Врожденный вывих надколенника у ребенка операция

Работа основана на изучении результатов лечения 37 больных (50 коленных суставов) в возрасте от 1 года 8 мес. до 16 лет, которым в отделе детской ортопедии ННИИТО проводилось хирургическое лечение по поводу врожденного вывиха надколенника различной степени тяжести. Основываясь на принципе разумной достаточности, при выборе хирургической тактики нами учитывались следующие факторы: степень вывиха, возраст пациента, биоэлектрическая активность мышц, торсионные и угловые рентгенологические параметры коленного сустава, степень недоразвития наружного мыщелка бедренной кости, комплексная клиническая картина патологии.

Основой выбора типа хирургического вмешательства явилась разработанная нами четырехстепенная классификация врожденного вывиха надколенника, на наш взгляд, достаточно точно отражающая интегральную картину состояния коленного сустава. В нее не входит латеральная нестабильность надколенника , когда его вывиха не происходит, а имеется избыточная наружная дислокация в процессе сгибания голени.

Предлагаемая классификация врожденного вывиха надколенника основана на гониографических параметрах функционирования нормального коленного сустава (амплитуды основных точек взяты усредненные и без учета различий амплитуд правой и левой ноги). Известно, что процесс латеральной дислокации надколенника при сгибании голени перманентен, однако сам эпизод переката надколенника через наружный мыщелок бедренной кости на его латеральную поверхность можно охарактеризовать как дискретный (коллапс надколенника). Именно точка коллапса и является ключевой в данной классификации.

I степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени более 60°, т.е. вывихивания надколенника при ходьбе не происходит даже в процессе II фазы сгибания (быстрой и высокоамплитудной).

II степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени от 20 до 60°, т.е. надколенник сохраняет относительно стабильное положение в I фазе сгибания.

III степень - коллапс надколенника происходит при сгибании голени до 20°, т.е. практически весь цикл ходьбы совершается в положении вывиха надколенника.

IV степень - надколенник не принимает правильное положение даже при нулевом положении коленного сустава (встречается при грубой системной патологии).

Нами предлагается следующая дифференцированная схема хирургического лечения данного контингента больных.

Латеральная нестабильность надколенника требует длительного и упорного консервативного лечения, при необходимости, с элементами ортезирования сустава.

При I степени вывиха целесообразно выполнять либо артроскопические вмешательства на капсулярно-связочном аппарате коленного сустава, либо минимальное открытое мягкотканое вмешательство с капсулотомией латерального отдела и капсулоррафией медиальных отделов сустава. При выявлении латерализации оси "надколенник - голень" показано изолированное перемещение бугристости большой берцовой кости. При наличии вальгусной деформации коленного сустава более 10° хорошие результаты дает корригирующая надмыщелковая остеотомия бедра.

При II степени вывиха показано более расширенное вмешательство - латеральное высвобождение надколенника с пластикой наружного отдела капсулярным лоскутом типа операции Крогиуса с обязательной медиализацией и низведением бугристости большой берцовой кости. При III степени вывиха надколенника целесообразно выполнять вышеописанное вмешательство, но при наличии осевых и торсионных изменений в сочетании корригирующей остеотомией бедра либо одномоментно, либо в два этапа.

IV степень вывиха подразумевает использование полной схемы операции, включая корригирующую остеотомию, а в запущенных случаях - в сочетании с пластикой собственной связки надколенника ввиду ее гипотрофии и с операциями по реконструкции отсутствующей ямки надколенной чашки с аутоинтерпонирующим феморо-пателлярный сустав вмешательством.

У всех пациентов, лечившихся по данной схеме получены хорошие ближайшие и отдаленные (до 10 лет) результаты.

Богосьян А.Б., Тенилин Н.А.
ФГУ "ННИИТО Росздрава", г. Нижний Новгород

Одно из достаточно редких заболеваний — врожденный вывих надколенника. Эта патология встречается у одного ребенка из двухсот, имеющих вывихи или подвывихи. У новорожденных девочек такой тип порока встречается в два раза реже, чем у мальчиков.

Существует множество теорий, объясняющих развитие врожденного вывиха надколенника. Вот лишь некоторые из них.

Первая теория — порок развития бедренной кости, при котором четырехглавая мышца бедра давит на латеральный мыщелок бедренной кости и не дает ему развиваться. Вследствие этого происходит отклонение голени кнаружи, соответственно, надколенник прикрепляется не в нормальном анатомическом положении, и легко происходит его вывих.

Другие исследователи полагают, что изменение анатомии мышц вторично и основные изменения происходят оттого, что латеральный надмыщелок бедренной кости не развивается сам. По их мнению, вследствие недоразвития мыщелка происходят соскальзывание надколенника в боковую сторону и изменения в анатомии коленного сустава.

Кроме того, врожденный вывих надколенника развивается как следствие глубоких изменений в окружающих сустав, тканях. Так, отмечено, что у некоторых групп больных имеются значительные аномалии развития, например, высокое стояние надколенников, образование в надколенниках нескольких точек окостенения (в норме всего одна), раздвоение надколенника и другие аномалии. При врожденном вывихе надколенника наблюдается сращение латеральной широкой мышцы бедра с прямой мышцей, что подтверждает его теорию о том, что при врожденном вывихе имеет место патология всех структур нижней конечности.

Врожденный вывих надколенника имеет три стадии тяжести:

• легкая (подвывих) — надколенник перемещается на латеральный мыщелок. Жалобы больного отсутствуют. Диагностика осложнена;
• средняя — проворачивание коленной чашечки в сагиттальном пространстве. Иногда появляется дискомфорт при беге;
• тяжелая — сгибание в суставе практически ограниченно. Диагностика упрощена явными факторами.

В некоторых случаях врожденный вывих надколенников может быть полным. Иногда пальпация вывиха является невозможной из-за гипоплазии. Чашечка смещается, плотно прилегая к мыщелку бедра. Часть больных имеет мобильный тип надколенника, который самостоятельно вправляются при сгибании и разгибании колена. Такой вид вывиха является латентным. Диагностика осложняется.

Кроме классификации вывихов по степени смещения, можно также разделить вывихи по течению на постоянно существующие, рецидивирующие после определенного периода правильного положения и привычный вывих надколенника, при котором надколенник вывихивается при любом движении в суставе.

Диагноз обычно устанавливается сразу, как только ребенок начинает ходить или в первые 3 года жизни. Однако описаны случаи, когда диагноз устанавливался и в возрасте 7-8 лет, что связано с медленным прогрессированием болезни и отсутствием нарушений в первые годы жизни.

По клиническим проявлениям различают следующие типы вывиха:

• постоянные;
• возникающие время от времени, то есть рецидивирующие;
• привычные, при таких вывихах надколенник релюксирует при каждом движении в суставе (сгибательно-разгибательном).

Эти патологические состояния имеют тенденцию к медленному прогрессированию, жалобы ребенка незначительны, особенно на первых годах жизни. В дошкольном и младшем школьном возрасте клиническая картина врожденного вывиха надколенника становится отчетливой. Родители начинают замечать отставание ребенка в физическом развитии. Происходят самопроизвольные падения ребенка без объективных причин. Пациенты замечают резкую слабость в мышцах больной ноги и самопроизвольные сгибания в суставе коленки со смещением надколенника кнаружи. Пациенты жалуются на быструю утомляемость и неустойчивость при ходьбе. При осмотре выявляется смещение надколенника (как правило, кнаружи) и выраженное напряжение четырехглавой мышцы.

С возрастом развивается прогрессирующее отклонение голени кнаружи (Х-образное), возникает деформирующий артроз.

Функциональный прогноз при грамотном лечении хороший. Но при выраженной гипоплазии надколенника страдает его функция как сесамовидной кости, что определяется как недостаточность разгибательной функции бедра (четырехглавой мышцы) и невозможность самостоятельного выпрямления ноги. Это, в более старшем возрасте, может потребовать протезирования надколенника.

Лучшие государственные клиники Израиля

Лучшие частные клиники Израиля

Лечение заболевания

При легких степенях вывиха коленного сустава возможно его консервативное лечение. В качестве лечения используется:

• массаж околосуставных мышц;
• плавание с нагрузкой;
• лечебная гимнастика;
• ношение наколенника из прорезиненной корсетной ткани или тугое бинтование сустава эластическим бинтом. Ношение наколенника не всегда эффективно, иногда оно даже может оказать негативный эффект оттого, что мышцы со временем атрофируются и хуже удерживают надколенник.

При развитии тяжелых степеней врожденного вывиха, показано оперативное лечение. На данный момент насчитывается более ста способов хирургического лечения врожденного вывиха надколенника. Выбор метода оперативного вмешательства зависит от механизма появления и развития заболевания.

Показаниями к хирургическому лечению являются:

• соскакивание надколенника при ходьбе;
• неустойчивость в коленном суставе;
• развитие вальгусного отклонения голени.

Для всех видов хирургического вмешательства данного заболевания характерны общие требования:

• мобилизация надколенника и прямой мышцы бедра. Хирург проводит коррекцию надколенника к средней линии и устойчиво фиксирует его в этом положении. В послеоперационный период сустав фиксируется гипсовой повязкой в течение месяца. На вторые сутки после операции может возникнуть необходимость пункции по отсасыванию крови;
• перемещение надколенника и прямой мышцы бедра к средней линии с последующим их укреплением в устойчивом положении. Подвывих, имеющий легкий и средний тип, позволяет эффективно использовать метод Фридланда. Прямая мышца и надколенник сдвигаются в среднюю линию рассечением связочного аппарата с внешнего правого края капсулы. После чего фиксируется вшиванием.

В подростковом возрасте может потребоваться надмыщелковая остеотомия. При правильном выборе метода оперативного лечения и хорошей технике выполнения операции, прогноз хороший. Объем движений в коленном суставе восстанавливается полностью, положение надколенника остается правильным. Походка пациента становится устойчивой, исчезает повышенная утомляемость и слабость при ходьбе, повышается работоспособность.

Диагностика заболевания

Диагноз обычно ставиться в первые три года жизни ребенка, особенно когда ребенок начинает ходить. Врожденный вывих надколенника сопровождается комплексом изменений. У некоторых пациентов с этой патологией наблюдается высокое стояние надколенника либо его раздвоение, возможны другие аномалии. На ранней стадии развития врожденного вывиха нередко возникает избыточный разворот бедра наружу, который впоследствии ведет к развороту голени и недоразвитию четырехглавой мышцы бедра.

Первичный диагноз вывиха может быть поставлен педиатром при общем осмотре ребенка. Нарушение двигательных функций суставов является основанием к немедленному углубленному изучению проблемы.

Современная ортопедия базируется на результатах диагностики методом магнитно-резонансной томографии. Врач анализирует ряд факторов: характерный анамнез, общая клиническая картина и данные МРТ или рентгенограммы. Такой тип диагностики является наиболее оптимальным и дает возможность проводить эффективное лечение, благодаря полной и подробной картине патологии.

На рентгенограммах коленного сустава обнаруживается смещение и недоразвитие надколенника (уменьшение в размерах, неправильная форма), уплощение и недоразвитие наружных мыщелков голени и бедра.

Причиной трудностей обследования является нынешние техническое оснащение мед учреждений. Диагностика традиционно ограничена рентгеноскопией. Даже при таком положении отечественные специалисты определяют точный диагноз и индивидуальные особенности патологии. При одностороннем подвывихе проводят сопоставление параметров. Диагностика на базе сравнения рентгеновских снимков обеих надколенников отличается наибольшим уровнем информативности и позволяет проводить полноценное лечение.

В целом ортопедия рассматривает врожденные вывихи наколенника как достаточно сложное заболевание для диагностирования. Ограниченная диагностика на начальном этапе патологии является препятствием раннему оперативному лечению. Дальнейшее развитие заболевания усугубляет ортопедическое состояние ребенка.

Дифференциальная диагностика вывиха надколенника является альтернативой. Комплексный подход диагностирования обеспечивают дальнейшее успешное лечение.

Врожденный вывих надколенника [ВВН] представляет собой смещение коленной чашки в латеральном направлении врожденного происхождения.

ВВН обнаруживают у мальчиков в 2 раза чаще, чем у девочек, односторонний вывих в 5 раз чаще, чем двухсторонний. В литературе есть указания на семейный характер заболевания.

При ВВН имеются проявления дисплазии как локального, так и общего характера. ВВН сочетается с диспластической патологией нижних конечностей: пяточно-вальгусной стопой, эквино-варусной стопой и вертикальным положением таранной кости. ВВН встречается при синдромах Дауна и Ларсена, для которых характерно перерастяжение связок, при ногте-пателлярном синдроме, синдроме Эллисаван Кревельда, диастрофической дисплазии, а также при артрогрипозе, для которого характерна тугоподвижность суставов.

Этиологическим фактором ВВН является нарушение внутренней ротации миотома, который формирует бедро на 8-10-й неделе внутриутробного развития. В норме в эмбриональном периоде бедро претерпевает ротацию вовнутрь, в результате чего достигается соответствие между бедренной костью и четырехглавой мышцей, а также между отдельными порциями мышцы. При ВВН нормальный внутренний поворот осуществляется не полностью.Дистальный отдел бедренной кости остается неротированным, в результате чего наружный мыщелок бедра сохраняет положение поворота в латеральном направлении. Нарушение ротации миотома сопровождается отсутствием дифференциации между прямой и латеральной порциями четырехглавой мышцы, которая оказывается скрученной наружу вокруг диафиза бедра, что вызывает укорочение мышцы и увеличение угла Q между ней и бедром. Короткая четырехглавая мышца создает избыточное натяжение своего сухожилия и связки надколенника, которые прижимают коленную чашку к латеральному мыщелку бедренной кости. Взаимная компрессия надколенника и мыщелка вызывает их обоюдное недоразвитие. Маленький надколенник не встречает сопротивления маленького латерального мыщелка. Во внутриутробном состоянии развивается смещение надколенника, переходящее в вывих.

У новорожденного в условиях морфологической недостаточности сустава происходит дальнейшее развитие заболевания. Появление активных движений вызывает дисбаланс между отдельными порциями четырехглавой мышцы вследствие большого угла Q. Латеральная порция мышцы доминирует по сравнению с прямой порцией, в результате чего усиливается тракция коленной чашки наружу. В условиях отсутствия ограничения движения со стороны неразвитого наружного мыщелка бедра сокращение четырехглавой мышцы приводит к смещению надколенника в двух плоскостях. Во фронтальной плоскости происходит сдвиг коленной чашки в краниальном направлении, и в горизонтальной плоскости он смещается латерально. Натяжения медиального ретинакулума оказывается недостаточно для противодействия тяги четырехглавой мышцы. Дислокация коленной чашки идет по кривой в направлении изнутри и снизу наружу и вверх, в результате чего надколенник переходит через наружный мыщелок бедра и возвышается над ним. Сухожилие четырехглавой мышцы оказывается распластанным на блоке бедренной кости, что приводит к ограничению подвижности надколенника и ограничению сгибания коленного сустава. Четырехглавая мышца перекручена и укорочена, что приводит к дегенерации мышцы и ее контрактуре. Из всех четырех порций мышцы контрактура ее латеральной порции в наибольшей степени способствует развитию тугоподвижности коленного сустава. Дегенеративный процесс захватывает соседние структуры. Контрагированию подвергается расположенный рядом с мышцей илиотибиальный тракт, что способствует вальгированию коленного сустава и прогрессированию тугоподвижности коленного сустава. Стойкое ограничение движений в суставе приводит к образованию контрактуры латеральной части капсулы сустава, в результате чего деформация колена становится фиксированной.

По мере развития контрактуры коленного сустава, его разгибательный аппарат постепенно лишается физиологической нагрузки, что приводит к задержке формирования пателло-феморального сочленения. Надколенник отстает в росте, и его внутренняя поверхность сохраняет плоскую форму. Межмыщелковая ямка бедренной кости остается мелкой и не претерпевает углубления. .Хрящ надколенника и блока бедренной кости имеет истонченный и атрофичный вид. Аплазия наружного мыщелка снижает стабильность сустава. Малый размер коленной чашки приводит к уменьшению разгибательного, момента четырехглавой мышцы, более всего выраженного при полном разгибании колена, что приводит к ослаблению его разгибания. По мере прогрессирования смещения надколенника происходит смещение мышц-разгибателей в заднем направлении. Четырехглавая мышца соскальзывает по диафизу бедра наружу и назад, теряет свойства разгибателя и начинает играть роль сгибателя голени.

Мышечный дисбаланс достигает своего максимума. Одновременно наступает ограничение разгибания и сгибания в коленном суставе из-за растянутости на блоке бедра сухожилия четырехглавой мышцы и латеропозиции коленной чашки.

Тяга четырехглавой мышцы в верхнелатеральном направлении приводит к перекруту связки надколенника. Во время сокращения мышцы перекрученное сухожилие тянет за бугристость большеберцовой кости и вызывает наружную ротацию всей кости. Одновременная тяга кверху мышцы-разгибателя и наружный поворот голени вызывают перераспределение сил вокруг коленного сустава. Происходит девиация голени наружу, сужение латеральной щели коленного сустава, увеличение давления на наружный мыщелок бедра, что задерживает его рост. Прогрессирует вальгус коленного сустава. В условиях контрактуры наружной части капсулы развивается растяжение ее внутренней коллатеральной боковой связки. Нарушается стабильность сустава, создаются условия для подвывиха большеберцовой кости.

При ВВН имеются нарушения ходьбы, вначале связанные с особенностью функции мышц в период освоения локомоции, а затем обусловленные деформацией коленного сустава. Характерная для нормы повышенная активность мышц-разгибателей у первохода на первом месяце после начала ходьбы способствует смещению надколенника кверху. Напряжение медиальной головки четырехглавой мышцы не в состоянии противостоять тракции наружу, продуцируемой остальными тремя частями мышцы. Смещение надколенника ограничивает сгибание и разгибание в коленном суставе, необходимое для регулирования положения ОЦМ, что делает ходьбу неустойчивой. Характерное для нормы доминирование задней группы мышц на 2-м месяце после начала ходьбы способствует формированию сгибательной контрактуры коленного сустава, что ограничивает длину шага. Выраженность контрактуры определяет нарушения локомоции после становления ходьбы. Контрактура 5-10° позволяет осуществить самостоятельную ходьбу, при которой есть хромота и нарушение устойчивости тела. Присоединяющаяся вальгусная деформация вызывает увеличение отведения бедра с целью избежать соударения коленных суставов. Ротация голени наружу приводит к латеральному развороту носков. Ротация голени и вальгус колена приводят к вальгусу заднего отдела стопы и увеличению супинации ее переднего отдела. Сгибательная контрактура колена под углом 20е вызывает значительную асимметрию ходьбы. Отмечаются неуверенность движений и частые падения. Прогрессирование контрактуры при ВВН до 60° приводит к резкому нарушению двигательных возможностей ребенка.

Диагноз ВВН ставят у новорожденного. Обращает на себя внимание ограничение движений в коленном суставе. При обследовании ребенка добиваются максимального разгибания колена и пальпируют коленный сустав. Надколенник отсутствует на передней поверхности сустава. Коленная чашечка уменьшена в размерах, смещена в верхне-латеральном направлении и находится поверх латерального мыщелка. На передней поверхности сустава под кожей определяются мыщелки бедра и углубление между ними. Во время пассивных движений голенью в коленном суставе есть ощущение сгибательной контрактуры сустава. При сгибании колена надколенник перемещается в латеральное положение, а при разгибании либо возвращается на переднюю поверхность сустава, либо остается в области наружного мыщелка. У ребенка на 2-м году жизни вывих надколенника приобретает характер невправимого. Определяется фиксация коленной чашки на наружном мыщелке бедра. Заметно ограничение полного разгибания голени. Во время приседания происходит потеря равновесия из-за нарушения опороспособности ноги, вызванной соскальзыванием надколенника наружу.

Для диагностики ВВН- применяют УЗИ, рентген, КТ и МРТ.

Показанием к УЗИ у-маленького ребенка являются дистопия коленной чашки и контрактура коленного сустава.

Преимущества УЗИ заключаются в визуализации пателло-феморального сочленения до наступления оссификации надколенника, которое появляется в возрасте от 2 до 3 лет или от 3 до 5 лет. УЗИ дает возможность определить степень смещаемости надколенника при движениях в коленном суставе. В норме у новорожденного надколенник представляет собой гомогенное образование с низкой эхогенностью. В сагиттальной и фронтальной плоскостях надколенник имеет четырехугольную форму, а в горизонтальной — треугольную. На больной стороне по сравнению со здоровой надколенник уменьшен в размерах и смещен в область латерального мыщелка бедра. При сгибательной контрактуре имеется ограничение подвижности коленной чашки.

На рентгенограмме в прямой проекции у ребенка в возрасте 2-3 лет виден вальгус коленного сустава и мелкая межмыщелковая ямка. В боковой проекции отмечают уменьшение размеров и степени оссификации надколенника, а также его смещение кверху. На рентгенограмме в аксиальной проекции при максимальном сгибании коленного сустава выявляют смещение надколенника наружу и уплощение латерального мыщелка бедра.

КТ позволяет определить форму, размеры и соотношение надколенника и мыщелков бедра. Для визуализации суставного хряща требуется КТ с контрастированием.

МРТ делают при вывихе надколенника чаще как часть дооперационного обследования. Проведение МРТ требует седации.

ВВН дифференцируют в первую очередь с артрогрипозом, для которого характерны разнообразные варианты деформации коленных суставов. При артрогрипозе встречается сгибательная контрактура коленных суставов, подвывих большеберцовой кости кзади, вывих тазобедренного сустава с наружной ротацией бедра, сочетание сгибательной контрактуры тазобедренного и разгибательной контрактуры коленного суставов с их переразгибанием, эквино-варусная деформация стоп. На передней поверхности коленных суставов имеются рубцы. В отличие от ВВН при артрогрипозе имеется деформация грудной клетки, множественная деформация суставов верхних конечностей и атрофия мышц рук.

ВВН дифференцируют со сгибательной контрактурой коленного сустава вследствие постинъекционной контрактуры четырехглавой мышцы. Ребенок рождается с нормальными коленными суставами. Контрактура мышцы образуется у маленького ребенка в результате многократных инъекций в бедро по наружной поверхности. Контрактура мышцы и ее укорочение приводят к постепенному латеральному смещению надколенника и развитию тугоподвижности коленного сустава. Увеличение смещения коленной чашки наблюдают во время сгибания коленного сустава. Вывих носит постоянный характер.

ВВН дифференцируют со смещением надколенника, которое имеет место при синдроме Дауна и ногтепателлярной дисплазий ка фоне общей ГМ. У новорожденного коленная чашка имеет правильнее положение. Вывих развивается постепенно в детском и подростковом возрасте. Он не носит выраженного характера и легче вправляется по сравнению с ВВН.

ВВН, который остается у ребенка до подросткового возраста, дифференцируют с диспластическим вывихом коленной чашки у подростка, который в литературе трактуют как проявление дисплазии развития. При рождении у ребенка коленные и пателло-феморальные суставы выглядят как обычно. По мере развития в детском возрасте выявляют признаки дисплазии, которые предрасполагают Недостаточности пателло-феморального сочленения и ведут к дислокации надколенника: недоразвитие блока бедренной кости, вальгус коленного сустава, латеральное положение бугристости болынеберцовой кости, торсия большеберцовой кости наружу, недоразвитие надколенника и его наклон, высокое стояние коленной чашки, большая антеверсия бедра, избыточная растяжимость связок. Совокупность подобных признаков свидетельствует о дисплазии развития всего разгибательного механизма коленного сустава. Антеверсия бедра способствует преобладанию тяги наружной порции четырехглавой мышцы. Недоразвитие наружного мыщелка облегчает смещение надколенника наружу, что приводит к нестабильности пателло-феморального сочленения. При незначительной степени выраженности признаков дисплазии надколенник сохраняет свое положение на передней поверхности сустава. Вывих развивается в подростковом возрасте, когда увеличение активности мышц способствует быстрому развитию мышечного дисбаланса. Вначале у подростка отмечается девиация коленной чашки, которая вправляется самостоятельно. Затем вывих становится рецидивирующим. Он возникает при сгибании голени. Вывих нарушает ходьбу и ограничивает физическую активность.

Лечение

Консервативные методы устранения ВВН признаны неэффективными. Ручная репозиция и гипсовая иммобилизация не устраняют причины заболевания и дают рецидив вывиха. Ношение ортеза с фиксацией коленной чашки оказывает временный эффект. Снятие ортеза приводит к возвращению надколенника в прежнее положение.

Основным методом лечения является оперативный. Цель операции заключается в стабилизации коленной чашки, увеличении силы разгибателей, достижении полного разгибания в коленном суставе, предотвращении дегенерации пателлофеморального сочленения. Показанием к хирургическому лечению является вывих коленной чашки. Операция показана максимально рано до возраста 1 года, чтобы обеспечить начало ходьбы в физиологические сроки. У маленьких детей показана фасциально-мышечная пластика, которая позволяет устранить вывих и стабилизировать надколенник. Пластику комбинируют с релизом капсулы сустава. По мере взросления вмешательства на мягких тканях оказывается недостаточно. У юношей для ликвидации вывиха прибегают к надмыщелковой остеотомии.

Выполняют длинный продольный разрез по средней линии коленного сустава.

Отсекают связку надколенника от бугристости большеберцовой кости.

Перемещают медиальный край связки наружу на 1-2 см с фиксацией ее на новом месте под периостом внутреннего мыщелка большеберцовой кости.

Отделяют латеральную порцию четырехглавой мышцы от прямой порции на протяжении дистальной и средней третей, а также от капсулы коленного сустава.

Подшивают латеральную порцию в ненатянутом положении к прямой мышце.

Перемещают в медиальном направлении внутренний край прямой мышцы. Подшивают прямую мышцу к медиальной порции мышцы и к широкой фасции бедра.

Накладывают заднюю гипсовую лонгету на 3 недели.

Положение на спине.

Изогнутый разрез, который начинается в дистальной трети бедра, обходит надколенник медиально и заканчивается в области бугристости большеберцовой кости.

Делают латеральный релиз капсулы. Отделяют четырехглавую мышцу от фиброзных спаек и илиотибиального пучка.

Разрезают латеральную часть капсулы по наружному краю надколенника и вдоль него до бугристостй больше-берцовой кости.

Разрезают медиальную часть капсулы по внутреннему краю надколенника и вдоль него. Отделяют надколенник от латерального мыщелка бедра и центрируют его в межмыщелковой ямке. При укорочении четырехглавой мышцы делают V-Y пластику ее сухожилия с целью удлинения.

Разделяют связку надколенника по длине на медиальную и латеральную части. Отделяют латеральную часть связки от хряща бугристости большеберцовой кости, переносят ее медиально и пришивают в верхней трети больше-берцовой кости по средней линии.

При невозможности устранить сгибательную контрактуру производят задний релиз. Больного переворачивают в положение на живот.

Производят два продольных разреза, выделяют полуперепончатую и полусухожильную мышцы и производят их Z-образное удлинение.

Накладывают швы на латеральный дефект капсулы сустава, делают его пластику трансплантатом из ретинакулума.

Делают пликацию медиальной части капсулы, которую вместе с ретинакулумом смещают латерально и подшивают по переднелатеральной части надколенника.

Накладывают заднюю гипсовую лонгету на всю ногу сроком на 3 недели.

Показания: укорочение четырехглавой мышцы, сгибательная контрактура коленного сустава более 60° в возрасте 2-3 лет.

Производят латеральный разрез с изгибом кверху по сухожильной части латеральной порции четырехглавой мышцы параллельно мышечному брюшку.

Производят медиальный разрез от верхнего угла латерального разреза в направлении книзу, окаймляя надколенник по сухожильной части медиальной порции четырехглавой мышцы вниз к бугристости большеберцовой кости.

Смещают сухожильно-мышечный лоскут в медиальном направлении и накладывают швы на медиальный разрез, в результате чего удлиняют четырехглавую мышцу и смещают надколенник книзу на 2 см.

Сшивают между собой проксимальные части сухожилия четырехглавой мышцы.

Сшивают латеральный разрез.

Делают продольный разрез от нижнего угла латерального доступа. Производят релиз латеральной части капсулы коленного сустава. '

Накладывают заднюю гипсовую лонгету на всю ногу.

В послеоперационном периоде после всех видов вмешательств проводят курс восстановительного лечения с лечебной физкультурой.

Операция V-Y пластики четырехглавой мышцы и релиз капсулы позволяют увеличить длину мышцы до 2 см и увеличить амплитуду разгибания колена от 22° до 50° с сохранением разгибательного механизма колена. Сухожильно-мышечная пластика оказывает влияние на ходьбу в зависимости от возраста ребенка. Относительно лучшие результаты отмечены у молодых больных в возрасте до 4 лет. У них наблюдается полное избавление от хромоты. Вмешательство, сделанное в более старшем возрасте, дает частые рецидивы, которые приводят к нарушению ритма ходьбы. После операции в реабилитационном периоде имеется выраженный дисбаланс мышц, что вызывает опасность дестабилизации сустава. Для повышения стабильности сустава делают упражнения ЛФК. Больным после операции показано ношение профилактической обуви, которая обеспечивает уверенную постановку ноги на опору, препятствует неустойчивости ходьбы и предотвращает падения.