Травма кровеносных сосудов на уровне голеностопного сустава

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2016

Общая информация

Травма сосудов – полное или частичное нарушение целостности, а также природной структуры сосудистой стенки. 1

Соотношение кодов по МКБ-10: см. Приложение № 1

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ангиохирурги, взрослые и детские хирурги, врачи скорой и неотложной помощи.

Категория пациентов: взрослые и дети с травмой сосудов.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Классификация

Повреждения кровеносных сосудов подразделяют на травматические и ятрогенные. Ятрогенные повреждения носят, как правило, характер асептических, в то время как травматические – обычно инфицированные. [4,5]

Таблица –1. Классификация поражений периферических артерий Брюсова П.Г. (1996 г.).

Классификационный признак	Открытое ранение	Закрытое ранение
Механизм повреждения	Раны огнестрельные (пулевые, миновзрывные, осколочные), колото-резанные, ушибленные, размозженные, укушенные.	Удар, сдавление, растяжение
Анатомические изменения в сосуде	Касательное ранение без повреждения интимы, боковое ранение, сквозное ранение, неполный поперечный перерыв, полный перерыв, контузия.	Ушиб, разрыв отдельных слоев сосуда, полный разрыв сосуда, неполный разрыв сосуда, размозжение слоев, сдавление, отрыв коллатеральной ветви, прокол сосуда костным отломком, спазм, контузия.
Количество повреждений в анатомической области	Изолированные повреждения сосуда (артерии или вены), сочетанные повреждения артерии вместе с веной, костью, нервом.
Клинические проявления	Без первичного кровотечения и пульсирующей гематомы, с первичным кровотечением с образованием пульсирующей гематомы.
Степень ишемии тканей конечностей	Компенсированная (I) Некомпенсированная (II) Необратимая (III) Некроз конечности (IV)
Последствия повреждений сосуда	Травматическая артериальная или артерио-венозная аневризма (артерио-венозный свищ), болезнь перевязанного сосуда, ишемическая контрактура.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии [6,7]

Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движений).

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента получения травмы, объеме ориентировочной кровопотери.

Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности).

Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных)

КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Диагностический алгоритм (схема)

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Диагностические критерии на стационарном уровне23**

Жалобы:
· боль в области полученной травмы;
· наличие раны (в проекции сосудов);
· кровотечение из раны;
· гематома в области травмы (может быть пульсирующая);
· признаки ишемии конечности (холодная, снижение или отсутствие чувствительности, отсутствие активных движение).

Анамнез заболевания:
· необходима информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери;

Физикальное обследование:
· рана в проекции сосуда;
· кровотечение из раны;
· гематома в проекции повреждения (может пульсировать при повреждении артерии);
· отсутствие пульса ниже уровня повреждения при травме артерий;
· признаки острой ишемии (бледность и похолодание кожи дистальных отделов поврежденной конечности, нарушения чувствительности и подвижности конечности);

Лабораторные исследования (проводятся до операции - при стабильном состоянии больных):
· ОАК (анемия);
· биохимический анализ крови (АлТ, АсТ, креатинин, холестерин, мочевина, общий белок, альбумин, С-реактивный белок, глюкоза, билирубин);
· АЧТВ (гипокоагуляция);
· тромбиновое время: нарушение свертываемости крови;
· коагулограмма: возможно развитие ДВС синдрома;
· фибриноген: нарушение свертываемости крови.

Инструментальные исследования (проводятся при стабильном состоянии больных):

КТА (или МСКТА) (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Ангиография сосудов (УД – В):
· участок сужения сосуда при ее экстравазальной компрессии (компрессия сосуда осколком или концом кости при ее переломе, гематомой и т.д.);
· затек контрастного вещества в окружающие ткани (экстравазация) через поврежденный участок сосуда;
· отсутствие контрастирования артерии дистальнее места повреждения при полном ее пересечении и/или тромбозе нижлежащих отделов;
· равномерное сужение артерий (артериоспазм);
· аневризматическое расширение сосуда.

Перечень основных диагностических мероприятий:
• ОАК;
• ОАМ;
• биохимический анализ крови (общий билирубин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза крови, КЩС крови);
• коагулограмма (АЧТВ, МНО, Фибриноген, ПВ, ПТИ);
• УЗАС сосудов (проводится при стабильном состоянии больных);
• группа крови и резус фактор;
• ЭКГ;
• исследование крови на ВИЧ методом ИФА;
• ИФА на гепатит В, С;
• реакция Вассермана.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (проводится при стабильном состоянии больных):
· КТА/МРА;
· ангиография;
· рентгенография грудной клетки;
· рентгенография поврежденной части тела или поврежденного сегмента.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз [8,9]

Таблица – 2. Дифференциальная диагностика повреждений сосудов.

Лечение

Алпростадил (Alprostadil)

Амоксициллин (Amoxicillin)

Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid)

Ванкомицин (Vancomycin)

Гепарин натрия (Heparin sodium)

Дипиридамол (Dipyridamole)

Клавулановая кислота (Clavulanic acid)

Клопидогрел (Clopidogrel)

Левофлоксацин (Levofloxacin)

Метронидазол (Metronidazole)

Моксифлоксацин (Moxifloxacin)

Пентоксифиллин (Pentoxifylline)

Сульбактам (Sulbactam)

Цефтазидим (Ceftazidime)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)

Эртапенем (Ertapenem)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения 10**:
· остановка кровотечения путем наложения жгута;
· сохранение жизни и поддержания функции жизненно важных органов;
· транспортная иммобилизация конечности;
· купирования болей и снятия периферического ангиоспазма (что имеет особое значение при длительной транспортировке);
· охлаждения обескровленного участка конечности;
· скорейшая госпитализация пострадавшего в специализированое отделение.

Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Мониторинг состояния пациента[13]**:
· оценка жизненно-важных функций организма;
· оценка степени ишемии конечности (цвет кожных покровов, температура конечности, определение пульсации и чувствительности, наличие или отсутствие активных движений в конечности).

Индикаторы эффективности лечения[14]:
· остановка кровотечения;
· нормализация жизненно-важных функций организма.
· сохранение функций обескровленного или ишемизированного органа.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ19**:

Диагностические мероприятия:
· сбор жалоб, анамнеза заболевания и жизни;
· определение АД;
· определение пульсации на пораженной конечности.

Медикаментозное лечение:
· медикаментозное лечение направлено на поддержание жизненно-важных функций организма.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения **

Режим – I, II, III;
Диета – стол №15.
Медикаментозное лечение (в зависимости от степени тяжести заболевания)

После проведенной операции проводится медикаментозная терапия. Основными принципами проводимых консервативных мероприятий являются:
Антикоагулянтная терапия с целью профилактики тромботических осложнений (УД – В) 19:
гепарин или его фракционированные аналоги (эноксапарин, надропарин кальция и т.д.);
Начальная доза гепарина составляет 5000 ЕД парентерально или подкожно под контролем АЧТВ.
Эноксапарин натрия 20-40 мг/сут подкожно.
Надропарин кальция 0,2-0,6 мл подкожно в зависимости от массы тела 1-2 раза/сут.
Антибактериальная терапия для профилактики развития гнойно-септических осложнений (УД – А) [21].
Назначение антибактериальных препаратов показано при всех травмах сосудов. Назначаются эмпирически препараты широкого спектра действия до получения результатов бактериологического исследования. Схема эмпирической терапии представлена ниже в виде таблицы.

Таблица – 4. Схема эмпирической антибактериальной терапии

Степень тяжести	Вероятный возбудитель	Препарат	Дозировка
Умеренная (применяются пероральные формы антибактериальных средств)	Staphylococcus aureus (MSSA); Streptococcus spp	Амоксициллин/клавуланат Амоксициллин/сульбакта Цефуроксим	625 мг 3р/сут 1000мг 2р/сут 500мг2/сут
Средней степени тяжести (ступенчатая терапия или только парентеральная терапия)	MSSA; Streptococcus spp; Enterobacteriaceae; obligate anaerobes	Цефтриаксон Цефтазидим Левофлоксацин Моксифлоксацин Эртапенем Ванкомицин Цефалоспорины 2-3 поколения + метронидазол	1-2 г 1р/сут 3-6 г/сут 500 мг 2р/сут 400мг 1 р/сут 1г 1р/сут 2г/сут

Продолжительность антибактериальной терапии 7-14 дней.

Антиагрегантная терапия с целью улучшения реологических свойств крови: (УД – А) [22,23].
· ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут перорально;
· клопидогрель 75 мг, 300 мг 1 раз в сутки перорально;
· дипиридамол 50-600 мг/сут перорально.
Длительность антиагрегантной терапии, режим дозирования индивидуальный, с учетом мониторинга лабораторных показателей.

Ангиопротекторы показаны в качестве дополнительной терапии с целью коррекции микроциркуляции (УД – В) [22,23]
· алпростадил 20-60 мкг в/в 1-2 раза в сутки;
· пентоксифиллин 100-300 мг/сут парентерально; или 400 мг перорально 2-3 раза в сутки

Купирование болевого синдрома: НПВС в стандартной дозировке при наличии показаний, при необходимости назначаются наркотические анальгетики.

Гемотрансфузия должна проводится по показаниям (интраоперационно и\или послеоперационном периоде).

Хирургическое вмешательство: хирургическое лечение прежде всего должно быть направлено на остановку кровотечения, восстановление целостности сосуда, в редких ситуациях проводится перевязка сосуда.
При повреждении магистрального сосуда, хирургу (детский/взрослый) необходимо провести временный гемостаз (наложения зажима, пальцевое прижатие, наложение жгута и т.д.) и вызвать ангиохирурга или доставить пациента в специализированое отделение сосудистой хирургии.

Эндоваскулярная хирургия:
· эндоваскулярное стентирование;
· эндоваскулярная эмболизация сосудов.

Гибридная хирургия:
· сочетание указанных выше методов оперативного лечения.

Показания для перевязки сосудов:
· невозможность восстановить сосуд в ране при сильном размозжении тканей;
· опасность обострение инфекции в результате манипуляций в ране;
· наличие травматической аневризмы;
· необходимость операции ампутации конечности на фоне анаэробной инфекции, когда наложение жгута противопоказано;
· при опасности эрозивного кровотечения, например из глубины гнойной раны.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
Консультации других специалистов проводится в зависимости от локализации повреждений (при повреждении опорно-двигательной системы – травматолог, грудной клетки и живота – хирург и т.д).

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: состояние шока, сепсис.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение стеноза/окклюзии артерии по инструментальным данным
(ангиография, МРА, МСКТ, ангиографии или УЗАС);
· восстановление функции конечности или поврежденного органа;
· предотвращение инвалидности.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [15,16]**

Показания для плановой госпитализации:
· пациенты с последствиями травмы магистральных сосудов (посттравматические аневризмы, артериовенозные свищи, болезни перевязанных и облитерированных сосудов с хронической ишемией конечностей II, III степени по Фонтейну).

Показания для экстренной госпитализации:
· повреждение магистральных сосудов;
· геморрагический шок.

Информация

АД	артериальное давление
АЛТ	аланинаминотрансфераза
АСТ	аспартатаминотрансфераза
АЧТВ	активированное частичное тромбопластиновое время
ВИЧ	вирус иммунодефицита человека
ИФА	иммуноферментный анализ
КТ	компьютерная томография
КЩС	кислотно-щелочное состояние
МНО	международное нормализованное отношение
МРА	магнито-резонансная томография
МСКТ	мультиспиральная компьютерная томография
ОАК	общий анализ крови
ОАМ	общий анализ мочи
ПВ	протромбиновое время
ПТИ	протромбиновый индекс
РКИ	рандомизированные клинические исследования
УД	уровень доказательности
УЗАС	ультразвуковое ангиосканирование
ЭКГ	электрокардиография

17. Конфликта интересов: отсутствует.

18. Список рецензентов: Конысов Марат Нурышевич – доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

19. Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.