Продолжительность жизни после ампутации нижних конечностей

Ампутация ноги – вынужденная оперативная мера, которая выполняется ввиду развития опасных для жизни пациента осложнений. В статье мы разберем, когда проводится ампутация ноги при сахарном диабете – заживление и методы реабилитации.

Внимание! В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) диабет различных типов обозначается кодами E10-E14.

История метода

Греко-римские врачи часто использовали данный метод для лечения заболеваний различной степени тяжести. Архиген прижигал и отрезал конечности своих пациентов. Ученые утверждали, что только больная и здоровая части конечности должны быть устранены. На практике, однако, римляне ампутировали больную секцию, что, вероятно, приводило к заражению раны.

Кроме того, древние народы уже использовали протезы. Так показывает осколок вазы из Италии 4-го века до нашей эры. Первый человек, который носит деревянный протез, жил во времена Геродота. Роберт Листон (1794-1847) изобрел ножи, которые легко разрезали кожу, мышцы и сухожилия. Современная форма ампутации появилась в конце ХХ века. Наибольшее количество протезов было придумано во времена Второй Мировой Войны.

Причины

Пациенты интересуются: почему ампутируют конечности? Ампутация может стать необходимой, если конечность диабетика сильно повреждена. Существует несколько обстоятельств, при которых может быть выполнена ампутация. Наиболее распространенной причиной является острая нехватка крови. Такое нарушение кровообращения может быть вызвано главным образом кальцинированием сосудов при артериосклерозе или СД2Т. Факторы риска артериосклероза включают курение, артериальную гипертонию, повышенную массу тела и неблагоприятные уровни липидов в крови.

Даже при злокачественных опухолях может потребоваться ампутация пораженной части тела, чтобы предотвратить распространение опухолевых клеток. Определенной причины таких опухолей обычно не обнаружено, однако есть несколько факторов, способствующих образованию опухолей.

Особенно тяжелые травмы, которые вызывают очень серьезное повреждение сосудов, нервных волокон, костей или суставов, также могут потребовать ампутации.

Другой возможной причиной хирургической операции является изменение конечности, которое вызывает серьезные функциональные ограничения.

Нарушения кровообращения в нижних конечностях (в результате сосудистого заболевания) проявляются в виде боли при физической нагрузке. Позже боль возникает даже в состоянии покоя. Поврежденная нога или рука бледнеет в течение определенного времени. На заключительной стадии возникает некроз ткани. На этом этаже может развиться воспаление (гангрена), которое может распространиться на весь организм (сепсис) и привести к летальному исходу.

Злокачественные новообразования могут развиваться в любой части, в том числе и в конечностях. Злокачественные неоплазмы соединительной ткани называются саркомами. У пациентов могут возникать остеосаркомы, рабдомиосаркомы (от скелетных мышечных клеток), ангиосаркомы (из клеток кровеносных сосудов) или хондросаркомы (хрящевая ткань). Раковые клетки проникают в окружающие ткани, что приводит к боли, ощутимым и видимым утолщениям и функциональным ограничениям пациента. Рак может образовывать вторичные опухоли (метастазы), которые могут колонизировать другие участки тела.

Очень серьезные травмы могут привести к проблемам с кровообращением, повреждению нервов, что нередко сопровождается неврологическими расстройствами. Тяжелые переломы костей и повреждения суставов могут быть результатом травмы. Возможно разрушение ткани (некроз) с возможным воспалением (гангрена).

При бактериальной инфекции возникает болезненная опухоль и покраснение, что может сопровождаться перегревом и ограничением подвижности пациента. Если воспаление распространяется в кровотоке (сепсис), это приводит к ознобу или лихорадке. У пациента могут возникать симптомы шоке, которая выражаются понижением кровяного давления и увеличением частоты сердечных сокращений.

Ампутация нижней конечности

Почему при выраженном диабете ампутируют конечности? Ампутация – это крайний случай лечения диабета, который используется при неэффективности других консервативных или хирургических мер. При вазоконстрикции или окклюзии вначале рекомендуется ввести лекарственное средство. Помимо хирургии врач может использовать облучение или химиотерапию. Воспаление можно лечить антибактериальными и противовоспалительными средствами.

В большинстве случаев ампутация проводится под общей анестезией. В дополнение к общей также проводится местная анестезия. Часто на руку или ногу помещается плотная манжета, чтобы временно остановить кровоток. Это может уменьшить кровотечение и улучшить обзор рабочей области.

Степень удаления ткани зависит от типа и размера патологии. Хирург должен сохранить как можно больше здоровой ткани, а также полностью удалить больную или дефектную. Кожа, мышцы, кровеносные сосуды и нервы рекомендуется не повреждать. Кость, возможно, придется распилить, а края сгладить. Затем мускулатуру и кожу натягивают на кость.

Существует несколько типов ампутации:

• Малая – удаляются только передние части ноги (пальцы ног);
• Основная – полностью удаляется конечность.

В случае ампутации вокруг стопы врачи пытаются удалить как можно меньше костей, чтобы пациент мог продолжать стоять и ходить после операции.

Наименьшая возможная ампутация – это один или несколько пальцев. Но часто этого недостаточно из-за обширного некроза ткани. Иногда требуется ампутация всей ноги даже выше колена.

Продолжительность жизни после ампутации и осложнения

Многие спрашивают: сколько живут после ампутации? Прогноз существенно различается. При правильном лечении и отсутствии других осложнений прогноз благоприятный, и продолжительность жизни не сокращается.

Иногда степень повреждения тканей может быть выявлена только в ходе процедуры или гистологического исследования. Операция может также повредить части ткани поблизости. Это может вызвать кровотечение и кровоподтеки. Инфекции, расстройства заживления ран и рубцевание могут в том случае, если ткань сильная повредилась. В ампутированной конечности часто возникают боли.

Для многих пациентов потеря части тела – стрессовая ситуация. После оперативного вмешательства пациент должен обсудить проблему со специалистами-психологами. В дополнение к врачам и психологам, другие терапевты, физиотерапевты, профессиональные терапевты и ортопедические техники также участвуют в дальнейшем лечении. Эти профессионалы помогут составить план лечения.

Курс реабилитации

Через 1-2 месяца после операции пациент направляют в реабилитационную клинику. Продолжительность пребывания в реабилитационном центре зависит от начальной ситуации и варьируется от 2 недель до 6 месяцев.

• Создание физически стабильных условий, мотивации;
• Использование повязок, лимфодренаж и другие физиотерапевтические процедуры;
• Обучение пациента использованию протеза.

• Обучение ходьбе с протезом;
• Увеличение расстояния ходьбы;
• Оптимизация протеза;
• Индивидуальные и групповые собрания.

• Анализ и коррекция походки;
• Осуществление повседневных действий (подъем по лестнице, ходьба, готовка пищи)
• Ресоциализация;
• Подготовка к возращению на работу.

Фантомная боль – это острая, режущая, жгучая и судорожная боль в области ампутированной области. Она встречается примерно у 70% всех пациентов с ампутацией. Боль может привести к контрактурам и нарушениям осанки. Также характерным признаком фантомной формы болевых приступов является непостоянная приступообразная боль. Согласно недавним исследования, зеркальная терапия помогает избавиться от боли.

Совет! Если пациент заметил кровотечение, отек, покраснение или выраженную болезненность, необходимо быстро обратиться к врачу, чтобы он мог устранить возможные осложнения. Несвоевременное обращение в больницу при диабетических осложнениях и после отсечения конечности может привести к серьезным последствиям.

При выраженных симптомах в области ступни или коленной области рекомендуется обращаться к доктору. Перевязки не помогут при некрозе, поэтому при высокой температуре и выраженной боли нужно посещать специалиста. В раннем возрасте существует высокий шанс полного восстановления. Правильная и последовательная терапия возникших осложнений помогает избежать смертельного исхода и улучшить качество жизни.

В медицинскую практику прочно вошли системы математического моделирования течения и исходов заболеваний. Актуальность создания таких систем для прогноза и профилактики осложнений послеоперационного периода велика, так как хирургические вмешательства, особенно выполняемые по поводу критической ишемии нижней конечности, сопровождаются большим количеством послеоперационных осложнений и высокой послеоперационной летальностью.

Декомпенсация кровообращения с развитием критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в 20-70 % случаев осложняет течение хронических облитерирующих заболеваний периферических артерий [1, 2].

Возможности консервативного лечения и непрямых методов реваскуляризации в случаях КИНК, как правило, уже исчерпаны и необходима только артериальная реконструкция, которая зачастую невозможна или технически очень сложна вследствие мультифокального поражения сосудов, а наличие очага деструкции на стопе создает крайне высокий риск развития послеоперационных гнойных осложнений, в том числе инфицирования сосудистых трансплантатов [3, 4, 5].

Частота больших ампутаций, исходя из крупных популяционных или национальных регистров, варьирует от 120 до 500 на 1 млн жителей в год [6]. В России среднее ежегодное число больших ампутаций сосудистого генеза достигло 300 на 1 млн населения в год [7]. Достаточно высоким остается и процент летальных исходов: в раннем послеоперационном периоде при трансметатарзальной ампутации стопы он достигает 5,6 %, при ампутациях голени - 5-10 %, бедра - 15-20 %. Летальность у больных с КИНК в течение 30 дней после высокой ампутации достигает 25-39 %, в течение 2 лет - 25-56 %, а через 5 лет 50-84 % [8, 9, 10].

Таким образом, несмотря на дальнейшее развитие сосудистой хирургии, многие вопросы, связанные с лечением больных старших возрастных групп с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, остаются нерешенными. Качество диагностических и лечебных мероприятий по-прежнему зависит от профиля лечебного учреждения, наличия в нем отделения хирургии сосудов, субъективного отношения врачей к тем или иным методам лечения, их знаний и опыта в этой области.

Несмотря на детальную разработку методики ампутации нижних конечностей и анестезиолого-реаниматологического обеспечения хирургического лечения больных ОАСНК, риск развития послеоперационных осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем в раннем периоде после вмешательства остается высоким, что заставляет осуществлять поиск критериев выбора индивидуального подхода при предоперационной подготовке, ведению наркоза и раннего послеоперационного периода у этой категории больных. Данное обстоятельство является побудительным мотивом к специальному научному исследованию по созданию эффективной системы прогнозирования развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Материал и методы исследования

Таблица 1

Распределение больных с учетом возраста и пола

Возрастные группы, лет

Как следует из данных, представленных в табл. 1, большинство пациентов составили мужчины в возрасте старше 70-79 лет - 120 человек (23,4 %). Для регистрации сведений о пациентах была разработана специальная карта, включающая 88 параметров: сведения о местном и локальном объективном статусе, данные лабораторных и инструментальных методов обследования, условия проведения ампутации нижней конечности по поводу ОАСНК и др.

Среди 514 больных ОАСНК, перенесших ампутацию нижней конечности, в раннем послеоперационном периоде умерли 132 человека (25,7 %). Первую группу составили 382 пациента (74,3 %), у которых осложнений не было или послеоперационные осложнения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем не привели к летальному исходу.

Вторая группа представлена 132 больными (25,7 %) с развившимися в послеоперационном периоде осложнениями, которые закончились летальным исходом.

Данные о больных 1-й и 2-й групп были использованы для формирования обучающей матрицы при создании программы прогноза неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследования в целях прогнозирования клинического течения заболевания должны быть клинико-статистическими и удовлетворять требованию универсальной последовательности с учетом этапов обработки данных. Адекватная реализация алгоритма прогнозирования угрожающих жизни осложнений у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей при использовании современной компьютерной техники, позволяет предотвратить эвристический подход к проблемам современной медицины.

В работе предпринята попытка создания эффективной системы прогнозирования неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей.

При построении программы прогноза применен метод последовательного анализа А. Вальда (1960). Основными преимуществами этого метода являются близость к алгоритму врачебного мышления, выполнение прогноза по комплексу ведущих признаков, возможность прогноза по неполному набору признаков. Согласно этому методу, при наличии А и Б состояний, характеризующихся одними и теми же признаками (симптомами), путем последовательного суммирования логарифмов (l) соотношений вероятности появления отдельных симптомов при состоянии А и вероятности их появления при состоянии Б можно постепенно накопить информацию, позволяющую с заданной точностью дифференцировать эти состояния. Если за величину ошибки при диагностике состояния А принять d, а за величину ошибки при диагностике состояния Б - b, то при сумме логарифмов указанных соотношений, большей, чем ln (l - d/b), с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние А, при сумме логарифмов меньшей, чем ln (d/l - b) - состояние Б, при сумме логарифмов внутри указанного диапазона делается вывод о неопределенной оценке для заданного уровня надежности.

Изучение клинических, лабораторных и инструментальных данных, отражающих состояние пациентов, перенесших операцию, позволило отобрать 19 параметров (18 из них определяются до операции, 1 - во время вмешательства), наиболее информативных по частоте обнаружения при осложненном и неосложненном течении послеоперационного периода. Это были пол, возраст, вид госпитализации, сведения о текущем состоянии пациента (сведения о наличии сопутствующей патологии, стадии ишемии, курении, данных о давности заболевания), о сроке предоперационной подготовки, условиях проведения оперативного вмешательства по поводу ОАСНК (сезон операции), риске анестезии и виде анестезиологического пособия и др.

Структура распределения признаков с учетом развития общих осложнений в послеоперационном периоде представлена в табл. 2. Анализ генеза осложнений с учетом ретроспективного изучения сведений о клинических наблюдениях позволил выявить тот факт, что ни один из факторов в отдельности не может быть однозначным критерием прогноза развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем у пациентов, перенесших ампутацию нижних конечностей. Вместе с тем установлено, что при обследовании пациентов с ОАСНК целесообразно обращать особое внимание на ряд (как мы считаем - 19) критериев, позволяющих прогнозировать развитие летального исхода в послеоперационном периоде. Выбрав наиболее информативные критерии прогноза, мы рассчитали их весовые коэффициенты. Для каждого из выбранных 19 показателей вычислялся индекс отношения частоты его встречаемости при неосложненном течении послеоперационного периода относительно осложненного периода, а также натуральный алгоритм этого индекса. Для удобства расчетов дробные значения логарифмов заменялись эквивалентными десятикратно увеличенными целыми числами условных единиц (усл. ед.). Полученные числа представляли весовой коэффициент прогноза для соответствующего признака (табл. 2).

Таблица 2

Частота наблюдений и весовые коэффициенты признаков прогноза развития неблагоприятного течения послеоперационного периода у пациентов,
перенесших ампутации нижних конечностей

Весовой коэффициент прогноза

с благоприятным исходом (n = 382)

с летальным исходом (n = 132)

Отношение к курению

нет ЯБЖ или ДПК

хронический пиелонефрит есть

хронический пиелонефрит нет

цереброваскулярная болезнь ДЭ 1

цереброваскулярная болезнь ДЭ 2

цереброваскулярная болезнь ДЭ 3

Показания к операции

Риск анестезии по ASA

Ампутационный сегмент конечности

бедро: верхняя треть

бедро: средняя треть

бедро: нижняя треть

от 1 до 3 месяцев

от 3 до 6 месяцев

от 6 месяцев до 1 года

от 1 года до 2 лет

Время проведения операции

Срок предопер. подготовки

от 1 до 23 часов

от 24 до 47 часов

от 48 до 71 часов

от 72 до 95 часов

Длительность операции (мин.)

Для прогноза на каждый выбранный признак определяли адекватное значение или диапазон значений и вычисляли соответствующие им весовые коэффициенты. Сумма коэффициентов по всем 19 показателям составляла индекс прогноза (ИП).

Значения ИП рассчитывали для точности заключения в 95 %, при доверительном интервале от -14 до 14 у. е. При ИП большем или равном 14 у. е. с вероятностью более 80 % можно ожидать течение послеоперационного периода без развития осложнений, с риском летального исхода. Если ИП меньше -14 у. е., то с такой же вероятностью можно ожидать летальный исход. При величине ИП от -14 до +14 у. е. прогноз оставался неопределенным, однако существует возможность выявления уровня вероятности положительного или отрицательного прогноза для определения врачом дальнейшей оптимальной тактики лечения больного.

В течение 2010 года в Госпитале для Ветеранов Войн ампутацию нижней конечности по поводу критической ишемии перенесли 180 пациентов пожилого и старческого возраста. Данные об этих клинических наблюдениях легли в основу проспективного исследования. Все пациенты прооперированы как в плановом, так и в экстренном порядке. В раннем послеоперационном периоде умерли 35 больных. Выписаны из Госпиталя для Ветеранов Войн 145 человек. Апробация программы показала, что из 52 наблюдений с риском развития, который был спрогнозирован математически, в раннем послеоперационном периоде умерли 35 (19,4 %) пациентов. У больных с неблагоприятным прогнозом применяли профилактические мероприятия -
коррекцию предоперационной подготовки; современные кровезаменители; использование высокотехнологичного мониторинга, обеспечивающего распознавание критических ситуаций, адекватное медикаментозное ведение в раннем послеоперационном периоде, что включало в себя назначение дезинтоксикационных, сосудистых, препаратов, лекарственных средств, улучшающих реологические свойства крови, симптоматическую терапию и др.

Выводы

Проанализированные ретроспективно данные подтверждают правильность выбора прогностических критериев развития летального исхода в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших ампутации нижних конечностей. Прогнозирование осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных, перенесших ампутацию нижней конечности по поводу ОАСНК, возможно до проведения операционного вмешательства. Учет прогностических критериев и предоперационная профилактика позволяют достоверно снизить частоту летальности у этой категории больных.

Таким образом, ретроспективное изучение данных о больных, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК, позволило создать программу прогноза развития неблагоприятных осложнений в послеоперационном периоде. Информационная способность предложенной программы составляет 80 %. Полученные данные позволяют прогнозировать развитие летального исхода в раннем послеоперационном периоде у больных старших возрастных групп, перенесших ампутации нижних конечностей по поводу ОАСНК и предпринимать своевременные меры профилактики в каждом конкретном случае.

Список литературы

1. Савельев B.C. Критическая ишемия нижних конечностей / B.C. Савельев, В.М. Кошкин. - М.: Медицина, 1997. - 160 с.
2. Sottiurai V. Extensive revascularization or primary amputation: which patients with critical limb ischemia should not be revascularized? / V. Sottiurai, J. White // Vasc. Surg. - 2007. - Vol.20, №1. - P. 68-72.
3. Покровский А.В. Состояние сосудистой хирургии в России в 2008 году. - М.: Медицина, 2009. - 86 с.
4. Desmond D. Pain and psychosocial adjustment to lower limb amputation amongst prosthesis users / D. Desmond, P. Gallagher, D. Henderson-Slater // Prosthet. Orthot. Int. - 2008. - Vol.2, №32. - P. 244-252.
5. Bashir E. Aggressive revascularization in patients with critical lower limbs ischemia / E. Bashir // J. Ayub. Med. Coll. Abbottabad. - 2005. - Vol. 17, №4. - P. 36-39.
6. TASC/2 Management of Peripheral Arterial Disease (PAD) Trans-Atlantic Inter-Society, Consensus (TASC) // J. Vascular. Surgery. - 2007. - Vol.31, №1, part 2. - P. 287.
7. Дуданов И.П. Критическая ишемия нижних конечностей в преклонном и старческом возрасте / И.П. Дуданов, М.Ю. Капутин, А.В. Карпов. - М.: Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского гос. ун-та, 2009. - 160 с.
8. Евдокимов А.Г. Болезни артерий и вен / А.Г. Евдокимов, В.Д. Тополянский. - М.: Медицина, 2006. - 157 с.
9. Abou-Zamzam А. А prospective analysis of critical limb ischemia: factors leading to major primary amputation versus revascularization / А. Abou-Zamzam, N. Gomez, А. Molkara // Ann. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 21, №4. - P. 458-463.
10. Baars E. Lower leg amputation due to critical limb ischaemia: morbidity, mortality and rehabilitation potential /E. Baars, C. Emmelot , J. Geertzen // Ned. Tijdschr. Geneeskd. - 2007. - Vol. 151, №49. - P. 2751-2752.

Рецензенты:

Потеря руки или ноги всегда тяжело переносится человеком как в психологическом, так и в физическом плане. Даже при длительном хроническом заболевании решение врача об ампутации часто становится шоком и для самого пациента, и для его родственников. Но даже в этом случае не стоит отчаиваться. Тысячи и миллионы людей ведут активную полноценную жизнь после ампутации. Они так же работают, любят, воспитывают детей и наслаждаются каждым новым днем.

Причины и показания к ампутации конечностей

Операцию по удалению конечности назначают при непосредственной угрозе для жизни пациента, когда все остальные методы лечения не дали результата.

К абсолютным показаниям для проведения ампутации относят:

• травматические ампутации конечностей — полный или частичный отрыв конечности в результате травмы;
• гангрена (отмирание) конечности из-за инфекции, обморожения, ожога, электротравмы, сосудистых заболеваний или диабета;
• сочетание повреждения кости, крупных сосудов и нервов, мягких тканей на значительном протяжении.

Относительные показания, при которых вопрос об ампутации решают индивидуально, с учетом состояния пациента:

• острая раневая инфекция — остеомиелит, тяжелая флегмона, тяжелый гнойный артрит;
• злокачественные новообразования;
• обширные трофические язвы, не поддающиеся лечению;
• деформация конечности, паралич, врожденный порок развития;
• сложная обширная травма конечности при неэффективности реконструктивной операции.

Наиболее частой причиной ампутации, помимо травм, становятся заболевания сосудов, которые приводят к ишемии и гангрене, осложнения сахарного диабета (трофические язвы и гангрена).

Например, атеросклероз сосудов нижних конечностей в 38–65% случаев приводит к критическому нарушению кровообращения (критической ишемии). В течение первого же года с момента установления диагноза критической ишемии у 25–50% пациентов развивается влажная гангрена, которая приводит к ампутации нижней конечности.

Не лучше и ситуация с сахарным диабетом. От 50 до 70% всех ампутаций в мире вызваны именно осложнениями этого заболевания: из-за нарушения кровообращения возникают незаживающие трофические язвы и гангрена. При сахарном диабете ампутация конечностей проводится в 10–20 случаях из тысячи.

Ампутация состоит из нескольких этапов.

1. На первом этапе консилиум врачей определяет уровень ампутации нижней или верхней конечности с учетом состояния пациента; берут согласие на операцию.
2. Второй этап — уже в операционной. Пациенту дают наркоз, хирург начинает операцию, разрезают мягкие ткани. Сосуды перевязывают, нервные окончания обрабатывают так, чтобы они не попали в рубцовые спайки. Затем врач отсекает кость. Существует несколько методов обработки костного спила, которые позволяют предотвратить осложнения.
3. На последнем этапе сформированная из мягких тканей культя закрывается кожными лоскутами. При этом рубец не должен находиться на опорной поверхности, которая будет испытывать основную нагрузку от протеза.

Реабилитация после ампутации конечностей не входит в этапы проведения операции, но является важным условием возвращения человека к нормальной жизни.

Уровень ампутации нижней и верхней конечности определяется индивидуально, с учетом объема здоровых тканей, таким образом, чтобы максимально сохранить функцию конечности, создать культю, пригодную к протезированию, предотвратить развитие фантомных болей и других осложнений.

В зависимости от того, как и когда будет реализован каждый из перечисленных этапов, в медицинской практике выделяют виды ампутации.

По количеству операций:

• первичная;
• вторичная(реампутация).

По способу рассечения мягких тканей:

• Круговая. Кожа и мягкие ткани рассекаются перпендикулярно кости. Применяется редко, так как не позволяет создать полноценную культю. Используется при газовой гангрене, анаэробных инфекциях, при необходимости срочного проведения операции.
• Ампутация лоскутным способом (одно- и двухлоскутным). Применяется чаще всего. Этот способ позволяет создать нормально функционирующую и пригодную для протезирования культю.
• Ситуативный способ применяют при сложных травматических повреждениях в случае первичной ампутации.

По способу обработки костной культи:

• Надкостничный, при котором опил закрывается надкостницей.
• Безнадкостничный, когда надкостница удаляется с края культи.
• Костно-пластический способ, при котором опил кости закрывают фрагментом кости пациента. Это позволяет создать крепкую опорную поверхность культи.

По способу укрытия культи:

• Фасциопластический метод. Наиболее приемлем при ампутации верхних конечностей. В состав лоскута включена фасция пациента, подкожная клетчатка и кожа. Дает возможность точно смоделировать форму культи.
• Миопластический метод. В данном случае над опилом кости сшивают мышцы-антагонисты. Такой способ усложняет протезирование, так как сшитые мышцы перерождаются в рубцовую ткань.
• Периопластический метод. В состав лоскута включают надкостницу. В основном применяют при операциях у детей и подростков, так как способ дает возможность синостизирования костей голени в единый блок.
• Костно-пластический метод ампутации был предложен Н.И. Пироговым еще в 1852 году и до сих пор является непревзойденным по своим результатам. В состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей. Этот способ — лучший для создания опорной культи при ампутации нижней конечности.

Если ампутация проведена правильно, выбран адекватный уровень удаления конечности, осуществлена профилактика инфекции, серьезных осложнений возникнуть не должно. Однако существуют последствия ампутации конечностей, с которыми приходится справляться многим пациентам.

• Болевой синдром. В первые дни после ампутации пациент испытывает боль в оперированной конечности. Тупая и тянущая боль сопровождает любую хирургическую операцию и возникает из-за повреждения мягких тканей. Через несколько дней боль притупляется.
• Отек — это нормальная реакция организма на оперативное вмешательство, повреждение, чужеродный материал (нити, скобы). Обычно отек сохраняется в течение первых недель после операции.
• Фантомные явления — тоже нормальная ситуация. Некоторое время после удаления конечности пациент может чувствовать ее. Фантомные боли могут появиться через несколько недель, месяцев и даже лет. Они могут возникать от прикосновений, изменения температуры или давления. Считается, что боли возникают из-за раздражения отсеченных нервных окончаний, образования невром, вовлечения нервов в рубцовый процесс.
• Контрактура — ограничение движения в суставе. Контрактура может быть вызвана нарушением техники операции, травмой сустава или действиями самого пациента. Длительная иммобилизация культи, отказ от активности могут привести к развитию контрактуры и дальнейшей невозможности протезирования.

Каждый день врач и медицинская сестра осматривают швы, проводят их обработку и снова забинтовывают оперированную конечность. Примерно через 5–7 дней убирают гипсовую повязку. В этот момент рубец на конечности еще очень нежный и тонкий.

После заживления рубца на культю надевают специальный компрессионный чехол. Это позволяет придать конечности нужную для протезирования форму.

Примерно через 12–15 дней пациента выписывают. Дома нужно каждый день осматривать культю на наличие воспаления или раздражения, проводить гигиенические процедуры. Следует создать для пациента доступную среду: убрать пороги и торчащие провода, о которые можно споткнуться, установить в ванной и санузлах поручни.

Примерно через 30–40 дней опасности инфекционных осложнений больше нет и можно сосредоточиться на реабилитации после ампутации конечности и освоении протеза.

В задачи реабилитации входит:

• подготовка культи к протезированию;
• подгонка протеза под индивидуальные параметры человека;
• обучение жизни с протезом, возвращение человека к трудовой деятельности, создание условий для активного участия в социальной жизни.

Это может звучать парадоксально, но именно ампутация для многих становится началом новой активной жизни, новой карьеры, помогает найти свое призвание, встретить единомышленников и друзей. Стоит только посмотреть на паралимпийцев: людей, которые вовсе не считают отсутствие конечности своим физическим недостатком.

Реабилитацию после ампутации нижней и верхней конечности можно разделить на несколько общих этапов:

• Оценка состояния культи. Для использования протеза культя должна быть хорошо сформирована, иметь правильную форму.
• Подбор протеза. Подбор первого временного протеза можно начинать примерно через 6–8 недель после ампутации.
• Обучение жизни с протезом. Первые дни пользоваться протезом может быть очень сложно и даже больно. Но нельзя забрасывать тренировки. Через несколько дней проходит боль, появляются навыки пользования протезом.
• Тренировка самообслуживания. После ампутации важная цель для человека — восстановить навыки ухода за собой, не чувствовать себя беспомощным. Начать стоит с малого — научиться ходить по квартире с поддержкой, затем пробовать заняться привычными делами, гигиеническими процедурами и т.д.
• Адаптация окружающей среды. Как уже упоминалось, нужно создать больному доступную среду: положить необходимые вещи так, чтобы не нужно было тянуться к ним, установить опоры и поручни в квартире.
• Работа с психологом. Часто после такой тяжелой (и в психологическом плане — тоже) операции человек замыкается в себе, считает себя неполноценным, теряет смысл жизни. Работа с психологом поможет вернуть веру в себя, восстановить мотивацию, увидеть новые возможности и вернуться к активной социальной жизни.
• Работа на тренажерах. Для восстановления тонуса мышц, обучения работе с протезом и восстановления навыков ходьбы используются тренажеры, работающие по принципу биологической обратной связи (БОС). Система поддержки тела, такая как Vector, позволяет быстро восстановить конечности после ампутации.
• Физиотерапевтические процедуры позволяют улучшить кровообращение, восстановить тонус мышц культи, снять боль, уменьшить отек.

Государственные и частные реабилитационные центры предлагают комплексные программы для восстановления функции утраченной конечности и для психологической реабилитации. Нужно помнить, что ампутация — это не конец жизни, а лишь ее новый этап. И насколько полной и активной будет жизнь после операции, зависит не только от усилий врачей, но и от самого пациента.

Бо­лее чем у по­ло­ви­ны па­ци­ен­тов пос­ле ам­пу­та­ции ко­неч­нос­ти на­блю­да­ют­ся де­прес­сив­ные со­сто­я­ния: у 52% — лег­кие, у 8% — тя­же­лые (по шка­ле де­прес­сии Га­миль­то­на). Это еще раз под­чер­ки­ва­ет, на­сколь­ко важ­ны для боль­но­го по­се­ще­ние пси­хо­ло­га или пси­хо­те­ра­пев­та, а так­же пе­ре­оцен­ка меж­лич­ност­ных от­но­ше­ний с близ­ки­ми. В вос­ста­но­ви­тель­ных цент­рах долж­ны вес­ти ра­бо­ту не толь­ко с па­ци­ен­та­ми, но и с их род­ны­ми, обу­чая по­след­них ухо­ду за боль­ным и уме­нию под­дер­жать че­ло­ве­ка в труд­ном по­ло­же­нии.