Последствия после операции на сустав ноги

Развитие патологических процессов в подвижных соединениях нижних конечностей, не купирующихся медикаментозно, в ряде случаев пресекается путем полного обездвиживания поврежденного сегмента. Хирургические вмешательства по созданию искусственного анкилоза выполняются на тазобедренном, коленном, плюснефаланговом сочленениях; к часто проводимым операциям относится артродез голеностопного сустава. Перечисленные процедуры позволяют восстановить опороспособность поврежденного элемента ОДА .

Показания к операции

Необходимость использования рассматриваемой методики возникает в случаях, когда установка протеза невозможна — преимущественно при отторжении имплантата, слабости костных тканей.

В перечне общих показаний к артродезированию прерывистых соединений ног:

1. Утрата двигательных функций конечности вследствие травм, огнестрельных ранений, избыточных нагрузок, повреждений (дисторсий) связок, разрыва синдесмоза голеностопа, парапарезов мышц.
2. Выраженная нестабильность элементов опорно-двигательного аппарата, проявляющаяся в развитии вывихов и подвывихов.
3. Наличие необратимых изменений в суставах при артритах.
4. Нарушения подвижности и деформации нижних конечностей, обусловленные прогрессированием артрозов.
5. Тяжелые поражения хрящей при остеоартрозах.
6. Аномалии процесса срастания костей при около-, внутрисуставных переломах.
7. Врожденные патологии (подвывихи, неполноценность функционирования сегментов ОДА).
8. Косолапость.
9. Осложнения ряда заболеваний (в т. ч. полиомиелита, ДЦП, костно-суставного туберкулеза, острых и хронических воспалений), приводящие к необратимым изменениям в соединительных тканях.

Нуждающийся в операции по созданию искусственного анкилоза подвижных сочленений человек испытывает постоянные боли, страдает нарушениями координации, не может выполнять активные движения.

Основные виды вмешательства

Артродез голеностопа, иных соединений ног выполняется 5 различными методами.

При выборе схемы проведения манипуляции врач принимает во внимание причины появления патологического состояния, функциональные и биомеханические особенности пораженного сустава. Используемый в ходе вмешательства инструментарий также варьируется.

Краткие характеристики каждого вида операций представлены в таблице ниже.

Тип артродезирования	Принцип проведения
Внутрисуставной	Удаление деформированного хряща. В ряде случаев сопровождается иссечением синовиальной оболочки. Для фиксации костей задействуются металлические пластины, штифты.
Внесуставной	Скрепление сочленений путем вживления имплантата из тела пациента либо донора. Манипуляции проводятся без вскрытия суставных капсул.
Компрессионный	Сдавливание элементов ОДА при помощи специальных приспособлений (аппаратов Илизарова, Гришина, Гудушаури, Сиваша).
Удлиняющий	Рассечение укороченных костных тканей с последующим растяжением структур. Для манипуляций используется компрессионно-дистрационная конструкция.
Смешанный	Удаление хряща, стабилизация сустава путем одновременного применения штифтов и трансплантатов. Возможно проведение дополнительной операции по сухожильно-мышечной пластике. Смешанный тип артродеза выполняется преимущественно при поражении тазобедренного сочленения.

Деформированные элементы срастаются между собой спустя определенный промежуток времени после задействования врачом одного из видов хирургического лечения. Соединения обездвиживаются (перестают сгибаться), дальнейшее разрушение тканей предотвращается, ощущаемый пациентом дискомфорт сводится к минимуму.

При запущенных поражениях голеностопного сустава операция артродез проводится на нескольких (3-4) прерывистых звеньях, в т. ч. вышеназванном, подтаранном, таранно-ладьевидном, пяточно-кубовидном. Сочленения фиксируются и замыкаются.

Как делается артродезирование?

Рассматриваемая манипуляция — длительный процесс, в структуре которого выделяются подготовительный период, этап выполнения хирургического вмешательства, фаза восстановления больного.

На этой стадии пациент тщательно обследуется. Перечень процедур, необходимых для изучения состояния здоровья обратившегося к врачу человека, включает:

• анализ урины, крови (биохимический, общий);
• ЭКГ;
• рентген;
• УЗИ кровеносных сосудов, сердца.

После получения результатов диагностики обязательным является визит к анестезиологу для определения предпочтительной схемы обезболивания.

За 7 дней до назначенной даты артродеза больной должен прекратить прием НПВС и влияющих на систему гемостаза медикаментов. Утром в день вмешательства запрещается завтракать, пить любые напитки или воду.

Во избежание травм в период реабилитации специалисты рекомендуют пациентам заранее подготовить квартиру к возвращению из клиники. В перечне работ — размещение предметов гигиены в максимальной доступности, покупка (по возможности) нескользящих ковриков для ванн и прихожих.

Артродез сочленений проводится в нескольких этапов:

1. Обработка зоны, подвергающейся хирургическому вмешательству, антисептическими средствами.
2. Послойное рассечение тканей в области поврежденного сустава. Длина надреза — от 10 до 15 см. Для обескровливания задействуется жгут.
3. Обнажение поверхностей сочленений.
4. Удаление травмированных, деформированных, нежизнеспособных элементов ОДА.
5. Выравнивание оси нижней конечности.
6. Скрепление костей в неподвижном положении, согнутыми под определенным углом (колена и тазобедренного сустава — на 10º, голеностопа — от 90º).
7. Послойное наложение хирургических швов на рану.
8. Иммобилизация оперированной зоны гипсовой лонгетой.

Общая продолжительность манипуляций варьируется в пределах от 1 до 5 часов.

Устранение боли в тазобедренном суставе

Для купирования дискомфорта в наиболее крупном суставе хирурги могут использовать любой из перечисленных выше видов артродезирования.

Первой фазой вмешательства (после обработки, рассечения мышечных волокон) является устранение разрушенных звеньев ОДА: хирург удаляет хрящ, при необходимости — головку сочленения.

Форма костей трансформируется путем обтачивания, подготовленные элементы соединяются специальными приспособлениями.

Риск смещения измененных структур минимизируется при помощи гипсовой повязки.

Устранение болезней колена

При выполнении артродеза на коленном суставе задействуется преимущественно внутрисуставной тип манипуляции.

Рассечение мягких тканей проводится по передней поверхности сочленения. Обнаженное подвижное соединение сгибают, удаляют деформированные области. При необходимости между концами костных элементов ОДА для улучшения эффективности сращивания помещают надколенник.

Суставу придают оптимальное положение, ушивают рану и фиксируют прооперированную область при помощи гипса.

Если выявленная болезнь требует проведения артродезирования внесуставного типа, то манипуляции осуществляются путем закрепления имплантата в искусственно созданном на самой большой сесамовидной и бедренной костях желобе.

Обездвиживание голеностопа

Предпочтительную форму вмешательства хирург выбирает, исходя из местоположения пораженной области (стопа, медиальная лодыжка, пятка).

Чаще задействуется внутрисуставная методика. Вначале врач рассекает мягкие структуры голеностопа, вскрывает сочленение. Затем очищает таранные и большеберцовые элементы локомоторной системы от травмированных тканей.

Для фиксации костей специалист использует трансплантаты (донорские либо из тела больного), стальные пластины, а также стержни, винты и шурупы из специальных материалов.

Процедура на плюснефаланговом суставе

Проводится на больших пальцах ног. Относится к операциям с минимальной (не дольше 50 мин.) продолжительностью.

Для оказания помощи пациенту используется внутрисуставной тип артродеза, осуществляемый в 3 этапа. В их числе:

• вскрытие сустава с подошвенной стороны стопы;
• удаление хряща, обработка пораженных областей;
• фиксирование очищенных фрагментов винтами (пластинами).

Иммобилизация производится путем задействования гипса, полимерных шин.

Применяемая анестезия при операции

Подавление болевой чувствительности осуществляется 3 методами — при помощи общего наркоза, спинальной и комбинированной анестезий.

Применение первого способа предполагает вдыхание больным специальных препаратов, после чего человек погружается в глубокий сон.

Вторая из перечисленных схем купирования дискомфорта пациента осуществляется путем введения анестетика в субарахноидальное пространство позвоночного столба. Этот тип обезболивания обездвиживает и лишает чувствительности ноги оперируемого при сохранении его сознания.

В ряде случаев задействуется комбинированная анестезия, сочетающая обе методики.

Противопоказания

Артродез не назначается 3 категориям больных:

1. Дети младше 12 лет — у представителей педиатрической популяции этого возраста интенсивно развивается костно-мышечная масса, растет скелет.
2. Пациенты, страдающие гнойными патологиями суставов, свищами нетуберкулезной этиологии.
3. Люди старше 60. У пожилых больных в разы увеличивается риск возникновения осложнений (как при выполнении артродеза, так и после операций).

Запрещается проводить хирургические вмешательства лицам, находящимся в нестабильном, тяжелом состоянии.

Срок реабилитации

Реабилитационный период длится от 3 до 12 месяцев, при развитии патологий — около 1,5 лет. После манипуляций на плюснефаланговом суставе полный срок восстановления составляет 12 недель.

Для ускорения процесса пациенту назначается прием купирующих боль медикаментов (НПВС, анальгетиков), антибиотиков-цефалоспоринов, а также лечебная гимнастика, массаж, физиотерапевтические процедуры.

Гипс при вмешательстве на бедро снимают не ранее, чем через 5-6 мес. (это время больному придется провести в лежачем положении), на голеностоп и колено — спустя 90-150 дней.

До снятия лонгеты разрешено передвигаться лишь при помощи костылей.

Как скоро можно наступать на ногу после артродеза, даст только врач.

Возможные осложнения и прогноз

Согласно данным медстатистики, до 90% пациентов возвращаются к обычному для них образу жизни.

Осложнения (тромбозы сосудов, инфицирование костных тканей, кровотечения) возникают преимущественно у больных с сердечной недостаточностью, недугами почек, сахарным диабетом.

Симптомами, свидетельствующими о развитии патологий, могут стать следующие признаки:

• внезапное повышение температуры;
• онемение ноги;
• изменение цвета кожи на синюшный;
• появление пятен крови на повязке;
• пациенту больно перемещать конечность по постели, дискомфорт не купируется приемом анальгетиков.

Об ухудшении самочувствия следует немедленно проинформировать врача. При раннем выявлении аномалии пресекаются путем изменения схем лечения, выполнения повторной операции.

Инвалидность в перечень последствий проведения артродеза голеностопного сустава, бедра или колена не входит: рассмотренное хирургическое вмешательство приводит к минимальным нарушениям анатомических и функциональных особенностей ОДА.

Искусственное обездвиживание деформированных сочленений — сложный, но действенный метод, способствующий восстановлению опороспособности поврежденной конечности. Неукоснительное выполнение всех рекомендаций врача позволит больному вернуться к привычному образу жизни в относительно короткий период времени.

Не существует хирургических операций, риск осложнений при которых отсутствовал бы полностью.

Иногда хирургическое вмешательство – наиболее эффектиыный или даже единственный способ лечения определенной патологии. Однако при любой операции имеет место определенный риск. Для пациента крайне важно перед вмешательством обсудить все интересующие его вопросы с врачом, чтобы знать, чего ждать от операции и полностью понимать риск возможных осложнений.

После хирургических операций на стопе и голеностопном суставе возможны следующие проблемы:

• изменение походки (что может приводить к появлению болей в других отделах);
• локальный болевой синдром;
• тромбоз глубоких вен голени;
• остаточная симптоматика;
• тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА);
• инфицирование;
• травма нервных стволов, неврит;
• замедленная консолидация;
• сосудистые осложнения;
• нарушения заживления послеоперационной раны.

Рассмотрим их подробнее.

Изменение походки

Во время восстановительного периода после операций на стопе, пациенты, щадя больную ногу, начинают стараться перераспределять нагрузку, что приводит к изменению походки. На коленный и тазобедренный суставы при этом оказывается весьма серьезное влияние. Компенсаторное перераспределение нагрузки приводит к ответной реакции со стороны мягких тканей – мышц, сухожилий, связок, что может спровоцировать появление болей, частично либо полностью купирующиеся после нормализации походки. Боль, возникающую из-за нарушений походки, можно уменьшить с помощью костылей, трости или ортезов на коленный либо голеностопный сустав.

Локальный болевой синдром

Данный синдром – серьезное постоперационное осложнение – характеризуется выраженной болью, интенсивность которой обычно не пропорциональна клиническим данным. К счастью, это осложнение достаточно редкое. Однако если уж оно имеет место, пациент страдает от выраженных постоянных болей в конечности, которые требуют как можно более раннего начала терапии, чтобы свести к минимуму потенциальный риск.

Клинически локальный болевой синдром, являющийся по своей природе нейрогенным, характеризуется:

• интенсивной "обжигающей" болью;
• патологическими изменениями костной ткани (в частности, остеопорозом);
• чрезмерной потливостью;
• локальным отеком тканей;
• гиперэстезией (повышенной чувствительлностью) по отношению к тактильным раздражителям (в некоторых случаях пациенты страдают даже от прикосновения к конечности простыни, когда ложатся в постель).

Болевой синдром возникает чаще всего в результате травмы нервных стволов, костей и мягких тканей, в условиях, при которых нормальная скорость заживления снижается. Это обуславливает поддержание симпатической нервной системы в возбужденном состоянии некоторое время после травмы. Симпатическая нервная система – часть вегетативной нервной системы человека, обеспечивающая протекание реакций типа "дерись или убегай". Она контролирует функции большинства органов нашего тела. Например, под ее воздействием изменяется диаметр кровеносных сосудов и, следовательно, уровень кровоснабжения того или иного органа.

Возникновение болевого синдрома, скорее всего, не зависит от тяжести травмы. Иногда незначительные повреждения могут спровоцировать данное состояние, а массивные, наоборот, не приводят к нему.

К сожалению, не существует специальных исследований, направленных на диагностику данного осложнения, поэтому врач должен тщательно оценить как субъективные жалобы, историю болезни, так и данные объективного обследования. Поскольку локальный болевой синдром является достаточно серьезной проблемой, постановка подобного диагноза не должна осуществляться без серьезной диагностики опытным врачом-специалистом.

Иногда данное состояние дебютирует как локальное повреждение нерва либо неврит. При локальном болевом синдроме нервы нижней конечности становятся чрезмерно возбужденными, что не только провоцирует боль, но и обусловливает приток крови к ногам из-за расширения просвета кровеносных сосудов в результате симпатических влияний на них. При этом характерен симптом положительной дерматографии – при прикосновении к коже в месте контакта происходит изменение ее цвета (побледнение). К сожалению, отек и ощущение тепла – не единственное следствие избыточного кровотока. У таких пациентов часто имеет место потеря костной массы из-за повышенного вымывания солей кальция. Возникает остеопения.

Лечение данного синдрома должно быть своевременным и как можно более "агрессивным". Крайне желательно, чтобы оно осуществлялось специалистом в данной области.

Широко применяются следующие методы воздействия:

• Физиотерапия, методы которой направлены в основном на купирование боли в локальном очаге. Это может быть физическое воздействие на ткани, например, массаж, который зачастую осуществляется интуитивно, и может даже спровоцировать усиление симптоматики в краткосрочной перспективе, но в долгосрочной позволяет добиться определенного успеха в лечении. Кроме того, физиотерапевтические воздействия включают в себя упражнения, направленные на поддержание подвижности в суставах.
• Стабилизирующие миелиновую оболочку препараты - такие лекарства, как габапентин (Neurontin) могут использоваться при различной степени выраженности болевом синдроме.
• Местное введение лидокаина зачастую помогает улучшить состояние пациента и, возможно, даже на длительный срок;
• Симпатическая блокада. Блокирование влияния симпатических нервов на уровне их корешков может помочь полностью избавиться от боли. Это вмешательство - блокада - выполняется под рентгенологическим контролем врачами, имеющими большой опыт в осуществлении данных процедур;
• Прием антидепрессантов: зачастую это один из наиболее безболезненных способов разорвать порочный круг при данном синдроме;
• Витамин C: существует несколько исследований, которые свидетельствуют, что прием витамина C в день до и после операции может свести к минимуму риск развития локального болевого синдрома.

Тромбоз глубоких вен голени

Тромб – это сгусток крови, возникающий в данном случае в венах нижних конечностей - сосудах, кровь из которых попадает в сердце. Это относительно редкое, но потенциально крайне опасное осложнение операций на нижних конечностях. Выраженность клинической симптоматики варьируется здесь от внешнего полного благополучия до значительного отека в области голени. Наличие тромбов в сосудах голени и стопы – серьезная проблема, так как, оторвавшись, тромб может (пройдя через камеры сердца) заблокировать просвет ствола либо ветвей легочной артерии, спровоцировав смертельно опасное осложнение – ТЭЛА.

Три основных фактора риска развития тромбоза были описаны еще Вирховым в начале 19-го века. К ним относятся:

• Стаз (уменьшение скорости тока крови в сосудах) может иметь место у пациентов, длительное время находящихся без движения. Сила мышц закономерно при этом снижается, что создает препятствия нормальному току крови и, следовательно, уменьшает его скорость.
• Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) может быть патологией, передаваемой по наследству и обуславливаться неблагоприятным семейным анамнезом. Кроме того, курение, прием противозачаточных средств, а также наличие некоторых видов опухолей может увеличить риск тромбообразования. Хирургическое вмешательство также, само по себе, вызывает изменения в свертывающей системе крови.
• Повреждение эндотелия кровеносных сосудов. Травма или операция может стать причиной травмы эндотелия – состояния, при котором в разы возрастает риск формирования тромбов в местах повреждения.

Обозначенные выше факторы риска в наибольшей степени имеют место при:

• длительной иммобилизации;
• непосредственной травме сосудов;
• ожирении;
• приеме содержащих эстрогены контрацептивов;
• отягощенной наследственности;
• тромбозах в анамнезе (вероятно, самый значимый фактор риска).

В отличие от операций на тазобедренном и коленном суставах тромбоз вен голени после вмешательств на стопе относительно редкое явление (частота встречаемости 1 случай на 100 пациентов), и не является основным послеоперационным осложнением.

Остаточная симптоматика

К сожалению, не всегда с помощью хирургической операции удается полностью избавить пациента от всех проявлений его заболевания. Некоторые симптомы, например, боль могут иметь место даже после вполне успешной операции на стопе или голеностопном суставе. Важно понимать, что имеется много различных потенциальных источников боли в этой анатомической области. Операции на стопе, как правило, выполняются для решения одной или нескольких конкретных задач, поэтому даже успешное вмешательство может не оказать влияния на источник боли, если он располагается в другом отделе стопы.

Например, артродез или эндопротезирование может решить проблему пациента, страдающего артрозом голеностопного сустава, – он не будет больше страдать от боли. Однако данная операция не сможет купировать болевой синдром, если источник боли находится, скажем, в связках и сухожилиях, либо в других суставах стопы. Действительно, если поражены подтаранный или таранно-ладьевидный сустав, боль после вмешательств на голеностопном суставе, скорее всего, только усилится.

Инфицирование

После операций на стопе частота глубоких инфекций невелика и составляет меньше чем 1 случай на 100 пациентов. Риск инфицирования раны выше у диабетиков, курильщиков, и пациентов, перенесших аналогичное осложнение ранее.

Повреждение нервов

Снижение чувствительности или даже полная анестезия в месте разреза – явление, характерное для любой хирургической операции. Более серьезная ситуация возникает при повреждении двигательных нервных стволов, передающих импульсы к мышцам. Нерв можно повредить как непосредственно при операции, случайно перерезав его, так и косвенно – приведя его в растянутое положение. Риск повреждения нерва различен при разных операциях. Поэтому так важно для каждого конкретного пациента подобрать вмешательство, наиболее полно удовлетворяющее решению его основной проблемы.

Повреждение нервов стопы часто приводит к невриту. Изначально степень повреждения нерва может быть небольшой, и обусловливаться, например, сдавлением его рубцовой тканью или растяжением при попытках перемещения мягких тканей. В результате возникает онемение участка кожи и ощущение жжения по ходу нервного ствола. При локальном повреждении можно спровоцировать острую боль и жжение по ходу нервного ствола, просто надавив на кожу в его проекции.

Приведем примеры вмешательств, связанных с риском повреждения нервных стволов:

• эндоскопическое исследование голеностопного сустава, при котором разрез для введения артроскопа производится по боковой поверхности, практически в проекции поверхностно располагающегося малоберцового нерва;
• открытая репозиция и остеосинтез при переломах лодыжек, где разрез осуществляется опять же с боковой стороны. Имеется риск повреждения малоберцового нерва;
• высвобождение большеберцового нерва в месте его прохождения в костном туннеле предплюсны часто осложняется формированием рубцов в этой области, что впоследствии приводит к его повторному сдавлению и усилению боли.

Замедленное сращение или несращение

Многие вмешательства на стопе и голеностопном суставе подразумевают полное сращение суставных поверхностей (артродез) или искусственное созданние переломов (остеотомия), которые впоследствии заживают. Если консолидации не происходит в ожидаемый промежуток времени, речь идет о замедленном сращении. В принципе, время, необходимое для полной консолидации, варьируется в довольно широких пределах в зависимости от локализации, размера кости, уровня кровотока в ней.

Если признаки консолидации отсутствуют в течение 6 месяцев, врачи говорят о несращении. Факторы риска этого осложнения следующие:

• курение (риск несращения увеличивается, по крайней мере, в 3 раза);
• недостаточная иммобилизация (либо пациент начинает ходить с опорой на больную ногу слишком рано, либо изначально фиксация была неудовлетворительной);
• сахарный диабет;
• недостаточное кровоснабжение (часто провоцируется курением);
• несращение в анамнезе.

Количество случаев отсутствия консолидации в большинстве своем колеблется в широких пределах и зависит от наличия факторов риска, размера вовлеченных суставов (либо костей) и надежности фиксации. Обычно оно составляет 5-10% пациентов, подвергшихся артродезу на уровне голеностопного либо подтаранного сустава, но в некоторых случаях это число может быть ниже (остеотомия пяточной кости) или выше (артродез на уровне таранно-ладьевидного сустава), где кровоснабжение хуже.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)

Эмболия ствола или ветвей легочной артерии происходит, когда тромб, образовавшийся обычно в венах нижних конечностей, отрывается, становится эмболом, с током крови проникает в камеры сердца, проходит через них, попадая в малый круг кровообращения, и, наконец, обтурирует сосуд, диаметр которого примерно совпадает с его размером. ТЭЛА - крайне опасное, потенциально фатальное осложнение. К счастью, оно достаточно редкое, частота встречаемости менее чем 1:1000. ТЭЛА - удел пациентов, подвергшихся операции на коленном или тазобедренном суставе, при вмешательствах на голеностопном суставе и стопе риск ТЭЛА ниже, и снижается еще больше при приеме антикоагулянтов.

Сосудистые осложнения

Кровотечение - интраоперационное осложнение, достаточно стандартно решаемое при помощи того или иного метода гемостаза. Гораздо серьезнее могут быть проблемы, связанные с нарушением кровоснабжения тканей преимущественно дистальных отделов нижних конечностей. Они возникают в постоперационном периоде из-за повреждения сосудов при оперативном вмешательстве. Пациенты с заболеваниями сосудов или сахарным диабетом находятся в группе повышенного риска сосудистых осложнений. При некоторых вмешательствах на пальцах ног вероятность развития сосудистых осложнений также выше.

Проблемы заживления послеоперационной раны

Проблемы с заживлением послеоперационной раны включают в себя формирование рубцов и инфицирование. Частота встречаемости 1:100. Страдают преимущественно диабетики, курильщики и пациенты, оперированные повторно.

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.