Полая стопа pes cavus

ПОЛАЯ СТОПА (гиперсупинированная)

Полой стопой (Pes cavus) называют патологическое состояние, при котором высота продольного свода стопы аномально увеличена. Во многих случаях пятка развернута внутрь – такое состояние называют полой приведенной (варусной) стопой (cavo-varus foot).

Механизмы формирования полой стопы.

2- Промежуточный тип наблюдается достаточно редко и формируется при контрактурах подошвенных мышц из-за укорочения подошвенного апоневроза (при болезни Ледероуза) или ношения обуви с чрезмерно жесткой подошвой.

3- При переднем типе наблюдается вынужденное разгибание стопы с опорой только на кончики пальцев. Передний устой свода стопы опущен, пятка располагается выше передних отделов стопы. Нарушение соотношений между задними и передними отделами частично устраняется под тяжестью тела.

Из-за увеличения высоты свода при всех типах полой стопы происходит перераспределение нагрузки на различные отделы данного анатомического образования: средняя часть нагружается недостаточно, а пяточный бугор и головки плюсневых костей, напротив, страдают от постоянной перегрузки. Пальцы постепенно деформируются, принимая когтеобразную или молоткообразную форму, основные фаланги приподнимаются кверху, а ногтевые сильно сгибаются. У основания пальцев образуются болезненные натоптыши.

Вместе с тем, увеличение свода стопы не всегда влечет за собой перечисленные выше последствия. В ряде случаев очень высокий арочный свод выявляется у совершенно здоровых людей. Как правило, в таких случаях форма стопы передается по наследству, является отличительным семейным признаком, не вызывает функциональных расстройств и вторичных деформаций. В подобных случаях изменение формы стопы рассматривается, как вариант нормы, какое-либо лечение не требуется.

Причины формирования полой стопы.

Предполагается, что данная патология обычно возникает вследствие нарушения мышечного равновесия в результате гипертонуса или паретического ослабления отдельных мышечных групп голени и стопы. Вместе с тем, специалисты отмечают, что в некоторых случаях при обследовании пациентов с полой стопой подтвердить заметное повышение или понижение тонуса мышц не удается.

Полая стопа может формироваться при ряде болезней и пороков развития нервно-мышечного аппарата, в том числе:

- спинальной дизрафии (неполном заращении срединного шва позвоночника),

- болезни Шарко-Мари-Тута (наследственной сенсомоторной нейропатии),

- детском церебральном параличе,

- атаксии Фридрейха (наследственной атаксии вследствие поражения спинного мозга и мозжечка),

- злокачественных и доброкачественных опухолях спинного мозга.

Реже патология развивается вследствие ожогов стопы или неправильно сросшихся переломов пяточной кости и таранной кости.

Часто сопровождается дополнительными деформациями (конско-полая, конско-поло-варусная, пяточно-полая и др.).

Примерно в 20% случаев факторы, спровоцировавшие формирование деформации, остаются невыясненными.

Симптомы. Пациент жалуется на:

- быструю утомляемость при ходьбе,

- боли в стопах и голеностопных суставах.

Ходьба в обычной обуви может причинять боль из-за сдавления области предплюсны. При комбинированной патологии (сочетании с деформацией пальцев и поперечным плоскостопием) возможны интенсивные боли даже после непродолжительной ходьбы или стояния.

Многие больные отмечают, что испытывают значительные трудности при подборе удобной обуви.

При осмотре и пальпации выявляется:

При слабой выраженности полой стопы:

- увеличение высоты внутреннего и наружного свода,

- расширение, распластанность и некоторое приведение передних отделов стопы,

В случаях средней тяжести и тяжелой:

- на тыльной поверхности выдается клиновидная кость;

- таранная кость в состоянии подвывиха кпереди с удлиненной шейкой;

- подошвенный апоневроз значительно напряжен;

- деформация пальцев, пальцы стопы часто имеют молоткообразную форму;

- болезненные мозоли (чаще – в области мизинца и у основания I пальца);

- часто - более или менее выраженная тугоподвижность стопы.

Для уточнения диагноза назначают рентгенографию стопы и плантографию.

При слабо выраженной полой стопе на плантограмме определяется выступ по наружному краю и чрезмерное углубление вогнутой дуги внутреннего края.

При умеренной выраженности патологии вогнутость распространяется до наружного края стопы.

При резко выраженной деформации отпечаток подошвы разделяется на две части.

В запущенных случаях с отпечатка исчезают контуры пальцев, что обусловлено их выраженной когтеобразной деформацией.

При подозрении на заболевание нервно-мышечной системы пациента направляют на консультацию к неврологу, проводят детальное неврологическое обследование, выполняют рентгенографию позвоночника, КТ и МРТ позвоночника, электромиографию и другие исследования.

При застарелых травмах костей предплюсны в отдельных случаях может потребоваться КТ стопы.

Впервые выявленная полая стопа при отсутствии болезней нервно-мышечного аппарата и предшествующих травм является поводом заподозрить опухоль спинного мозга и направить больного на обследование к онкологу.

Тактика лечения данной патологии определяется причиной развития заболевания, возрастом больного и степенью увеличения свода стопы.

При слабо и умеренно выраженных деформациях назначают массаж, физиотерапию и лечебную физкультуру.

Нефиксированные формы поддаются консервативной коррекции индивидуальными ортопедическими стельками или специальной ортопедической обувью с приподнятым внутренним краем без выкладки свода.

Резко выраженная фиксированная полая стопа, особенно у взрослых, подлежит оперативному лечению.

* Полая стопа у детей

Полая стопа – состояние, сопровождающееся не свойственным возрасту ребенка аномальным увеличением высоты арочного свода.

Такое заболевание зачастую поражает обе конечности и склонно прогрессировать. Поскольку ступня аномально искривлена, пациенты испытывают боль, у них возникают костные мозоли как следствие неравномерного распределения веса. У таких пациентов нередки вывихи голеностопных суставов, и даже переломы.

Если наблюдается ухудшение состояния при полой варусной стопе (в отличие от полой варусной стопы как следствия косолапости), это может указывать на наличие патологии неврологической природы.

Полая варусная стопа может быть следствием кисты или даже опухоли спинного мозга, однако, наиболее частая причина такого состояния – невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута (Charcot-Marie Tooth Disease). Это наследственное заболевание, при котором замедляется скорость передачи нервного импульса, что приводит к слабости дистальных мышц как верхних, так и нижних конечностей.

Другие симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать, в таких случаях наличие полой варусной стопы может быть ключевым в постановке правильного диагноза.

В случаях умеренной деформации стопы ортопеды рекомендуют ношение индивидуальных ортопедических стелек , которые вкладываются в обувь и равномерно распределяют весовую нагрузку на стопу. Необходимо также постоянное наблюдение за развитием заболевания.

Чтобы выровнять искривленную стопу при деформации продольного свода, требуется х ирургическое вмешательство.

Полая стопа характеризуется более значительной, чем в норме, высотой свода стопы, а также зачастую когтеобразной деформацией пальцев. Близкое сходство с деформациями, наблюдаемыми при неврологических заболеваниях, характеризующихся слабостью или парезом собственных мышц стопы, позволило предполагать, что все типы полой стопы обусловлены того или иного рода мышечным дисбалансом.

В редких случаях причиной деформации являются причины врожденного характера, например артрогрипоз, однако в большинстве случаев полая стопа является приобретенной и формируется на фоне нейромышечных заболеваний. Нередко можно выявить конкретную причину, лежащую в основе деформации: в западных странах наиболее частыми причинами являются наследственные сенсорные и моторные нейропатии и патология спинного мозга (синдром фиксированного спинного мозга, диастематомиелия), однако в мире самой распространенной причиной развития такой деформации стопы является полиомиелит.

Иногда развитию деформации стопы предшествует травма — ожоги или компартмент-синдром, приводящие к формированию контрактуры Фолькманна мягких тканей подошвы.

Нейромышечные причины полой стопы

б) Симптомы и клиника полой стопы. Деформация обычно начинает развиваться в возрасте 8-10 лет. Ее наличие может быть замечено родителями или врачами в ходе школьных медосмотров еще до того момента, когда появится какая-либо симптоматика. В анамнезе у ребенка может быть то или иное поражение позвоночника и спинного мозга или семейный анамнез нейромышечного заболевания. Как правило, поражаются одновременно обе стопы.

Боль может локализоваться под головками плюсневых костей либо на тыльной поверхности пальцев, где они испытывают наибольшее давление в обуви. В этих же зонах формируется омозолелости кожи, переносимость пешей ходьбы снижается. Необходимо выяснить у пациента, есть ли у него какие-либо проблемы неврологического характера, такие как мышечная слабость и нестабильность суставов.

Полая деформация стопы обычно сразу видна невооруженным глазом, кроме того при осмотре могут бросаться в глаза характерная когтеобразная деформация пальцев и варусное положение заднего отдела стопы. Более тщательный осмотр позволит выявить признаки увеличения высоты свода стопы, этот момент является весьма важным, поскольку он позволяет понять характер и происхождение действующих на стопу деформирующих сил. Rang в 1993 году представил концепцию треноги, позволяющую лучше понять проблему полой деформации стопы. Стопа в этом смысле представляется в виде треноги, опорами которой являются пяточная, пятая и первая плюсневые кости.

Необходимо оценить объем движений в голеностопном суставе и суставах стопы. При поло-варусной деформации задний отдел стопы находится в положении инверсии. Для того, чтобы определить, насколько деформация является обратимой, используется проба с блоком (Coleman et al.): если она обратима, то подвижность подтаранного сустава сохранена. При длительном существовании полой деформации стопы подвижность голеностопного, подтаранного и поперечного суставов стопы обычно снижается.

С целью выявления возможной причины развития деформации проводится неврологическое обследование. При этом всегда необходимо исключить такие заболевания, как наследственная сенсорная и моторная нейропатия и атаксия Фридрейха, также необходимо осмотреть позвоночник на предмет дизрафии.

в) Лучевая диагностика. Рентгенография стоп, выполненная в положении пациента стоя, позволяет еще в большей степени понять характер имеющейся деформации и оценить состояние отдельных суставов стопы. На рентгенограмме в боковой проекции измеряются угол наклона пяточной кости и угол Meary, по которым можно определить, какими отделами стопы обусловлено увеличение высоты ее свода. В норме угол наклона пяточной кости составляет 10-30°, а угол Меагу, образованный осями таранной и первой плюсневой костей, — нулю, т.е. оси этих костей располагаются параллельно. При пяточном типе деформации стопы увеличивается угол наклона пяточной кости, при подошвенном типе линии Меагу пересекаются и образуют угол.

МРТ позвоночника позволяет исключить структурные изменения позвонков и спинного мозга; проведение этого исследования особенно полезно в тех регионах, где в качестве причины деформации стоп это распространено более, чем полиомиелит.

г) Лечение полой стопы. Зачастую никакого лечения не требуется, поскольку за исключением проблем с подбором обуви никаких жалоб пациенты могут не предъявлять.

Деформация стопы. Лечение необходимо лишь в тех случаях, когда пациенты начинают предъявлять жалобы. Однако проблема деформаций стоп, характеризующихся увеличением высоты свода заключается в том, что этот тип деформации является прогрессирующим и когда деформация становится фиксированной, лечить ее уже сложнее, поэтому лечение следует начинать до наступления этого периода. Консервативное лечение в виде ношения индивидуально изготовленной обуви и моделированных стелек позволяет в некоторой степени помочь пациентам, однако никак не отражается на дальнейшем прогрессировании деформации.

Иногда необходимо хирургическое вмешательство, тип которого будет зависеть от возраста ребенка, причины, лежащей в основе деформации, локализации и эластичности отдельных компонентов деформации и мышечного дисбаланса.

Целью операции является формирование безболезненной, опороспособной, подвижной и одновременно стабильной стопы. Методики хирургического лечения включают релизы мягких тканей, остеотомии и перемещения сухожилий. Однако прежде чем думать о перемещении сухожилий, необходимо скорригировать имеющуюся деформацию, кроме того перемещение сухожилий эффективно лишь в случае сохранения подвижности суставов.

Эквинусная контрактура стопы устраняется путем удлинения ахиллова сухожилия и задней капсулотомии голеностопного и подтаранного суставов. При варусной деформации заднего отдела стопы, если проба Коулмана подтвеждает сохранение подвижности этого отдела стопы, эффективен релиз подошвенной фасции (укороченная и натянутая фасция при ходьбе действует как лебедка, усиливая имеющуюся деформацию). При ригидном подтаранном суставе показана остеотомия пяточной кости; чаще всего применяются два вида остеотомии: (1) наружная закрытая клиновидная остеотомия (аналогичного эффекта позволяет добиться внутренняя открытая остеотомия, однако при использовании внутреннего доступа более высока вероятность проблем с заживлением раны) и (2) наружная латерализирующая остеотомия.

Лечение полой деформации стопы.
В норме (а) точка контакта пяточной кости немного смещена кнаружи по отношению к центру голеностопного сустава,
что способствует при нагрузке весом формированию рычага, осуществляющего эверсию стопы.
При варусной установке пяточной кости аналогичного эффекта позволяет добиться (б) удаление костного клина с наружной стороны или (в) смещение пяточного бугра кнаружи.

Лечение пяточно-полой деформации (наименее распространенного типа полой деформации) будет зависеть от возраста ребенка. У детей младшего возраста (имеющих, как правило, нейромышечную природу деформации) перемещений сухожилий, например сухожилия передней большеберцовой мышцы через межкостную мембрану на пяточную кость, может быть скомбинировано с тенодезом голеностопного сустава с использованием ахиллова сухожилия (Banta et al.). У детей более старшего возраста может быть показана серповидная остеотомия пяточной кости, которая позволяет одновременно корригировать как варусную, так и пяточную деформации (Samilson) или различные типы трехсуставного артродеза (Cholmeley).

Деформации среднего отдела стопы обычно представляют собой полый (подошвенное сгибание первого луча) или подошвенный (подошвенное сгибание первого и пятого луча) типы деформации. В этой ситуации с целью коррекции положения первого луча применяется операция Джонса (Jones), заключающаяся в проведении через шейку первой плюсневой кости сухожилия длинного разгибателя первого пальца, которое таким образом способствует разгибанию первого луча и удерживает его.

Нередко за подошвенное сгибание первого луча отчасти ответственно слишком или относительно мощное сухожилие длинной малоберцовой мышцы, поэтому восстановления мышечного баланса можно добиться путем тенотомии этого сухожилия на наружной поверхности стопы и сшивания его проксимальной культи с сухожилием короткой малоберцовой мышцы: тем самым мы устраняем действие способствующей формированию деформации силы и одновременно увеличиваем силу эверсии стопы.

Иногда деформация первого луча оказывается фиксированной, в таком случае показана тыльная закрытая остеотомия основания первой плюсневой кости. Подошвенный тип деформации устраняют по тем же принципам, что и деформации первого луча, дополняя их релизом подошвенной фасции при сохранении эластичности стопы, тогда как при ригидных формах деформации применяются остеотомии оснований или даже клиновидные резекции оснований плюсневых/клиновидных костей или артродезы суставов среднего отдела стопы.

В тяжелых случаях или в случаях рецидива деформации, а также при отсутствии должного эффекта от релизов мягких тканей и суставосохраняющих остеотомий в качестве операции спасения рекомендуется трехсуставной артродез, который позволяет сформировать хотя и ригидную, но опороспособную и безболезненную стопу.

Когтеобразная деформация пальцев. Коррекция когтеобразной деформации первого пальца осуществляется посредством операции Джонса, которая включает тенодез или артродез межфалангового сустава. Для коррекции деформации остальных пальцев применяются перемещение сухожилия сгибателя на разгибательную поверхность каждого пальца и, при сохранении пассивной подвижности пальцев, капсулотомии плюснефаланговых суставов. При фиксированных формах деформации показан артродез проксимальных межфаланговых суставов.

Лечение полой деформации стопы:
(а, б) При когтеобразной деформации первого пальца и сгибании первого луча устранение подвывиха первого пальца
путем простого подъема головки первой плюсневой кости пальцем зачастую позволяет заодно уменьшить и выраженность полой деформации стопы.
Хирургическим аналогом этого эффекта (в, г) является операция Роберта Джонса:
сухожилие длинного разгибателя пальца отсекается от точки прикрепления к дистальной фаланге первого пальца и фиксируется в канале в шейке первой плюсневой кости,
после этого выполняется тенодез или артродез межфалангового сустава первого пальца.

Под полой стопой подразумевается состояние, характеризующееся увеличением высоты свода стопы с сохранением ее формы, при котором нагрузка на стопу не приводит к изменению высоты свода.

Ведущими изменениями в случаях полой стопы может быть деформация заднего отдела стопы, деформация переднего отдела стопы, либо возможно сочетание обеих деформаций.

Точные причины развития полой деформации стопы в каждом конкретном случае могут несколько отличаться друг от друга, однако во всех случаях эта деформация становится результатом мышечного дисбаланса.

На сегодняшний день считается, что полая стопа является конечным результатом, приводить к развитию которого могут самые различные, даже порой незначительные неврологические расстройства. Около половины обнаруживаемых клинически неврологических нарушений — это различные варианты болезни Шарко-Мари-Тута, остальные — менее распространенные неврологические заболевания.

Также существуют травматические причины развития полой стопы. К ним относятся: последствия перенесенного компартмент-синдрома, синдром раздавливания нижней конечности, тяжелые ожоги, неправильная консолидация перелома костей стопы.

Неврологическое обследование обязательно в ситуациях, когда возможно наличие каких-либо корригируемых причин деформации, например, поражения спинного мозга (сирингомиелия или опухоль). Для таких поражений характерно быстрое прогрессирование деформации.

Болезнь Шарко-Мари-Тута (ШМТ) врачи подозревают у всех пациентов с полой деформацией стопы. Эта болезнь, вызвана наследственными дефектами, участвующих в образовании миелиновых оболочек нервов.

Заболевание в общих чертах впервые было описано в 1886 году выдающимся французским неврологом Жаном Мартеном Шарко и его учеником Мари, а также независимо от них и в том же году англичанином Тутом.

Заболевание является наиболее распространенным наследственным заболеванием периферических нервов.

Наиболее распространенная форма ШМТ, составляющая более 50% случаев заболевания, — это ШМТ-1, заболевание, характеризующееся снижением скорости нервной проводимости вследствие демиелинизации.

ШМТ-2 — это вторая по распространенности форма заболевания, составляющая порядка 20% его случаев.

Деформации стоп у пациентов с ШМТ не являются результатом слабости тех или иных мышц, отвечающих за работу стопы, но считаются следствием их дисбаланса. Развитие деформации скорее всего начинается с нарушения функции собственных мышц стопы при сохранении функции мышц голени. В дальнейшем развивается специфическое избирательное поражение передней и наружной групп мышц голени.

Любопытно, что поражение и этих групп мышц происходит избирательно. Так, при заболевании практически всегда страдает короткая малоберцовая мышца, однако не страдает длинная малоберцовая. Причины такого неоднородного характера поражений при болезни Шарко-Мари-Тута до конца не изучены.

Вне зависимости от характера поражений мышц в каждом конкретном случае, любая деформация при этом заболевании является следствием слабости одних мышц, и более или менее сохранной функции других мышц.

Например, на фоне нормального тонуса мышц пальцев стопы и слабости собственных мышц стопы формируется когтеобразных деформаций пальцев.

Пациенты редко попадают на прием к ортопеду на ранней стадии заболевания, когда еще нет значимых деформаций и контрактур стопы. Однако на этой стадии возможно восстановление баланса мышц за счет перемещения сухожилий, что позволит предотвратить развитие деформаций в будущем.

Хирургическое лечение на ранних стадиях болезни Шарко-Мари-Тута направлено в первую очередь на перемещение сухожилий, цель которого восстановить необходимый мышечный баланс. Поскольку болезнь Шарко-Март-Тута — это все-таки прогрессирующее заболевание, конечным результатом которого так или иначе будет утрата функции мышцы, силу непораженных мышечных элементов необходимо насколько это возможно сохранить.

Любые последствия травм, приводящие к дисбалансу собственных мышц стопы и голени, могут вызывать развитие полой деформации стопы. При травматических компартмент-синдромах чаще всего поражаются задние мышцы голени, и контрактура Фолькманна этой локализации приводит к формированию полой стопы и выраженной когтеобразной деформации пальцев.

Сдавление голени, тяжелые ожоги или обширные повреждения мягких тканей также могут становиться причиной деформаций вследствие прямого повреждения мышц или за счет нарушения их иннервации при повреждении большеберцового нерва.

Компартмент-синдромы, ограниченные одной только стопой, чаще всего встречаются при переломах пяточной кости или краш-синдромах переднего отдела стопы; поздним осложнением этих состояний могут быть когтеобразные деформации пальцев.

В некоторых случаях неправильной консолидации переломов также может формироваться фиксированная половарусная деформация стопы.

Примером таких переломов является перелом шейки таранной кости со значительным разрушением ее стенок, при котором сращение перелома происходит в неправильном положении. Это в свою очередь приводит к значительному ограничению движений в суставах стопы и неправильной тяги мышц.

Также дисбаланс мышц и развитие полой стопы может быть следствием остаточной деформации после перенесенного внутрисуставного перелома пяточной кости или даже вдавленного перелома пилона большеберцовой кости.

Полая деформация стопы является одним из четырех компонентов врожденной косолапости. Остаточные явления косолапости во взрослом возрасте обычно связаны с неэффективностью проводимого в раннем детстве лечения.

На сегодняшний день мы также являемся свидетелями последствий хирургических коррекций косолапости, рост энтузиазма к которым наблюдался в 70-е и 80-е годы прошлого века. Результаты корригирующих вмешательств при косолапости оказались не такими надежными, как было принято считать. Послеоперационные проблемы у таких пациентов включают гиперкоррекцию деформации с формированием плосковальгусной стопы и недостаточную коррекцию с развитием половарусной деформации. Единственной постоянной составляющей, которую можно видеть у взрослых после выполненной им в детстве коррекции косолапости, является выраженная ригидность стопы. В подобных ситуациях редко бывает эффективно что-либо еще кроме трехсуставного артродеза стопы.

Можно достаточно долго перечислять все возможные причины полой деформации стоп, однако все равно в значительной части случаев двусторонней деформаций точной причины установить не удается. Такие случаи могут начать проявлять себя ригидностью заднего отдела стопы, стрессовыми переломами латеральной колонны стопы, рецидивирующей нестабильностью голеностопного сустава и нередко даже симптомами, никак не связанными с формой свода стопы.

Полую деформацию стоп следует рассматривать как спектр деформаций, характеризующихся увеличением высоты продольного свода стопы, кроме которого, однако, может быть и множество других изменений костей, суставов и мягких тканей стопы.

Этот спектр включает как минимально выраженную полую стопу, основной проблемой при которой может быть лишь мобильная когтеобразная деформация малых пальцев, так и тяжелые фиксированные деформации, характеризующиеся изменением биомеханики стопы, формированием натоптышей, нестабильностью голеностопного сустава, стрессовыми изменениями костей и болевым синдромом.

Форма стопы меняется в зависимости от причины и длительности существования мышечного дисбаланса, который привел к развитию деформации.

Если мышечный дисбаланс развивается до созревания скелета, структура костей стопы может сильно меняться.

После созревания скелета форма костей меняется мало или не меняется вовсе.

Костная деформация может быть преимущественно ограничена задним отделом стопы, передним отделом стопы либо сочетать в себе тот и другой отдел.

Полая стопа всегда отличается большей жесткостью, нежели чем стопа, имеющая нормальную форму.

Возможности стопы поглощать ударную нагрузку при ходьбе значительно уменьшена.

Наиболее частой жалобой пациентов с полой деформацией стоп является боль в области наружной поверхности стопы. Нередко пациенты сообщают о нестабильности голеностопа, сохраняющейся даже несмотря на одно или более реконструктивное вмешательство на связочном аппарате, поскольку истинная причина этой нестабильности устранена не была.

Атрофия некоторых групп мышц стопы и голени также может быть очень хорошо заметна.

При полой стопе значительно увеличена высота внутреннего свода стопы.

Обязательным методом исследования является рентгенография в прямой и боковой проекциях в положении стоя.

Компьютерная томография, с трехмерной реконструкцией назначается для исключения не видимых на рентгенограммах дегенеративных атрозных изменений сустава и тарзальных коалиций. МРТ и УЗИ иногда позволяют увидеть воспалительные изменения тканей, расслоение или разрывы сухожилий. Также МРТ позволяет диагностировать ранние дегенеративные изменения хряща и остеохондральные повреждения, которые на рентгенограммах и КТ пока еще не видны.

Во многих случаях полая стопа представляет собой стабильную или медленно прогрессирующую деформацию, при которой, по крайней мере на раннем этапе, может быть эффективно консервативное лечение. У пациентов подросткового возраста с прогрессирующей деформацией, но все еще эластичной стопой потеря времени может стоить очень дорого. Операции на мягких тканях в изолированном виде позволяет добиться хороших результатов на ранней стадии заболевания, предотвратить дегенеративное поражение суставов в будущем и избежать более обширных вмешательств, включающих остеотомии или артродезы.

Важным компонентом консервативное лечения является комплекс упражнений, направленных на сохранение подвижности сустава, что особенно актуально при неврологических причинах заболевания. Основной жалобой пациентов на ранней стадии деформации может быть метатарзалгия (боль в переднем отделе стопы), связанная с формированием когтеобразной деформации пальцев. В таких случаях может быть эффективна индивидуальная обувь с увеличенным объемом носовой части.

Ортезирование стопы является важным вспомогательным методом консервативного лечения полой стопы. Уменьшенную площадь нагружаемой поверхности подошвы можно увеличить за счет ортопедических стелек.

Когда деформация становится ригидной, ортезирование становится неэффективным. В зоне контакта стопы с поверхностью стелек могут формироваться натоптыши, становящиеся источником дополнительных жалоб.

В случаях нестабильности голеностопного сустава можно рекомендовать носить высокие ботинки или фиксирующие брейсы, обеспечивающие стабилизацию стопы. Брейсы на шнурках можно носить с обычной обувью.

Задачей хирургического лечения является формирование опорной, стабильной стопы, максимальное уменьшение испытываемых пациентом дискомфортных ощущений, улучшение функции стопы. Хирургическую коррекцию деформации следует рекомендовать при появлении признаков дегенеративного поражения сухожилий или суставов заднего отдела стопы. Раннее хирургическое лечение может быть показано при болевом синдроме в области наружной поверхности стопы или при прогрессировании деформации.

Основные принципы хирургического лечения включают перемещение сухожилий, участвующих в формировании деформации, в более функционально выгодное положение (например, перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой), релиз сократившихся вследствие деформации и мешающих восстановлению нормальной формы стопы анатомических структур (например, подошвенной фасции), предпочтительное использование с целью восстановления более оптимальной с функциональной точки зрения формы стопы остеотомий, а не артродезов неизмененных суставов стопы (например, остеотомии пяточной кости вместо корригирующего артродеза подтаранного сустава). Если деформация фиксирована, однако, восстановление опорной функции стопы возможно только путем артродезирования суставов.

Сократившаяся подошвенная фасция играет весьма важную роль в поддержании избыточной высоты продольного свода стопы у пациентов с полой деформацией стоп. Релиз подошвенной фасции нередко позволяет уменьшить высоту свода в случаях, когда у пациента сохранилась некоторая мобильность деформации. Иногда эта операции может выполняться в сочетании с латерализацией пяточной кости, трехсуставным артродезом или остеотомией первой плюсневой кости.

Во время операции фасция натягивается и пересекается в области своего прикрепления к пяточной кости.

Во многих случаях полой деформации стопы, особенно у пациентов с болезнью Шарко-Мари-Тута, имеет место парез передней большеберцовой мышцы, но сохраняется функция длинной малоберцовой. Последняя смещает и деформирует передний отдел стоп, что предрасполагает к полой деформации стопы. Коренным образом изменить ситуацию можно за счет перемещения сухожилия длинной малоберцовой мышцы на короткую малоберцовую, что позволяет восстановить обычно утраченную функцию короткой малоберцовой мышцы.

Перемещение точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы на латеральную клиновидную кость является очень мощным инструментом, позволяющим изменить биомеханику стопы при условии сохранения достаточной силы этой мышцы. Это дает возможность увеличить стабильность заднего отдела стопы и переместить центр силы голеностопного сустава кнаружи. Операция характеризуется минимальным риском гиперкоррекции и технически проще других вмешательств.

Когтеобразные деформации пальцев являются частыми сопутствующими полой стопе деформациями. Когтеобразная деформация нередко разрешается самостоятельно при коррекции положения среднего и заднего отдела стопы.

Тактика лечения когтеобразной деформации пальцев зависит от того, фиксирована или нет.

При фиксированной деформации на уровне плюсне-фалангового сустава показан релиз сухожилий разгибателей и капсулы суставов. Для удержания пальцев в нейтральном положении выполняется перемещение сухожилий сгибателей.

При фиксированной деформации на уровне проксимального межфалангового сустава (молоткообразный палец) выполняется артродез этого сустава или артропластика.

Иногда имеющаяся у пациента костная деформация, участвующая в формировании полой стопы, значительно уменьшает возможности пациента нормально опираться на стопу, тогда как остальные части стопы остаются относительно сохранными. Обычно это фиксированная варусная деформация заднего отдела стопы или фиксированное подошвенное сгибание 1-го луча. В некоторых случаях есть возможность устранить фиксированную деформации, восстановить опорность стопы и без артродеза (искусственного замыкания суставов).

Остеотомии первой плюсневой кости или пяточной кости, либо и той, и другой обычно выполняются в сочетании с операциями на мягких тканях (релизом подошвенной фасции и перемещением сухожилия длинной малоберцовой мышцы на сухожилие короткой малоберцовой).

Трехсуставной артродез показан при любых более или менее тяжелых, фиксированных деформациях стопы. У пациентов с полой деформацией стопы используются при необходимости наряду с трехсуставным артродезом другие корригирующие вмешательства, например, остеотомии первой плюсневой кости или пяточной кости.

Придание пяточной кости за счет трехсуставного артродеза правильного расположения способствует восстановлению нормальной опорной функции стопы.

Анализ результатов различных вариантов хирургического лечения полой стопы позволяет говорить о значительном улучшении функции стопы, купировании болевого синдрома, хороших и отличных результатах лечения даже в отдаленном периоде у 70 процентов пациентов. Хуже результаты лечения у пациентов с полой деформацией стоп и исходно существующим остеоартрозом голеностопного сустава.

Деформация стопы после операции в некоторой степени рецидивирует, однако большинство пациентов несмотря на это восстанавливают возможность носить обычную обувь и не нуждаются в постоянном использовании ортезов.