Статическая деформация стопы оперативное лечение

• Артроскопия плечевого сустава
• Артроскопия коленного сустава
• Операции на голеностопном суставе
• Операции на стопе
• Артроскопия ключично-акромиального сочленения
• Артроскопия тазобедренного сустава
• Эндопротезирование крупных суставов
• Операции при переломах

Лечение статических деформаций стоп

Причины деформаций стоп кроются на генетическом уровне, в том числе, во врожденных особенностях строения каждой отдельной стопы. Именно генетическим характером патологии объясняется то, что проблемы со стопами возникают у женщин во много раз чаще, чем у мужчин. Не только практически все пациенты, но и большинство врачей убеждены, что деформации стоп являются следствием ношения узкой обуви или обуви на высоком каблуке. Однако, существуют убедительные исследования доказывающие, что деформации стоп с одинаковой частотой встречаются у худеньких и полных, у любительниц узкой модельной обуви на высоком каблуке и предпочитающих комфортную просторную обувь, у тех, чьи мамы или бабушки страдали от похожих напастей и тех, чьи родственники с такими проблемами не встречались. Основываясь на результатах подобных исследований, мы стараемся не запрещать своим пациенткам носить ту обувь, которую они предпочитают, объясняя, в то же время, что при наличии уже состоявшейся или только развивающейся деформации, болезненные проявления при ношении узкой обуви или обуви на высоком каблуке могут быть более интенсивными.

Считается, что около 40% молодых женщин в тот или иной период жизни страдают от связанных со строением их стоп проблем. После 60 лет цифра эта возрастает уже до 60%.
Существует большое количество деформаций переднего отдела стопы, которые могут встречаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Часто используемый термин "поперечное плоскостопие" является таким же общим, как, например, "отложение солей" и должен применяться лишь для облегчения общения врача с пациентом, но не для определения конкретной патологии.
Нередко пациентки задают вопрос: "Доктор, мне уже нужно делать операцию?". На наш взгляд, задача врача состоит в том, чтобы предоставить больному объективную информацию о возможных показаниях к операции, о применимых в каждом конкретном случае способах оперативного лечения, о характере послеоперационного периода, о том, каких результатов можно ждать от вмешательства. И, основываясь на полученной от хирурга информации, пациент сам должен отвечать на вопрос о необходимости операции. Наличие даже грубой деформации стопы еще не является показанием к оперативному лечению. Кого-то задуматься о решении проблемы хирургическим путем заставляют упорные боли, кого-то невозможность носить модную обувь, кого-то внешний вид стоп или желание предотвратить прогрессирование заболевания. Сходная деформация стоп может заставить оперироваться одну пациентку и не представлять значимой проблемы для другой. И задача хирурга может заключаться еще и в том, чтобы "отговорить" некоторых пациенток от операции. Если посетительница хочет оперироваться, потому что "уже целых 2 месяца" испытывает боли в стопах, но, при этом, не сменила тесные туфли на более комфортные, не носила стельки-супинаторы, не попробовала пройти курс консервативного лечения, думать об операции, безусловно, рано.

Простого ответа на этот вопрос не существует. Хорошо, если Вам встретились пациенты, успешно оперированные каким-то хирургом. Хотя нужно понимать, что нет ни одного врача, способного добиваться отличных результатов в 100% случаев. Хорошо, если Вы ознакомитесь с доступной информацией и поймете, что успешного результата у одного хирурга можно добиться, проходив после операции 1-2 месяца в гипсе и с костылями, а у другого - сразу давая нагрузку на оперированные стопы и пользуясь лишь послеоперационной обувью. Что можно получить хороший результат путем операции, выполненной через традиционный 4-6 сантиметровый разрез, а можно добиться того же с помощью выполненной через доступы менее 1см или 2-4мм проколы кожи (так называемые, чрескожные или минимально инвазивные операции). На сайтах некоторых клиник и врачей нередко можно прочитать, что операции выполняются ими по собственной "авторской" методике. На сегодняшний день в мире успешно применяются десятки различных методик операций для устранения деформаций стоп. И ни одна из них не может быть применима ко всем, или, даже, к большинству пациентов. Безусловно, каждый опытный хирург имеет свои собственные наработки. Но оптимальным, на наш взгляд, является владение различными, как традиционными, так и самыми передовыми методиками. Это позволяет хирургу предлагать пациенту разновидности операций, определяющиеся именно его конкретным типом деформации стопы, возрастом, пожеланиями, состоянием мягких и костной тканей и т.д. Ниже мы постараемся продемонстрировать возможность такого подхода в рамках лечения в нашем лечебном учреждении. И еще один важный момент нельзя не отметить. Для выполнения наименее травматичных чрескожных операций на стопах необходимо достаточно дорогое специальное оборудование, имеющееся сегодня в немногих клиниках.

Статические деформации стоп широко распространены и часто сочетаются между собой: hallux valgus и metatarsus primus varus, hallux rigidus, деформации 2-4 пальцев, metatarsus quintus valgus и digitus quintus varus, поперечное (pes transversoplanus) и продольное (pes plano-valgus) плоскостопие. Хирургическое лечение деформаций наиболее эффективно. Однако разнообразие клинических проявлений и методик лечения затрудняют рациональный выбор оперативной тактики, поэтому большинство ортопедов обычно используют наиболее освоенные ими методики, не всегда приводящие к лучшим результатам и у части больных сопровождающиеся осложнениями. Поэтому актуальной является цель работы: оценить и систематизировать опубликованные данные о применении основных хирургических методик лечения статических деформаций стоп у взрослых для составления целостного представления о возможностях рационального комплексного лечения с достижением оптимального функционального и косметического результата.

1. Методики лечения hallux valgus и metatarsus primus varus

1.1. Резекционная артропластика

Краевую резекцию выступающей медиальной части головки 1-й плюсневой кости с последующим восстановлением капсулы сустава использовал Schede (1928), а Silver (1923) и McBride (1928) дополняли ее манипуляциями на мягких тканях [25;35; 36]. При легкой деформации краевая резекция может использоваться изолированно, но чаще дополняет другие вмешательства на костях для увеличения коррекции. При чрезмерной резекции возможно осложнение - hallux varus.

1.2.1. Дистальные остеотомии 1-й плюсневой кости

Остеотомии 1-й плюсневой кости позволяют достигать стойкой коррекции 1) межплюсневого угла и/или 2) ориентации суставной поверхности. Остеотомии головки показаны при умеренных деформациях, они относительно быстро срастаются и часто позволяют немедленную послеоперационную опору.

Остеотомия Peabody (1931) похожа на методику Reverdin, но выполняется проксимальнее, лучше сохраняя суставную поверхность и сесамовидные кости, часто повреждаемые при остеотомии Reverdin, ее недостаток - более длительная консолидация, хотя автор утверждал, что все его пациенты удовлетворены, а осложнения отсутствуют [31].

1.2.2. Диафизарные остеотомии 1-й плюсневой кости

Остеотомия Mau (1926) имеет косую ориентацию, противоположную Ludloff с проксимальной плантарной и дистальной дорзальной точками выхода [23]. Она первично более стабильна при нагружении по сравнению с остеотомией Ludloff.

Mitchell (1958) предложил двойную остеотомию для коррекции межплюсневого угла, хотя другие методики позволяют это в большей степени [30]. Она нестабильна по сравнению с более новыми методиками Austin и scarf, имеющими блокирующие элементы, выполняется в медленно срастающейся зоне и трудно фиксируема. Частые укорочение, дорзифлексия, возврат деформации делают методику преимущественно исторической.

1.2.3. Проксимальные остеотомии 1-й плюсневой кости

Первые сообщили о применении проксимальной закрытоугольной остеотомии Loison (1901) и Balacescu (1903) [9; 21], а об открытоугольной - Trethowan (1923) и Trott (1972) [39;40]. Их достоинство - возможность значительной коррекции. Они всегда сочетаются с латеральным релизом.

При закрытоугольной остеотомии удаляется V-образный фрагмент с латеральным основанием, выпрямляется кость и корригируется межплюсневый угол. Недостатки -трудность фиксации винтом, нестабильность и исключение опоры после операции, укорочение кости. Перпендикулярная остеотомия сейчас не практикуется из-за частого укорочения, дорзифлексии и нарушения сращения. Возможно, с косой ориентацией остеотомии риск меньше, но подтверждения этому не найдено. Учитывая тенденцию к укорочению, она может быть показана пациентам с относительно длинной 1-й плюсневой костью. В результатах отмечены осложнения: дорзифлексия, метатарзалгия, укорочение. Воронцов А.В. (1968) модифицировал методику, впервые предложив деротацию, а Поликарпова Т.Ф. математически обосновала и подтвердила эффективность результатами [4]. Logroscino предложил комбинировать проксимальную закрытоугольную остеотомию для уменьшения метатарзального угла с дистальной закрытоугольной остеотомией Reverdin для реориентации суставной поверхности.

Открытоугольные остеотомии выполняются с внутренней стороны и сохранением наружного кортекса. Их достоинство - отсутствие укорочения и даже некоторое удлинение, недостатки - необходимость костной пластики и трудность фиксации. В оригинале для закрытия щели использовался фрагмент псевдоэкзостоза, однако его не всегда достаточно, а если резецировать фрагмент толще - будет риск осложнения hallux varus. Стабильная фиксация без длительной гипсовой иммобилизации невозможна, поэтому методика ранее использовалась ограниченно. С внедрением пластин и винтов с угловой стабильностью стала использоваться чаще [34].

1.2.4.Операции на плюсне-клиновидном суставе и 1-й клиновидной кости

Корригирующий артродез 1-го плюсне-клиновидного сустава впервые выполнил Альбрехт Г.А. 8 февраля 1910 г. [5] и в последующем Lapidus (1934) [20]. Они считали причиной увеличения межплюсневого угла изменения в этом суставе, поэтому его сращение стабилизирует деформацию. Операция может выполняться с дополнительным артродезом других суставов. Особенно показана при гипермобильной стопе и пронационной установке, способствующей деформации 1-го луча у молодых. Недостатки - медленно срастается, требует иммобилизации и исключения нагрузки, укорачивает 1-й луч.

Открытоугольная остеотомия 1-й клиновидной кости предусматривает добавление костногоклина в клиновидную кость, что позволяет исправить межплюсневый угол и исключить укорочение. Ее недостатки: кость еще медленнее срастается, чем при операции Альбрехта Г.А. - Lapidus, требует костной пластики и не должна нагружаться в течение всего времени перестройки трансплантата. Stamm предложил комбинацию открытоугольной остеотомии 1-й клиновидной кости для коррекции метатарзального угла и операцию Keller для декомпрессии сустава при выраженном артрозе.

1.3. Остеотомии 1-го пальца редко применяются изолированно. Их цель - выпрямить большой палец при его деформации. Популярна медиальная закрытоугольная остеотомия Akin (1925) [7], существующая в нескольких модификациях. Проксимальная остеотомия включает удаление костного клина из основания основной фаланги, выпрямление пальца и фиксацию спицей, проволокой, винтом или скобами, а дистальная выполняется ближе к ногтю, выбор зависит от расположения деформации. Косая Akin выполняется вдоль основной фаланги для лучшей фиксации винтом. С-образную остеотомию не следует называть Akin, так как клиновидный фрагмент не удаляется, а плоскость остеотомии позволяет ротировать дистальный фрагмент, ее достоинство - сохранение кости и исключение укорочения по сравнению с оригинальной операцией Akin.

2. Методики лечения hallux rigidus

Сберегающие сустав операции применяются при начальном и умеренном артрозе, хотя имеются публикации об их эффективности и при выраженных изменениях. Они направлены на декомпрессию сустава устранением краевых разрастаний или с помощью остеотомий, что позволяет пациенту при ходьбе осуществлять толчок передним отделом стопы с безболезненным движением большого пальца.

Nilsonne (1930) первый сообщил об экзостозэктомии, но не был удовлетворен ее результатами [29]. DuVries (1959) первый описал эффективную операцию, называемую сейчас хейлэктомией [15]. Он предложил удаление до 1/3 дорзальных костно-хрящевых разрастаний головки 1-й плюсневой кости до достижения дорзифлексии не менее 45°.

Дорзальная закрытоугольная остеотомия проксимальной фаланги вначале применялась у подростков [11; 19], а у взрослых впервые описана Moberg (1979) и поэтому часто называется его именем [28].

Остеотомии дистального отдела 1-й плюсневой кости: операция Watterman сходна с Moberg; операция VanNess направлена на опускание головки в случае элевации 1-й плюсневой кости, что часто является причиной артроза; операция Youngswick позволяет укоротить и опустить головку 1-й плюсневой кости.

Резекционная артропластика показана при выраженном артрозе, это: 1) резекции основания основной фаланги, 2) резекции головки 1-й плюсневой кости (практически не применяются, так как нарушают опорную функцию), 3) артродез 1-го плюсне-фалангового сустава (достоинства - фиксация межплюсневого угла и отсутствие боли, недостатки - медленное срастание, отсутствие движений), 3) эндопротезирование металлическими и силиконовыми имплантатами.

3. Методики лечения деформаций средних пальцев

Hallux valgus часто сочетается с деформациями средних пальцев. Ранее предлагаемые хирургами ампутации приводили к косметическому дефекту, усилению деформации соседних пальцев, нередко к фантомной боли. Удаление основной фаланги или резекция ее основания, хотя и позволяют сохранить палец, приводят к его нестабильности и прогрессированию деформации соседних пальцев. Сегодня оптимален сберегательный патогенетический выбор методики [17]. Молоточкообразная деформация (сгибание ногтевой фаланги): при мобильной форме показана тенотомия flexordigitorum longus, при ригидной - резекция дистальных мыщелков средней фаланги и, возможно, тенотомия flexor digitorum longus. Молоткообразная деформация (сгибание средней фаланги и разгибание ногтевой): при мобильной форме - транспозиция сухожилия flexor digitorum longusк разгибателю на уровне проксимальной фаланги или резекция диафиза основной фаланги, при ригидной - резекция дистальных мыщелков проксимальной фаланги (или артродез проксимального межфалангового сустава) с возможной тенотомией flexor digitorum longus. Когтистая деформация (сгибание средней и ногтевой фаланг): при мобильной форме - транспозиция flexor digitorum longus к сухожилию разгибателя, удлинение extensor digitorum longus, тенотомия extensor digitorum brevis, капсулотомия метатарзо-фалангеального сустава; при ригидной - резекция дистальных мыщелков проксимальной фаланги, удлинение extensor digitorum longus, тенотомия extensor digitorum brevis, капсулотомия метатарзо-фалангеального сустава и возможно укорачивающая остеотомия. После исправления деформации используются фиксация спицей, вытяжение за ногтевую фалангу, гипсовая лонгета, шинирование пальца.

4.Методики лечения metatarsus quintus valgus и digitus quintus varus

Резекция головки 5-й плюсневой кости не рекомендуется для молодых и активных людей, а только в крайних случаях для лиц пожилого возраста с выраженной клиникой и невозможностью реконструктивной операции. Обычно используются методики, похожие на остеотомии 1-й плюсневой кости: чаще применяются дистальные Vили С - образные, а также диафизарная закрытоугольная косая остеотомия с фиксацией спицей или винтами [17]. Так как прочность фиксации этих остеотомий невысока, для исключения осложнений рекомендуется исключить нагрузку до окончания консолидации.

5. Методики лечения поперечного плоскостопия (pes transversoplanus)

6. Методики лечения продольного плоскостопия (pes plano-valgus)

Для лечения продольного плоскостопия средней степени рекомендуются миопластические операции для укрепления свода, а при выраженных костных изменениях -корригирующие артродезы (в том числе серповидная резекция таранной и пяточной костей Куслика М.И. (1936)) в комбинации с тендопластикой, в случае выраженного артроза голеностопного сустава - его эндопротезирование [3; 17]. При сочетании hallux valgus и metatarsus primus varus с продольным плоскостопием остеотомии 1-й плюсневой кости могут способствовать улучшению продольного свода и рессорной функции стопы.

Таким образом, использование представленных многочисленных методик с учетом их достоинств и недостатков показывает, что оптимальные еще не выбраны. При всех них возможны осложнения, в том числе возврат деформации. Благоприятные результаты также опубликованы при использовании практически всех этих методик, и в зависимости от правильного выбора хирурга и от его рук могут быть надежными и воспроизводимыми для симптоматической коррекции деформации. Большинство хирургов сходится во мнении, что оперативное лечение статических деформаций стоп эффективно, но в основном носит симптоматический характер [17]. Объективный патогенетический анализ с использованием современной биомеханики следует считать основой дальнейшего совершенствования и формирования комплексного подхода к операциям, максимально устраняющим деформацию, восстанавливающим функцию и косметический вид [1].

Рецензенты:

В литературе можно найти описание более чем 400 методик оперативного лечения халлюс-вальгуса. В прошлом ортопеды боролись с вальгусной деформацией путем хирургического удаления суставных головок, что приводило к серьезному нарушению функций стопы. Поэтому сегодня врачи предпочитают делать менее травматичные операции.

Что такое вальгусная деформация? Вначале Hallux Valgus вызывает искривление только большого пальца стопы. В результате у человека увеличивается нагрузка на головки 2-4 плюсневых костей, что ведет к молоткообразной деформации II-V пальцев. Своевременное хирургическое лечение помогает избежать этого неприятного явления.

Виды операций на стопе

Операции, которые делают при вальгусной деформации, можно условно разделить на малоинвазивные и реконструктивные. Первые менее травматичны, однако эффективны только при экзостозах и начальной деформации. Малоинвазивные хирургические вмешательства выполняют через два-три прокола размером 3-4 мм.

Шрам после вмешательства.

Реконструктивные вмешательства помогают справиться с выраженной вальгусной деформацией, сопровождающейся изменением положения костей стопы. Такие операции более инвазивны и сопряжены с большей травматизацией. Их выполняют через разрез длиной 2-4 см на медиальной поверхности стопы. В ходе хирургического вмешательства врач восстанавливает нормальной положение костей плюсны и фиксирует I плюсне-клиновидный сустав в правильной позиции.

Таблица 1. Виды операций.

Особенности проведения	Показания
На мягких тканях	Во время операции врач работает только с мышцами, сухожилиями и суставной сумкой.	Hallux Valgus I степени без деформации головки плюсневой кости.
На костях	Суть таких хирургических вмешательств заключается в подпиливании костей и/или выполнении остеотомии.	Вальгусная деформация II-III степени.
Комбинированные	Подразумевают одновременное удаление костных наростов и пластику связок.	Выраженный Hallux Valgus с нарушением функций стопы.

Во время малоинвазивных операций хирург использует микроинструменты, позволяющие выполнять сложные манипуляции со связками и суставной капсулой. При необходимости он подпиливает кости с помощью микрофрез, которые отдаленно напоминают стоматологический инструментарий.

Название хирургических техник

На начальных стадиях болезни врачи стараются делать малоинвазивные операции. После них пациент быстро восстанавливается и уже через 3-4 недели возвращается к привычному образу жизни. При запущенной вальгусной деформации возникает необходимость в более сложных хирургических вмешательствах.

Давайте посмотрим, какие из них чаще всего используют в современной ортопедии.

Наиболее популярна среди всех хирургических вмешательств на мягких тканях стопы. Ее суть заключается в перемещении сухожилия m. adductor halluces на головку I плюсневой кости. Это позволяет сблизить между собой кости плюсны и восстановить нормальный мышечно-сухожильный баланс стопы.

К сожалению, отводящая мышца первого пальца неспособна противодействовать постоянной нагрузке. Именно поэтому частота рецидивов после операции McBride довольно высока. Если человек не устраняет действие провоцирующих факторов – у него вскоре снова развивается Hallux Valgus. Избежать этого помогает ношение ортопедической обуви, отказ от каблуков и тяжелой физической работы.

При ярко выраженных деформациях операцию McBride дополняют остеотомией I плюсневой кости SCARF.

Относится к миниинвазивным операциям. Во время хирургического вмешательства больным выполняют поперечную остеотомию через кожный разрез длиной 1 см. После этого дистальный костный фрагмент смещают в латеральном направлении и фиксируют с помощью специальной спицы.

В ходе операции хирург выполняет V-образую остеотомию. Он перепиливает первую плюсневую кость в области головки, а костные фрагменты соединяет с помощью специальных титановых винтов. Поскольку фиксация очень прочная, в послеоперационном периоде пациент не нуждается в гипсовой иммобилизации.

Отметим, что Chevron-остеотомия эффективна только при незначительной деформации первого пальца стопы. В наше время в ортопедии ее используют все реже. Вместо нее большинство врачей делает Scarf-остеотомию.

Z-образная остеотомия Scarf – это золотой стандарт лечения вальгусной деформации. Она позволяет установить головку плюсневой кости под нужным углом. В ходе хирургического вмешательства врачи также убирают деформацию суставной капсулы и меняют направление некоторых сухожилий.

Когда операции Scarf недостаточно – хирурги делают проксимальную клиновидную остеотомию или артродез.

Важно! У большинства пациентов с вальгусной деформацией врачи выявляют костную мозоль (экзостоз). Нарост локализуется на медиальной поверхности головки I плюсневой кости. Как правило, его удаляют во время всех операций, в том числе и малоинвазивных.

Не путайте спиливание костного нароста с остеотомией. Это две совершенно разные манипуляции. Цель первой – убрать косметический дефект, второй – восстановить нормальное функциональное состояние стопы. Помните, что удаление костной мозоли (операция Шеде) не в состоянии излечить вас от Hallux Valgus.

Артродез при вальгусной деформации

Артродезирование – это полное обездвиживание плюсне-клиновидного сустава путем соединения формирующих его костей. Операцию делают лицам с поперечно-распластанной деформацией и Hallux Valgus с гипермобильностью I плюсне-клиновидного сустава.

Тест для выявления патологической подвижности:

1. пальцами одной руки удерживайте II-V плюсневые кости;
2. второй рукой возьмите I плюсневую кость и попробуйте смещать ее в тыльно-подошвенном направлении;
3. посмотрите, насколько сильно вам удалось сдвинуть ее с места;
4. смещение кости более чем на один сагиттальный размер большого пальца указывает на наличие гипермобильности.

Артродез – это наиболее травматичная операция, подразумевающая полное удаление плюсне-клиновидного сустава. Ее делают только в крайнем случае, когда другие методы оказываются неэффективными.

Операция молоткообразной деформация пальцев ног

Как известно, на поздних стадиях Hallux Valgus сочетается с молоткообразной деформацией II-V пальцев. Она выглядит непривлекательно и негативно сказывается на функциях стопы. Для ее исправления используют целый ряд хирургических вмешательств.

К ним относятся:

• Закрытая редрессация. Суть методики заключается в насильственном исправлении дефекта нехирургическим путем. К сожалению, редрессация дает незначительный эффект, а после нее нередко возникают рецидивы.
• Тенотомия или транспозиция сухожилий. Операции выполняют на связках стопы. Их умелое пересечение или перемещение позволяет исправить молотообразную деформацию пальцев.
• Резекция костей. Во время хирургического вмешательства врачи иссекают основание средней или головку основной фаланги. Это позволяет избавиться от избыточной костной массы и устранить деформацию.
• Остеотомии Вейля или Уилсона. Напоминают операции Scarf и Chevron, однако выполняются на II-V плюсневых костях. Хирурги рассекают их, после чего фиксируют костные фрагменты титановыми винтами.

В лечении молоткообразной деформации наиболее эффективна остеотомия. Именно ее выполняют в самых тяжелых и запущенных случаях.

Восстановительный период

Вставать с постели пациентам разрешают уже на следующий день после операции. Первое время ходить им разрешают только в туфлях Барука.

В первые дни после хирургического вмешательства больные находятся под наблюдением лечащего врача. Из стационара их выписывают на 2-3 сутки. Если во время операции человеку накладывали нерассасывающиеся швы – их снимают на 10-14 день.

Что касается обуви, пациентам требуется как минимум 3 месяца носить ортопедические стельки. Надевать каблуки можно лишь спустя полгода после хирургического вмешательства. При этом их высота не должна превышать 6 см.

Цена операции на стопе

Стоимость хирургического лечения зависит от степени деформации, вида и сложности операции, уровня медицинского учреждения и квалификации работающих там специалистов. Удаление экзостоза в Москве стоит от 40 000 до 50 000 рублей. Цены на реконструктивные операции начинаются с 70 000 рублей. Отметим, что в стоимость не входит предоперационное обследование, консультации специалистов, расходные материалы и реабилитация.

Если вы хотите прооперироваться за границей – обратите внимание на Чехию. Лечение там обойдется вам в евро включая реабилитацию. В Германии и Израиле такая же операция будет стоить гораздо дороже.

Среди всех видов деформации стоп большую часть составляют статические деформации. Встречаются они в разных возрастных группах, но преобладают в зрелом и пожилом возрасте и преимущественно у женщин. Чаще всего обращаются за медицинской помощью больные, которых беспокоит боль и которые вследствие деформации не могут пользоваться обувью. К статическим деформациям относятся плоская стопа, вальгусное отклонение I пальца, молоткообразные пальцы и др.

Плоскостопие

Среди всех видов плоскостопия (травматическая, паралитическая, пострахитичная) в 82,1% случаев встречается двусторонняя статическая плоская стопа. Полагают, что к этой патологии приводит наследственно-конституционная слабость мышц-антагонистов голени и стопы, связочного аппарата и костей. Причинами возникновения плоской стопы могут быть разные статико-динамические факторы, но в основном это физическая перегрузка стоп вследствие длительного пребывания в положении стоя (продавцы, слесари и др.), Особенно при избыточной массе тела и возрастной атрофии мышц. У молодых людей возникновению этой деформации способствуют профессиональные чрезмерные ротационные движения в суставах медиотарзального участка стоп при слабом недостаточно тренированном мышечно-связочном аппарате.

Больные жалуются на боль в стопе в конце рабочего дня, которая уменьшается после отдыха. При осмотре — стопа удлиненная, расширенная в медиотарзальном участке, несколько пронирована, а продольный ее свод опущен. Походка у больного неправильная. На внутреннюю поверхность стопы в виде бугристости выступает ладьевидная кость. На подошве видно на огрубевшем эпидермисе расширенная площадь нагрузки среднего отдела стопы. Особенно хорошо она определяется с помощью подограммы — отпечатка на бумаге окрашенной подошвы, когда больной станет лишь на эту ногу.

При пальпации определяют болевые точки, которые, как правило, локализуются в центре свода и у косточек, иногда между головками плюсневых костей. Если есть статический деформирующий артроз, можно прощупать краевые разрастания ладьевидной кости, болезненность и ограничение движений в суставах Шопара и Лисфранка. Иногда возникает неврит подошвенных нервов. Степень опущения свода стопы можно определить с помощью подометричного индекса по Фридланду. Для этого расстояние от свода стопы (в проекции ладьевидной кости) к полу в миллиметрах нужно умножить на 100 и разделить на длину стопы в миллиметрах. В норме индекс составляет 31-29. Если стопа плоская, индекс ниже, а если он не достигает 25, это указывает на значительное опущение свода.

Рентгенологически уточняют диагноз, а также определяют на рентгенограммах степень опущения свода. Для объективного определения рентгенограмму следует делать при полной нагрузке стопы в положении стоя. Существуют различные способы (Белера, Куслика, Горбунова и др.) определения углов по соотношению плюсневой и пяточной костей на профильной рентгенограмме стоны. По Горбунову, проводят две линии: одну от середины блока надпяточной кости (от ее суставной поверхности) до точки на ее опоре, вторую — от той же точки до верхней поверхности сесамовидной кости пальца. В норме — это угол, который составляет 90 °. Плоская стопа I степени, это когда угол составляет около 100 °, II — 110 °, а при полном распластании стопы — 120-125 °.

В качестве профилактики, так и лечения больных с плоскостопием I-II степеней включают:

1. Использование рациональной обуви, которое следует подбирать по размеру и форме стопы. Подошва должна быть с упругим супинатором на среднем (для женщин 3-4 см) каблуке. Не позволяют носить обувь на мягкой эластичной резиновой подошве (кеды, кроссовки, резиновые сапоги и т.д.). Если отсутствует надлежащая выкладка в обуви, больным рекомендуют вкладные супинаторы, серийно выпускаемые или изготавливаемые индивидуально на протезных заводах. Супинаторами следует пользоваться постоянно, даже в домашних тапочках.

2. Укрепление мышц стопы, для чего больным проводят массаж и специальный комплекс упражнений лечебной физкультуры (рекомендуют ходить на пальцах). Летом больным рекомендуют ходить босиком по шершавой земли или гравийной поверхности (пляжи), вызывающей раздражение и рефлекторное напряжение мышц стопы. Рекомендуют фарадизацию мышц.

3. Оперативное лечение, если консервативная терапия неэффективна, боль не уменьшается и прогрессирует деформирующий артроз в суставах Шопара и Лисфранка. После соответствующей коррекции стопы этапными гипсовыми повязками-сапожками пересаживают сухожилие длинного малоберцового мышцы на внутренний край стопы, подшивая его к ладьевидной кости. Иногда проводят тенотомию и транспозицию пяточного сухожилия. При неподатливой, ригидной стопе (костная форма плоской стопы), что обусловлено артрозными изменениями между костями заплесна, выполняют операции на костях стопы. В зависимости от формы и степени деформации проводят клинообразную резекцию стопы, серповидную резекцию по методу М. И. Куслику т.д.

Если плоская стопа сочетается с вальгусным отклонением пятки, применяют подтаранную резекцию, клинообразную трансплантацию по Пертесу т.д. Операции на костях дают наибольший стойкий положительный результат. После них больным следует пользоваться ортопедической обувью.

Поперечно-распластанная стопа и вальгусное отклонение І пальца

Поперечно-распластанная стопа чаще всего бывает у женщин старше 35 лет. Причину этой патологии видели в отклонении I пальца стопы вследствие ходьбы в модельной обуви (вестиментарна теория). Однако многочисленными обследованиями людей и клиническими наблюдениями установлено, что поперечно-распластанная стопа встречается у подростков и мужчин, такой обувью не пользующихся. Не подтвердилась теория слабости мышц, которая является и достоверно доказана также при продольной плоской стопе.

В связи с тем, что плюсневые кости содержатся между собой лишь соединительнотканными структурами, поперечную распластанность связывают с недостаточностью апоневроза подошвы и связочного аппарата, обусловленная статическими факторами. Г. А. Альбрехт считал, что ключ к этой патологии находится в суставах между костями плюсны и заплесна; І плюсневая кость приводится и ротуется, V — отводится, а II-IV кости, как правило, остаются на месте. Возникает вывих сесамовидной костей в плюсна-сесамовидном суставе.

Доказано, что головки плюсневых костей, по сути, не образуют поперечного свода и не при всех распластаньях стопы образуются натоптыши в области головок II-III костей.

В результате приведения І кости большой палец смещается наружу, сопровождаясь постепенным подвывихом. Без распластания стопы не бывает вальгусного отклонения I пальца, а степень отклонения зависит от степени распластания стопы. Эта патология, как правило, двусторонняя. Больные жалуются на боль в области мозоли на подошве в проекции головок плюсневых II-III костей или обусловленной бурситом сбоку образованной экзостозы головки I плюсневой кости. При осмотре обнаруживают классическую деформацию стопы.

Однако консервативные средства — это симптоматическая терапия, не устраняет первопричины, поэтому применяют оперативные методы лечения, которых насчитывают более ста. В клинической практике применяют не все, а лишь паллиативные и более радикальные. К паллиативным принадлежат бурсектомия и сбивание экзостозы головки I плюсневых кости (по Шаде), которые облегчают состояние больного, но не устраняют первопричины, часто возникают рецидивы.

Резекция головки по Гиттеру также дает неудовлетворительные результаты, так как меняются статикодинамические условия стопы, и возникает боль вследствие перераспределения нагрузки. Однако краевая резекция и моделирование головки (артропластика) у пожилых людей дают удовлетворительные результаты.

К патогенетически обоснованным операциям следует отнести устраняющие приведение I плюсневой кости и вальгусного отклонения I пальца стопы.

Г. М. Крамаренко (1956) предложила сшивать между собой I и V плюсневые кости в области шеек со стороны подошвы шелковыми или лавсановыми нитками или лентой. Эта операция дополнена сбиванием экзостозы и капсулопластикой с выводом I пальца в нормальное положение, что дает хорошие результаты. Недостатком является осложнение — рассасывание от пролежня кости и патологический перелом шейки.

Более эффективны остеотомии I плюсневой кости — дырчастые по К. М. Кочевой, клинообразные за Логрошино, Б. К. Бабич, которые после приведения и сращения кости не имеют тенденции к рецидивам. Как правило, остеотомию сочетают с сбиванием экзостозы и капсулопластикой.

Патогенетически обоснованной является также операция устранения подвывиха сесамовидных костей путем капсулопластики и пластического перемещения сухожилий.

Молоткообразные пальцы

Молоткообразные пальцы почти всегда сопровождают сложную деформацию стопы, а сами по себе бывают очень редко вследствие врожденной патологии. Чаще сочетаются они с поперечно-распластанной стопой и вальгусным отклонением большого пальца, при деформациях стопы вследствие детского церебрального паралича (болезни Литтля), миелодисплазии т.д. Образование молоткообразного пальца объясняют усиленным натяжением мышц-разгибателей пальца и пассивным перерастяжением сгибателей. Возникает переразгибание проксимальной фаланги пальца и максимальное сгибание средней и дистальной фаланг.

Основной причиной обращения больного к врачу является боль вследствие давления на головку проксимальной фаланги пальца нормальной обуви или вследствие вторичного деформирующего артроза.

Консервативное лечение больных с молоткообразными пальцами неэффективно. Цель оперативного лечения — устранение перерасгибания проксимальной фаланги и сгибание в межфаланговых суставах. В доартрозной стадии и подвижных фалангах применяют трансплантацию длинного сгибателя большого пальца стопы на проксимальную фалангу.

При устойчивых контрактурах и артрозе проводят резекцию головок проксимальных фаланг или артродезирования после резекции межфалангового сустава. Иногда применяют резекцию диафиза проксимальной фаланги. Все эти операции, как правило, является дополнением хирургического лечения по поводу вальгусного отклонения I пальца. При неврогенных деформациях С. Ф. Годунов пересекал сухо жилок короткого сгибателя пальца.

Шпора пяточной кости

Шпора пяточной кости — это колючкоподибная экзостоза (остеофит), которая размещена сбоку подошвы и, как правило, клинически себя не проявляет.

При осмотре больной держит ногу в вынужденном положении, наступает на внешний край стопы или ходит на пальцах. При пальпации определяют только точку максимальной болезненности, потому что других клинических признаков шпоры не имеет. Диагноз уточняют рентгенологически.

Консервативное лечение включает:

1) разгрузка пятки (в остром периоде — постельный режим, а затем — специальная дырчатая войлочная выкладка обуви, чтобы при нагрузке пятки не было нажима на шпору);

2) физио- и бальнеолечение (УВЧ, парафино-, озокеритотерапия, электрофорез новокаина и т.п.);

3) инъекции новокаина (2 мл 1% раствора), гидрокортизона (1 мл) с антибиотиком в больное место с интервалом 4-5 дней

4) сеансы (2-3) противовоспалительной рентгенотерапии.

Если консервативное лечение неэффективно и частые рецидивы боли, шпору удаляют.