Анализ острых отравлений у детей

Отравлением или интоксикацией, называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. В роли яда может оказаться практически любое химическое соединение, способное вызвать нарушения жизненно важных функций и создать опасность для жизни. В соответствии с принятой в России терминологией отравлением обычно называют только те интоксикации, которые вызваны ядами, поступившими в организм извне.

Острое отравление – химическая травма, развивающаяся вследствие внедрения в организм токсической дозы чужеродного химического вещества.

По сравнению с взрослыми острые отравления у детей протекают очень своеобразно. Это связано с незрелостью биологических систем и продолжающимся их развитием, вследствие лабильности метаболических процессов (в частности водно-солевого обмена). Кроме того, повышенная проницаемость гемато-энцефалического барьера и кровеносных сосудов, а также анатомо-физиологические особенности нервной системы, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта, печени, почек и др. вышеуказанными особенностями объясняется низкая толерантность детей к ядовитым веществам, склонность их к токсикозу и эксикозу и более быстрое проникновение яда в организм. Отравления у детей протекают в более выраженной форме. Однако нужно помнить, что нередко отравление в начале может показаться невинным и даже безвредным, а затем, очень скоро, оно может привести к угрожающему состоянию, опасному для жизни. Вот почему случайные острые отравления требуют немедленной госпитализации и дальнейшего неослабного наблюдения за пострадавшими.

При попадании яда в организм ребёнка могут возникнуть местные, рефлекторные и резорбтивные эффекты.

Местные эффекты возникают на месте соприкосновения яда с тканями до его всасывания в кровь. Например, раздражение слизистой оболочки желудка бензином, керосином, гликолем, алкоголем, камфарой, салицилатами и другими веществами. Раздражение слизистой приводит к её гиперемии, что способствует всасыванию яда. Некоторые же вещества приводят к более тяжёлому повреждению слизистых оболочек: к прижиганию и их некротизированию. К числу таких веществ относятся: серная, азотная, соляная кислоты, едкие щелочи (в том числе нашатырный спирт), едкие металлические соли (сулема, перманганат калия). Прижигание слизистых оболочек, возникающее при отравлении кислотами, препаратами железа и пр., ещё больше способствует всасыванию яда, так как облегчается его поступление в просвет повреждённого сосуда.

В результате раздражения слизистой желудка возникает рвота, нередко очень тяжёлая, - при прижигании или нарушении слизистой кишечника может возникнуть тяжёлый понос.

При оценке тяжести интоксикации ребёнка, при оказании помощи ему при различных отравлениях следует учитывать возможность возникновения и опасность местных эффектов и принимать необходимые меры к предупреждению их возникновения (например, при отравлении бензином категорически избегать назначения рвотных средств).

Рефлекторные эффекты могут быть следствием раздражения чувствительных рецепторов слизистой оболочки, например рецепторов слизистой желудка, что приводит к рвоте. Возникновение рвоты обычно благоприятно для дальнейшей судьбы отравленного, так как принятое вещество удаляется из желудка и этим предотвращается возникновение отравления или уменьшается его тяжесть. Но, не все яды вызывают рвоту. Некоторые яды быстро всасываются и угнетают рвотный центр (аминазин, противогистаминные, гидрохлорид морфина и пр.)

Рефлексы могут возникнуть и с рецепторов верхних дыхательных путей, например при закапывании протаргола, стекающий в носоглотку раствор может вызвать интенсивное раздражение её чувствительных рецепторов, что приводит к рефлекторному нарушению дыхания, вплоть до полной остановки его.

Резорбтивные эффекты возникают после всасывания препарата преимущественно из желудочно-кишечного тракта, но всасывание может произойти через любые слизистые оболочки и даже через кожу ребёнка. Скорость всасывания зависит от ряда условий. Вещество, применённое в растворе, скорее всасывается, чем вещества, растворимые только в воде. Чем больше концентрации вещества в растворе, тем быстрее происходит всасывание. Большое значение имеет интенсивность кровоснабжения места всасывания: гиперемия способствует ему, а сужение сосудов, вызванное введением сосудосуживающих веществ или возникшее в результате патологических изменений в организме, препятствует ему.

Классификация отравлений:

1. По происхождению: экзогенные и эндогенные (при инфекционных заболеваниях, Краш-синдром)

2. По условию возникновения:

- Случайные отравления:

б) бытовые: самолечение, передозировка лекарств, алкогольная или наркотическая интоксикация.

а) криминальные: с целью убийства; как способ приведения в беспомощное состояние.

3. По пути поступления ядов: ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные;

4. По степени тяжести: легкие, средней тяжести, тяжёлые и смертельные отравления;

5. По особенности клинического течения: острые и хронические

Острые отравления обычно возникают непосредственно вслед за действием массивных доз яда и нередко сопровождаются нарушением функций жизненно важных органов.

Хронические отравления возникают в результате длительного воздействия яда в небольших дозах или концентрациях; при этом происходит накопление в организме яда или последствий его влияния.

Развитие осложнений, таких как пневмония, острая почечная и печеночная недостаточность, ухудшает прогноз отравления. Осложненные отравления относятся к категории тяжелых.

Отравление у ребенка любого возраста – это экстремальная ситуация с тяжелыми последствиями. Опасности подстерегают детей везде: дома, в школе или на отдыхе. Причиной отравления могут стать даже лекарственные препараты из домашней аптечки, не говоря уже о средствах бытовой химии, ядовитых растениях и грибах. В этой ситуации каждый любящий родитель старается обезопасить своего ребенка и научиться оказывать правильную и своевременную неотложную помощь.

Введение
Глава I. Общая характеристика наиболее частых отравлений у детей
Глава II. Как оценить состояние ребенка
Глава III. Неотложная помощь при острых отравлениях
Глава IV. Приемы реанимации

Из серии: Новейший медицинский справочник mini

Приведённый ознакомительный фрагмент книги Острые отравления у детей (Т. В. Парийская, 2010) предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.

Общая характеристика наиболее частых отравлений у детей

Отравление – нарушение здоровья, возникающее при взаимодействии организма с поступающими в него извне токсическими (ядовитыми) веществами.

Какие бывают отравления

Различают отравления лекарствами (медикаментозные), бытовые, пищевые.

Острые отравления наиболее часто связаны с использованием лекарственных препаратов. В настоящее время существует более 300 наименований лекарств, способных вызвать отравления, причем некоторые лекарства особенно опасны для детей (аминазин, эуфиллин, бромкамфора, амитриптилин и др.). Отравления лекарствами возникают при их передозировке, при повышенной индивидуальной чувствительности ребенка к данному препарату, при приеме нескольких лекарственных препаратов без учета их совместимости. У детей наблюдается большое количество так называемых случайных отравлений, возникающих вследствие неправильного хранения лекарственных препаратов дома, в доступных для детей местах. Детей привлекают красочно оформленные лекарства в виде разноцветных горошин, капсул и т.п.

Актуальной проблемой, особенно среди молодежи, является наркомания – употребление наркотических веществ. По данным литературы, в России за последние 10–15 лет отмечается устойчивый рост числа наркоманов. Особенно тяжелые отравления наркотиками наблюдаются у детей 10–15 лет.

Этиловый спирт (этиловый алкоголь) – одно из наиболее часто употребляемых населением веществ. Он является основной составляющей водки, входит в состав различных алкогольных напитков, а также некоторых лечебных препаратов. Алкогольные отравления чаще всего наблюдаются у детей в возрасте 8–15 лет: даже при принятии небольшой дозы алкоголя у них может быстро развиться тяжелая интоксикация.

Интоксикацией называют повреждение организма ядами (токсинами), либо попавшими извне, либо образовавшимися в нем самом.

Среди бытовых отравлений довольно часто встречаются отравления окисью углерода (СО), бытовым газом, выхлопными газами (особенно у детей в возрасте 1–3 лет во время прогулок по загазованным улицам), щелочами, кислотами (уксусной кислотой и др.), препаратами бытовой химии (стиральным порошком, различными чистящими средствами и др.), ядовитыми веществами (карбофосом, средствами для уничтожения тараканов, грызунов), особенно если эти препараты находятся в доступных для детей местах.

Существует группа нетоксических веществ, которые при использовании их не по назначению, особенно при приеме внутрь, также могут вызвать отравления. В эту группу входят витамины, косметические средства (различные кремы, шампуни, дезодоранты, губная помада и др.), акварельные краски, цветные мелки.

Случайные отравления в основном происходят у детей в возрасте 1–3 лет – в период, когда ребенок знакомится с окружающей средой, когда все привлекающее внимание он не только берет в руки, но и пробует на вкус.

В летнее время довольно часто встречаются отравления грибами, ядовитыми растениями. Тяжелая интоксикация может также возникнуть при укусе ребенка насекомыми (пчелы, осы и др.) и ядовитыми змеями (гадюки и др.).

Эмоционально лабильные (неустойчивые) подростки, склонные к подавленному (депрессивному) состоянию, особенно при конфликтных ситуациях в семье или в детском коллективе (школе и др.), могут принимать различные лекарственные препараты или бытовые средства с суицидной целью, то есть с целью самоубийства.

Клиническая картина и этапы развития острой интоксикации

Клиническая картина отравления, его течение и исход зависят от следующих факторов:

● количество токсического вещества, введенного в организм;

● пути введения (через рот, через дыхательные пути, через кожу, внутривенно);

● скорость всасывания токсического вещества;

● возраст пострадавшего ребенка;

● общее состояние, на фоне которого произошло отравление (был ли ребенок здоров или страдал каким-либо заболеванием);

● условия окружающей среды, при которых произошло отравление (метеорологические условия, открытое или замкнутое пространство и др.);

● время, прошедшее после последнего приема пищи (особенно это важно, если токсическое вещество было принято через рот).

При большинстве отравлений клинические симптомы в течение некоторого времени от момента принятия ядовитого вещества через рот отсутствуют. Длительность бессимптомного периода зависит от дозы, фармакологических свойств яда, условий внешней среды, состояния здоровья ребенка. Поэтому отсутствие каких-либо симптомов сразу после попадания яда в организм не должно успокаивать родителей (и врача). В этот период необходимо установить тщательное наблюдение за пострадавшим и начать проведение мероприятий по удалению яда из организма.

При отравлении чрезвычайно токсичными веществами, при внутривенном введении ядовитого вещества бессимптомный период отсутствует.

При поступлении в организм токсического вещества через рот можно выделить основные этапы развития острой интоксикации.

1. Скрытый период – время от момента приема яда до появления первых клинических признаков его действия (болей в животе, тошноты, рвоты, головокружения и др.).

2. Токсический период, во время которого ядовитое вещество всасывается в желудочно-кишечном тракте, попадает в кровь и оказывает свое токсическое воздействие на органы и ткани. Именно в этот период развиваются симптомы, характерные для отравления данным веществом.

3. Соматогенный период, когда яд выводится из организма, но повреждения органов и тканей, развившиеся под действием яда, еще остаются.

4. Восстановительный период – период последствий острого отравления, которые могут наблюдаться длительное время (месяцы и годы). При тяжелых отравлениях у многих детей, особенно у ослабленных, часто болеющих, детей с нарушениями питания, гиповитаминозом и др., отдаленным последствием могут быть церебростения (общая вялость, нарушения сна, эмоциональная лабильность, нарушение процесса запоминания и др.), которая может сохраняться до двух лет. При отравлении фосфорорганическими соединениями (карбофосом и др.), тетрациклинами, препаратами железа, бледной поганкой, особенно у детей, перенесших гепатит, отдаленным последствием может быть развитие цирроза печени. Поэтому за детьми, перенесшими тяжелое отравление, необходимо тщательное врачебное наблюдение в течение длительного времени.

По степени тяжести отравления делятся на легкие, среднетяжелые и тяжелые. При определении степени тяжести, кроме клинической картины, которая развивается у ребенка, необходимо точно знать отравляющее вещество, принятую дозу (хотя бы ориентировочно), время приема. Отравление смесью токсических веществ всегда надо рассматривать как более тяжелое.

Отравления могут быть острыми и хроническими. Острые отравления характеризуются острым развитием симптомов, специфичных для данного отравления. Хронические отравления возникают при длительном поступлении в организм субтоксических доз отравляющих веществ и проявляются вначале неспецифическими симптомами. Обычно это нарушения со стороны нервной системы и желудочно-кишечного тракта: вялость, слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, снижение массы тела и др.

При подозрении на острое отравление или при явном остром отравлении чрезвычайно важно выяснить, чем отравился ребенок.

Если есть четкое указание на прием лекарственного вещества или какого-либо токсического препарата, то необходимо получить следующие данные.

1. Что, в каком количестве и когда принял ребенок.

2. Когда появились и какие клинические симптомы наблюдались у ребенка.

3. Когда и какая помощь была оказана ребенку.

4. Если проводилось промывание желудка или была рвота, необходимо выяснить, были ли получены фрагменты таблеток, ягод, листьев и других веществ в промывных водах и рвотных массах.

Если явных указаний на прием лекарственных или ядовитых веществ нет, то нужно выяснить:

1. Где находился ребенок, какие лекарства и токсические вещества, имеющиеся дома, он мог бы достать.

2. Что есть в том месте, где находился ребенок (вне дома), и что он мог проглотить – ядовитые растения, ягоды, грибы, средства бытовой химии, парфюмерию, ядохимикаты.

3. Если ребенок болен, то врачу необходимо сообщить, какие препараты он принимает, в каких дозах, в течение какого времени. Если у ребенка есть хроническое заболевание – то какие лекарства и как долго он их принимает. Передозировка лекарств у больных с хроническими заболеваниями вполне возможна, особенно если они длительно получают противосудорожные препараты, транквилизаторы, сердечные гликозиды.

4. Имеется ли у ребенка склонность к аллергическим реакциям, необычным (парадоксальным) реакциям на какие-либо лекарственные препараты.

Во всех случаях отравлений через рот необходимо уточнить время последнего приема пищи и ее характер. Принятая пища может существенно замедлить всасывание яда.

Введение
Глава I. Общая характеристика наиболее частых отравлений у детей
Глава II. Как оценить состояние ребенка
Глава III. Неотложная помощь при острых отравлениях
Глава IV. Приемы реанимации

Из серии: Новейший медицинский справочник mini

Кафедра детской хирургии (зав. — член-корр. АМН СССР Ю.Ф. Исаков) II Московского медицинского института им. Н.И. Пирогова, Московский городской центр детской токсикологии, кафедра судебной химии (зав. — проф. М. Д . Ш вайкова) I Московского медицинского института им. И.М. Сеченова

Химико-токсикологический анализ в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей. Луцкий Я.М., Изотов Б. H., Кузнецова Н.И. Суд.-мед. эксперт., 1976, № 3, с. 35-38

Обращается внимание на значение химико-токсикологического анализа в связи с увеличением числа острых отравлений у детей и трудностями клинической диагностики.

FORENSIC TOXICOLOGIC AL ANALYSIS: A MEANS OF DISCRIMINATING DIAGNOSIS OF ACUTE INTOXICATIONS IN CHILDREN

Ya. M. Lutskiy, B. N. Izotov, N. I. Kuznetsova

The experience of applying toxicological analysis in the framework of a children’s toxicological center is discussed. T. L. C. combined with spectrophotom etry, m icro-crystal- loscopy and coloured reactions is the main diagnostical screening method.

библиографическое описание:
Химико-токсикологический анализ в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей / Луцкий Я.М., Изотов Б.Н., Кузнецова Н.И. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1976. — №3. — С. 35-38.

код для вставки на форум:

Широкое использование лекарственных препаратов и средств бытовой химии при нередко небрежном хранении их в домашних услови ях приводит к постоянному увеличению числа острых отравлений в детском возрасте. В отдельных странах острые отравления у детей составляют 50% и более по отношению ко всем экзогенным интоксикациям, а у детей старше года на них приходится одна треть всех смертельных исходов (Б.И. Мелещенко, 1969).

Опыт работы Московского детского токсикологического центра на базе Городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова такж е свидетельствует о росте числа острых отравлений у детей. Причины острых отравлений были разнообразны, зарегистрировано более 300 наименований токсических веществ, приведших к отравлению (препараты бытовой химии, лекарственные вещества, ядовитые растения и др.). Кроме того, наблюдались случаи ужаления змеями и ядовиты ми насекомыми.

Наибольшую часть (58%) составляют медикаментозные отравления. Многообразие лекарственных препаратов (более 250), послуживших причиной отравления, представляет одну из особенностей детской токсикологии (см. таблицу).

Среди снотворных наибольшее количество отравлений приходилось на производные барбитуровой кислоты (95 ,3 % ), в группе нейролептических средств — на алкалоиды раувольфии (52,3%) и производные препаратами (аминазин, трифтазин, френолон, этаперазин, мажептил, тиоридазин).

Группа токсических веществ	Процент отравлений
Психотропные средства	42,1
Раздражающие и прижигающие яды	12,5
Холинолитики*, холиноадреномиметики	8,8
Противогистаминные средства	6,4
Анальгетики	4,5
Противомикробные, противопаразитарные средства	4,2
Гормоны и прочие препараты, действующие на тканевый обмен	4,0
Комбинированные препараты	3,7
Витамины	3,1
Гомеопатические средства	0,7
Металлические яды	0,5
Сердечные гликозиды	0,4
Спазмолитики	1,4
Прочие	7,4

* Представлены алкалоидами (атропин, скополамин) входящими в состав лекарственных препаратов и ядовитых растений.

В последнее время отмечается тенденция к увеличению отравлений производными 1,4-бенздиазепина, такими, как хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен).

Лица с острыми отравлениями представляют тяжелый контингент больных, диагностика этих отравлений связана со значительными трудностями. С одной стороны, из-за сходства и полиморфизма клинических симптомов трудно дифференцировать отравление и другие неотложные состояния у детей (черепно-мозговая травма, гипокалиемия, гипо- и гипергликемическая кома и т. д.). С другой стороны, отсутствие специфических проявлений интоксикации различными лекарственными препаратами не позволяет точно установить диагноз отравления и проводить специфическое лечение с учетом особенностей метаболизма, физико-химических и токсических свойств отдельных соединений. Значительные трудности представляет диагностика комбинированных отравлений, число которых в последнее время возросло.

В связи со сказанным большое значение приобретает идентификация токсических веществ, являющаяся предметом химико-токсикологического анализа. Для иллюстрации приводим выписку из истории болезни и результаты химико-токсикологического исследования в случае, клинический диагноз в котором был затруднен.

В Московский городской центр детской токсикологии доставили девочку Ч. 4,5 лет с диагнозом: последствия черепно-мозговой травмы, подозрение на кровоизлияние в мозг. Из анамнеза выяснилось, что у ребенка в течение последней недели был дважды ушиб головы. При поступлении состояние сопорозное, временами отмечается фиксация взора вверх и влево, наклон головы и туловища влево с заведением левой руки за спину, громкий монотонный крик, во время которого левый угол рта опущен, тремор верхних конечностей со спастическим приведением рук к груди.

Течение, динамика развития симптоматики заболевания, отсутствие следов ушиба на голове не укладывались в клиническую картину черепно-мозговой травмы и не исключали возможности отравления психотропными веществами.

На основании результатов ориентировочных цветных реакций мочи и промывных вод предполагали присутствие веществ фенотиазинового ряда. Дальнейшая идентификация методом хроматографии в тонком слое подтвердила наличие и идентичность найденного вещества с френолоном. При дополнительном опросе родителей девочки выяснилось, что дома среди игрушек девочки были найдены таблетки френолона.

При оказании экстренной медицинской помощи больным основ ными требованиями, предъявляемыми к химико-токсикологическому анализу, являются своевременность, быстрота и точность. Поэтому необходимо обеспечивать возможность круглосуточного проведения химико-токсикологических исследований, включающих экспресс-методы идентификации и количественного определения токсических веществ.

Особую трудность представляют подобные исследования при дет ских отравлениях, причиной которых, как правило, являются незначительные количества токсического вещества. При этом химик-эксперт располагает лишь малыми объемами биологических жидкостей, исследовать которые необходимо на широкий круг химических веществ. Вот почему в детской токсикологии особенно важно применять микрометоды определения, отличающиеся высокой чувствительностью.

Исходя из структуры острых отравлений, основным направлением в работе лаборатории центра было проведение химико-токсикологического анализа в случаях медикаментозных отравлений.

Объектами исследования являлись кровь, моча, промывные воды желудка, иногда остатки лекарственных препаратов. Основным объектом идентификации токсических веществ служила моча. Промывные воды, собранные в момент поступления в стационар, не всегда могли быть надежным объектом обнаружения, так как первичное промывание желудка, как правило, проводилось до госпитального лечения. Кроме того, дети нередко поступали в поздние сроки (от 6 до 24 ч) после отравления.

Химико-токсикологический анализ включал составление подробного плана исследования, извлечение ядов из биологических жидкостей, идентификацию и количественное определение токсических веществ.

Не ставя перед собой задачу подробного описания техники проведения токсикологических исследований, считаем целесообразным остановиться на основных принципах, которыми мы руководствовались на каждом этапе химико-токсикологического анализа.

При составлении плана исследования большую помощь оказывало тщательное изучение анамнеза. Совместно с клиницистами сопоставляли клинические симптомы интоксикации. У родителей запрашивали лекарственные препараты, обнаруженные около ребенка. Проводили ориентировочные цветные реакции (Clarke, 1970; Forrest и Forrest, 1961).

В зависимости от полученных данных исследование может стать целенаправленным или носить общий характер.

При целенаправленном анализе извлечение ядов из биологических жидкостей проводили при оптимальных условиях экстракции, в случае общего исследования — путем последовательной экстракции в эфир (pH 1— 2) и хлороформ (pH 10— 11). При этом токсические вещества разделяли на две группы. Первая включала вещества кислого, нейтрального и слабоосновного характера (производные барбитуровой кис лоты, органические кислоты и их производные, мепробамат и др.). Во второй группе, как правило, находились вещества основного характера (алкалоиды, трициклические антидепрессанты, производные 1,4-бензодиазепина, производные фенотиазина и др.). Благодаря такому подходу достигалось минимальное расходование биологических жидкостей и сокращалось время исследования.

Идентификация токсических веществ состояла- из скрининга и целенаправленного исследования. В качестве предварительного скрининга (Davidow, Petri, Quame, 1968) использовали метод тонкослойной хроматографии. Универсальность, высокая чувствительность (0,5 мкг в пробе), способность разделять компоненты сложных смесей, а следовательно, дифференцировать отравление одним токсическим веществом от другого, — важные преимущества хроматографического метода в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей. Несложность аппаратуры, простота воспроизведения делаю т доступными его использование в клинических условиях.

В случае общего анализа для разделения токсических веществ использовали общие хроматографические системы: хлороформ — ацетон (9:1) для соединений кислого характера; этилацетат — аммиак — метанол (26:1, 6:3, 3) и метанол — 25% аммиак (100:1,5) для оснований.

При целенаправленном исследовании разделение токсических веществ производили в частных хроматографических системах. Например, хлороформ — н-бутанол — 25% аммиак (70:40:5) применяли для разделения производных барбитуровой кислоты; бензол — диоксан — 25% аммиак (60:35:5) — производных фенотиазина; бензол — производных 1,4-бенздиазегшна; 0,1 н. щелочь в метаноле — резерпина; хлороформ — метанол (16:3) — для разделения сульфаниламидных препаратов и некоторых других.

Результаты хроматографического исследования расценивали как предварительные в связи с колебанием величины Rf, неспецифичностью большинства химических реагентов, усложнением хроматограммы метаболитами.

Для подтверждения хроматографических данных использовали методы микрокристаллоскопии (В.Г. Позднякова, 1968), спектрофотометрии в ультрафиолетовой и видимой областях спектра, наиболее чувствительными были цветные тесты.

Данные количественного определения оказывали большую помощь врачу-токсикологу при установлении окончательного диагноза отравления. Интерпретировали полученные результаты в сопоставлении с клиническими, лабораторными и другими данными.

При количественных исследованиях использовали методы прямой спектрофотометрии в видимой области спектра (производные 1,4-бензодиазепина, амитриптилин), дифференциальной спектрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра (производные барбитуровой кислоты, ноксирон), методы фотоэлектроколориметрии (производные фенотиазина) и газожидкостной хроматографии (производные 1,4-бенздиазепина).

Таким образом, комплексное использование методов идентификации в сочетании с данными количественного определения обеспечивает надежность и достоверность результатов химико-токсикологического анализа, занимающего ведущее место в диагностике острых отравлений у детей.

Отравление депиляторием / Аджиев Б.Л. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №4. — С. 43-44.

Механизм наступления смерти при ингаляции бутана / Клевно В.А., Тархнишвили Г.С. // Судебная медицина. — 2018. — №4. — С. 27-29.

Смертельное пероральное отравление пергидролем / Блохас Ц.В. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1968. — №1. — С. 54.

Диагностика острых отравлений у детей осуществляется по тем же принципам, что и у взрослых, с учетом указанных выше анатомо-физиологических особенностей детского организма.

Для установки первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения о месте происшествия. При сборе анамнеза, помимо уточнения пола и возраста ребенка, необходимо выяснить все о перенесенных им ранее заболеваниях, особенно печени и почек, аллергологический анамнез, а также данные о рождении и раннем развитии. Если больной наблюдается у специалистов (невропатолога, аллерголога, терапевта и др.), лечение рекомендуется проводить с учетом полученной информации. Например, если ребенок перенес внутриутробную гипоксию или родовую травму, то во время промывания желудка у него могут развиться судороги.

Важный этап сбора анамнеза — установление точного времени отравления. В некоторых ситуациях факт приема вещества остается незамеченным, но иногда родители (родственники) могут умышленно его скрывать, опасаясь ответственности за происшедшее. В этих случаях большое значение уделяется другим видам диагностических мероприятий.

Отсутствие какой-либо клинической симптоматики в ранние сроки не должно успокоить врача. При любом подозрении на отравление необходимо установить тщательное наблюдение за больным для выявления первых признаков заболевания.

В настоящее время в Москве функционирует детское отделение Научно-практического токсикологического центра Росздрава, где круглосуточно осуществляются заочные консультации об острых отравлениях детей. Как должностное, так и частное лицо по телефону (495) 254-81-70 может получить информацию по всем интересующим его вопросам диагностики, оказания первой помощи и лечения больного ребенка.

При поступлении состояние крайне тяжелое. Без сознания (медикаментозно загружена?), периодические клонико-тонические судороги, зрачки расширены, фиксированный взор. В легких дыхание жесткое, хрипов нет. Изо рта обильное слюнотечение и пенистое отделяемое белого цвета. Кожные покровы бледные, слизистые цианотичны. Тоны сердца громкие, тахикардия ЧСС — 160 уд/мин., АД — 90/40 мм рт.ст. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации. Во время судорожного синдрома возникает нарушение дыхания в виде апноэ. После введения реланиума судороги купируются на 5—7 мин.

Ребенку введен зонд, промыт желудок в объеме 500 мл, проведена пункция бедренной вены. Начата инфузионная терапия.

При дополнительном обследовании по данным химико-токсикологической лаборатории выявлено: в биосредах — крови и моче — лекарственных веществ не обнаружено. Консультация окулиста: ангиопатия сетчатки. Консультация невролога: рекомендована КТ головного мозга. Консультация ЛОР: патологии нет. КТ головного мозга — умеренная симметричная вентрикулодилатация, расширение подоболочных пространств. Описанные изменения могут быть расценены как последствия перенесенной перинатальной гипоксии. ЭКГ — синусовая тахикардия, умеренные изменения в миокарде. Общий анализ мочи — без патологии. Общий анализ крови: лейкоциты 22,5 х 109/л, эритроциты — 3,96 х 10,2/л, Нв — 9,8 г/л. Биохимический анализ крови: — общий белок — 57,2 г/л, глюкоза — 2,86 ммоль/л, калий — 3,0 — ммоль/л, остальные показатели в пределах нормы. ЭЭГ — выраженные общемозговые изменения БЭАМ по органическому типу. Состояние после эпилептического статуса. Менингизм.

Лечение: инфузионная терапия (объем — 1550 мл + 325 мл). Диагноз медикаментозного отравления снят. Переведена в неврологическое отделение ДГКБ № 1 для дальнейшего обследования.

Клинический диагноз: 1. Основной: состояние после эпилептического статуса. Менингизм.

P.S. Данной клинический пример демонстрирует трудности диагностики. Отсутствие токсиканта в биосредах больного при первичном и повторном исследованиях дало возможность в ранние сроки определить неврологическую патологию: эписиндром.

Токсическое поражение сердечно-сосудистой системы у детей

В детском возрасте происходит непрерывный рост и функциональное совершенствование сердечно-сосудистой системы. Особенно энергично растет и качественно совершенствуется сердце у детей в первые 3 года жизни и период полового созревания.

Вес сердца у детей раннего возраста относительно большой. На 1 кг массы тела новорожденного приходится около 5,5 г миокарда, а в более старшем возрасте — 4 г. Нарастание веса сердца в разные возрастные периоды идет неравномерно: к концу первого года жизни вес сердца удваивается, к 2—3 годам — утраивается, в младшем школьном возрасте рост сердца замедляется и нарастает в период полового созревания. Неравномерно растут и отделы сердца: значительно увеличивается левый желудочек и с меньшей скоростью — правый.

В детском возрасте постепенно развивается и дифференцируется нервная ткань сердца. У новорожденных отмечается преобладание симпатических сердечных нервов над вагусными, так как в процессе эмбрионального развития первые возникают раньше вторых. Замедление ритма дыхания, нарастающее с возрастом, уменьшение парциального давления кислорода в альвеолах и плазме крови раздражают хеморецепторы синокаротидной и сердечно-альвеолярной зон, что рефлекторно поддерживает тонус вагуса. Повышению тонуса вагуса способствует афферентная импульсация из проприорецепторов. В результате этого на 2—3-м году жизни роль вагуса в регуляции деятельности сердца начинает преобладать над ролью симпатического нерва.

С возрастом происходит совершенствование и сосудов. Просвет артерий и вен у детей раннего возраста относительно широк. Соотношение между диаметром артерий и вен 1 : 1, в то время как у взрослых 1 : 2. Это обусловливает более низкое артериальное давление у маленьких детей, меньшую скорость распространения пульсовой волны, более легкое развитие сосудистого коллапса. Затем вены растут интенсивнее артерий, вследствие чего просвет последних становится уже.

Важную роль в регуляции кровотока выполняют артериально-венозные анастамозы. Они участвуют также в депонировании крови, терморегуляции и регуляции кровоснабжения в патологии. Число капилляров у новорожденных меньше, чем у детей грудного возраста, но просвет их довольно широк. Капилляры легких, кишечника, кожи, почек у новорожденных шире, чем в последующие периоды жизни. Особенно хорошо развито кровообращение в печени и селезенке, что создает состояние централизации кровообращения, которое характеризуется высоким периферическим сосудистым сопротивлением и часто неадекватной реакцией на патологические раздражители, в том числе токсиканты.

Большие изменения происходят и в сосудистом русле малого круга кровообращения. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. На первом году жизни быстро увеличивается просвет легочных артериол, истончаются их стенки. Сосуды малого круга кровообращения имеют относительно большой просвет по сравнению с соответствующими сосудами большого круга. Следует отметить наблюдающуюся лабильность гемодинамики у детей.

Частота сердечных сокращений у детей больше, чем у взрослых. Это связано с более высокой интенсивностью обменных процессов и преобладанием симпатической иннервации. У девочек пульс чаще, чем у мальчиков. У детей с развитой скелетной мускулатурой пульс реже, что обусловлено повышением активности парасимпатической иннервации.

Артериальное давление у детей ниже, чем у взрослых, и зависит от возраста ребенка. Венозное давление у детей, особенно раннего возраста, относительно высокое, что обусловлено сужением просвета венозных сосудов и относительно большим объемом циркулирующей крови.

Скорость кровотока с возрастом постепенно замедляется в связи с удлинением сосудистого русла, снижением интенсивности обмена веществ, уменьшением эластичности сосудов, урежением пульса, уменьшением циркулирующей крови на 1 кг массы ребенка.

Минутный объем кровотока у детей с возрастом постепенно возрастает преимущественно за счет увеличения систолического объема. Однако отношение величины минутного объема кровотока к массе тела ребенка, характеризующее потребность организма в крови, тем больше, чем меньше ребенок.

Объем циркулирующей крови (в мл на 1 кг массы) с возрастом у детей уменьшается. У новорожденных преобладает объем циркулирующих эритроцитов, в то время как у старших детей — объем циркулирующей плазмы.

Особенно значительный количественный и качественный скачок в развитии сердца и сосудов отмечается в период полового созревания. Анатомические особенности сердечно-сосудистой системы в подростковом периоде определяются своеобразным соотношением объема сердца и сосудов. Объем сердца увеличивается быстрее, чем емкость сосудистой сети, что в сочетании с наклонностью к спазму сосудов, в частности артериол, увеличивает периферическое сопротивление. В результате этого может развиться один из наблюдающихся в этом возрасте вариантов эволюции сердца — гипертрофический вариант подросткового сердца.

Активация деятельности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы и половых желез — причина резкого усиления симпатических воздействий на весь организм подростков, особенно на сердечно-сосудистую систему, что способствует наклонности к повышению артериального давления и появлению спастических реакций. Сосудистый тонус у подростков повышается и иногда достигает критических границ. В этих случаях приходится тщательно проводить грань между физиологическими отклонениями, предпатологией и явной патологией.

Нарушения системы кровообращения при острых отравлениях у детей — ответная реакция на острую химическую травму. Характер нарушения кровообращения различен и зависит от вида и тяжести отравления, периода экзотоксикоза, развившихся осложнений и т.д.

Причиной недостаточности кровообращения может быть как сердечная, так и сосудистая патология в зависимости от избирательной токсичности яда. Они часто сочетаются, дополняя друг друга. Сердечная недостаточность развивается преимущественно при отравлении кардиотоксическими веществами, когда поражаются кардиомиоциты и при этом нагрузка, падающая на сердце, превышает его функциональные возможности. Сосудистая недостаточность наблюдается в тех случаях, когда объем циркулирующей крови не соответствует объему сосудистого русла. Это бывает при тяжелых отравлениях веществами, осложненных развитием экзотоксического шока.

В начальном периоде экзотоксического шока определяется гиперкинетический тип кровообращения, что можно рассматривать как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы на относительную или абсолютную гиповолемию. Большую роль в механизме компенсации играет повышение центрального венозного давления (от 130 до 160 мм вод. ст.), которое обеспечивает увеличение сердечного выброса.

По мере дальнейшего развития экзотоксического шока и нарушения гомеостаза развивается гипокинетический тип кровообращения. Это характеризуется снижением УОК, МОК и повышением ОПСС. При этом ЦВД изменяется в больших пределах. В случаях его понижения (менее 20 мм вод. ст.) можно думать о преобладании сосудистой недостаточности, при повышении более 180 мм вод. ст. — о преобладании сердечной недостаточности. Таким образом, ЦВД может быть косвенным критерием стадийности развития недостаточности кровообращения.

Учитывая анатомо-физиологические особенности строения сердечно-сосудистой системы у детей, по-видимому, при тяжелых формах отравления с большим основанием следует говорить о преобладании сосудистой недостаточности, так как она имеет место и при отравлении кардиотоксическими веществами в случаях развития кардиогенного шока.

а) стадия адаптации (преднедостаточность системы кровообращения), для которой характерен гиперкинетический тип кровообращения на фоне начальных метаболических изменений в миокарде и гиперсимпатикотонии;
б) стадия относительной компенсации (скрытая недостаточность), типичные проявления которой — гипокинетический тип кровообращения (снижение УОК на 10-15%) с тахикардией, нормальным АД и отчетливыми метаболическими изменениями в миокарде;
в) стадия декомпенсации (сердечно-сосудистая недостаточность), при которой имеет место гипокинетический тип кровообращения со снижением ударного и минутного объемов крови более 15%, сниженным артериальным давлением и тяжелыми метаболическими изменениями в миокарде.

Для выявления нарушений сердечно-сосудистой системы в раннем периоде отравлений у детей следует осуществлять динамическое наблюдение за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением, центральным венозным давлением, ударным и минутным объемом крови и общим периферическим сопротивлением.

Для диагностики первичного кардиотоксического эффекта при отравлении кардиотоксическими веществами (амитриптилином) используется ЭКГ в динамике. Увеличение комплекса QRS более 0,09 с (у детей раннего возраста) и 0,10 с у подростков необходимо расценивать как проявление первичного кардиотоксического эффекта.

Основной фактор в комплексе лечения нарушений кровообращения — многокомпонентная инфузионная терапия, объем и скорость введения которой определяется тяжестью изменений центральной гемодинамики. При среднетяжелом отравлении она проводится со скоростью 6,0—7,0 мл/кг в час, при тяжелом — 7,0—10,0 мл/кг в час.

При отравлении кардиотоксическими веществами (амитриптилин) у детей необходима коррекция первичного кардиотоксического эффекта с помощью универсальных мембраностабилизирующих препаратов (унитиола, гидрокортизона и а-токоферола). При наличии острой сердечной недостаточности одновременно проводится кардиотоническая терапия добутрексом.

После проведения операции гемосорбции (в первые 1,5 ч) наблюдается тенденция к снижению артериального давления и сердечного выброса, что требует соответствующей фармакологической коррекции. Проведение операции замещения крови заметных нарушений гемодинамики не вызывает.

Для лечения преднедостаточности системы кровообращения, кроме детоксикационной терапии, эффективно использование препаратов, улучшающих метаболизм миокарда (кокарбоксилаза, панангин, витамины группы В и С, АТФ, поляризующая смесь).

Для профилактики и лечения первичного кардиотоксического шока у детей используются мембранопротекторы: унитиол, а-токоферол и гидрокортизон. Профилактические дозы: унитиол 5%-ный — 1,0 мл/10 кг веса, а-токоферол 30%-ный — 5—10мг/кг, гидрокортизон — 3—5 мг/кг. Лечебные дозы увеличены в 2 раза.

Проведение кардиотонической терапии при наличии острой сердечной недостаточности осуществляется с помощью добутрекса (добутамина) в дозе 5-10 мкг/кг в мин.

Для лечения отравлений, осложненных экзотоксическим шоком, используется многокомпонентная инфузионная терапия, состав и объем которой определяется тяжестью гемодинамических нарушений. В среднем количество вводимой жидкости должно составлять 7,0—10,0 мл/кг в час, так как в случаях увеличения инфузионной терапии более 10 мл/кг в час наблюдаются расстройства гемодинамики в виде увеличения кровенаполнения в легких с дальнейшей перегрузкой по малому кругу кровообращения.

При тяжелых отравлениях у детей необходим дифференцированный подход к проведению методов искусственной детоксикации организма. При стабильном АД (90/50 — 80/40 мм рт.ст.) проводится гемосорбция. При нестабильном АД (ниже 80/40 мм рт.ст.) рекомендуется кишечный лаваж, гемодиафильтрация или (в крайнем случае) операция замещения крови.

Со стороны органов брюшной полости патологических изменений не выявлено. Температура тела — 35.8 °С.

Данные дополнительных методов исследования:
а) анализ крови — эритроциты — 4,0 х 10,2/л, гемоглобин — 20 г/л, цветной показатель — 0,9, лейкоциты — 6,0 х 109/л, палочкоядерные нейтрофилы — 4%, сегментоядерные нейтрофилы — 73%, лимфоциты — 15%, моноциты — 8%, СОЭ — 8 мм/ч;
б) общий анализ мочи — без особенностей;
в) объем циркулирующей крови и его компонентов: ОЦК - 32,46 мл/кг, ОЦП - 18,18 мл/кг, ОЦЭ -14,28 мл/кг, ОЦНв - 4,70 г/л, ОЦБ - 1,16 г/кш;
г) ЭКГ — синусовая брадиаритмия, замедление А—В проводимости, признаки отчетливо выраженных изменений в миокарде метаболического характера.

Лечебные мероприятия: ребенку проведена пункция и катетеризация по Сельдингеру v. femoralis dextrae, начата инфузионная терапия введением реополиглюкина — 100,0. С целью быстрого выведения клофелина была проведена операция замещения крови (1 ОЦК). Операция осуществлялась в течение 3,5 ч, замещено 900 мл крови на одногруппную резус-совместимую цитратную кровь по общей схеме (см. табл. 10). Реакций на операцию не было.

В дальнейшем продолжена инфузионная терапия в составе: реоглюман — 100,0, гемодез — 200,0, растворы глюкозы: 10%-ный — 800,0 с добавлением 24 ЕД инсулина, 5%-ный — 800,0, раствор хлористого натрия 0,9%-ный - 400,0.

Помимо этого внутривенно введено: атропин сульфат 0,1%-ный — 0,2 мл 1 раз, гидрокортизон — 125 мг, лазикс — 30 мг. Назначена антибактериальная и витаминотерапия.

Спустя 10 ч: состояние ребенка улучшилось, в сознании, но остается вялой, адекватно реагирует на осмотр. Кожные покровы бледные, цианоза нет. Дыхание не изменено, ЧД — 16—18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС — 128 уд/мин, АД — 90/60 мм рт.ст., АД ср. — 72,6 мм рт.ст., УОК — 18,2 мл; МОК — 2,329 л; ОПСС - 2490,6 дин см/с-5.

Улучшились показатели объема циркулирующей крови - ОЦК - 54,8 мл/кг, ОЦП - 34,0 мл/кг, ОЦЭ -20,8 мл/кг, ОЦНв - 6,9 г/кг, ОЦБ - 1,8 г/кг.

В течение последующих 12 ч продолжена инфузионная терапия из расчета 6,5 мл/кг в час, а также симптоматическая и витаминотерапия. На ЭКГ в динамике (через 24 ч) — синусовый ритм, замедления А-В проводимости не выявлено, сохранялись признаки неотчетливых метаболических изменений в миокарде.

Через 34 ч с момента отравления девочка переведена в палату реабилитации для дальнейшего проведения детоксикационной терапии методом водной нагрузки из расчета 6,0—6,5 мл/кг в ч, симптоматической и витаминотерапии.

Клинический диагноз: 1. Основной: Острое случайное отравление клофелином тяжелой степени. Осложнения: острая кардиогенная сердечно-сосудистая недостаточность.

Читайте также: