У ребенка нестабильность коленных суставов

Коленный сустав относится к одним из наиболее важных в скелете человека. Он призван обеспечивать функцию опоры и ходьбы. А потому его стабильность является важным фактором нормальной работы костно-мышечной системы нижних конечностей.

Устойчивость и прочность коленного сустава обеспечивается благодаря комплексу структур: менискам, костным мыщелкам, связочному аппарату, сухожилиям мышц. Наибольшее значение в поддержании стабильности сочленения имеют такие связки колена:

• Передняя и задняя крестообразные.
• Мало- и большеберцовая коллатеральные.
• Связки надколенника.

Повреждение соединительнотканных волокон приводит к уменьшению их упругих свойств, а, значит, ведет за собой снижение прочности соединения костных структур.

При этом может наблюдаться их смещение друг относительно друга в ту или иную сторону, что зависит от локализации травмированной связки. Симптомы нестабильности также будут определяться видом поврежденной структуры.

Коленный сустав – хорошо укрепленная и слаженная структура, но любой человек может столкнуться с его нестабильностью.

Причины

Наиболее часто нестабильность коленного сустава возникает у людей молодого и среднего возраста, которые ведут активный образ жизни и занимаются спортом. Такое заболевание возникает в результате частых и продолжительных растяжений и разрывов связочно-мышечного аппарата колена.

Однако, могут быть и острые случаи, когда травма произошла внезапно под воздействием значительной силы. Как правило, причинами нестабильности становятся:

• Удары в колено.
• Избыточная нагрузка в определенных положениях ноги.
• Высокоамплитудные движения в суставе (особенно переразгибание и скручивание).
• Неловкие движения нижней конечностью (спотыкание, подворачивание).

В легких случаях повреждается одна связка, а в более тяжелых – несколько, вплоть до вовлечения всех стабилизирующих структур коленного сустава (включая мениск и сухожилия). Это может встречаться при падениях с высоты, дорожно-транспортных происшествиях – тогда часто встречаются сочетанные травмы.

Но наиболее распространены такие поражения в любительском и профессиональном спорте (футболе, хоккее, баскетболе, лыжах, легкой атлетике), когда в погоне за достижениями люди нередко пренебрегают собственной осторожностью.

Формирование нестабильности колена можно предупредить, если после травмы оказать первую помощь и сразу обратиться к врачу. Кроме того, немаловажное значение отводится соблюдению правил техники безопасности в спорте и повседневной жизни.

Симптомы

Поскольку нестабильность колена возникает вследствие повреждения связочного аппарата, то проявления патологии будут иметь много общего с растяжениями и разрывами этих соединительнотканных образований. Кроме того, симптомы будут зависеть от того, какая из связок травмирована и соотноситься со степенью повреждения. Общими признаками будут:

Такие симптомы говорят о повреждении связок колена, что повлекло за собой нарушение стабильности сустава. Какая из структур повреждена и что при этом делать – скажет врач после всестороннего обследования.

Выраженность симптомов нестабильности зависит от того, насколько повредились соединительнотканные волокна, а также от вовлечения в процесс соседних структур. Различают такие степени повреждений связочного аппарата:

• 1-я – возникают микроразрывы отдельных волокон, целостность связки сохранена.
• 2-я – повреждены до 50% волокон, симптоматика более выражена.
• 3-я – порвано более половины связочных волокон, характерны полные отрывы от места прикрепления. При этом часто повреждаются другие структуры: мениски, суставная капсула, хрящевые поверхности.

Тяжесть травмы определяется количеством поврежденных связок. Часто травмируются крестообразные и боковые связки. В этом случае характерно образование гемартроза, когда в полости сустава скапливается кровь. Тогда сустав увеличивается в размерах, становится теплым на ощупь, движения значительно затруднены.

Существует также классификация степеней нестабильности колена в зависимости от смещения суставных поверхностей голени и бедра друг относительно друга. В соответствии с ней различают:

• Легкую нестабильность – смещение не более 5 мм.
• Умеренную нестабильность – смещение достигает 10 мм.
• Тяжелую нестабильность – кости смещаются на расстояние более 10 мм.

Это можно проверить при врачебном осмотре, пальпации и пассивных движениях в коленном суставе. Смещение костей заметно даже визуально, что доставляет пациенту значительные неудобства в повседневной жизни.

Если явления нестабильности вовремя не устранить, может развиваться не только функциональная недостаточность сустава, но и повышается риск возникновения остеоартроза колена.

Установить, какая связка повреждена, можно на основании знаний о механизме травмы и результатов специальных диагностических тестов. Кроме общих признаков травмы, будут присутствовать характерные черты разрыва определенных структур.

Разрывы задней крестообразной связки характеризуются сильной болью, что вначале делает движения в колене практически невозможными. Нестабильность может возникнуть даже в острый период, когда видна отечность и нарастает гемартроз.

Среди боковых связок чаще повреждается внутренняя коллатеральная, когда во время травмы голень отклоняется наружу. Отмечается локальная боль в месте растяжения, отечность незначительна. Происходит смещение голени в сторону здоровой ноги.

Если голень в момент травмы смещается внутрь, то происходит разрыв наружной связки. Часто наблюдаются ее полные отрывы. Характерно возникновение боли, усиливающейся при попытке отведения голени наружу. Формируется нестабильность коленного сустава, выявляемая при наружных ротационных пробах.

Разрывы боковых связок часто сочетаются с повреждением менисков, переломом головки малоберцовой кости, что необходимо учитывать на этапе обследования.

Повреждение менисков влечет за собой явления нестабильности с блокировкой сустава. Это происходит из-за смещения хрящевого диска в сторону, что создает препятствие движениям. Возникает выраженная боль в колене, ограничение подвижности. Голень расположена в положении вынужденного сгибания, когда уменьшается болевой синдром.

Отечность тканей нередко предупреждает появление полного блока, а сместившийся мениск может травмировать суставную капсулу и хрящевые поверхности. Такую патологию часто скрывают ушибы, вывихи. В этом случае значительную помощь окажут дополнительные методы диагностики.

Диагностика

Кроме клинического обследования, когда для выяснения поврежденных структур необходимо делать специальные пробы, модулирующие механизм повреждения, используют дополнительные методы.

Их диагностическая ценность заключается в четкой визуализации травмированных участков и определении других патологических образований. Наиболее часто используют такие методы обследования при нестабильности колена:

• Рентгенографию.
• Магнитно-резонансную томографию.
• Артроскопию.

Большими преимуществами обладает магнитно-резонансная томография, поскольку она позволяет точно определить состояние мягких тканей, в отличие от рентгенографии. Артроскопия имеет особое значение при внутрисуставных повреждениях.

Благодаря применению инструментальных методов подтвердить нестабильность коленного сустава становится намного проще и быстрее. Только точный диагноз даст возможность провести эффективное лечение.

Лечение

Лечение нестабильности колена проводится с учетом степени повреждения связочного аппарата. При легких и умеренных травмах можно применять консервативные методики, тогда как тяжелые разрывы требуют оперативного вмешательства.

Выбор лечебной тактики основан на преимуществах каждого компонента в комплексной терапии повреждений связок колена. Наиболее распространенными консервативным методами являются:

• Иммобилизация колена гипсовой повязкой или ортезом.
• Медикаментозное лечение.
• Физиотерапия.
• Массаж и ЛФК.
• Пункция коленного сустава (при гемартрозе).

После получения травмы необходимо оказать первую помощь, чтобы минимизировать повреждения тканей и выиграть время на обращение к врачу. Существуют простые рекомендации, которые должен знать каждый. Мероприятия самопомощи включают:

• Обеспечить покой поврежденной конечности.
• Приложить холод к колену.
• Приподнять ногу выше горизонтальной плоскости.
• Зафиксировать колено бинтом (марлевым или эластичным).
• При необходимости принять обезболивающее.

В дальнейшем нельзя откладывать визит к врачу, так как от этого зависит скорость выздоровления и отсутствие нежелательных рисков.

Прием препаратов в острой стадии повреждения позволяет уменьшить боль, снять воспаление и отечность. Кроме того, медикаменты улучшают заживление тканей и создают благоприятные условия для более быстрого восстановления функции сустава. Врачом назначаются такие лекарственные средства:

1. Нестероидные противовоспалительные (мелоксикам, диклофенак, нимесулид).
2. Противоотечные (L-лизина эсцинат).
3. Хондропротекторы (глюкозамина и хондроитина сульфат, гиалуроновая кислота).
4. Улучшающие кровообращение (пентоксифиллин).
5. Витамины группы В (нейрорубин, мильгамма).

В остром периоде оправдано применение препаратов в инъекциях, а по мере стихания симптомов можно переходить на прием таблетированных форм. Существует большое количество лекарств для местного применения (мазей, гелей), которые можно использовать при разрывах связок колена. Из них можно выделить Долобене, Никофлекс, Меновазин, Апизартрон.

Однако их использование ограничено необходимостью иммобилизации сустава. Но после снятия гипсовой повязки втирание лекарств в колено поможет ускорить выздоровление.

Принимать медикаменты самостоятельно можно только по назначению врача – игнорирование рекомендаций может стать причиной неблагоприятных последствий.

В комплексе консервативных мероприятий и как компонент реабилитации после оперативного вмешательства большое значение имеет физиотерапия. Отдельные методы хорошо сочетаются с лекарственными средствами, используемыми сразу после травмы.

Другие – применимы только после ликвидации отека и воспаления. Однако все оказывают позитивный эффект на мягкие ткани, улучшая биохимические процессы, микроциркуляцию, тем самым способствуя заживлению. При разрывах связок рекомендуют пройти курс лечения такими процедурами:

• Электрофорез препаратов.
• Криотерапия.
• Лазерное лечение.
• Магнитотерапия.
• УВЧ-терапия.
• Парафино- и грязелечение.
• Электромиостимуляция.
• Бальнеотерапия.

Физическое воздействие на поврежденные ткани усиливает эффект медикаментозного лечения и ускоряет восстановление после травм. Для получения максимального результата от процедур необходимо выполнять все рекомендации физиотерапевта, который подберет оптимальные методы с учетом особенностей организма пациента.

Среди реабилитационных мероприятий особое место отводится лечебной гимнастике и массажу. При этом необходима постепенность воздействия – чтобы не навредить поврежденному суставу. Начинать занятия можно после ликвидации острых последствий травмы, еще в период иммобилизации.

На этом этапе выполняют гимнастику для непораженной конечности, а также упражнения в голеностопных и тазобедренных суставах на больной стороне. Также показан массаж свободных участков бедра и голени.

Разрабатывать травмированный коленный сустав можно будет не ранее, чем через 3–6 недель, что зависит от тяжести повреждения связочного аппарата. Сначала упражнения пассивные, а далее переходят к активным занятиям. Массаж околосуставной зоны также можно делать после снятия гипсовой повязки.

Ранняя активизация двигательной функции нижней конечности – обязательное условие успешного лечения разрывов связок. Это позволяет предотвратить гипотрофию мышц и развитие тугоподвижности в суставе.

При выраженном разрыве связок колена, особенно если травмированы несколько структур, включая мениск и суставную капсулу, необходима хирургическая коррекция патологии. Неэффективность консервативных мероприятий при нестабильности более легкой степени также диктует необходимость проведения операции.

В настоящее время отдают предпочтение малоинвазивным артроскопическим методикам лечения, которые обладают рядом преимуществ перед традиционными:

• Малотравматичность.
• Отсутствует кровотечение.
• Более быстрое заживление тканей.
• Меньшее количество нежелательных эффектов.
• Сокращаются сроки реабилитации.

Операция проводится с применением микроинструментария под контролем видеоаппаратуры. Она заключается в сшивании поврежденных связочных волокон, фиксируя их в анатомически правильном положении.

После этого ткани заживают с образованием соединительнотканного рубца, который не оказывает влияния на последующие движения в суставе. По окончании операции коленный сустав иммобилизируют гипсовой повязкой.

Применение физиопроцедур, лечебной гимнастики и массажа после хирургического вмешательства позволяет ускорить выздоровление и восстановить функцию конечности в полном объеме.

Реабилитация при нестабильности колена продолжается не более 6–8 недель.

Своевременное лечение травм колена с применением высокоэффективных современных методов позволяет вернуть суставу прочность и стабилизировать его в прежнем состоянии. Это вернет пациента к активной жизни без опасений за каждое движение.

Б. Е. Гелозутдинов, А. В. Кутовая МУЗ Городская
клиническая больница № 9, г Челябинск

Среди травматических повреждений связочного аппарата коленного сустава наиболее частыми являются повреждения внутренней коллатеральной связки, на которую, по данным ряда авторов, приходится 42-80%, и передней крестообразной связки (ПКС) - 30%.

Сочетанные повреждения внутренней коллатеральной связки и ПКС встречаются в 20-39% случаев (3. С. Миронова, Ф. Ю. Фалех; 1982). Реже встречаются изолированные повреждения наружной коллатеральной - 15% и задней крестообразной связки (ЗКС) - 10%.

При занятиях спортом повреждения ПКС составляют, по данным ряда авторов, от 27% до 61% от всех повреждений коленного сустава. Редко у спортсменов наблюдаются повреждения ЗКС, обычно это связано с насильственным переразгибанием в коленном суставе. Процент повреждения ЗКС возрастает при прямой автодорожной травме у пассажиров автомобилей, когда действие травмирующей силы на голень направлено спереди назад при согнутом коленном суставе.

Наиболее редким является одновременное повреждение ПКС и ЗКС - 3% (по данным коллектива авторов НИИ им. Н. Н. Приорова, 2004). Одновременное повреждение этих связок, как правило, происходит при действии травмирующей силы в нескольких плоскостях. Это ротирующий компонент с одновременным направлением силы снаружи внутрь и спереди назад при фиксированной стопе. Чаще такой характер возникает при падении с высоты, при авариях. У спортсменов наиболее травмоопасными в плане повреждения ПКС и ЗКС являются футбол, хоккей, лыжи, регби.

Комплекс крестообразных связок коленного сустава человека является структурой, выполняющей как механические, так и сенсорные функции. Необходимым условием для нормальной деятельности коленного сустава является его стабильность. Повреждение капсульно-связочного аппарата коленного сустава приводит к ослаблению его структур с последующим прогрессированием нестабильности сустава.

Крестообразные связки играют роль основных пассивных стабилизаторов коленного сустава, предотвращая смещение большеберцовой кости кпереди, чрезмерное смещение кнаружи при сгибании и разгибании, контролируя ротацию большеберцовой кости.

Роль активно-динамического стабилизатора коленного сустава играют мышцы области сустава (подвздошно-большеберцовый тракт, двуглавая мышца бедра, латеральная головка четырехглавой мышцы).

ПКС - сложная анатомическая структура, состоящая из 2-х неравноценных по прочности пучков: более длинного и слабого передневнутреннего и более короткого и мощного задненаружного. Ряд авторов выделяют еще третий и четвертый пучки - срединный и передненаружный. Задненаружный пучок оказывается напряженным при полном разгибании коленного сустава, а передневнутренний - при сгибании до угла 120°. При внутренней ротации напряжены оба пучка связки, а при сгибании до угла 90° ПКС перекручивается и принимает веерообразную форму.

ЗКС также сформирована из 2-х пучков: заднемедиального (напряжен в момент разгибания) и переднелатерального (напряжен в момент сгибания). В составе ЗКС выделяют переднюю и заднюю менискобедренные связки, функция которых - стабилизация заднего рога наружного мениска.

Количественная оценка степени повреждения проводится на основании критериев, сформулированных Американской ассоциацией артроскопического общества в 1968 г. Легкая степень нестабильности (+) - суставные поверхности бедренной и большеберцовой костей смещаются относительно друг друга на 5 мм.

Средняя степень нестабильности (++) - смещение составляет от 5 до 10 мм.

Тяжелая степень (+++) - смещение суставных поверхностей более 10 мм.

В некоторых случаях степень нестабильности оценивается в градусах. Так, при абдукционном и аддукционном тестах на рентгенограммах (+) соответствует углу 50, образованному суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей; (++) соответствует углу от 50 до 80, (+++) - угол составляет свыше 80.

Каждая степень нестабильности предполагает наличие определенной стадии компенсации. Так, легкой степени соответствует компенсированная; средней - субкомпенсированная и тяжелой - декомпенсированная стадии.

Следует учитывать, что в 16% случаев встречается гиперподвижность в коленном суставе. На состояние сустава влияют возраст и физические нагрузки у данного пациента. Поэтому, во избежании ошибок, целесообразна проверка тестов и на здоровой конечности.

Клиническое обследование должно включать как объективную оценку (тестирование), так и субъективный анализ компенсаторных возможностей стабилизирующих механизмов коленного сустава. К комплексу наиболее информативных пассивных тестов относятся:

Субъективно степень нестабильности, а также ее компенсации определяется стандартными двигательными заданиями (бег, прыжки, спуск и подъем по лестнице, приседание).

В зависимости от локализации повреждения, на основании данных артроскопии, выделяют полные и частичные разрывы ПКС, а также 6 типов повреждения:

2 тип является наиболее трудным для диагностики, так как синовиальный футляр ПКС остается неповрежденным. На такой тип повреждения указывают участки кровоизлияния в синовиальном покрове связки. Кроме того, в остром периоде травмы затруднен осмотр межмыщелковой области и ПКС из-за посттравматического отека и диффузной гиперемии жирового тела и поднадколенниковой складки. При застарелых интрасиновиальных разрывах связка может быть удлинена либо полностью рассосаться внутри сохраняющего форму, но функционально несостоятельного синовиального футляра. Для диагностики такого типа повреждений необходима проверка натяжения и тонуса связки с помощью крючка.

3 тип характеризуется в остром периоде гемартрозом с примесью капель жира. Такой тип повреждения относится к редким и встречается у детей и подростков.

4 тип характеризуется укорочением, уплотнением, сглаживанием и булавовидным утолщением
волокон дистальной культи ПКС.

6 тип характеризуется отсутствием волокон ПКС, основная масса которых лизировалась под действием синовиальной жидкости. При этом обнаруживаются лишь синовиальные складки и небольшие остатки культи у места прикрепления к большеберцовой кости.

Повреждения ЗКС в зависимости от локализации делятся на:

• разрывы (отрывы) ЗКС у бедренной кости;
• разрывы на протяжении;
• разрывы (отрывы) у прикрепления к болыпеберцовой кости;
• костные отрывы связки с фрагментом болыыеберцовой кости;
• разрывы, при которых волокна ЗКС полностью рассосались.

Трудности в артроскопической диагностике повреждений ЗКС обусловлены скрытостью ее под выраженным синовиально-жировым покровом и ПКС, особенно при осмотре в условиях синовиального воспаления. Поэтому обследовать ее в межмыщелковой ямке можно только с помощью крючка, проверяя тонус и целостность волокон на участке от области перекреста с ПКС до места прикрепления к медиальному мыщелку бедра.

До настоящего времени нет единства мнений относительно временной характеристики острого и хронического периодов при повреждении капсульно-связочного аппарата коленного сустава. Так, по мнению С. Г. Гришина и соавт., к острому периоду относятся вмешательства в течение 1,5 нед.; после травмы; А. В. Каплан, 3. С. Миронова, Р. И. Меркулова определяют этот период в 2 нед; М. А. Малыгина и соавт., Mitsou и соавт. считают, что он равен 3 нед; Р. Шабус и соавт. - до 4 нед. И. В. Соколова, Saragaglia и соавт. - до 2-х мес.

Лечение разрывов крестообразных связок до настоящего времени остается сложной задачей. Ранее традиционным методом лечения острых повреждений считался консервативный метод, но ввиду значительного процента неудовлетворительных результатов от него отступили.

Предложены различные методы первичного восстановления разорванной ПКС. Первым сши¬вание ее произвел Robson в 1903 г. Позднее методику сшивания концов разорванной связки описал Palmer. В 1979 г. Marshal и соавт. предложили технику первичного восстановления ПКС, заключающуюся в сшивании ее дистальной и проксимальной культей при помощи нитей, проведенных в виде петель с трансоссальной фиксацией в мыщелках бедренной и большеберцовой костей. В настоящее время шов разорванной на протяжении крестообразной связки не применяется из-за частого развития аваскулярного некроза ее культей, обусловленного особенностями кровоснабжения крестообразных связок. В таких случаях производится стабилизация сустава с использованием различных ауто- и аллотрансплантатов (эндопротезы связок из полиэстера, полиэтилентерефталата, углеродных материалов).

Большую популярность получили описанные в 1982 г. W. G. Clancu и в 1985 г. В. В. Никитиным методики ауто пластической реконструкции ПКС свободным васкуляризированным трансплантатом из с3 связки надколенника с костными блоками на концах - от нижнего полюса надколенника и от бугристости большеберцовой кости.

В настоящее время при выборе типа операции предпочтение отдается артроскопической методике восстановления крестообразных связок. Эта методика обеспечивает лучшую визуализацию внутрисуставных структур, позволяет более точно выполнить формирование внутрикостных туннелей, обеспечивает малую травматичность операции. Задачами оперативного вмешательства являются:

• достижение компенсированной или субкомпенсированной формы стабильности сустава;
• восстановление полного диапазона движения;
• защита менисков от избыточной перегрузки и ущемления;
• предотвращение развития дегенеративно-дистрофических изменений гиалинового хряща, неизбежных при нестабильном суставе;
• возвращение пациента к труду и спорту.

В травматолого-ортопедическом отделении № 1 ГБ № 9 за период с 2000 по 2004 г. нами пролечено 30 больных с повреждением капсульно-связочного аппарата коленного сустава, с той или иной стадией компенсации. Из них 21 человек составили мужчины и 9 человек - женщины. Возраст больных от 15 до 62 лет.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Федотов Валерий Константинович, Соломин Виталий Юрьевич, Игнатьев Юрий Тимофеевич, Соломин Вячеслав Юрьевич

В статье изучается проблема диагностики нестабильности коленного сустава у пациентов детского возраста. Особо рассматривается вопрос раннего выявления признаков данной патологии с помощью специальных диагностических устройств. Дан анализ отечественной и зарубежной научной литературы и предложено решение диагностической проблемы нестабильности коленного сустава при помощи нового диагностического устройства.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федотов Валерий Константинович, Соломин Виталий Юрьевич, Игнатьев Юрий Тимофеевич, Соломин Вячеслав Юрьевич

незначительной (8-10% объема циркулирующей крови) кровопотерей ГШ на фоне хронической постгеморрагической анемии. Результаты этих наблюдений представлены в таблице 3. Декомпенсированный ГШ на фоне хронической анемии возникает внезапно в ответ на "физиологическую" (менее 10% объема циркулирующей крови) кровопотерю.

Предшествующая инфузионная нагрузка имеет малое значение, так как при увеличении инфузируемых объемов возникает гидростатический отек легких и (или) острая левожелудочковая недостаточность, часто вне зависимости от теряемого объема крови [1].

Вышеперечисленным пациенткам были произведены радикальные операции в объеме экстирпации матки. Инфу-зия эритроцитарной массы поддерживалась на уровне достаточном для обеспечения Hb - 71 г/л и Ht - 0,21 л/л на периферии с учетом клинических требований обеспечения адекватности периферической перфузии и общий объем инфузии, не вызывающий повышения ЦВД более 10 см вд. ст. Интраоперационно начиналась антибактериальная терапия (цефалоспорин II-III поколения, метронидазол, амикацин). В послеоперационном периоде проводилась продленная ИВЛ, адекватная реадаптационная терапия. Все пациенты благополучно выписаны без гнойно-септических и иных осложнений.

Таким образом, результаты настоящего исследования свидетельствуют о необходимости рассматривать хроническую постгеморрагическую анемию у гинекологических больных как синдром ранней полиорганной недостаточности (дисфункции) с высоким риском срыва компенсаторных механизмов и возникновения необратимых повреиеде-ний органов (схема). Это позволяет предупреждать развитие ПОН в результате внесения дополнительного хирургического и ятрогенного стресса, обосновывает назначение специальной восстановительной терапии и необходимость длительной предоперационной подготовки у данной категории больных.

1. Зильбер А.П. Актуальные проблемы медицины критических состояний. - Петрозаводск, 1996. - 240 с.

В. К. ФЕДОТОВ В.Ю.СОЛОМИН Ю.Т.ИГНАТЬЕВ вяч. ю. СОЛОМИН

Омская государственная медицинская академия

Детская городская поликлиника №8

Омский государственный технический университет

Коленный сустав является наиболее крупным суставом тела человека и участвует в выполнении функции опоры и движения нижней конечности.

Нестабильность коленного сустава в детском возрасте может быть следствием как врожденных, так и приобретенных патологических состояний. Устойчивость коленного сочленения, необходимая для выполнения его функций, обеспечивается пассивными и активными стабилизирующими структурами.

На рис.1 показаны основные пассивные стабилизирующие структуры коленного сустава - крестообразные и боковые связки, мениски.

2. Золотокрылина Е.С. Вопросы патогенеза и лечения ПОН у больных с тяжелой сочетанной травмой, массивной кровопотерей в раннем постреанимационном периоде Н Анестезиология и реаниматология. -1996. - №1. - С. 9-11.

3. Неговский В.А. Гурвич A.M., Золотокрылина Е.С. Постреанимационная болезнь. - М.: Медицина, 1987,- 480 с.

4. СизовД.Н., Костюченко А.Л., Вельских А.Н. Синдром последовательных органных повреждений у пациентов в критических состояниях // Анестезиология и реаниматология. -1998. - № 2. - С. 22-25.

5. Фулиди М.Г. Актуальные проблемы медицины критических состояний / Под ред. А.П.Зильбера. - Петрозаводск, 1994.-240 с.

6. Чаленко В.В. Классификация острых нарушений функций органов и систем при СПОН //Анестезиология и реаниматология. -1998. - № 2. - С. 25-30.

7. Яковлева И.И., Тихонов B.C. Патогенез и лечение РДСВ у больных с ПОН II Анестезиология и реаниматология. -1996.-№1-С.75-80.

8. Baue А.Е. Multiple organ failure - introduction// World J. Surg. -1996. - V.20. - N4. -P. 385.

РУДАКОВА Елена Борисовна, доктор медицинских наук, профессор, главный акушер-гинеколог Облздравотдела, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии №2. СТЕПАНОВ Сергей Степанович, доктор медицинских наук, сотрудник кафедры гистологии и эмбриологии. СТЕПАНОВА Галина Васильевна, главный врач МУЗ "Городская больница №8" г. Омска (ГБ №8). КАЛИНИНА Оксана Борисовна, врач акушер-гинеколог ГБ № 8, аспирант кафедры акушерства и гинекологии №2. ПРЕСНЕЦОВ Дмитрий Михайлович, заведующий операционно-анестезиологическим отделением ГБ № 8. ПРОНОЗА Александр Валентинович, врач анестезиолог-реаниматолог ГБ № 8.

САДОВНИКОВА Татьяна Юльевна, врач акушер-гинеколог ГБ № 8.

Стабильность коленного сустава поддерживается также балансом сил его мышечного аппарата, в первую очередь четырехглавой мышцы бедра.

Все активные и пассивные стабилизирующие структуры коленного сустава находятся в тесной функциональной взаимосвязи. Повреждение одного из элементов этой единой сложной биомеханической системы в результате травмы, воспалительного или дистрофического процесса может обусловливать несостоятельность других элементов и вести к нестабильности сочленения в целом.

Нестабильность коленного сустава характеризуется децентрацией или подвывихами при пассивных движениях

АППАРАТ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

В СТАТЬЕ ИЗУЧАЕТСЯ ПРОБЛЕМА ДИАГНОСТИКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА. ОСОБО РАССМАТРИВАЕТСЯ ВОПРОС РАННЕГО ВЫЯВЛЕНИЯ ПРИЗНАКОВ ДАННОЙ ПАТОЛОГИИ С ПОМОЩЬЮ СПЕЦИАЛЬНЫХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСТРОЙСТВ. ДАН АНАЛИЗ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ И ЗАРУБЕЖНОЙ НАУЧНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ И ПРЕДЛОЖЕНО РЕШЕНИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЙ ПРОБЛЕМЫ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА ПРИ ПОМОЩИ НОВОГО ДИАГНОСТИЧЕСКОГО УСТРОЙСТВА.

Коленный сусгвв в положении рЩГнбоИИЯ

Коленный сустав в положении сгибания

Рис.1. Основные элементы пассивного стабилизирующего

аппарата коленного сустава: 1 - надколенник; 2 - бедренная кость; 3 - суставной хрящ; 4 - передняя крестообразная связка; 5 - мениски; 6 - боковые связки; 7 - малоберцовая кость; в - большеберцовая кость.

в несвойственных суставу направлениях с сохранением анатомических соотношений при статической нагрузке [4, 6]. Наличие неустраненных нарушений стабильности коленного сустава приводит к развитию остеоартроза вплоть до инвалидизации пациента, поэтому исключительно важна ранняя диагностика нестабильности коленного сочленения для своевременного проведения адекватного лечения.

Для выявления признаков нестабильности коленного сустава используется мануальное исследование патологической подвижности сочленения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, однако часто его не удается провести из-за возникающих у больных болевых ощущений и рефлекторного напряжения мышц [2, 7]. Это явление особенно характерно при обследовании детей, занимающихся спортом. Кроме того, при поражении менисков и внутрисуставных связок мышечный аппарат коленного сустава на ранних стадиях заболевания в значительной степени компенсирует недостаточность пораженных структур, что значительно затрудняет раннюю диагностику.

Важным направлением в решении данной диагностической проблемы является создание специальных диагностических аппаратов (рис. 2 и 3), обеспечивающих смещение суставных поверхностей большеберцовой кости и бедра относительно друг друга в переднезаднем или боковом направлениях, и фиксацию их в смещенном состоянии для подтверждения повреждения той или иной связки.

Смещение голени производится до появления неприятных ощущений или боли в суставе. Известные устройства для диагностики патологии стабилизирующих структур

Рис. 2. Аппарат З.С. Мироновой для диагностики разрыва передней крестообразной связки 1 - стойка; 2 - упор; 3 - основания для фиксации стоп; 4,5 - выдвижной штатив; 6 - держатель для кассеты с рентгеновской пленкой; 7 - упор с винтом; 8,9 - полукруглые упоры; 10,11 - винты.

Рис. 3. Устройство Г.П. Котельникова для определения разрывов связок коленного сустава: 1,2 - пластины; 3,4 - упоры; 5 - резьбовая тяга; 6,7 - гайки;

В,9 - звенья вращательной пары; 10 - кронштейн;

11 - гайка (ограничитель); 12, 13 - шарниры.

сочленения [1,2,3] не обеспечивают в полной мере дозированной нагрузки на коленный сустав или предназначены только для выявления разрывов связок, что суживает сферу их применения. Более того, они не адаптированы к пациентам детского возраста.

В связи с этим нами для повышения качества распознавания нестабильности коленного сустава у детей предложено новое устройство (приоритетная справка № 2000123850 от 18.09.00.), позволяющее как компенсировать недостатки его аналогов, так и расширить возможности ранней диагностики данной патологии [5].

Устройство основано на принципе измерения смещения голени относительно бедра и обеспечивает фиксацию смещенной голени для рентгенографии. Оно состоит из подвижной и неподвижной платформ и выгодно отличается от имеющихся устройств наличием пневмопривода, позволяющего осуществить мгновенный сброс давления при начале болевых ощущений у пациента.

Устройство обеспечивает плавное и контролируемое изменение нагрузки на голень до заданного значения, что позволяет определить эластичность мягкотканных стабилизирующих структур коленного сустава.

На рис.4 схематично показан разрез устройства в рабочем положении для обследования коленного сустава левой нижней конечности ребенка; при обследовании правой нижней конечности устройство переориентируют.

Работа данного прибора происходит по следующей схеме:

Рис.4. Устройство для диагностики нестабильности коленного сустава (В.К. Федотов, В.Ю. Соломин, Вяч.Ю. Соломин, Ю.Т. Игнатьев; приоритетная справка № 2000123850 от 18.09.00).

Пациента усаживают на подставку (1), на цилиндрической направляющей которой установлен и закреплен индикатор (16) для определения величины смещения голени относительно бедра в коленном суставе соответствующей нижней конечности. Бедро притягивают к неподвижной платформе (2) устройства. Голень прикрепляют ремнями к поверхности подвижной платформы (3).

С помощью ползуна (15)толкатель (17) индикаторных часов подводят вплотную к голени с натягом и закрепляют винтом (18). Для перемещения подвижной платформы (3) в переднем направлении производят подачу воздуха резиновой грушей через гибкий шланг, подсоединенный к штуцеру сильфона переднего движения (5), а для перемещения в заднем направлении - к штуцеру сильфона заднего движения (б). При нагнетании давления резиновой грушей (10) в сильфон, подвижная платформа (3) вместе с закрепленной голенью начинает перемещаться с плавно возрастающей нагрузкой до срабатывания пружинного клапана (11), настроенного на определенное давление, после чего перемещение платформы прекращается.

Непосредственное реверсивное выдвижение голени относительно бедра в коленном суставе измеряется индикатором. В отличие от имеющихся отечественных аналогов, данное устройство позволяет измерить смещение голени при скорректированной нагрузке в зависимости от возраста и физического развития пациента. Для первоначальной настройки устройства нами были приняты параметры усилия, передаваемого на подвижную платформу, от 67 до 89Н[8,9,10].

Устройство повышает качество, точность диагностики нестабильности коленного сустава и обеспечивает фиксацию смещенной голени для рентгенографии, дополнительно позволяет оценить эластичность мягкотканных стабилизирующих структур коленного сустава, исключает возможность травмирования пациента в ходе обследования.

Апробация предлагаемого устройства у 12 детей с подозрением на нестабильность коленного сустава позволила разрешить диагностические трудности, подтвердив наличие этой патологии в компенсированной форме у 8 из них, и в форме субкомпенсации - у 2. У оставшихся двух детей нестабильность коленного сустава исключена. Результаты применения устройства подтверждены динамикой наблюдения за этими детьми.

1. А. С. № 1309959, А61В5/10. Устройство для определения разрывов связок коленного сустава. / Котельников Г.П. и Чернов А.П. - Опубл. Б.И. 15.01.87.

2. Котельников Г.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава: Монография. - Самара: Самар. дом печати, 1998. -184 с.

3. Миронова З.С. Повреждение менисков, боковых и крестообразных связок коленного сустава при занятиях спортом. Пособие для врачей. -М.:Медгиз, 1962. - 135 с.

4. Михайлов А.Н. Руководство по медицинской визуализации. - Мн.: Высш. шк„ 1996. - 506с.

5. Соломин В.Ю., Соломин Вяч.Ю. Новое в диагностике нестабильности коленного сустава у детей.//Актуальные вопросы современной педиатрии: Сб. матер, науч.-практ. конф. - ОГМА, Омск, 2001. - С. 52.

6. Федотов В.К., Соломин В.Ю. Нестабильность коленного сустава как биомеханическая проблема. // Омский научный вестник. - 2000. - выпуск 13, декабрь.

7. Чернов А.П. Рентгенодиагностика статического растяжения и разрывов боковых связок коленного сустава // Ортопед., травматол. и протезир. -1970. - №7. - С. 75-76.

8. Daniel D.M., Malcolm L.L., Losse G., Stone M.L., Sachs R., Burks R. J. Instrumented measurement of anterior laxity of the knee. - Bone Joint Surg. [Am], 1985 Jun; 67(5):720-6.

9. Kartus J., Lindahl S., StenerS., Eriksson B.I., Karisson J. Magnetic Resonance Imaging of the Patllar Tendon After Harvesting Its Central Third: AComparison Between Traditional and Subcutaneous Harvesting Techniques. - The Jomal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 15, №6 (September), 1999: pp 587-593.

10. Lajtai G., HumerK., AitzetmullerG., UngerF., Noszian I., Orthner E. Serial Magnetik Resonance Imaging Evaluation of a Bioabsorbable Interference Screw and the Adjacent Bone. -The Jornal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol. 15, №5 (July-August), 1999: pp 481-488.

ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии ОГМА. СОЛОМИН Виталий Юрьевич, врач травматолог-ортопед детской городской поликлиники №8. ИГНАТЬЕВ Юрий Тимофеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой терапии и лучевой диагностики ОГМА.

СОЛОМИН Вячеслав Юрьевич, кандидат технических наук, старший преподаватель кафедры автоматизации и робототехники ОмГТУ.