и в подчелюстной области слева, ассиметрию лица.

Жалобы на боли: постоянные, острые, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева, а также ноющие боли в подчелюстной области слева.

Жалобы общего характера: слабость, недомогание, потеря аппетита, плохой сон, бессонница.

Жалобы, связанные с нарушением функции органов:

Со стороны сердечнососудистой системы тоны сердца приглушены; со стороны дыхательной и пищеварительной систем патологии не обнаружено.

3. История развития заболевания

Считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С. Обратился за помощью в экстренный кабинет, где был осмотрен дежурным стоматологом-хирургом. Больной был госпитализирован в 16 хирургическое отделение ОКБ им. Н. Н. Бурденко . Данная госпитализация связана с вскрытием и дренированием субпериостального абсцесса. Цель госпитализации — обследование и оперативное лечение.

4. История жизни

Родился в городе Пенза. Роды без особенностей. Родители здоровы. Климатические условия благоприятные. Образование общее. Является студентом III курса лицея № 4. Воспитывается в семье с благоприятными социально-бытовыми условиями. Питание регулярное, сбалансированное. Не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: отсутствие гепатита, туберкулеза, малярии, венерических заболеваний, ВИЧ-инфекции. Гемотрансфузий не проводилось. В анамнезе имеет место хронический ринит. Повышенный рвотный рефлекс. Привит по календарю.

Семейный анамнез. Наследственность.

Наследственной предрасположенности нет.

Аллергологический анамнез: непереносимости на лекарственные препараты — пенициллин.

Страховой анамнез: инвалидности нет.

5. Объективное исследование больного

Общее состояние больного: средней тяжести Состояние сознания: ясное, ориентирован в пространстве и времени

Положение пациента: активное Температура 38,0 о С Пульс 79 в минуту

ЧДД 16 в минуту

Артериальное давление 110/70 мм. рт. ст.

Тип телосложения: нормостенический

Исследование кожи и слизистых оболочек:

Кожа чистая, бледно-розового цвета, эластичная, тургор кожи сохранен, умеренно влажная.

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

Подкожная клетчатка: развитие подкожной жировой клетчатки умеренное, распределена равномерно. Толщина кожной складки в области трехглавой мышцы плеча, лопатки, под ключицей — 2,5 см. Отеков нет. Подкожных опухолей нет, отеков нет. Локального патологического скопления жира не найдено.

При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение подчелюстных лимфатических узлов до 3 мм в диаметре, болезненные при пальпации, эластичные, подвижные. Также пальпируются паховые лимфоузлы — множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не пальпируются, что соответствует норме.

Волосы пигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста на теле или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.

Мышцы Мышцы конечностей и туловища развиты удовлетворительно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, гипертрофии, парезов и параличей не обнаружено.

Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.

Осанка правильная. При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей не наблюдается.

Органы дыхания Осмотр: дыхание носом свободное, внешних деформаций носа нет. Герпетические высыпания отсутствуют. Охриплости и афонии не выявлено. Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.

Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.

Набухания и пульсации яремных вен нет.

Ограничений подвижности нет.

Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не

изменяют своих форм.

Лопатки симметричны, двигаются синхронно в такт дыхания.

Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное, ЧДД 16 в минуту.

Правая и левая половины грудной клетки двигаются синхронно.

Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Окружности грудной клетки составляют 82 см на выдохе и 88 см на вдохе.

Экскурсия нижнего края легких достаточная 5 см Пальпация грудной клетки: болевых точек не обнаружено, голосовое дрожание проводится с одинаковой силой в симметричных участках грудной клетки. Грудная клетка эластичная, хруста и крепитации нет.

Перкуссия легких: перкуторный звук легочный над передними, боковыми и задними отделами легких, одинаковый над симметричными участками.

Гамма звучности сохранена.

Топографическая перкуссия легких:

Высота стояния верхушек легких

Ниже уровня седьмого шейного позвонка на 0,5 см с обеих сторон.

Ширина полей Кренига 7 см с обеих сторон Нижняя граница легких по линиям

Около грудинная линия

Средне ключичная линия

Остистый отросток 11 грудного позвонка

Аускультации легких: в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено, хрипов нет.

Сердечнососудистая система.

Осмотр сердечной области: при осмотре области сердца сердечного горба, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.

Пальпация: верхушечный толчок в 5 межреберье на 2 см кнутри от срединно-ключичной линии, положительный, ограничен, не усилен.

На 1,5 см от правого края груди

На уровне срединной линии тела

По левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье

На 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца

Границы сердца соответствуют норме Высота стояния правого атриовазального угла находится на III реберном хряще у нижнего его края, на 0.5 см правее правого края грудины.

Размеры сердца: поперечник 14 см, длинник 15 см.

Ширина сосудистого пучка 6.5 см.

Сердце имеет нормальную конфигурацию.

Аускультации сердца: ритм синусовый, в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются приглушенные тоны сердца. Расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) не обнаружено. Первый тон выслушивается на верхушке сердца после длительной паузы, совпадает с пульсовой волной на сонной артерии, громче, ниже второго тона. Второй тон на основании сердца, где выше и громче первого тона, следует после короткой паузы. Тоны сердца приглушены. Шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов:

Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс аритмичен, частота 79 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый, полный, равномерный по наполнению, скорый по форме. Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных артериях стопы.

При аускультации артерий и вен выслушиваются I и II тоны на aa. carotis communis и aa. subclaviae, на других артериях тонов нет. Шумов не отмечено. Над венами не выслушиваются ни тоны, ни шумы.

Артериальное давление (столическое и диастолическое) Правая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст (24, "https://referat.bookap.info").

Левая рука 110 мм рт. ст. 70 мм рт. ст.

Пульсовое давление 40 мм рт. ст.

Ширина сосудистого пучка — 6 см Мочевыводящая система.

Почки и мочевыводящие пути: гиперемия, припухлость кожи, сглаживание контуров поясничной области отсутствуют, симптом Постернацкого отрицательный.

Левая и правая почки не пальпируются. Мочевой пузырь не определяется перкуторно.

Нервная система

Психоэмоциональная сфера: контакт с окружающими сохранен, память сохранена.

Зрение: одинаково обоими глазами; глазные щели нормальные, широкие, симметричные; положение глазных яблок в орбите нормальное; движение глазных яблок свободное; зрачки нормальной формы, величины, симметричны, содружественно, живо реагируют на свет; корниальный рефлекс сохранен. Лицо симметрично в покое и при движении. Слух сохранен с обеих сторон. Изменение объема движения языка не обнаружено.

Двигательная сфера: объемы движения рук и ног, походка сохранены, симптом Ромберга отрицательный.

Чувствительная сфера: болезненность по ходу нервных стволов отсутствует; поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная) сохранены, а в эпигастральной области повышена.

Менингиальные симптомы (симптом Кернига, ригидность затылка) отрицательны.

Органы пищеварения

Язык обложен. Слюна густая и тягучая. Изо рта неприятный запах.

Живот нормальной округлой формы, симметричен. Не вздут, мягкий, безболезненный. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. сavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено.

При перкуссии нижняя граница определяется на 3 см выше пупка, что подтверждается при аускульто-аффрикции. Шум плеска не определяется.

Большая кривизна расположена на 3 см выше пупка, стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Выслушивается периодическая перистальтика кишечника.

жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Над всей поверхностью брюшной полости определяется тимпанический перкуторный звук.

Поверхностная пальпация живота: болезненности нет, умеренное напряжение мышц брюшного пресса, расхождение прямых мышц живота, грыжи белой линии и пупочного кольца отсутствуют, (-) симптом ЩеткинаБлюмберга.

Глубокая пальпация живота (глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову — Стражеско):

Сигмовидная кишка расположена правильно в виде гладкого, плотноватого, безболезненного легко смещаемого цилиндра диаметром 3 см, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметром 4 см, мягкой, эластичной консистенции, безболезненная, выявляется урчание.

Поперечно ободочная кишка расположена выше пупка на 2 см, диаметр 6 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, легко и значительно смещается, урчания нет.

Восходящая часть толстого кишечника расположена правильно, диаметр 2,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Нисходящий отдел расположен правильно, диаметр 2 см, эластичный, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Большая кривизна желудка пальпируется в виде мягкого, эластического валика, практически безболезненного. Привратник пальпируется в виде эластичного, косорасположенного безболезненного цилиндра, размером 2 см.

Печень и желчные пути: печень не выступает за край реберной дуги, эластичная, безболезненна при пальпации, край острый. Размеры по М. Г. Курлову : по правой срединно-ключичной линии 9 см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Осмотр: выпячиваний и дефомации в области селезенки нет, по данным перкуссии — длинник -8 см, поперечник 6 см; не пальпируются.

Местные изменения (status lokalis).

При внешнем осмотре больного наблюдается незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева.

Пальпаторное исследование: при пальпации околочелюстные мягкие ткани уплотнены, болезненны, кожа с подлежащими тканями спаяна, с трудом собирается в складку, цвет изменен от интенсивно-розового до ярко-красного, температура тканей повышена. При пальпации отмечается болезненность и увеличение подчелюстных лимфатических узлов слева.

Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

6. Предварительный диагноз

Предварительный диагноз: острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Обоснование: диагноз поставлен на основании жалоб больного на острые, постоянные, интенсивные боли локализующиеся в нижней челюсти слева; данных анамнеза заболевания о том, что считает себя больным около двух дней, когда заболел зуб на нижней челюсти слева, появился отек, повышение температуры тела до 38С.; данных обьективного исследования — незначительная ассиметрия лица за счет воспалительного отека мягких тканей нижней челюсти слева. Открывание рта не ограничено. В полости рта 37 разрушен на 23, слизистая оболочка вокруг отечная, пальпация болезненная. Перкуссия 37 болезненная. Переходная складка в области 35,36,37 сглажена. Слизистая оболочка альвеолярного отростка гиперемирована и отечна как со стороны преддверия полости рта, так и с небной стороны, высыпаний нет. Десны отечны и гиперемированы, не кровоточивы, разрыхлены. Язык нормальной формы и величины, влажный, обложен, выраженность сосочков в пределах нормы. Трещин, прикусов, язвочек нет. Слизистая глотки розового цвета, влажная, гладкая, блестящая, налетов, изъязвлений, рубцов нет.

При пальпации определяется болезненность по наружной поверхности челюсти в области воспалительного очага.

7. План обследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, рентгенография нижней челюсти.

8. Результаты лабораторного и инструментального исследования больного

Рентгенография нижней челюсти: На рентгенографии нижней челюсти слева — очаг деструкции костной ткани в области корней 37 с четким контуром, диаметр 1,0 см.