Травмы различного происхождения – один из наиболее частых поводов обращения к медикам госпитализации. В зависимости от типа, количества и локализации все повреждения делятся на несколько групп, одну из которых представляют так называемые сочетанные травмы, которые определяются при наличии повреждений нескольких областей.

Фото 1. Самая частая причина сочетанных травм - дорожные аварии. Источник: Flickr (Ruin Raider).

Виды травм

Все, полученные на производстве, при падениях с большой высоты, в ДТП или в случае избиения повреждения для удобства классифицированы следующим образом:

• Изолированные – травмирован только один орган в пределах полости или сегмент конечности.
• Сочетанные – повреждены как минимум две из семи анатомических областей.
• Множественные – несколько ранений в одной области.
• Комбинированные – наличие одновременно нескольких повреждений, полученных в результате воздействия различных травмирующих факторов.

Характер травмы определяется в ходе оказания первой помощи выездной бригадой. Окончательный диагноз выставляется уже в стационаре с учетом детального обследования.

Что такое сочетанная травма

В отечественной медицинской классификации сочетанная травма – это наличие повреждений двух, трех и более анатомических областей тела.

При этом название повреждению дается после выявления доминирующего, то есть вызывающего наибольший травматический шок ранения. В соответствии с локализацией самого шокогенного повреждения выделяют сочетанные травмы:

• Головы
• Шейного отдела
• Грудной клетки
• Позвоночного столба
• Живота
• Таза
• Конечностей.

Обратите внимание! Такой порядок постановки диагноза обязателен, поскольку от правильности классификации и терминологии в данном случае зависят тактика лечения и прогноз на выздоровление.

Причины сочетанных травм

Вероятность получения сочетанного повреждения наиболее высока в следующих ситуациях:

• ДТП, причем для пешеходов, водителей и пассажиров транспорта как участников аварии характерны собственные сочетания. У попавших под машину обычно обнаруживаются черепно-мозговые травмы, переломы костей голеней и таза, разрывы внутренних органов брюшной полости. Водитель обычно получает сдавленные травмы грудной клетки, пассажиры – разрыв легкого, печени, переломы ребер.
• Аварийные ситуации на производстве. Характер травм зависит типа производства, но обычно это последствия сильного сдавливания.
• Падения со значительной высоты, в результате которых диагностируются множественные повреждения скелета и разрывы органов.
• Взрывы чреваты многочисленными травмами разных типов.
• Избиения. Для них свойственны ЧМТ, переломы ребер, закрытые травмы органов брюшной полости.

Сочетанными могут быть также огнестрельные ранения, но в мирной жизни такие травмы - редкость, это более характерные повреждения часто отмечаются в зоне военных действий.

Фото 2. Работа на высоте - также в зоне риска получения сочетанной травмы. Источник: Flickr (stéphane giner).

Симптомы и признаки

Все повреждения подразделяются также на закрытые и открытые. Поэтому при наличии обоих типов или комбинации только закрытых, следует обратить внимание на характерные признаки сочетанного повреждения:

• Ярко выраженный болевой синдром, особенно при незначительных внешних признаках ранения.
• Шоковое состояние.
• Значительная кровопотеря.
• Нарушение дыхательной функции.
• Травматическая болезнь – системный ответ организма на повреждения, протекающий в 4 стадии.

Обратите внимание! Дополнительно в качестве симптомов сочетанной травмы определяются снижение давления, интоксикация, гиповолемия и другие дисфункции органов и систем.

Первая помощь

С учетом причин сочетанной травмы первое, что нужно сделать свидетелю происшествия – это незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Можно только попытаться осторожно остановить наружные кровотечения, прикрыть раны во избежание их инфицирования.

Прибывшие медики профессионально оценивают состояние пострадавших, обеспечивают противошоковую терапию (иммобилизация, остановка кровотечений, обезболивание, интубирование и т. д.).

Это важно! Не обладая специальными медицинским знаниями, пострадавшего нельзя трогать, пытаться иммобилизовать поврежденные конечности или переворачивать, особенно если человек без сознания. Скрытые повреждения в результате таких действий усугубляют и без того тяжелое состояние.

Лечение сочетанной травмы

После доставки пострадавшего в стационар и необходимых исследований (рентгенография, диагностическая лапароскопия, МРТ) ставится диагноз. Согласно ему определяется необходимость хирургического вмешательства и степень его срочности:

• Экстренная операция – по сути реанимационное мероприятие, которое требуется при угрожающих жизни состояниях.
• Срочная операция – проводится после экстренных для предотвращения осложнений.
• Отсроченное вмешательство – рекомендовано при отсутствии неблагоприятного прогноза.

Вероятны также сочетанные травмы, при которых операции не требуются. Например, ушиб живота и грудной клетки без разрыва органов.

После хирургических манипуляций пострадавший транспортируется в отделение реанимации. Там выполняются инфузии кровезаменителей или цельной крови, осуществляется смена дренажей и повязок. Назначаются также системные препараты для восстановления работы поврежденных органов.

После стабилизации состояния пациент переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения и последующей реабилитации.

Профилактика получения травм

Предотвратить или хотя бы снизить риск получения травмы помогут соблюдение ПДД и техники безопасности при высотных работах и на производстве.

Следует также избегать конфликтов, избегать мест и ситуаций, опасных с точки зрения нападения или совершения теракта.

Повышенная виктимность (склонность стать жертвой преступный действий) - это часто психологическая проблема, которая должна корректироваться при помощи психологов.

Если у человека произошло повреждение каких-либо органов, то травма может быть изолированной, множественной, сочетанной или комбинированной. Пожалуй, самой сложной в лечении и самой опасной для жизни пациента является сочетанная травма. Мало кто знает о этих видах травм, потому следует более подробно разобраться в них.

Сочетанной травмой называется повреждение, во время которого может травмироваться одновременно голова и рука, печень и нога, живот, голова и шея и т.д. Повреждаться может головной или спинной мозг, органы и кости грудной клетки, органы живота, шея, или скелет.

Разновидности

Вид травмы зависит от того, сколько областей человеческого тела подверглось повреждению, и какой тип они имеют, естественно, все повреждения называются по-разному:

• если повреждается какой-то один орган или часть тела, то это изолированная травма;
• сочетанную травму диагностируют при повреждении большего количества органов или частей тела в разных зонах (перелом голени + перелом руки, перелом черепа + перелом позвоночника);
• множественная травма возникает, когда повреждаются несколько органов, находящихся в одной зоне (сотрясение мозга + его ушиб, перелом плеча + разрыв связок в нем);
• комбинированная травма случается, когда происходит несколько повреждений из-за разных факторов (перелом + ожог, обморожение + ранение).

Причины

Наиболее часто множественные и сочетанные травмы являются следствием перенесенного ДТП. Особенно часто возникает сочетанная травма головы, когда возникает одновременно перелом черепной коробки и ушиб мозга. Пострадать может как водитель транспортного средства, так и пассажир или пешеход, попавший под машину. Такие повреждения тяжелого характера зачастую возникают у детей, особенно если их родители пренебрегают детской безопасностью и возят малышей не в автомобильном кресле или на переднем сиденье (риск того, что произойдет тяжёлое повреждение, намного выше, если сидеть рядом с водителем, а не сзади него).

Кроме автомобильных аварий, сочетанную травму можно получить во время уличной драки. Наиболее часто во время разборок происходят сотрясения головного мозга, переломы черепа, челюсти, носа, рук и ног. При ножевых ранениях повреждается мочевой пузырь, селезенка, печень, почки, легкие. Во время производственных травм могут повреждаться любые органы и части тела, в зависимости от того, что послужило причиной травмы – падение, сдавливание, или удар. При падении повреждаются почки, печень, селезенка, ломаются конечности и позвоночник, возникают черепно-мозговые травмы.

Классификация и особенности

При повреждениях, сочетающих в себе повреждение нескольких органов, происходит синдром взаимного отягощения. То есть, если возникает сотрясение мозга и его ушиб, то по отдельности эти травмы протекали бы намного легче. Сочетанные повреждения могут носить открытый или закрытый характер.

Наиболее часто тяжелая сочетанная травма бывает сразу обоих видов, то есть, имеет закрытые и открытые повреждения. Чаще всего, закрытые травмы преобладают. Например, если сочетанное повреждение локализовано в брюшной полости, то может быть одно проникающее ранение с повреждением нескольких органов. Открытые травмы чаще случаются там, где есть близко расположенные к поверхности, кости – в руках, ногах, черепе. Во время переломов костные отломки разрывают связки, мышечную ткань и кожный покров.

Помимо этого, сочетанные и множественные травмы бывают монофкальными, когда при первичном осмотре пострадавшего, видно лишь одно повреждение, и полифокальными, при которых можно увидеть сразу несколько повреждений (к ним, в первую очередь, относятся разрывы). Степень тяжести повреждения может быть разной, и разделяется докторами на 5 баллов. Если сочетанные, множественные или комбинированные травмы достигают оценки в четыре балла, то они носят опасность для жизни человека, а при отметке в пять баллов, состояние пострадавшего становится критическим.

Клиническая картина

Симптомы при получении сочетанной травмы возникают самые разные и зависят от того, в каком месте произошло самое критическое повреждение. Это может быть обильное кровотечение, шоковое состояние, мозговые нарушения, сбои сердечной работы и дыхательной системы. Общая симптоматика составляется докторами, смотря на признаки самой тяжелой травмы. Хотя иногда все повреждения, которые получил человек во время сочетанной травмы, являются одинаковыми по степени тяжести.

Оказание первой помощи

Человеку, находящемуся рядом с пострадавшим, тяжело будет самостоятельно выяснить вид повреждения и оказать доврачебную помощь, поэтому срочно необходимо вызывать бригаду медиков, которые выполнят все необходимые мероприятия. Транспортироваться в карету скорой помощи пострадавший должен лежа на жесткой поверхности. Доктора прочищают носовую полость от крови или ликвора, если нужно, делают реанимационные мероприятия.

Самое главное — сразу восстановить жизненно важные функции — дыхание, работу сердца, остановить кровопотерю.

А после этого уже можно заняться наложением шин и обработкой ран. Больной с сочетанной травмой помещается в больницу, где ему проведут ряд операций по восстановлению поврежденных органов или частей тела.

Первая помощь проводится в такой последовательности:

1. Нормализация дыхания и сердцебиения;
2. Остановка кровотечения;
3. Освобождение потерпевшего из давящей одежды или вынимание из разбитого автомобиля;
4. Проведение противошоковых мероприятий;
5. Иммобилизация сломанных костей;
6. Транспортировка в лечебное учреждение.

Диагностика

Для постановки диагноза, перед тем как проводить лабораторное и инструментальное обследование, доктор составляет анамнез повреждения. Для этого он уточняет, при каких обстоятельствах человек получил повреждение, оценивает мягкие ткани вокруг травмы, выявляет, какие из повреждений является доминантным и несущим больше угрозы.

Если пострадавший находится не в критическом состоянии, его направляют на рентгенографию, магнитно-резонансную или компьютерную томографию, ультразвуковое исследование. В ряде случаев проводится люмбальная пункция. Если состояние потерпевшего крайне тяжелое, то его без полного обследования отправляют в операционный зал.

Лечение

Сочётанные травмы лечатся хирургическим путем. Операция на раннем этапе проводится, если у пациента сломана бедренная кость или таз (особенно при переломе открытого характера), если сильно повреждены крупные кровеносные сосуды. Также срочная операция делается при переломах в шейном, грудном, и поясничном отделах позвоночника. Если есть риск, что у больного разовьется остеонекроз (такое случается при переломе шейки бедра или таранной кости), то без операции не обойтись.

После лечения начинается реабилитация, которая может занимать несколько лет, а то и всю жизнь. Очень часто пациент, который выжил после сочетанной травмы, остается инвалидом.

Прогноз

Увы, когда происходит сочетанное повреждение, то в сорока процентах случаев пострадавший умирает. Для того чтобы дать какой-то прогноз на исход травмы, доктора смотрят:

• насколько тяжелое основное повреждение;
• какие еще есть повреждения;
• какого возраста пациент;
• есть ли в анамнезе какие-либо серьезные или хронические болезни;
• по каким причинам возникло повреждение;
• на общее состояние пострадавшего.

Практически все сочетанные повреждения требуют хирургического вмешательства и лечения в палате интенсивной терапии.

Смерть при таком виде травм может быть немедленной, ранней или поздней:

1. Немедленная смерть пострадавшего возникает, если полученные травм, которые несовместимы с жизнью. Летальный исход наступает при тяжелых ЧМТ, разрыве сердца, повреждении самой крупной артерии — аорты.
2. Ранняя смерть возникает через несколько минут или часов после тог, как человек получил повреждение. Наиболее часто это происходит из-за обильной кровопотери, спадания легких, попадания крови в легкие или в головной мозг. Также человек может умереть, если у него разрывается селезенка или печень. Выжить пострадавший может только в том случае, если ему будет оказана немедленная медицинская помощь прямо на месте получения травмы.
3. Поздняя смерть может наступить через несколько дней или даже недель после того, как человек получил повреждения, и происходит из-за развития осложнений, таких как сепсис, или полиогранная недостаточность.

Через час после получения повреждений шансы на то, что пациент выживет, если не начать лечение, сокращаются в половину, а через каждые следующие полчаса — в три раза.

Авто, ЖД травма, примеры диагноза

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
ОСНОВНОЙ. Комбинированная травма. Тупая сочетанная травма головы, грудной клетки, живота, верхних и нижних конечностей. Ссадина правой лобной области. Закрытая травма грудной клетки: Ушиб сердца. Ушиб легких с повреждением ткани. Множествен-ные двухсторонние переломы ребер: слева полные поперечные сгибательные по среднеклю-чичной линии – 3,4,5,6,7, по передней подмышечной – 8, полные косопоперечные разгиба-тельные по задней подмышечной линии – 4,5,6,7, по лопаточной – 7,9,10,11, с повреждением пристеночной плевры в проекции переломов 6,7,8,9 ребер; слева неполные сгибательные по передней подмышечной линии – 3,4,5,6,7,8,9, полные поперечные по задней подмышечной линии – 8,9 с повреждением пристеночной плевры. Кровоизлияние в наружную оболочку аорты. Полный поперечный оскольчатый перелом тела 11 грудного позвонка с размозжением спинного мозга. Ссадины левой половины грудной клетки (3), левого надплечья (5), задней поверхности грудной клетки слева (1). Разлитой кровоподтек передней поверхности правой половины грудной клетки. Закрытая травма живота: Ушиб печени с обширным разрывом ткани диафрагмальной поверхности обеих долей. Открытый оскольчатый полный перелом основной фаланги 2 пальца левой кисти. Ушибленные раны локтевой поверхности правой кисти (2), тыла левой кисти (1), передней поверхности левой голени (1). Ссадины передней поверхности правого плеча (10), задней поверхности правого плеча в верхней трети (1), на передней поверхности левого предплечья (1), на задней поверхности левого предплечья (5), на задней поверхности правого предплечья (5), на передней поверхности левого коленного сустава и в верхней трети голени (8), на передней поверхности правого коленного сустава (1), на передневнутренней поверхности правого коленного сустава с переходом на переднюю поверхности правого бедра в нижней трети (1), передней поверхности правого бедра в сред-ней трети (1), в верхней трети (3), на левой ягодице (1), в левой подколенной ямке (1).Кровоизлияния в правую икроножную мышцу (1), в левую двуглавую мышцу бедра (1).
Резаные раны передней поверхности правого плеча в верхней и нижней трети (2), пра-вой локтевой ямки (1), передней поверхности правого предплечья в средней трети (4), задней поверхности правого предплечья в средней трети (1), задней поверхности левого предплечья (6), тыла левой кисти (9).
ОСЛОЖНЕНИЯ. Шок сложного генеза (травматический, плевро-пульмональный, спинальный, геморрагический). Обильная кровопотеря: гемоторакс левосторонний – 1200 мл, правосторонний – 840 мл, гемоперитонеум – 800 мл.
СОПУТСТВУЮЩИЕ. Атеросклероз коронарных артерий 3 типа. Концентрация этилового спирта в крови 3,6 ‰, в моче 3,1 ‰.

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ:
Сочетанная тупая травма головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы.
Концентрация этилового спирта в крови 3,0 промилле.

На основании судебно-медицинской экспертизы трупа . данных лабораторных методов исследования, прихожу к следующим выводам:
При судебно-медицинской экспертизе трупа . обнаружены телесные повреждения: многооскольчатый перелом костей свода и основания черепа с множественными разрывами твердой и мягкой мозговых оболочек и размозжением вещества головного мозга правого полушария, кровоизлияния в мягкие ткани головы, правую височную мышцу, ушибленная рана головы, многооскольчатые переломы костей лицевого скелета (верхней челюсти, правой скуловой кости, костей носа), множественные ссадины лица, Разрыв атланто-окципитального сочленения, вывих зуба 2 шейного позвонка, кровоизлияния над. Под твердой мозговой оболочкой и мягкой мозговой оболочкой спинного мозга в шейном отделе, перелом левой плечевой кости в средней трети, многооскольчатые переломы правой локтевой и лучевой костей, ссадина левого предплечья, рвано-ушибленные раны пальцев кистей, травматическая ампутация части 3 пальца правой кисти, обширные рвано-ушибленные раны стоп, разрыв суставной сумки правого голеностопного сустава, разрывы связок и размозжение мягких тканей стоп с почти полной травматической ампутацией правой стопы. Данные телесные повреждения могли образоваться от действия твердого тупого предмета (предметов), незадолго до наступления смерти, состоят с последней в прямой причинной связи и имеют признаки ТЯЖКИХ телесных повреждений. Данные телесные повреждения могли быть причинены при контакте с рельсовым транспортом в момент, когда потерпевший находился в вертикальном либо близком к таковому положении, однако вследствие того, что индивидуальные следообразующие особенности травмирующего предмета (предметов) в повреждениях не отобразились, высказаться какой частью железнодорожного транспорта травмирован . не представляется возможным. Все вышеописанные телесные повреждения образовались в результате контакта с движущимся рельсовым транспортом и при падении на покрытие полотна железной дороги.
Смерть . наступила от сочетанной тупой травмы головы, позвоночника, верхних и нижних конечностей.
Морфологических признаков, указывающих на то, что данные повреждения причинены колющими, рубящими или режущими орудиями, не имеется.
При судебно-медицинской экспертизе трупа не обнаружены морфологические признаки тяжких заболеваний органов слуха и зрения, а также иных заболеваний, состоящих в причинной связи с наступлением смерти.

Пассажир автомобиля
СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Основной: Тупая сочетанная травма тела. Тупая травма головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кро-воподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней челюсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (20 гр.), субарахнои-дальное кровоизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головного мозга. Тупая травма груди: кровоподтек и множественные ссадины на перед-ней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной линиями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологрудинной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные переломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пере-ломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями пристеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отрост-ков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв пра-вого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней части сердеч-ной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл). Тупая травма живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл). Закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети. Множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи. Кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава. Кровоподтеки в области правой кисти. Кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти. Кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов. Кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети. Кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава. Кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени. Кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Осложнение основного: ---.
Сопутствующий: Поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти. Атеросклероз аорты, сосудов основания головного мозга и венечных артерий. Наличие этилового спирта в крови в концентрации 0,15 промилле.

З А К Л Ю Ч Е Н И Е
На основании судебно-медицинского исследования трупа NNN, 19xx г.р., данных дополнительных исследований прихожу к следующему заключению:
1. При судебно-медицинского исследовании трупа NNN обнаружены телесные повреждения в виде тупой сочетанной травмы тела, проявившейся:
1.1. в области головы и шеи - тупой травмой головы: ушибленная рана в левых отделах теменной области, ушибленные раны (3) в левых отделах лобной области, ушибленная рана и ссадина в правых отделах лобной области, ушиблено-рваная рана в нижне-левых отделах лобной области с переходом на спинку носа и верхнюю губу справа, кровоподтек в правой щечной области, ушибленные раны (2) в правых отделах верхней губы и в области правого угла ротовой щели, ушибленная рана в левых отделах нижней губы, открытый фрагментарно-оскольчатый перелом костей носа, полный двусторонний перелом тела нижней че-люсти, острое правостороннее субдуральное кровоизлияние (30 гр.), субарахноидальное кро-воизлияние на выпуклой поверхности теменной доли правого большого полушария головно-го мозга; множественные ссадины на правой боковой поверхности шеи;
1.2. в области груди – тупой травмой груди: кровоподтек и множественные ссадины на передней поверхности груди справа, кровоизлияние в мышцы правой половины груди, полный косопоперечный перелом тела правой ключицы, полный разрыв левого грудино-ключичного сочленения и полный поперечный перелом тела грудины, полные переломы 3,6 левых ребер по окологрудинной линии без повреждений пристеночной плевры, полные пе-реломы 2-6 левых ребер по среднеключичной линии с повреждениями пристеночной плевры, полные переломы 5-12 левых ребер между переднеподмышечной и заднеподмышечной ли-ниями, полные переломы 4-9 левых ребер между заднеподмышечной и лопаточной линиями без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 4,5 правых ребер по окологру-динной линии, полные переломы 1-8 правых ребер по среднеключичной линии, полные пе-реломы 1-5 ребер по переднеподмышечной линии без повреждений пристеночной плевры, полные переломы 2,3,8-11 правых ребер по околопозвоночной линии с повреждениями при-стеночной плевры, перелом тела правой лопатки в области надостной ямки, переломы остистых отростков 2-8 грудных позвонков, кровоизлияние в клетчатку переднего средостения, разрыв правого легкого с повреждениями сосудов в области его корня, разрыв передней час-ти сердечной сорочки, сквозной разрыв передней стенки левого желудочка сердца, кровоизлияние в правую плевральную полость (250 мл), кровоизлияние в левую плевральную полость (100 мл);
1.3. в области живота – тупой травмой живота: кровоподтек в правой подвздошной области, разрывы правой доли печени, кровоизлияние в малый сальник, кровоизлияние в брюшную полость (100 мл);
1.4. в области верхних конечностей - закрытый полный безоскольчатый перелом диафиза правой плечевой кости в средней трети; кровоподтек на передней поверхности правого плечевого сустава; кровоподтеки в области правой кисти; кровоподтек и ссадина на тыльной поверхности левой кисти;
1.5. в области нижних конечностей - кровоподтеки на наружной поверхности правого и левого тазобедренного суставов; кровоподтек на передней поверхности правого бедра в средней трети; кровоподтеки на наружной и внутренней поверхностях правого коленного сустава; кровоподтек на внутренней поверхности левого коленного сустава; кровоподтек на задне-внутренней поверхности левой голени; кровоподтек на задне-внутренней поверхности правой голени в верхней трети.
Морфологические свойства телесных повреждений, указанных в п.п. 1.1.-1.5., свиде-тельствуют о том, что выявленные у NNN телесные повреждения являются прижизненными и образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей.
2. Смерть NNN последовала в результате указанной в п.1. тупой сочетанной травмы тела, сопровождавшейся повреждениями мягких тканей головы, груди, живота, конечностей, переломами костей лицевого скелета, оболочечными кровоизлияниями головно-го мозга, множественными двусторонними переломами ребер, переломами грудины, правой плечевой кости, разрывами правого легкого, сердечной сорочки, левого желудочка сердца, печени.
3. Указанные в п.п.1.1.-1.5. телесные повреждения, составляющие тупую сочетанную травму тела, являются опасными для жизни и по этому признаку в совокупности квалифицируются как тяжкий вред здоровью, привели к смерти NNN и имеют прямую причинно-следственную связь с наступлением смерти потерпевшей.
4. Телесные повреждения, указанные в п.п.1.1.-1.5., образовались от ударных воздействий и трения твёрдых тупых предметов, а также от общего сотрясения тела в условиях имевшего место дорожно-транспортного происшествия.
4.1. Помимо указанных в п.п.1.1.-1.5. телесных повреждений, при исследовании трупа NNN выявлены поверхностные резаные раны (4) на тыльной и ладонной поверхностях третьего пальца, на тыльной поверхности пятого пальца правой кисти, которые образовались незадолго до наступления смерти потерпевшей в результате воздействий острорежущей кромки травмирующего предмета (предметов), вполне возможно, от воздействий осколков стекла. Данные телесные повреждения как в отдельности, так и в совокупности не влекут за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека.
5. При судебно-медицинском исследовании крови и почки от трупа NNN обнаружен этиловый спирт в крови в концентрации 0,15 промилле, не обнаружен этиловый спирт в моче. Обнаруженная концентрация этилового спирта в крови от трупа NNN не является токсической и не вызывает состояние алкогольного опьяния.

Основной.Автомобильная травма от столкновения автомобиля с пешеходом: сочетанная травма головы, груди, живота. Закрытая травма груди: разрыв сердца с отрывом правого желудочка, разрыв перикарда, гемоперикард (. мл.); кровоизлияния в мягкие ткани груди слева в проекции V межреберья, кровоподтек груди слева. ЗЧМТ, субарахноидальное кровоизлияние левой височной и левой теменной долей, линейный перелом левой височной кости; кровоизлияние в левую височную мышцу, кровоизлияния мягких тканей головы слева; ушибленная рана в теменной области слева. Закрытая травма живота: кровоизлияния в брыжейку тонкой кишки; ушиб полюса правой почки. Открытый оскольчатый перелом большеберцовой кости слева (бампер-перелом); кровоизлияния в мягкие ткани левой голени с задней поверхности; ушиблено-рваная рана левой голени с передней поверхности.
Осложнение.Острое венозное полнокровие внутренних органов, мелкоточечные кровоизлияния под висцеральную плевру (пятна Тардье), жидкое состояние крови.
Сопутствующий.Множественные ссадины лица, туловища, верхних и нижних конечностей.