Антидот применяемый при отравлении противотуберкулезными препаратами

Изониазид (гидразид изоникотиновой кислоты — ГИНК) представляет собой основное средство для лечения активного туберкулеза, а также предпочтительное профилактическое средство при положительных кожных туберкулиновых пробах.

Пероральная передозировка этого вещества приводит к серьезным отравлениям вплоть до летального исхода. Последний бывает результатом непроходящих судорог или чрезмерной седатации, часто применяемой для купирования припадков. Клиническая триада передозировки ГИНК включает рецидивирующие припадки, резистентные к обычным противосудорожным агентам, метаболический ацидоз, часто не устраняемый бикарбонатом натрия, и кому.

Передозировку изониазида следует подозревать во всех случаях не объяснимых иными причинами метаболического ацидоза и судорог. Предпочтительным средством лечения такой интоксикации (припадки, ацидоз, кома) является пиридоксин, вводимый из расчета 1 г на каждый грамм предположительно принятого внутрь количества ГИНК. Как эффективные методы удаления ГИНК из организма зарекомендовали себя гемодиализ, перитонеальный диализ, гемоперфузия и обменное переливание крови, хотя применяют их редко. Передозировки изониазида отмечались у американских индейцев, среди которых широко распространены туберкулез и самоубийства.

а) Токсичная доза. Однократный прием внутрь 1,5 г (5 таблеток по 300 мг) изониазида может вызвать интоксикацию у взрослого человека. Единовременный прием 2—3 г токсичен в большинстве случаев. Доза 3 мг/кг обусловила у одного эпилептика эпилептический статус с летальным исходом. Единовременный прием 6—10 г (20—30 таблеток по 300 мг) чреват тяжелым отравлением и смертью.

Без лечения однократная пероральная доза 10—15 г и более часто приводит к гибели взрослого человека. У некоторых пациентов припадки наблюдаются после приема дозы 35—40 мг/кг, а доза 80—150 мг/кг индуцирует припадки с высокой смертностью. Согласно имеющимся данным, к развитию эпилептического статуса приводили дозы от 900 мг до 40 г.

б) Токсикокинетика изониазида:
- Всасывание. Изониазид всасывается в желудочно-кишечном тракте и из участков внутримышечной инъекции. Пиковые плазменные уровни 1—7 мкг/мл достигаются через 1—2 ч. Концентрации ГИНК в плазме у "быстрых инак-тиваторов" составляют 20—50 % от наблюдаемых у "медленных инактиваторов". С белками связывается 10 % лекарства.
- Распределение. Изониазид распределяется по всем жидкостям и тканям тела. Его кажущийся объем распределения соответствует 0,6 л/кг. Пиковый уровень в ликворе в 10 раз ниже, чем в сыворотке.
- Выведение. В исходном состоянии может выводиться до 90 % изониазида и его метаболитов. Полное выведение происходит за 24 ч. Менее 10 % поступает в желчь. Период полужизни в плазме у нормальных людей варьирует от 1 до 4 ч, у пациентов с одной почкой — от 1 до 7 ч, у "медленных ацетиляторов" составляет 2—4 ч, а у "быстрых ацетиляторов" — 0,7 ч. Изониазид инактивируется в печени. Его почечный клиренс — 41 мл/мин.

в) Беременность и лактация. Применяемый во время беременности изониазид появляется в крови плода. В грудном молоке его обнаруживают в концентрациях 0,6—1,2 мг/100 мл через 1 — 10 ч после приема кормящими матерями 5—10 кг/кг. Это соответствует уровню изониазида в плазме.

г) Клиническая картина отравления изониазидом.

- Регулярное применение. Длительный прием доз ГИНК, превышающих терапевтические, чреват развитием симптомов хронического отравления. Ранними тревожными признаками служат тошнота и рвота, однако припадки иногда начинаются и без таких проявлений острой интоксикации изониазидом, как кома, тяжелый метаболический ацидоз и гипергликемия.

- Изониазидассоциированный гепатит:
1. Распространенность. Гепатит возникает у 0,46 % пациентов, получающих ГИНК в качестве профилактического средства. Вероятность его развития выше с возрастом; у лиц, регулярно потребляющих этанол; а также при одновременном лечении фенобарбиталом или рифампином, хотя это точно не доказано.
2. Клинические признаки. Продромальными клиническими симптомами могут быть неопределенные желудочно-кишечные жалобы на анорексию, тошноту, рвоту и дискомфорт в области живота. Однако даже при существенно повышенных уровнях аминотрансфераз пациенты иногда остаются бессимптомными. Затем возможны лихорадка, озноб, сыпь, крапивница, потемнение мочи, глинистый цвет кала, диарея, недомогание, повышенная утомляемость, боли в суставах и мышцах.
3. Мониторинг. У всех получающих изониазид пациентов следует периодически определять сывороточные уровни трансаминаз, особенно часто — у лиц, регулярно потребляющих этанол, уже страдавших от печеночного заболевания и принимающих другие потенциально гепатоток-сичные агенты. Если уровень трансаминаз в 2—3 раза превышает норму, ГИНК необходимо отменить.

д) Лечение отравления изониазидом:

1. Припадки. Припадки могут спонтанно начаться уже на ранней стадии интоксикации, поэтому индуцировать рвоту у симптоматических пациентов до специфического лечения (пиридоксин, диазепам) не рекомендуется. Диазепам (повышает активность гамма-аминомасляной кислоты в головном мозге, при купирований припадков действует синергически с пиридоксином) вводят в дозе 5—10 мг в крупную вену со скоростью 5 мг/мин; затем эту вену промывают 5 % водным раствором декстрозы (Д5В) или изотоническим физиологическим раствором с 5 % декстрозы (Д5ИФР).
Если судороги продолжаются, такую же дозу диазепама можно повторно ввести через 10—20 мин. Поскольку этот агент слабо растворим и легко выпадает в осадок, его препарат не следует вводить через внутривенный катетер и смешивать с другими терапевтическими растворами.
Необходимо обеспечить надежное поступление воздуха в легкие. При тяжелых припадках показана эндотрахеальная интубация. Пациентам с притупленной чувствительностью или в бессознательном состоянии вводят эндотрахеальную трубку с надувной манжетой. Коматозных пациентов после интубации кладут на левый бок головой вниз (поза Тренделенбурга) и делают им гастральную аспирацию при вспомогательном дыхании. После восстановления адекватной вентиляции и нормального кровообращения дыхательный объем должен составлять 10—15 мл/кг. При угнетенном дыхании может потребоваться подключение автоматического дыхательного аппарата.
Начинают внутривенное введение Д5В или Д5ИФР.

2. Ацидоз. Если ацидоз резистентен к специфической терапии (пиридоксин, диазепам, вливание жидкости), вводят внутривенно ударную дозу бикарбоната натрия 44— 88 мэкв/л. Нельзя смешивать этот препарат с раствором пиридоксина. Ведут мониторинг электрокардиограммы и наблюдение за возможными признаками гипо- или ги-перкалиемии.

- Очистка пищеварительного тракта. Бессимптомные пациенты, принявшие внутрь потенциально токсичное количество изониазида, после индукции рвоты сиропом ипекакуаны и введения активированного угля и слабительных средств должны наблюдаться не менее 4 ч, поскольку интоксикация часто развивается по истечении латентного периода. Если спустя более 4 ч после перорального приема изониазида в дозе ниже 20 мг/кг (1,5 г у взрослого) точно установлено, что отравления не произошло, как правило, достаточно только внимательного наблюдения.

Если у пациента были припадки и он находится в постиктальном состоянии, его дыхательные пути защищены (эндотрахеальная интубация) и уже введен пиридоксин, желудок можно опорожнить путем промывания, направив полученную при этом жидкость на токсикологическое исследование. После опорожнения желудка необходимо применить активированный уголь и слабительные средства.

- Усиление выведения. Поскольку изониазид очень слабо связывается с белками, а его объем распределения низок, это вещество в принципе хорошо удаляется посредством диализа, однако из-за короткого периода полужизни и наличия эффективного антагониста (пиридоксина) необходимость в такой процедуре возникает редко. Если применяется перитонеальный диализ, к используемой для него жидкости можно добавить пиридоксин. Гемоперфузия бывает полезна с точки зрения уменьшения периода полужизни изониазида и его сывороточной концентрации. Обменное переливание крови с успехом применялось у детей.

Экстракорпоральное выведение рекомендуется при серьезной интоксикации, обычно после того, как другие меры (введение пиридоксина, очистка пищеварительного тракта, инфузионная терапия, применение бикарбоната) оказались неэффективными или у пациента тяжелая почечная недостаточность.

В ряде случаев применялся форсированный диурез (вливание жидкостей или фуросемид), обеспечивавший выделение мочи со скоростью 3—6 мл/кг в час, однако его польза точно не установлена. Эта процедура требует большой осторожности в связи с опасностью перегрузки организма водой или развития электролитного дисбаланса.

- Антидоты изониазида. Если существуют сомнения по поводу того, что конвульсии и кома обусловлены передозировкой изониазида, рекомендуется ранняя терапевтическая проба с внутривенным введением пиридоксина, которая относительно безопасна и потенциально полезна. Пиридоксин надо применять при подозрении на передозировку изониазида или ее подтверждении даже без припадков у пострадавшего. Оптимальная доза антидота должна быть по крайней мере равна максимальному предполагаемому количеству принятого внутрь изониазида. Пиридоксин используют в виде 5 или 10 % водного раствора и вводят внутривенно в течение 5 мин (5 г/мин в 50 мл), повторно вводя эту дозу с интервалами 5—20 мин в случае сохранения коматозного состояния или судорог.

Пиридоксин продается во флаконах в концентрации 1 г/10 мл.

Если принятая внутрь доза изониазида неизвестна, сначала надо ввести 5,0 г пиридоксина, а затем с интервалами 30 мин еще по 5 г, пока не прекратятся припадки или пациент не придет в сознание. Пиридоксин нельзя смешивать в бутылке для внутривенного введения с бикарбонатом натрия. Когда судороги купированы, индуцированный припадками лактат-ацидоз пройдет спонтанно и бикарбонат натрия может вообще не понадобиться.

Слишком высокая доза пиридоксина способна вызвать тахипноэ, аномалии постуральных рефлексов, паралич и судороги. Пациенты с передозировкой изониазида переносили без побочных эффектов до 52 г антидота внутривенно. В одном исследовании не отмечено отрицательных последствий при дозах пиридоксина 70— 357 мг/кг. Его раствор концентрацией 5 % или 10 % (масса/объем) можно готовить в Д5В, пропущенном через фильтр с диаметром пор 0,45 мкм, и вливать непрерывно в течение 30—60 мин.

- Поддерживающая терапия при отравлении изониазидом:
1. Аспирационный пиевмонит. Для обеспечения адекватного глубокого дыхания после эндотрахеальной интубации назначают вентиляцию с перемежающимся положительным давлением.
2. Гипотензия. Посредством инфузионной терапии восстанавливают внутрисосудистый объем.
3. Гипергликемия. Следует учитывать риск диабетического ацидоза.
4. Задержка мочи. Катетеризуют мочевой пузырь и следят за поступлением и выведением жидкости.
5. Прочие меры. Определяют газовый состав артериальной крови, сывороточные электролиты, мочевинный азот, глюкозу и креатинин в крови, проводят клинический анализ последней, а также исследуют печеночную функцию. Готовят кровь для типирования и перекрестной пробы, чтобы в случае необходимости немедленно начать гемодиализ. Впрочем, при использовании пиридоксина последний требуется редко.
Ведут мониторинг электроэнцефалограммы (припадки), кровяного давления, пульса, дыхания, мочи (сахар, ацетон, альбумин), сывороточных электролитов, зрения, неврологического состояния, печеночной и почечной функций (аминотрансферазы, азот мочевины крови, креатинин), газового состава артериальной крови и ясности сознания.
Пациента госпитализируют до нормализации печеночной функции, электролитного состава и электроэнцефалограммы, возвращения неврологических показателей к доинтоксикационному уровню и исчезновения признаков метаболического ацидоза.

bid — два раза в день; ВВ — внутривенно; ВМ — внутримышечно; ПО — перорально.
*Существуют также внутривенные препараты изониазида и рифампина.
** Для прерывистого лечения после нескольких недель или месяцев ежедневно используют взрослую дозу 15 мг/кг (макс. 900 мг) 2 раза в неделю.
Для профилактики невропатии при неполноценном питании, беременности, ВИЧ-инфекции, алкоголизме или диабете больным дают 10— 25 мг пиридоксина.
*** Для прерывистого лечения после нескольких недель — месяцев ежедневно используют дозу 600 мг 2 раза в неделю.
**** Для прерывистого лечения после нескольких недель — месяцев ежедневно используют дозу 2,5—3,5 г 2 раза в неделю.
***** Обычно не рекомендуется детям в возрасте до 6 лет, поскольку у них невозможен мониторинг остроты зрения. Некоторые врачи назначают 25 мг/кг в сутки в первые 1—2 мес или дольше, если организм невосприимчив к изониазиду.
При почечной гипофункции дозу снижают. Для прерывистого лечения после нескольких недель — месяцев ежедневно используют дозу 50 мг/кг 2 раза в неделю.
****** фирма Pfizer (800-254-4445) предлагает бесплатно врачам, поликлиникам и больницам.
Если ежедневно принимаются пероральные средства, стрептомицин обычно назначают 5 раз в неделю (доза 15 мг/кг, макс. 1 г) в первые 2—12 нед, а затем (по показаниям) 2—3 раза в неделю (доза 20—30 мг/кг, макс. 1,5 г).
У пациентов в возрасте старше 40 лет дозу снижают до 500—750 мг 5 раз в неделю, а затем 20 мг/кг 2 раза в неделю. Некоторые клиницисты рекомендуют снижать дозу, начиная с возраста не 40, а 60 лет. При почечной гипофункции дозу также снижают.
******* Некоторые специалисты рекомендуют назначать 50 мг пиридоксина на каждые 250 мг циклосерина для снижения риска отрицательных неврологических эффектов.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Изониазид представляет собой антибактериальное средство, которое применяется для лечения туберкулеза. Это сильнодействующее средство, которое находится в отдельной классификации в фармацевтическом справочнике. Оно эффективно против микобактерий туберкулеза, которые невозможно убить никакими другими средствами. Оказывает бактериостатическое действие на микроорганизмы, но вместе с тем имеет и сильное токсическое воздействие на организм. Отравление изониазидом – достаточно распространенное и очень опасное явление. Отравление наблюдается как при превышении дозировки, так и при длительном приеме средства. Зачастую отравление заканчивается смертью, поскольку развиваются необратимые поражения сердца и дыхания, появляются сильные судороги и спазмы. Поэтому принимать изониазид необходимо строго по схеме, которую назначил врач.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Усваивается примерно на 97%, при этом антибактериальное действие составляет 90% в отношении микобактерий, которые являются возбудителями заболевания. Уже спустя 6 часов в плазме крови концентрация составляет 50%, а по прохождении 24 часов препарат в крови вовсе не определяется. Интоксикация наблюдается примерно у 57% пациентов. При хроническом отравлении признаки гепатита диагностируются у 1% пациентов, тогда как уровень смертности от печеночных патологий составляется 1,001%.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Причины отравления изониазидом

Изониазидом отравиться очень легко, поскольку он является сильным токсическим средством, а также легко всасывается через стенки желудка и кишечника. Отравиться можно спустя сутки после приема лекарственного средства. Также причиной может стать недостаток в организме пиридоксина, который является естественным нейтрализатором этого средства и тормозным медиатором ЦНС.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20]

Факторы риска

Риску отравления подвергаются абсолютно все пациенты, которые принимают это лекарственное средство. Но наибольшая вероятность отравления у тех, кто принимает препарат длительное время, а также у детей и пожилых людей. Особенно высок риск отравления у людей, которые имеют нарушение деятельности почек и печени, поскольку именно эти органы нейтрализуют и выводят токсины. Также повышенному риску подвержены люди, которые имеют недостаток пиридоксина в организме.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Патогенез

В основе патогенеза лежит нарушение биохимического цикла, при котором ингибируется действие фермента, который необходим для синтеза кислот в клеточной стенке микобактерий. Эти вещества ингибируют активность клетки микроорганизма, или полностью ее убивают. При этом образуются токсические продукты жизнедеятельности микроорганизма, которые в комплексе с высокой дохой действующего вещества препарата образуют токсин, которые разрушает клетки организма. Если выведение нарушено, развивается острое отравление. При длительном накоплении токсинов внутри клеток и тканей отравление развивается постепенно, хронически.

Токсическое действие также достигается высокому уровню усвоения организмом. Препарат всасывается в течение 2 часов после приема, оказывается в сыворотке крови, разносится по организму и проникает во все клетки и ткани, оказывая отравляющее действие. Распределяется из расчета примерно 0,6 литров на килограмм массы тела. Продуктами распада являются изоникотиновая кислота и ацетилгидрозин, которые также оказывают токсическое воздействие на организм в больших дозах.

В основе токсического действия этих веществ лежит дефицит пиридоксина, который вызывается различными способами. В норме пиридоксин нейтрализует действие отравляющих веществ, способствует их выведению из организма.

[28], [29], [30], [31], [32], [33]

Симптомы отравления изониазидом

Известно две формы отравления: острая и хроническая. Эти формы проявляют себя по-разному.

При острой форме появляются сильные судороги, припадки эпилепсии. Первая помощь, которая обычно оказывается при эпилепсии, не оказывает эффекта. Ситуация усугубляется, развивается кома. На ранних стадиях человек может рвать, нарушается координация движений. Резко присоединяется сильное головокружение, нередко приводящее к потере сознания, а также тахикардия. Однако эти симптомы не всегда имеют место быть. Достаточно часто отравление проявляется сразу резкой потерей сознания и эпилептическим припадком. Закончиться это состояние может тяжелой комой, продолжительность которой составляет от 24 до 36 часов. Кома продолжается даже после того, как припадок закончился и ацидоз прошел. Также признаками острого отравления может быть артериальная гипотония, гипертермия, гипергликемия и кетонурия, которые могут иметь серьезные последствия для биохимического обмена.

Хроническое отравление развивается в результате длительного приема лекарства. При этом возникает большое количество патологий. Самой простой формой является рвота и диспептические расстройства. Наиболее неблагоприятный вариант – некроз гепатоцитов печени, при котором печень не просто перестает выполнять свою функцию, а постепенно отмирает. Нарушается биохимия организма, в частности, резко повышается уровень аминотрансфераз. Опасность этой формы состоит в том, что она может длительное время протекать бессимптомно, и даст о себе знать только при развитии тяжелых поражений внутренних органов.

[34], [35]

В лучшем случае при остром отравлении могут возникнуть такие признаки, как рвота, головокружение, нарушение дыхания и сердечного ритма. В худшем случае – заболевание развивается резко, спонтанно, и сопровождается потерей сознания, судорогами, нарушением деятельности сердца. При хроническом отравлении опасность состоит в том, что никаких ранних признаков не наблюдается. Заболевание проявляется тогда, когда повреждаются гепатоциты и развиваются необратимые процессы в печени.

[36], [37]

Стадии

Отравление имеет две стадии. Сначала развиваются внутренние повреждения, которые протекают бессимптомно и никак себя не проявляют. Это латентная стадия. При острой форме происходит нарушение биохимического цикла, преимущественно, на клеточном и тканевом уровне.

Вторая стадия – явная, при которой отравление проявляется клиническими симптомами. При острой форме развивается припадок или судороги, при хронической – поражение печени.

Третья стадия зависит от предпринятых мер. Если своевременно и правильно оказать первую помощь и провести необходимое лечение, возможно выздоровление и восстановление организма. Если таких мер не было предпринято, развивается кома, затем – летальный исход.

Доза для отравления изониазидом

Летальная доза для приема внутрь составляет 20 мг/кг действующего вещества и более.

[38], [39], [40]

Отравление изониазидом человека

Изониазид провоцирует отравления при превышении дозировки, а также при длительном приеме препарата. Существенно возрастает риск отравления при нарушении деятельности почек и печени, а также при низком уровне пиридоксина в организме. Опасность состоит в том, что отравление может закончиться летальным исходом (остановкой сердца, длительной комой, судорожным синдромом).

Отравление изониазидом кошек

Чаще всего отравление кошки изониазидом является несчастным случаем. Кошка может по неосторожности съесть лекарство из-за своего любопытства. Отравление для кошки смертельно, нужно срочно предпринимать меры для спасения жизни. Для этого нужно как можно быстрее доставить пострадавшее животное к ветеринару. В домашних условиях оказать помощь невозможно, поэтому нужно как можно быстрее везти к врачу. Врач определит причину, если вы знаете точно, что кошка отравилась именно изониазидом, нужно сообщить об этом ветеринару, с целью ускорить оказание помощи. Это поможет сохранить время и не тратить его на диагностику.

Врач знает противоядие к этому средству и может быстро вывести организм из токсического шока. В первую очередь вызывается рвота, что предотвратит дальнейшее всасывание вещества и остановит дальнейшее отравление. Рвоту у кошек вызывает раствор перекиси водорода 3%, который вливается в рот из расчета 5 мл на 1,5 кг массы тела. Давать нужно трижды, с интервалом в 10 минут.

Далее применяется противоядие – пиридоксин в виде уколов или капельниц. Если после того, как кошка съела изониазид, прошло более двух часов, целесообразно сразу приступать к введению антидота, поскольку препарат уже попал в систему кровообращения и в кишечнике его почти нет, соответственно, рвота не поможет. Нужно давать много воды и не поить 1-2 суток.

У кошек развивается вялость, апатия, отсутствие сил. У кошки постоянное слюнотечение и расширенны зрачки. Ориентация в пространстве нарушена, не стоит на ногах. Если к врачу обратились слишком поздно, и ничего сделать уже невозможно, пошли необратимые нарушения в жизненно важных органах, лучше сразу усыпить животное, поскольку смерть от изониазида мучительная. У животного появляется рвота с кровью, сильное возбуждение, сильнейшие боли, пена у рта. Животное не поддается контролю, напугано, не ориентируется в пространстве. После 2-3 дней такого мучения животное перестает двигаться, отказывают почки и печень. Наблюдается недержание мочи и кала. Опасность состоит в том, что при сильном и молодом сердце жизнедеятельность может поддерживаться еще долго. При этом животное испытывает мучительную боль. На поверхности появляются раны, язвы, постепенно заводятся черви, паразитируют на живой кошке. В конечном итоге животное умрет.

Отравление изониазидом у собак

Помочь может только своевременное введение антидота. Для собак антидотом является пиридоксин, который нейтрализует действие яда. Для оказания первой помощи нужно немедленно ехать в ветеринарную клинику, поскольку зачастую привозят животных, когда уже ничем нельзя помочь. От момента попадания вещества в кровь есть ровно час на то, чтобы спасти животное. Иначе будут развиваться необратимые повреждения печени, почек и других жизненно важных органов. Для подстраховки лучше всегда держать дома, а при выгуле иметь при себе пиридоксин, или витамин В6, который выступает в качестве противоядия для многих ядов и токсинов. Тогда есть шанс успеть спасти. Вреда он не принесет, поскольку это витамин. Пиридоксин вводят из расчета 50 мг на килограмм массы тела. Более эффективно будет внутривенное введение, если такой возможности нет, можно ввести и внутримышечно. Если после введения судороги прекращаются, а состояние организма улучшается – это хороший признак. Необходимо оказывать дальнейшую помощь, и прогноз может быть благоприятным. При отсутствии положительной реакции животное, к сожалению, умрет.

Если прошло менее часа с тех пор, как собака съела таблетку, вместе с введением антидота нужно вызвать рвоту. Это предотвратит дальнейшее всасывание лекарственного препарата, и выведет наружу остатки.

Основными признаками, которые указывают на отравление изониазидом у собаки, является потеря координации. Собака также не ориентируется в пространстве. Появляется рвота, слюнотечение, зрачки расширяются, может наблюдаться дрожь. Развиваются судороги. А в тяжелых случаях – паралич, нарушение дыхания и сердечного ритма. Ветеринары также применяют различные стимулирующие препараты, которые позволяют поддерживать организм: витамины, глюкоза, физиологический раствор.

Производные изоникотиновой кислоты (изониозид) хорошо всасываются, максимальное содержание в крови через 1-2 часа. Препарат быстро достигает высокой концентрации в нервных клетках, где замещает витамин В₆ вследствие образования комплекса изониозид-пиридоксин (гидразон)., вызывая нарушение его функции. Поражает печень и почки (гепато- и нефропатия).

Клиническая картина – рвота, возбуждение и беспокойство, повышение температуры тела, резко выраженный мидриаз или миоз, нистагм, двоение в глазах, светобоязнь, тахикардия, гипотензия, цианоз, экзотоксический шок, генерализованные тонико-клонические судороги.

Диагностика основывается на клинических признаках, данных лабораторных методов исследования.

Интенсивная терапия – вызванная рвота, раннее промывание желудка с последующим введением активированного угля и солевого слабительного, водная нагрузка и форсированный диурез, хирургические методы детоксикации и симптоматическая терапия.

Антидотная терапия – витамин В_6, который вводится в зависимости от тяжести состояния в первые сутки до 2 г и более внутривенно, на следующие сутки дозу уменьшают на 50%. Судороги прекращаются после введения данного антидота.

4. Острые медикаментозные отравленияклофелином.

Производное имидозолина после парентерального введения активирует периферические α-адренорецепторы (кратковременное повышение АД), затем стимулирует центральные α-адренорецепторы (гипотензивный эффект) и ретикулярную формацию (седативный эффект). Быстро всасывается, первые симптомы проявляются через 20-40 мин после приема, сохраняется высокая концентрация в течение 8 часов, период полувыведения 5-13 часов, выделяется с мочой, желчью.

Основные клинические проявления при отравлении клофелином – со стороны ССС – гипертензия, гипотензия, коллапс, аритмия; со стороны ЦНС – седация, сопор, кома; дыхательной системы – брадипноэ, апноэ; кожных покровов – гипотермия, бледная и холодная кожа; периферические эффекты – миоз, брадикардия, снижение перистальтики кишечника; метаболические изменения – гиперкалиемия, гипергликемия.

Диагностика основывается на клинических признаках, данных лабораторных методов исследования.

Интенсивная терапия – вызванная рвота, раннее промывание желудка с последующим введением активированного угля, водная нагрузка и после стабилизации гемодинамики - форсированный диурез, хирургические методы детоксикации и симптоматическая терапия.

Антидотная терапия – толазолин (конкурентный) и неконкурентные: налоксон в дозе 0,1 мг/кг, устраняет угнетающее влияние на дыхание. Эффект не большой; атропин в дозе 0.01-0,03 мг/кг; метоклопрамид - блокатор дофаминовых и серотониновых рецепторов вводится в дозе 0,5 мг/кг, затем по 0,25 мг/кг.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии (освежающий курс лекций). Под ред. Э.А.Недашковского.– Архангельск,2004. – 260 с.

2. Белоусов Ю.В., Лопахин В.С. Клиническая фармакология и фармакотерапия. –Медицина, 21993. – 42- с.

3. Катэрино Д.М., Кахан С. Медицина неотложных состояний. – Москва, МЕДпресс-информ.-2005.

4. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия. – М., Медицина, 2000.

5. Лужников Е.А. Клиническая токсикология. – М., 2000.- 125 с.

6. Лужников Е.А., Мусселиус С.Г. Детоксикационная терапия. – СПб, 2000. – 230 с.

7. Парсонз П.Э. , Винер-Крониш ДЖ.П. Секреты неотложной помощи. Пер. с англ..- М,, МЕДпресс-информ, 2006.-636 с.

3.3.52.

ТЕМА: ОСТРЫЕ МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ АНТИДЕПРЕССАНТАМИ, ГЛИКОЗИДАМИ, БЕТТА- БЛОКАТОРАМИ, АНТИАРИТМИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ(Почепень О.Н.)

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Механизм действия антидепрессантов. Фармакодинамика фармакокинетка. Токсикокинетика антидепрессантов.

2. Клиническая картина отравления антидепресантами. Дифференциальная диагностика. Интенсивная терапия. Алгоритм оказания неотложной помощи (стандарты лечения).

3. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика сердечных гликозидов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений сердечными гликозидами.

4. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика бетта-блокаторов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия отравлений бетта-блокаторами.

5. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика антиаритмических препаратов. Диагностика, клиника, интенсивная терапия.

I.Механизм действия, токсикодиниамика и токсикокинетика антидепрессантов.

В основе их действия лежит блокада обратного захвата серотонина и частично дофамина.

Альфа-адренолитический синдромом клинически проявляется гипотензией.

1.3. Ингибиторы МАО ( иМАО)– в результате блокировки фермента моноаминоксидазы ( МАО) формируется избыток катехоламинов и гипертензионный синдром. Это сопровождается ишемией внутренних органов, вплоть до рабдомиолиза, некрозов печени, инфаркта миокарда.

иМАО инактивируют пиридоксин-зависимые ферментные системы и тем самым провоцируют развитие судорог.

Проаритмогенное действие антидепрессантов.

Оказывают мембраностабилизирующий эффект – блокируют вход натрия в волокнах проводящей системы, особенно в волокнах Пуркинье, подобно антиаритмическим препаратам IА группы (хинидину, новокаинамиду). Замедляется развитие потенциала действия, снижается проводимость и сила сердечных сокращений.

Одновременно усиливается активность синусового узла (вследствие антихолинэргического действия) на фоне снижения проводимости в A-V соединении, что создает условия для развитияэктомий, нарушения внутрижелудочковой проводимости.

Адсорбция. Вследствие липофильности, антидепрессанты легко адсорбируются в ЖКТ.

Распределение. Соотношение распределения между кровью и тканями составляет 1:10, 1:30 с преимущественным накоплением в ткани мозга, печени, миокарда. Малая эффективность от гемодиализа.

Высокая связь с белками. Концентрация в крови не коррелирует с глубиной интоксикации.

Биотрансформация происходит в печени, при этом метаболиты более токсичные,чем исходная формула.

Ощелачивание мочи приводит к усилению выведения амитриптилина в 1000 раз, однако и это составляет всего 5% от введенной дозы. Главный способ элиминации – биотрансформация в печени.

II. Клиническая картина отравления антидепрессантами.

Внешний вид пациента.

2.2. Нарушения гемодинамики и аритмии.

Нарушения проводимости, развитие аритмий, гипертензия (до 4-8-часов и гипотензия (спустя 9-12 часов).

При отравлении иМАО - выраженный адренэргический синдром: высокое АД, высокое ОПСС, бледность, умеренно расширенные зрачки, возбуждение. По мере всасывания развивается адренолитический синдром с гипотензией.

Хинидин-подобный эффект проявляется нарушением внутрижелудочковой проводимости, гипотензией.

Типичная ЭКГ картина: синусовая тахикардия, увеличение PR, QT и комплекса QRS. Часто отмечаются блоки по типу Мобитс-1, блокады ножек пучка Гиса.

Основным критерием между тяжестью состояния считают соотношение между концентрацией препарата в плазме более 1000нг/мл (1мг/л) и степенью расширения комплекса QRS более 0,1с.

Расширение комплекса QRS более 0,12с является предвестником жизнеопасных нарушений сердечно-сосудистой системы, маркером неврологических нарушений в виде судорог и внезапного развития комы.

2.3. Судорожный синдром.

Могут быть единичные или серийные судороги. Крайне опасным и прогностически неблагоприятным считают сочетание

Основными прогностическими и диагностическими критериями являются степень расширения QRS, судорожного синдрома, глубины комы, тяжесть и длительность гипотензии, необходимости проведения ИВЛ.

Непосредственной причиной смерти являются: фибрилляция желудочков, кардиогенный шок, эпилептический статус с гипертермией.

При подозрении на отравление антидепрессантами больной должен находиться в палате ОИТР до тех пор, пока QRS станет 0,1с, при этом больной должен быть ориентирован в окрущаюшей обстановке.

Лабораторные исследования: общий анализ крови, электролитов, глюкозы, остаточный азот, мочевину, креатинин, КОС, R-грудной клетки. ЭКГ-мониторинг, постоянное измерение температуры.

Дифференцильная диагностика с амфетаминами, атропиноподобными препаратами, кокаином.

Необходимое обследование: постоянный кардиомониторинг, КЩС, тропониновый тест, АЛТ, АСТ, гликемия, электролиты.

- проведение мероприятий по удалению яда

- лечение последствий антихолинэргического синдрома.

1. Стабилизация состояния включает коррекцию дыхательных нарушений, санацию ТБД, интубацию трахеи, коррекцию нарушений гемодинамики – восстановление синусового ритма, купирование судорог (седуксен, гексенал, тиопентал).

2. Очищение ЖКТ. Промывание ЖКТ, энтеросорбенты, стимуляция перистальтики (вазелиновое масло), клизма.

3. Детоксикация. ГС, ПС.

4.1. Аминостигмин ( 0,1% -1,0) в/в/, в/мыш., 0,02- 0,1мг/кг, до 14 мг/сут., при QRS >0,12с., прозерин – 0,05% -1,0.

NaHCO3 – 4% - 2-10 мл/кг, при QRS>0,12с.

5. Инфузионная терапия – кристаллоиды, коллоиды, реамберин.

6. Медикаментозная коррекция: - тахикардия – верапамил.

Брадикардия – атропин, желудочковые аритмии – лидокаин- 1-1,5 г/кг, рибоксин - 2% -100,0 в/в, вит. Е-30% -1,0 в/м 300-600мг.

7. Профилактика пневмонии.

III. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика сердечных гликозидов. Диагностика, клиника и интенсивная терапия сердечными гликозидами.

1.Фармакокинетика. Фармакокинетика СГ. Жирорастворимые ( дигитоксин , цимарин) всасываются из ЖКТ на 60-100% и выводятся печенью, водорастворимые (конвалятоксин, строфантин) –почками.

Механизм токсического действия сваязан с угнетением K-Na-АТФ- азой в сердце, мозге и других органах. В результате развивается гипокалийгистия, которая отрицательно сказывается на синтетических процессах в миокарде: снижается образование гликогена, АТФ, белка.

Проявления гипокалийгистии: внутриклеточный ацидоз, внеклеточный алкалоз, гипосистолия, нарушение проведения в A-V узле, эктопические очаги, брадикардия, желудочковые экстрасистолы, гипосистолия и гиподиастолия, повышается активность блуждающего нерва.

ЦНС: изменяется активность нейромедиаторов, нервно-психические нарушения, зрительные нарушения.

2. Клиническая картина. Выделяют кардиальные и внекардиальные проявления.

Кардиальные проявления интоксикации (51-90%): нарушения ритма, проводимости, сократимости, брадикардия, экстасистолия. Кардиальные проявления развиваются через 6ч. и более после приема яда.

Внекардиальные проявления: слабость, тошнота, влажная кожа, жидкий стул, боли в животе, неврологические нарушения (фотофобия, диплопия, экзофтальм, парез глазных мышц, страх, бред, галлюцинации, цветоощущения (краски Ван-Гога).

Легкая степень отравления: преобладают внекардиальные проявления, легкая брадикардия, ЧСС не менее 60/мин, аритмии без нарушения гемодинамики.

Средней степень: головная боль, галлюцинации, боли в животе, гипергидроз. АД до 90/40/мин, брадикардия, аритмии.

Тяжелая степень отравления: нарушения гемодинамики, желудочковые экстрасистолы, брадикардия, гипотензия.

3. Лабораторные исследования: кардиомониторинг, общий анализ крови, мочи, электролиты, КОС, креатинин, магний.

1. Стабилизация состояния ( нормализация дыхания, сердечного ритма, гемодинамики.

2.Удалени невсосавшегося ядя.

3. Удаление всосавшегося яда.

3.1. Увеличение экскреции

3.2. связывание яда антидотами

3.3 Вытеснение гликозидов из связи с тканями

4. Устранение гиперкалиемии, гипокалийгистии

5. Проведение гемодилюции, нормализация КОС, электролитного состава, ритма сердца.

При отравлении сердечными гликозидами легкой степени провести промывание желудка. Сорбент – активированный уголь 1г/кг, холистерамин.

Унитиол – внутримышечно 1мл 5% раствора на 10 кг массы: в первые 2 дня -3 раза в сутки, затем 1-2-раза сутки.

Трилон Б или натрия цитрат. Натрия цитрат вводят через рот в виде 2% раствора по 20-50мл. Трилон Б в дозе 70мкг/кг в 5% растворе глюкозы .

Коррекция метаболических нарушений:

- глюкоза-инсулин-магниевая смесь, глюкоза до 0,5гр(кг/час) + инсулин 0,1ЕД/(кг/час), натрий гидрокарбонат 1мэкв/кг/час. При развитии гипокалиемии менее 3,5 мэкв/л вводится хлорид калия в дозе не более 1,0 г/час. При всех видах брадикардии – атропин 0,01мг/кг.

При желудочковых аритмиях- лидокаин 1мг/кг с последующим введением препарата по 0,5-0,75 мг/кг каждые 5 мин до получения эффекта.

Внутривенное введение Fab - фрагментов приводит к полному восстановлению ритма. Вводиться в зависимости от принятых таблеток от 68мг до 2000 мг.

В соматогенной фазе проводиться лечение осложнений интоксикации и ятрогенных осложнений.

IV. Механизм действия, токсикодинамика и токсикокинетика отравлений бета-блокаторами ( ББ).

Фармакокинетика. Зависит от растворимости в жирах (анаприллин, оксипреналол, пиндалол) или в воде (атеналол, соталол). Липидорастворимые легко проникают через гематоэнцефалический барьер. ББ по разному связываются с белками (анаприллин на 90%, оксипреналол -80%, атеналол-8%, соталол очень мало).

Механизм токсического действия зависит от кардиоселективности, способности оказывать внутреннюю симпатомиметическую активность.

Токсические эффекты возникают за счет:

· собственно блокады адренэргических рецепторов

· блокады кальциевых каналов

Патогенез интоксикации и клиника.

Кардиальные (сердечно-сосудистые токсические эффекты:

· блокт проведения различной степени

· нарушения системной гемодикнамики ( снижение сердечного выброса, снижение периферического сопративления).

Экстракардиальные токсические эффекты:

· снижение секреции ренина почками

· мраморность кожного покрова

· снижение температуры тела

При подозрении на отравление ББ (ЧСС

Дата добавления: 2014-12-27 ; просмотров: 2652 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ