Рецидив варикозной болезни нижних конечностей

Болезни вен представляют собой не только одну из сложных медицинских проблем, но имеют и важное социально-экономическое значение. Предоставленная естественному течению варикозная болезнь таит в себе опасность возникновения ряда осложнений, которые нередко являются причиной инвалидности.

Актуальность данной проблемы определяется многомиллионной армией пациентов, страдающих различными формами хронической венозной недостаточности нижних конечностей (ХВННК).

Согласно эпидемиологическим данным, эти проявления встречаются у 26—38% женщин и 10—20% мужчин трудоспособного возраста, а ежегодный прирост новых случаев ХВННК достигает 2,5—3%.

При чрезвычайно широком распространении варикозной болезни наиболее эффективным методом ее лечения является в основном оперативная коррекция, направленная на ликвидацию варикозного синдрома, устранение патологического венозного рефлюкса на всех уровнях, профилактика прогрессирования и рецидива заболевания.

К сожалению, решить эти задачи удается далеко не всегда. При существующих видах хирургического лечения риск рецидива заболевания оценивается в 50% на каждые пять лет после операции. По различным данным, послеоперационные рецидивы возникают в 5—80% случаев (Введенский А.Н. с соавт., 1995; Савельев B.C. с соавт., 2001; Pernin M.R et al., 2000).

Нарастание отеков, болей, усугубление трофических изменений кожи, необходимость выполнения повторных операций и бесконечных курсов склеротерапии, а также диаметрально противоречивые советы и рекомендации врачей в конечном итоге приводят к потере доверия пациентов к имеющимся возможностям лечения данного заболевания.

Классификация и патогенез рецидива.

В нашей стране благодаря трудам коллективов под руководством академика B.C. Савельева, профессора А.Н. Веденского сформировался наиболее рациональный подход к классификации рецидивов варикозной болезни.

Возникшие вскоре после операции рецидивы, как правило, бывают истинными и объясняются неадекватной диагностикой и погрешностями хирургического вмешательства. Поздние рецидивы могут быть вызваны как прогрессирующим характером заболевания, так и неустраненными нарушениями кровотока, преимущественно в перфорантных и глубоких венах нижних конечностей.

В 1998 году в Париже был принят международный согласительный документ по рецидивам варикозного расширения вен после хирургического лечения варикозной болезни (REVAS group).

В соответствии с ним рекомендуется использовать новую классификацию рецидивов варикозного расширения вен, разработанную в соответствии с классификацией СЕАР хронической венозной недостаточности нижних конечностей, которая состоит из 6 основных критериев, включающих локализацию рецидивного варикоза, источник рецидива, характеристики рефлюкса, причины рефлюкса, вид поражения подкожных вен и факторы риска рецидивирования заболевания:

Т — локализация рецидивного варикоза: 6 — паховая область, t — бедро, р — подколенная ямка, I — голень (включая область голеностопного сустава и стопу), о — другие.

S — источник рецидива: 0 — источника рефлюкса нет, 1 — тазовые вены, 2 — сафено-феморальное соустье, 3 — перфорантные вены бедра, 4 — сафено-подколенное соустье, 5 — перфорантные вены подколенной области, 6 — икроножные вены, 7 — перфорантные вены голени.

R— рефлюкс: R+ — клинически значимый рефлюкс, R — клиническое значение рефлюкса маловероятно, R? — клиническое значение рефлюкса неизвестно.

N — природа источника рефлюкса. Ss: 1 — техническая ошибка, 2 — тактическая ошибка, 3 — образование новых сосудов, 4 — причина неизвестна, 5 — несколько причин. Ds: 1 — персистирующая патология (варикозное расширение на этом участке имелось до первой операции), 2 — новая патология (варикозное расширение на этом участке во время первой операции отсутствовало), 3 — время возникновения варикозного расширения неизвестно (недостаточно данных о первой операции).

С — недостаточность подкожных вен: АК — большая подкожная вена (БПВ) выше коленного сустава, ВК — БПВ ниже коленного сустава, SSV — малая подкожная вена, о — отсутствует.

F — факторы риска: 6F — общие факторы: семейный анамнез, избыточная масса тела, беременности, прием гормональных препаратов. SF — специальные факторы: первичная недостаточность глубоких вен нижних конечностей, посттромбофлебитический синдром, сдавление подвздошных вен, ангиодисплазии, лимфатическая недостаточность, дисфункция мышечной помпы голени.

Также предложена шкала оценки выраженности клинической картины рецидивов ВРВ, включающая балльную систему с максимумом 18 баллов, и шкала оценки снижения трудоспособности по трехбалльной системе. В дополнение к данной клинической классификации были представлены такие определения, как: истинные рецидивы, остаточные рефлюксные вены и варикозные вены, вызванные прогрессированием болезни.

На основании опыта четырнадцати медицинских центров из 8 стран Европы (2004 г.) частота рецидивов составила от 20 до 80%, в зависимости от определенных условий и продолжительности времени, прошедшего после операции. При этом факторами развития рецидива явились: рефлюкс в перфорантных венах в 54,7%, в глубоких венах — в 27,4%, в области паха — в 37%.

Один или два источника рефлюкса были обнаружены у 68% пациентов, более двух — у 22%. Неоваскуляризация — у 20%. Вместе с тем авторы подчеркивают, что отсутствие однородности наблюдений, различные периоды обследования, методы оценки результатов лечения затрудняют объективность исследования проблемы рецидива варикозной болезни.

Основываясь на многочисленных исследованиях, проведенных в 80—90-х годах прошлого столетия, принято считать, что основную массу (до 90% и более) составляют истинные рецидивы, обусловленные теми или иными погрешностями предыдущего лечения.

Такая ситуация была во многом обусловлена недостаточными знаниями и практическими навыками в области флебологии общими хирургами городских и районных больниц, госпиталей, поликлиник, где и происходило лечение основной массы этих больных. К сожалению, врачам-специалистам до сих пор при лечении данной категории больных приходится встречаться с достаточно большим процентом истинных рецидивов.

Бурное развитие флебологии за последние 10— 15 лет, широкое внедрение неинвазивной ультразвуковой диагностики, наличие специализированных отделений и клиник внесли определенные изменения в столь удручающую статистику.

Необходимо отметить, что для того чтобы объективно и корректно судить о причинах рецидивов варикозного расширения вен нужно в каждом конкретном случае учитывать ряд критериев, включая лечебное учреждение, где происходило предыдущее лечение, вид предыдущего вмешательства (хирургическое, склерозирующее, лазерная коагуляция и т.д.) и др.

Кроме этого, важно учитывать форму рецидивного варикоза. Интенсивность клинических проявлений рецидива ВРВ у разных больных сильно различается.

У одних пациентов имеется выраженный рецидив варикозного расширения вен с яркой клинической картиной хронической венозной недостаточности вплоть до развития трофических язв, в то же время у других — рецидивное варикозное расширение вен носит изолированный характер и вызывает только косметические неудобства.

Большими рецидивами считаем рецидивный распространенный варикоз с рефлюксом по поверхностным и перфорантным венам, а также рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен.

В настоящее время нами используются следующие классификационные критерии рецидивов варикозного расширения вен:

1. Форма рецидивного варикоза:
• малый рецидив (внутрикожный рецидивный варикоз и сегментарный подкожный рецидивный варикоз);
• большой рецидив (распространенный рецидивный варикоз и рецидивный варикоз при наличии несостоятельности глубоких вен).

2. Вид лечебного учреждения, в котором было проведено оперативное лечение:
• специализированный стационар;
• общехирургический стационар.

3. Основной вид предыдущего лечения (оперативное лечение, флебосклерозирование, лазерное лечение и др.).

4. Причина возникновения рецидива:
• истинный (тактические и технические ошибки предыдущего лечения);
• ложный (прогрессирование заболевания);
• смешанный.

5. Время возникновения:
• ранний (до 6 мес. после предыдущего лечения);
• поздний (более 6 мес).

Среди наблюдаемых нами больных с рецидивом варикозного расширения вен у большинства пациентов, первоначально прооперированных в неспециализированном учреждении (общехирургические стационары, хирургические отделения поликлиник, кабинеты склерозирования косметологических центров), отмечаются те или иные ошибки предыдущего лечения.

В то же время у значительной части из них также имеются признаки прогрессирования заболевания. Технически и тактически неадекватно выполненная операция способствует возникновению тяжелых гемодинамических расстройств в виде несостоятельности магистральных глубоких вен и эктазии венозных синусов, с которыми трудно справиться в последующем, что подтверждает бесспорную важность грамотного лечения.

На основании проведенного анализа причин послеоперационных рецидивов варикозной болезни у 512 больных, было установлено, что у 42% пациентов имелся расширенный ствол большой подкожной вены, не удаленный при первой операции, у 29% — оставленная длинная культя большой подкожной вены, у 17% — эктазия малой подкожной вены, у 98% — несостоятельность перфорантных вен, у 14% — несостоятельность глубоких вен.

Таким образом, грубые технические ошибки как причина рецидива варикозного расширения поверхностных вен отмечены у 88% больных и только в 12% наблюдений появление эктазии поверхностных вен было обусловлено прогрессированием заболевания вследствие неустраненного патологического кровотока и гипертензии в глубоких венах.

Заслуживает внимания и тот факт, что если ко времени первой операции III стадия заболевания имелась лишь у 6% больных, то ко времени повторных вмешательств она была уже у 23% пациентов, что свидетельствует о несомненном прогрессировании заболевания при нерациональном лечении.

При адекватно выполненной операции риск рецидива варикозного расширения вен у части больных все же остается. Патогенез таких рецидивов во многом еще не изучен.

Основную роль в нем, вероятно, играет сохраняющаяся дисфункция эндотелия и нарушения физиологических взаимоотношений между структурными элементами венозной стенки, возникающие под действием гипоксии, ишемии, расстройств венозной гемодинамики.

По данным литературы, нормативными значениями числа ЦЭК в венозной крови являются 0—4 х 104 клеток в мл крови (Hladovec J., 1978; Петрищев Н.Н. и соавт., 2001). Повышенное слущивание эндотелиальных клеток в кровь наблюдается при повреждении эндотелия тем или иным патологическим процессом. Сам автор этого метода J. Hladovec связывал увеличение количества ЦЭК с тенденцией к тромбозу и повышенной проницаемости сосудистой стенки.

Данных о действительных значениях этого показателя при различных формах и стадиях хронической венозной гипертензии нижних конечностей и влиянии различных методов консервативного и хирургического лечения на их уровень в литературе крайне мало.

Лишь в одном из исследований было обнаружено двукратное увеличение количества ЦЭК у больных ХВН нижних конечностей по сравнению с контрольными лицами, и авторы попытались использовать этот показатель для контроля эффективности лечения флеботониками (Janssens D. и соавт., 1999).

Преимуществами метода представляются простота и экономичность, среди недостатков — невысокая селективность к заболеваниям вен нижних конечностей, т.к. показатель ЦЭК отражает повреждение и дисфункцию эндотелия во всем организме, хотя этот недостаток присущ и остальным маркерам.

В 1-ю подгруппу вошли пациенты, которым были назначены лечебные и профилактические мероприятия, при этом большинство из них оперированы (превентивная коррекция клапанов большой подкожной вены, мини-флебэктомии).

За пациентами, составляющими 2-ю подгруппу, проводилось динамическое наблюдение. С течением времени (9 ± 2,6 мес.) появление или усугубление клапанной несостоятельности поверхностных вен, прогрессирование внутрикожного и подкожного варикоза отмечены у 12% пациентов 1-ой группы и у 92% пациентов 2-ой группы.

Полученные результаты позволили считать показатель числа ЦЭК в крови ценным критерием прогнозирования развития декомпенсированных форм варикозной болезни улиц с начальными проявлениями этого заболевания.

В целом при статистическом анализе связи показателя дисфункции эндотелия с различными факторами были использованы 32 признака, включая пол, возраст, длительность заболевания, форму болезни, виды нарушения гемодинамики и др.

Статистически значимые различия были обнаружены между показателем уровня эндотелемии и длительностью заболевания до 5 лет (р 25 с). Относительная эффективность мышечно-венозной помпы (EFF) возросла с 23—30% до 60% (норма > 60%). Применение этого препарата положительно влияет на систему гемомикроциркуляции.

При исследовании микроциркуляторного кровотока с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выявлено, что к окончанию курса консервативного лечения у пациентов с варикозной болезнью отмечается достоверное повышение исследуемого показателя, свидетельствующее об усилении перфузии мягких тканей (рис. 6).

В последнее время появляются новые флеботоники системного действия, например флебодиа 600 на основе диосмина, который достаточно давно применяется в Европе. Флебодиа 600 проявляет достаточно высокую активность при варикозной болезни, уменьшая клинические проявления и значительно улучшая качество жизни больных.

Улучшение качества лечения пациентов с заболеваниями вен зависит не только от совершенствования диагностических приемов и техники оперативных вмешательств, методов консервативной терапии, но и во многом определяется решением организационных принципов оказания специализированной помощи этой категории больных.

Ведущее значение в профилактике рецидивов принадлежит созданию рациональной системы оказания флебологической помощи и диспансеризации данной категории больных.

Основными положениями комплексной программы профилактики являются:

• ранняя активная диагностика начальных проявлений заболевания и начало лечения;

• тщательное планирование тактических подходов к оперативному лечению на основании всестороннего обследования больного;

• максимальное устранение в послеоперационном периоде факторов, приводящих к прогрессированию варикозной болезни;

• преемственное, последовательное и систематическое консервативное лечение в послеоперационном периоде для улучшения венозной гемодинамики в зонах оперативного вмешательства.

Рис. 6. Динамика индекса микроциркуляции в основной группе (получавшей детралекс) и контрольной (без такой терапии) в различные сроки лечения

Таким образом, профилактика рецидива заболевания заключается не в удалении максимального количества вен, а в комплексной патогенетической коррекции локальной перегрузки венозной системы.

Основной задачей становится четкое своевременное выявление локальных патологических изменений и минимально инвазивная их коррекция, возможно, неоднократная, но не сопровождающаяся длительным стационарным лечением, серьезными послеоперационными осложнениями и длительной нетрудоспособностью.

Рецидив варикозной болезни после хирургического лечения – сложная социально-экономическая проблема, требующая больших капиталовложений. Около 20% расходов, связанных с лечением варикозной болезни тратятся на коррекцию ее рецидива. В Германии эта сумма превышает 50 млн евро в год.

Частота рецидива варикозной болезни колеблется от 8% до 80%, в зависимости от сроков наблюдения и определения этого состояния [26]. Документами Консенсуса по рецидиву варикозной болезни (Consensus document on recurrent varices after surgery, Paris, July 1998), после хирургического лечения, было адаптировано клиническое определение рецидива варикозной болезни: наличие варикозно деформированных вен нижних конечностей после предшествовавшего оперативного лечения по поводу варикозной болезни, включающее истинный рецидив, резидуальные вены, варикозную трансформацию вен вследствие прогрессирования заболевания. Изучению причин рецидива варикозной болезни посвящено немало работ, вместе с тем в каждой из них, как правило, ведущая роль приписывается одному из факторов.

Целью исследования было обобщение опыта зарубежных флебологов и определение наиболее важных факторов рецидива варикозной болезни по данным собственных наблюдений. За период с 1999 по 2004 гг. под нашим наблюдением находились 126 больных с рецидивом варикозной болезни после венэктомии, склеротерапии, выполненной 3 месяца–10 лет назад в различных лечебных учреждениях. Возраст больных колебался от 21 года до 68 лет, (в среднем 44,5 года). Мужчин было 31 (24,6%), женщин – 95 (75,4%).

До поступления в клинику комбинированная сафенэктомия была выполнена 94-м больным, операция Линтона (Фельдера) – 14-ти больным, лигирование сафенобедренного соустья с последующей пункционной склерооблитерацией вен – 7-ми больным, пункционное компрессионное флебосклерозирование – 11-ти больным.

Комплекс обследования включал тщательно собранный анамнез (в т.ч. с уточнением лечебного учреждения, в котором выполнялась операция); клинический осмотр, инструментальные исследования. Основным методом инструментальной диагностики, позволяющим объективно оценить состояние глубокой венозной системы и анатомические особенности рецидивного варикоза, определить источники рефлюкса крови, считали цветовое дуплексное сканирование. Использовали аппарат EnVisor фирмы Philips. У 11-ти больных с подозрением на перенесенный тромбоз глубоких вен была выполнена рентгеноконтрастная флебография. Всестороннее клиническое и инструментальное обследование больных позволяло не только поставить правильный диагноз, но и выбрать оптимальный метод лечения.

В большинстве случаев рецидив варикозной болезни развивался в первые 2-3 года после оперативного лечения или склеротерапии. Из наиболее типичных жалоб при поступлении следует отметить:

• боль, зуд, чувство жжения в оперированной конечности – 47 (37,3%) больных;
• отек нижней конечности – 44 (34,9%) больных;
• чувство тяжести, ночные судороги – 68 (53,9%) больных;
• трофические изменения кожи – 50 (39,7%) больных;
• открытые или зажившие трофические венозные язвы – 36 (28,6%) больных.

Причинами рецидива варикозной болезни, установленными на основании цветового дуплексного сканирования, были:

• Избыточная культя большой подкожной вены – у 65-ти (51,6%) больных. Следует отметить, что в 43% случаев длина культи достигала 5 см, при этом ее диаметр составлял 6–10 мм. В культю впадали расширенные притоки, наиболее крупным из которых являлась латеральная поверхностная вена.
• У 14-ти (11,1%) пациентов наблюдали варикозно измененную сеть венозных сосудов в паховой области, при этом культя большой подкожной вены не визуализировалась. Подобное состояние в мировой литературе квалифицируют как неоангиогенез.
• Удаление только сегмента большой подкожной вены на бедре – у 21-го (16,7%) больного.
• Оставление всего ствола большой подкожной вены, несмотря на анамнез и наличие послеоперационного рубца в паховой области, – у 15-ти (11,9%) больных.
• Рефлюкс крови по варикозно измененной малой подкожной вене – у 9-ти (7,1%) больных. Следует отметить, что у 7-ми пациентов варикоз в системе малой подкожной вены был выявлен в сроки 3–5 месяцев после удаления большой подкожной вены, что явно свидетельствовало о недостаточном предоперационном обследовании больных.
• Рецидив варикоза в результате рефлюкса крови по длинной культе малой подкожной вены при ее высоком впадении – у 2-х (1,6%) больных;

У 55-ти (43,7%) больных рецидив варикозной болезни развился вследствие заполнения подкожных вен через несостоятельные перфорантные вены как самостоятельно, так и в сочетании с некоторыми из вышеперечисленных причин. В этих случаях рефлюкс крови по перфорантной вене Dodd диагностировали – у 5-ти (9,1%) пациентов, Hunter – в 4-х (7,3%) случаях. Недостаточность перфорантных вен Cockett, как причина рецидива варикоза на голени, была выявлена у 42-х (76,4%) больных, из них 12 случаев в сроки до 6 месяцев до операции. В 4-х (7,3%) случаях рецидив варикоза развился вследствие сброса крови из мышечных вен через непрямые перфоранты.

Причины рецидива варикозной болезни

Изначально основной причиной рецидива варикозной болезни считали неадекватную предоперационную диагностику и технические ошибки хирургов, заключающиеся в недостаточном лигировании большой подкожной вены [15, 18]. Однако, к удивлению хирургов, даже после тщательного лигирования сафенофеморального соустья развивался рефлюкс крови через бывшее соустье, который приводил к расширению подкожных вен. Согласно двум рандомизированным исследованиям, удаление ствола вены снижает риск рецидива на 2/3 по сравнению с лигированием устья, однако и в этих случаях рецидив заболевания развивается у 6–25% пациентов в сроки от 2-х до 5-ти лет [4, 13].

S.S. Shoab, S.K. Shami (2000) считают, что основной причиной рецидива варикозной болезни является несостоятельность сафенофеморального соустья. В исследованиях авторов большая подкожная вена была вовлечена в процесс у 96% больных, в то время как малая подкожная вена – только у 4%. Рефлюкс крови по глубокой системе был отмечен в 50% случаев. Аналогичные данные получены F.G. Quigley et al. (1994), A.M. Van Rij et al. (2003). Авторы отмечают технически неадекватную обработку сафенофеморального соустья у 66% больных, наличие ствола большой подкожной вены на бедре – в 60%.

По данным T. Kostas et al. (2004), в течение 1–5 лет после венэктомии рецидив варикозной болезни развивается у 25% больных, причем клинические признаки заболевания проявляются в 72% случаев. Авторы отмечали истинный рецидив, вызванный неоваскуляризацией, у 29% пациентов; появление новых варикозно измененных вен вследствие прогрессирования заболевания – у 25%; резидуальные вены в следствие тактических ошибок – у 11% больных; сочетанные формы рецидива – у 36% пациентов.

Согласно данным цветового дуплексного сканирования, частота рецидива, обусловленного рефлюксом через соустье и по сосудам в зоне соустья, после перевязки притоков достигает 60% [7]. По данным P. Neglen (2001), эндоваскулярная облитерация большой подкожной вены уступает высокому лигированию сосуда и сохраняет притоки, которые могут стать источником рефлюкса. Однако, согласно исследованиям J.G. Chandler et al.(2000), при эндоваскулярной облитерации вены без ее лигирования сохраняется нормальный венозный дренаж тканей дистальной части брюшной стенки и промежности, что препятствует неоангиогенезу. Поэтому, придерживаясь мнения о том, что неоангиогенез является важным фактором рецидива варикозной болезни, G.M. Glass (1988), L. Jones et al. (1996), I. Nyamekye et al.(1998) считают, что эндоваскулярная облитерация может существенно снизить риск рецидива варикоза.

Ультразвуковые исследования показывают, что около половины рецидива варикозной болезни связаны с неадекватным первичным хирургическим лечением [6]. Вместе с тем, новые источники рефлюкса могут возникать в результате неоангиогенеза или прогрессирования заболевания [1, 3, 10, 13, 19, ].

Феномен рецидива варикозной болезни крайне вариабельный, и часто обусловлен наличием множества зон сброса крови [12], что усложняет диагностику и планирование повторной операции. По данным J. Farrah, S.K. Shami (2001), около трети случаев рецидива возникает на ранее неоперированных участках, что подтверждает необходимость тщательного исследования всей венозной системы нижних конечностей.

1. Рецидив в результате неадекватного или неполного первичного лечения:
   • тактические ошибки – неадекватная диагностика патологии в предоперационном периоде;
   • технические ошибки – технически неадекватное первичное лечение;
   • незавершенность лечения – невыполнение изначального плана лечения.
2. Рецидив в результате прогрессирования варикозной болезни или неоангиогенеза.

Вместе с тем, неадекватное первичное лечение больных с варикозной болезнью не исключает прогрессирования заболевания, равно как и неоангиогенез. К факторам риска следует отнести пол, наследственность, гормональное состояние (в частности, беременность), род занятий, спорт, характер питания, избыточный вес, рефлюкс крови по глубокой системе.

На наш взгляд, рецидив заболевания обусловлен, прежде всего, тактико-техническими причинами:

При определении рецидива варикозной болезни используют классификацию CEAP, вместе с тем, для определения пункта A (анатомия) необходимы уточнения [20, 21]:
T – локализация рецидивного варикоза: пах (Tg), бедро (Tt), подколенная ямка (Tp), голень (T1), иная (To);
S – источник рецидива: S0 – нет источника рефлюкса, S1 – тазовые вены и вены живота, S2 – сафено-феморальное соустье, S3 – перфорантные вены бедра, S4 – сафено-подколенное соустье, S5 – перфорантны в подколенной ямке, S6 – из икроножных мышц, S7 – перфорантные вены дистальной части голени;
R – степень рефлюкса: R+ – клинически значимый рефлюкс, R- – клиническое значение рефлюкса маловероятно, R? – клиническое значение рефлюкса неизвестно;
N – природа источника рецидива, т.е. связь с предшествовавшей операцией: в зоне операции:
NSs – рецидив вне зоны первичной операции (1 – персистирующая патология, 2 – новая патология, 3 – время возникновения варикозного расширения неизвестно), NDs – рецидив в зоне первой операции(1 – техническая ошибка, 2 – тактическая ошибка, 3 – образование новых сосудов, 4 – причина неизвестна, 5 – несколько причин);
C – заполнение из персистирующего несостоятельного ствола большой или малой подкожной вены; С0 – отсутствует;
F – возможные сопутствующие факторы: Fg – общие (семейный анамнез, избыточная масса тела, прием гормональных препаратов) , Fs – специфические (первичная недостаточность глубоких вен нижних конечностей).

Клинические проявления рецидива появляются, как правило, через 6 месяцев после операции [8, 9] и слабо коррелируют с результатами инструментальных исследований и интраоперационными находками.

Инструментальная диагностика включает непрерывно-волновое допплеровское исследование (диагностический уровень 1), которое, впрочем, не позволяет точно определить причины и распространенность рецидива варикозной болезни. В связи с этим необходимо использование цветового дуплексного сканирования (диагностический уровень 2), как метода выбора и/или флебографии (диагностический уровень 3) [20, 21].

Венография показана в тех случаях, когда цветовое дуплексное сканирование не позволяет достаточно точно установить диагноз, в случае неоднократного рецидивирования заболевания после повторных операций, при подозрении на поражение глубокой венозной системы.

Можно ли снизить процент рецидива варикозной болезни?

Мы считаем, что к этому есть объективные предпосылки. Это, прежде всего, устранение диагностических и хирургических ошибок. Изучение особенностей анатомии венозной системы нижних конечностей, повышение квалификации хирургов – основные направления улучшения результатов лечения варикозной болезни. План профилактических мероприятий должен включать:

• Обязательное предоперационое исследование глубокой, поверхностной системы и коммуникантных вен методом цветового дуплексного сканирования, что позволяет составить дифференцированный, индивидуальный план лечения больных.
• Тщательную обработку сафенофеморального и сафенопоплитеального соустий с удалением ствола вены.
• Лигирование всех притоков, в т.ч. впадающих непосредственно в глубокую систему.
• Ультразвуковое картирование и перевязку несостоятельных перфорантных вен.
• В послеоперационном периоде – назначение низкомолекулярного гепарина для профилактики тромбоза глубоких вен, эластическую компрессию конечности.
• В случае появления жалоб пациенты должны быть обследованы методом цветового дуплексного сканирования с целью выявления персистирующего рефлюкса крови и резидуальных вен.

Динамическое наблюдение должно продолжаться не менее 5-ти лет.

Методы лечения рецидива варикозной болезни включают эластическую компрессию конечности, флеботропные преператы и инвазивные процедуры – склеротерапию и повторное хиругическое вешательство. Инвазивные процедуры преследуют одну и ту же цель – устранить рефлюкс крови из глубокой системы в поверхностную и ликвидировать варикозно расширенные подкожные вены.

Хирургические методы можно разделить на две группы: направленные на устранение рефлюкса крови из глубокой системы в поверхностную (сафенофеморальное или сафенопоплитеальное соустье, вены таза, перфоранты бедра и голени) и процедуры по удалению расширенных подкожных вен. До настоящего времени не определены показания к выполнению только склеротерапии или комбинированного лечения. Показания к лечению зависят от жалоб пациента, а также данных клинических и инструментальных исследований.

Следует отметить, что операции по поводу рецидива варикозной болезни технически более сложны и требуют высокой квалификации хирурга. Это связано с тем, что:

• операция проводится в рубцово-измененных тканях (рубцы после предыдущей операции).
• не всегда известен объем предыдущего вмешательства, что требует тщательного изучения особенностей гемодинамики нижних конечностей.

Правильный выбор объема вмешательства имеет решающее значение для обеспечения оптимальных результатов вмешательства, поэтому операции по поводу рецидива варикозной болезни следует выполнять только в специализированных учреждениях опытными хирургами.

В нашей клинике всем больным с рецидивом варикозной болезни проведено этапное лечение, включающее следующие операции – комбинированная сафенэктомия, в т.ч. с лигированием перфорантных вен – 79 (62,7 %), сафенэктомия на бедре с лигированием перфорантных вен – 12 (9,52 %), удаление варикозно измененных вен с лигированием перфорантных вен – 35 (27,78 %).

У пациентов с активными трофическими язвами одновременно с корригирующей операцией на венах проводили иссечение трофической язвы, через 1-2 недели аутодермопластику полнослойным кожным лоскутом. У 58-ми (46,03%) пациентов через три недели после операции проведен курс пункционного флебосклерозирования по методике G. Fegan. У 14-ти пациентов дополнительно проводилась микросклеротерапия.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде возникли у одной (0,79%) больной в виде распространенной гематомы в области медиальной поверхности бедра. Отдаленные результаты изучены у 73-х (57,94 %) больных в сроки от 1-го до 3-х лет. Рецидив варикозной болезни отмечен у 3-х (4,1%) пациентов и успешно ликвидирован пункционным флебосклерозированием.

Рецидивы варикозной болезни возникают в большинстве случаев вследствие ошибок, допущенных в ходе операции или склеротерапии. Операции по поводу варикозной болезни должны выполняться квалифицированными хирургами после объективного установления источников вертикального рефлюкса крови по поверхностной системе, картирования несостоятельных перфорантных вен, определения проходимости и состояния клапанного аппарата глубоких вен с использованием цветового дуплексного сканирования, а при необходимости – рентгеноконтрастной флебографии.

Всестороннее клиническое и инструментальное обследование пациентов с применением цветового дуплексного сканирования в случае развития рецидива варикозной болезни позволяет выбрать наиболее оптимальный метод хирургического лечения.

Выбор метода лечения рецидива варикозной болезни (повторная операция, склеротерапия) зависит от анатомических и физиологических предпосылок развития заболевания, социального и профессионального статуса больного, что предполагает выбор дифференцированной, индивидуальной тактики лечения.

Лечение больных с рецидивом варикозной болезни должно быть комплексным, включающим венотонические препараты и эластическую компрессию, соблюдение режима труда и отдыха, санаторно-курортное лечение, диспансерное наблюдение.

Литература

1. Bradbury A., Stonebridge P.A., Callam M.J., Walker A.J., Allan P., Beggs I., Ruckley C.V. Recurrent varicose veins: assessment of the saphenofemoral junction // Br.J. Surg. – 1994. – Vol. 81, – № 3. – P. 373–375.
2. Chandler J.G., Pichot O., Sessa C., Schuller-Petrovic S., Osse F.J., Bergan J.J. Defining the role of extended saphenofemoral junction ligation: a prospective comparative study // J. Vasc. Surg. – 2000. – Vol. 32. – № 5. – P. 941–953.
3. De Maeseneer M.G., Tielliu I.F., Van Schil P.E., De Hert S.G., Eyskens E.J. Clinical relevance of neovascularisation on duplex ultrasound in the long-term follow-up after varicose veins operation // Phlebology. – 1999. – Vol. 14. – № 3. – P. 118–122.
4. Dwerryhouse S., Davies B., Harradine K., Earnshaw J.J. Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial // J. Vasc. Surg. – 1999. – Vol. 29. – № 4. – P. 589–592.
5. Ellis H.Case Histories from the past: Benjamin Collins Brodie–Varicose Vein Surgery // Surgery. – 1996. – Vol. 14. – № 8

Полный список литературы находится в редакции