Больные с острым отравлением

Болевой синдром. Возникают под действием раздражающих и прижигающих ядов (крепкие кислоты, щелочи). Опасность болевого синдрома заключается в том, что на его фоне возрастает интенсивность обменных процессов, возникают нарушения кровообращения и может развиться критическое состояние, которое протекает по типу циркуляторного шока.

Синдром нарушений кровообращения. Встречается при отравлениях снотворными и седативными средствами, ФОС, кислотами, щелочами, может наблюдаться и при отравлениях рядом других токсичных веществ. Проявляется развитием сердечной недостаточности, нарушений периферического кровообращения (бледность, холодный пот, олигурия, помутнение сознания), метаболическим ацидозом, гипоксическими изменениями в тканях и органах.

Синдром нарушений дыхания. Также может развиться на фоне многих тяжелых отравлений, а также требовать проведения мероприятий дыхательной реанимации и интенсивной терапии.

Судорожный синдром. Развивается на фоне отравлений ФОС, стрихнином, сантонином, столбняковым токсином. Может быть следствием гипоксии головного мозга, гипогликемии, гипокальциемии, алкалоза. Сопровождается повышением интенсивности обменных процессов, увеличением потребности в кислороде, усилением затраты энергетических веществ. При вовлечении в процесс дыхательной мускулатуры развиваются явления ОДН. Симптоматическое лечение судорог на догоспитальном этапе может быть осуществлено внутривенным введением седуксен (2 − 4 мл 0,5% раствора), натрия оксибутирата (20 − 40 мл 20% раствора), внутримышечным или прямокишечным введением барбитуратов (гексенал, до 20 мл 5 % раствору ).

Гипертермический синдром. Возникают на фоне токсичных поражений головного мозга. Может быть следствием нарушений дыхания и кровообращения. Развитие синдрома связано с токсическим или гипоксическим возбуждением гипоталамической области головного мозга. Проявляется повышением температуры тела, которая может достигать 42° С, в сочетании со значительным ростом метаболизма со всеми вытекающими последствиями. Купирование гипертермии может быть достигнуто применением средств и методов, которые снижают теплопродукции или увеличивают теплоотдачу организма.

Синдром острой почечной недостаточности (острой почечной недостаточности). Острой почечной недостаточности может возникать под действием гемолитических ядов (уксусная кислота), нефротоксических ядов (ртути дихлорид, ароматические углеводороды, высокоатомные спирты), а также на фоне тяжелых нарушений кровообращения, вызванных другими ядами или патологическими процессами (шок, сепсис, токсикозы беременных, аллергические состояния, гемотрансфузийный конфликт).

Синдром острой печеночной недостаточности. Острая печеночная недостаточность может возникать под действием тех же токсичных факторов, которые вызывают и острой почечной недостаточности. Она может усложнять отравление грибами, солями тяжелых металлов и другими ядовитыми веществами. Проявляется увеличением и болезненностью печени, желтушностью кожи и слизистых оболочек, явлениями интоксикации центральной нервной системы (эйфория, двигательное возбуждение, галлюцинации; в тяжелых случаях − потеря сознания).

Существенными мероприятиями, которые улучшают состояние больного, является поддержка нормального КОС и водно-электролитного баланса, детоксикация организма с помощью гемосорбции.

Наряду с мероприятиями, направленными на нераспространение синдромов, большое значение в предоставлении помощи больным с острыми отравлениями имеют мероприятия, направленные на выведение яда из организма. С этой целью осуществляется выведение яда через желудочно-кишечный тракт (стимуляция рвоты, промывания желудка и кишечника), форсированый диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральный гемодиализ и гемосорбция.

Оказание первой медицинской помощи должно быть направлено на следующее:

1) прекращение поступление токсического вещества;

2) удаление яда из организма;

3) уменьшение действия токсического вещества;

4) поддержание основных жизненно важных функций организма.

Стимуляция рвоты. Проводится в том случае, когда произошло отравление едой или большими таблетками, которые не могут пройти через желудочный зонд. Может осуществляться только у больных, которые находятся в полном сознании. Достигается приемом максимально возможного количества воды с последующим раздражением пальцем или ложкой задней стенки глотки. Стимуляции рвоты способствует прием теплого раствора поваренной соли (1 столовая ложка на стакан воды) или введения апоморфина (0,5 − 1 мл 1% раствора подкожно или внутримышечно). Процедура проводится до полного исчезновения примесей и появления чистой воды.

Промывание желудка является главной мерой выведения яда и на догоспитальном этапе должно проводиться как можно раньше. Противопоказаний к промыванию желудка при острых отравлениях не существует.

Для промывания больным через рот в желудок вводится толстый зонд, смазанный вазелиновым маслом. Следует быть очень осторожным при введении зонда больным, которые приняли яды, которые вызывают деструкцию тканей (кислоты, щелочи), так как у них возможная перфорация стенки пищевода или желудка. Наименьшее насилие при введении зонда в этом случае недопустимо. Внедрению зонда больным, которые находятся в состоянии возбуждения, должно предшествовать применение седативних средств (седуксен).

У больных, которые находятся в бессознательном состоянии, введение зонда должно проводиться в положении на боку с опущенным головным концом. Для профилактики аспирации у таких больных целесообразна предыдущая интубация трахеи трубкой с раздувной манжетой. При тяжелых формах отравлений промывание желудка проводят повторно, 3-4 раза, в первые − вторые сутки после отравления. Это делается в связи с резким снижением всасывания (резорбции) в желудочно-кишечном тракте, где может депонироваться значительное количество не всосавшегося токсического вещества. После первого промывания желудка через зонд следует ввести слабительное средство (100-150 мл 30%-го раствора сульфата натрия или 1-2 столовые ложки вазелинового масла).

При возможности к началу промывания следует вывести (отсосать) желудочное содержимое, а затем ввести через воронку, соединенную с зондом, 300 − 400 мл теплой воды, не допуская попадания воздуха в желудок. Детям на одномоментное введение следует использовать 4-5 мл воды на 1 кг массы тела.

Первую порцию промывных вод следует собрать в стеклянный сосуд для определения в дальнейшем характера яда. Промывание проводится до тех пор, пока не будет выводиться чистая вода. Обычно для этого применяется 15-20 л воды. В воду при отравлениях ядами, которые не обладают деструктивным действием, добавляется поваренная соль (2 столовых ложки на 10 л). Это содействует развитию пилороспазма и препятствует продвижению яда по пищеварительному тракту.

При отравлении прижигающими жидкостями промывание желудка проводят малыми порциями (по 250 мл) холодной воды. Нейтрализация в желудке кислотным раствором щелочи неэффективна, а применение с этой целью питьевой соды противопоказано вследствие опасности расширения желудка образующимся углекислым газом. Слабительные средства при химических ожогах желудка не вводят; внутрь дают альмагель (50 мл) или эмульсию растительного масла (100 мл).

Для адсорбции находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ применяют активированный уголь с водой в виде кашицы − по 1 столовой ложке внутрь, общее количество воды, необходимое для восстановления потерянной жидкости после промывания желудка, − 800-1000 мл.

При попадании химических веществ на кожу необходимо срочное обмывание кожных покровов проточной водой.

При ингаляционных отравлениях следует немедленно вывести пострадавшего из зоны пораженной атмосферы, обеспечить проходимость дыхательных путей, освободить от стесняющей дыхание одежды, провести ингаляцию кислорода. Медицинский персонал должен иметь средства защиты (изолирующий противогаз).

При парентеральном введении токсической дозы лекарства местно применяют холод на 6-8 ч. Показано введение в место инъекции 0,5-1 мл 0,1%-го раствора адреналина. Наложение жгутов и местные разрезы противопоказаны.

При введении токсических веществ в прямую кишку, влагалище и т. д. производят их обильное промывание водой с помощью клизмирования, спринцевания, катетеризации и т. д.

Для удаления токсического вещества из кровеносного русла применяют различные методы искусственной детоксикации: неинвазивные и хирургические.

При отравлениях алкалоидами (атропин, кокаин, кодеин, морфин, стрихнин), сердечные гликозиды перед промыванием нужно ввести в желудок 2-3 столовых ложки активированного угля, танина или жженой магнезии в виде водной кашки.

После промывания следует ввести через зонд (за исключением отравлений деструктивными ядами) 30 г магния сульфата в 100 мл воды, а также обволакивающие средства (яичный белок, молоко, кисель, растительное масло). Необходимо помнить, что вводить животные или растительные жиры при отравлениях ароматическими углеводородами нельзя, потому что при этом улучшаются их растворимость и всасываемость.

По окончании промывания зонд стоит вытянуть, предварительно пережав зажимом. Это предупредит возможность истекания содержимого зонда в ротовую полость и его аспирацию.

Форсированный диурез является мощным и доступным методом, который усиливает выведение яда из организма. На догоспитальном этапе форсированный диурез достигается назначением обильного питья. При этом тормозится выработка антидиуретического гормона и усиливается диурез. Это усиление начинается через 20-30 мин после приема жидкости, достигает максимума через 60-80 мин, а через 3-4 ч весь избыток жидкости оказывается выведенным из организма.

Проведение форсированного диуреза допускается при удовлетворительном общем состоянии организма (отсутствие сердечной и почечной недостаточности, угрозы отека легких) и требует тщательного контроля за соответствием количества вводимого и выводимого количества жидкости, а также основными показателями состояния организма − гемодинамикой, КОС, содержанием калия, натрия, белков крови и мочи.

Обменное переливание крови, перитонеальный диализ, гемодиализ и гемосорбция − это мощные методы детоксикации организма. С их помощью может быть форсировано выведение из организма уксусной кислоты, углеводородов, снотворных средств, ФОС, гемо- и миоглобина, салицилатов и многих других ядов. Эти способы применяются только в стационаре.

Отравления у детей могут наступать не только в результате проглатывания ядовитых веществ, но и при проникновении их через кожу и дыхательные пути. Отравления могут наблюдаться у детей первых месяцев жизни при грудном вскармливании, если мать принимала лекарственные препараты.

Оказание первой медицинской помощи при отравлении у детей должно проводиться как можно раньше. Лечебные мероприятия зависят от того, каким путем попало отравляющее вещество в организм. Наиболее частый путь − через рот, поэтому наряду с созданием общей благоприятной обстановки (покой, доступ свежего воздуха, присутствие близких) ребенку необходимо промыть желудок или искусственно вызвать рвоту (при отравлении сильными кислотами или щелочами запрещается применение рвотных средств и вызывание рвоты из-за опасности аспирации).

Чаще всего в качестве легких рвотных средств можно использовать теплый раствор поваренной соли (2 полные столовые ложки на 1 стакан воды), легкий мыльный раствор (1/4 стакана), раствор горчицы (1 чайная ложка сухой горчицы на 1 стакан теплой воды). Кроме того, рвоту можно вызвать надавливанием пальцем на мягкое небо.

В качестве средств, применяемых для промывания желудка у детей, используются: кипяченая слегка подсоленная вода (не более 1 %) или 1%-й раствор гидрокарбоната натрия, подогретые до 35-36 °С, раствор перманганата калия (1 : 1000). Промывание должно проводиться не позже чем через 12ч после попадания отравляющего вещества в желудок. Количество промывной жидкости, применяемое у детей разных возрастов, следующее:

• до 3 мес - 500 мл;

• до 10 лет - 6-8 л;

До и после промывания необходимо ввести в желудок взвесь активированного угля (1-2 ст. л. на 1 стакан воды) и оставить его там на 5-10 мин, а затем вывести. Целесообразно повторить промывание желудка через 2-3 ч, с последующим введением солевого слабительного (сульфат магния, сульфат натрия из расчета 15-20 г на 100 мл) или вазелиновое масло (2-3 мл/кг). Затем переходят на очистительные клизмы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Показаниями для госпитализации пациентов с острыми отравлениями в ОРИТ являются отсутствие сознания, тяжелый судорожный синдром, ОДН (РаСО2 более 45 мм рт. ст., РаО2 менее 50 мм рт. ст. на фоне спонтанного дыхания атмосферным воздухом), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 80-90 мм рт. ст.), тахикардия более 125 в минуту, удлинение комплекса QRS до 0,12 с.

Промывание желудка. После введения зонда в желудок (у больных в бессознательном состоянии обязательна интубация трахеи) промьюают желудок путем фракционного введения 300-400 мл теплой воды до тех пор, пока вытекающая из зонда жидкость не становится чистой. Обычно требуется 6-10 л воды. Промывание желудка в первые сутки после тяжелых отравлений осуществляется 3-4 раза.

Вызов рвоты. Вызов рвоты путем раздражения задней стенки глотки или энтерального приема больным максимально возможного количества воды допустим только у пациентов, находящихся в сознании. В случае отравления едкими веществами и выраженной артериальной гипертензии этот метод противопоказан.

После промывания желудка для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсического вещества по кишечнику рекомендуется использование адсорбирующих веществ и слабительных средств.

В качестве адсорбирующего вещества, наиболее эффективного в течение первого часа отравления, используется активированный уголь, который вводится через зонд в начальной дозе 1 г/кг массы тела, а затем по 50 г каждые 4 часа до его появления в экскрементах. Активированный уголь хорошо адсорбирует бензодиазепины, снотворные, сердечные гликозиды, антигистаминные препараты, антидепрессанты. При отравлении алкоголем, кислотами, щелочами, препаратами железа, фосфорорганическими соединениями эффективность угля значительно ниже.

К слабительным средствам, используемым при отравлениях, относится 25% раствор сульфата магния, применяемый в объеме 100-150 мл и вазелиновое масло (150 мл), которое, не всасываясь в ЖКТ, активно связывает жирорастворимые токсические вещества.
Наряду со слабительными средствами при отравлениях используют сифонные клизмы.

Эффективным, но значительно более трудоемким является очрпцение ЖКТ методом кишечного лаважа. Для выполнения этой процедуры под контролем фиброгастроскопа на 50 см за связку Трейца вводится двухпросветный зонд. В один просвет зонда вводится подогретый до 40 °С солевой раствор, содержащрш 2,5 г однозамещенного фосфата натрия, 3,4 г хлорида натрия, 2,9 г ацетата натрры, и 2 г хлорида калия на 1000 мл воды, а также 150 мл 25% раствора сульфата магния. Инфузия раствора осуществляется со скоростью 100 мл в мршуту. Через некоторое время от начала инфузии по второму просвету зонда начинает отходить кишечное содержимое, а спустя 60—90 минут у больного появляется жидкий стул. Для полного очищения кишечника трубуется введение 25-30 л солевого раствора (400-450 мл/кг).

Для усиления элиминации яда из организма, особенно при отравлении водорастворимыми лекарственными веществами, весьма эффективен метод форсированного диуреза. Методика выполнения форсированного диуреза описана в главе IV. Метод применяется почти при всех видах отравлений, но особенно эффективен при экзогенной интоксикации барбитуратами, опиоидами, фосфорорганическими соединениями, солями тяжелых металлов.

В ряде случаев достаточно эффективной является проведение антидотной терапии. Токсические вещества и антидоты к ним представлены на таблице.
Наиболее распространенными методами эфферентной терапии острых отравлений являются гемодиализ и гемосорбция.

Гемодиализ показан при отравлениях лекарственными веществами с небольшой молекулярной массой, низкими белковым связыванием и жирорастворримостью: барбитуратами, солями тяжелых металлов, мышьяка, фосфороорганическими соединениями, хинином, метанолом, салицилатами. Хорошую эффективность гемодиализ показал при отравлениях анилином, атропином, противотуберкулезными препаратами, уксусной эссенцией.

Гемосорбция (1,5-2,0 ОЦК), выполненная в первые 10 часов от отравления, эффективно купирует экзогенную интоксикацию барбитуратами, пахикарпином, хинином, фосфорорганическими соединениями, эуфиллином.

Токсический агент может оказывать избирательное действие на системы и органы человека. При этом важно принимать во внимание токсичность вещества, путь его введения, дозу и время экспозиции яда. На динамику отравления подчас оказывают существенное влияние условия окружающей среды, возраст больного и многие другие факторы. Необходимо отметить, что при большинстве отравлений существует определенный промежуток времени, скрытый период, когда клинические проявления действия яда отсутствуют. Исключение составляют отравления чрезвычайно токсичными соединениями или возникшие после внутривенного введения ядовитого вещества.

Клиническая картина отравления непостоянна, так как концентрация яда в организме человека со временем изменяется. Токсикокинетику удается изменить назначением лекарственных препаратов (например, антагонистов) или проведением инфузионной терапии. Врач догоспитального этапа — это специалист первого контакта, т.е. он первый начинает оказание помощи пациенту. Этот этап наиболее важен в диагностике отравлений и всей системе мероприятий по оказанию медицинской помощи. Он во многом определяет течение и исход интоксикации. Вместе с тем диагностические и лечебные возможности догоспитального этапа ограничены, что диктует необходимость особой тактики в действиях врача.

Обследование начинается с анализа токсической ситуации на месте происшествия, сбора анамнеза, определения состояния пострадавшего, диагностики ведущего синдрома. Необходимо помнить, что при любом вызове по поводу отравления, особенно если поступили сведения об ингаляционном воздействии ядовитого вещества, врач догоспитального этапа и его бригада должны соблюдать осторожность, чтобы самим не получить отравление. По прибытии бригады скорой помощи необходимо:

1. Оценить общую ситуацию, т. е. условия, в которых произошло отравление; место, где находится пострадавший, запахи, исходящие от него или присутствующие в воздухе. Среди современных приборов, предназначенных для химико-токсикологических исследований, нет ни одного, способного работать по принципу обонятельного анализатора человека. Распозна

вание запаха может сыграть неоценимую роль в постановке диагноза. Нужно помнить, что окружающая обстановка может представлять опасность для персонала бригады скорой помощи! При выявлении случая массового отравления немедленно проинформировать ответственных дежурных лиц службы скорой медицинской помощи, определить необходимые силы и средства и действовать по алгоритму работы в очаге чрезвычайной ситуации.

Запах, исходящий от человека при некоторых состояниях и отравлениях

Вещество, вызвавшее отравление

Г орького миндаля

Сероводород, меркаптаны, тетурам

Фосфор, теллур, селен, таллий,

Ацетона (сладкий, фруктовый)

хлористый метил, изопропанол

1. Токсикологическую настороженность необходимо соблюдать в ситуациях, когда:

— пострадавший находится в бессознательном состоянии, в замкнутом, плохо вентилируемом помещении, в которое нельзя входить без средств индивидуальной защиты;

— имеются пострадавшие с однотипными проявлениями медиаторных и клинических симптомов и синдромов поражения;

— у персонала скорой помощи, находящегося на месте происшествия, остро развиваются какие-либо симптомы — головокружение, головная боль, затруднение дыхания, одышка, раздражение глаз, носоглотки, кашель, тошнота, нарушение координации движений, немотивированное изменение настроения;

— при проливах летучих жидкостей неизвестного происхождения; ядовитые вещества, не имеющие запаха, раздражающего действия и других предупреждающих об опасности свойств, могут вызывать тяжелые отравления после скрытого периода; оказание помощи при отравлении такими соединениями требует применения мероприятий по индивидуальной защите;

— следует помнить, что пары и газы веществ, плотность которых больше воздуха, скапливаются в низких местах.

2. Собрать токсикологический анамнез у больного или у его друзей, родственников, окружающих лиц (свидетелей) с целью установления вида и количества введенного или принятого яда, способа и времени его введения, а также цели отравления.

3. Собрать вещественные доказательства: упаковки из-под лекарств, шприцев, порошков; биосреды для химико-токсикологического или судебно-химического исследования. При этом необходимо избегать прямого контакта с токсическими материалами, инъекционными иглами; рвотные массы нужно немедленно изолировать, так как они могут содержать яд или продукты его превращений, (иногда под действием кислой среды желудочного сока рвотные массы могут выделять токсичные газы, например HCN из солей синильной кислоты). При загрязнении одежды пострадавшего ее необходимо снять (желательно на максимально близком расстоянии от места поражения) и упаковать в маркированный пластиковый мешок. Во избежание загрязнения салона машины скорой помощи пострадавшего укладывают на полиэтиленовую пленку.

4. Оценить тяжесть состояния больного и зарегистрировать основные симптомы и синдромы, в момент прибытия бригады, т.е. до начала оказания медикаментозной помощи (см. гл. 58).

5. Определить медиаторные синдромы и зарегистрировать их.

Медиаторные синдромы возникают при действии веществ на рецепторы. Наиболее важными из них являются синдромы раздражения (или угнетения) холинер-гической (парасимпатической) и адренергической (симпатической) частей вегетативной нервной системы. Влияние этих систем на многие органы-эффекторы противоположно, и по реакции последних можно оценить природу ядовитого соединения и его преимущественное действие во времени.

Так, вещества холинергического действия снижают АД и ЧСС; адренергические соединения увеличивают их. Следовательно, адреноблокаторы и холиномиме-тики, а также соединения со сходным механизмом действия (например, сердечные гликозиды, опиаты, резерпин и т.д.) будут вызывать брадикардию и гипотензию.

Адреномиметики и холиноблокаторы будут вызывать тахикардию и гипертензию.

Т а б л и ц а Влияние различных веществ на гемодинамику

* В ранней фазе действия.

Изменения гемодинамики могут сопровождаться тяжелыми нарушениями ритма сердца и проводимости.

Известно, что вещества, вызывающие тахикардию (синусовую, суправентри-кулярную), действуют на адренергические синапсы, или стимулируют н-холи-норецепторы, или блокируют м-холинорецепторы. Среди веществ, увеличивающих ЧСС и снижающих АД, наибольшая аритмогенность присуща амитриптили-ну и хлорпротиксену, при отравлениях которыми наблюдаются смешанные формы образования и проведения импульса, а наиболее опасным нарушением ритма является желудочковая тахикардия. У исходно здоровых людей она может возникать вследствие прямой стимуляции (сенсибилизации) адренорецепторов (например, при отравлении галогенированными углеводородами, кокаином). Наличие заболеваний сердца (синдром CLC, WPW, болезнь Эбштейна, АВ-блокады и т.д.) являются отягощающим фактором при отравлении кардиостимулирующими веществами. При установлении этиологии тахикардии необходимо исключить крово-потерю, дегидратацию, лихорадку, инфекции.

Вещества, вызывающие брадикардию, блокируют (3-адренореактивные или н-холинореактивные системы, или же стимулируют а-адренореактивные, или м-хо-линореактивные. Они угнетают насосную функцию сердца, приводят к возникновению гипокинетического синдрома и быстрой декомпенсации гемодинамики. Для интоксикации веществами, снижающими ЧСС и АД, нарушения ритма в наибольшей степени характерны при отравлениях дигоксином, хинидином, верапамилом, резерпином, героином; они проявляются в виде проксимальных блокад 1-й и 2-й степени, а также замещающих ритмов.

Вещества, вызывающие расширение QRS и увеличение QT

Расширение комплекса QRS

Увеличение интервала QT

Пропранолол, хлорохин, сердечные гликозиды, димедрол, флекаинид, тиоридазин, пропоксифен, хинидин, амитриптилин

Амиодарон, астемизол, хинин, хинидин, тиоридазин и другие фенотиазины, амитриптилин, соли мышьяка и таллия

Снижение ЧСС отмечается при гиперкалиемии, ишемии миокарда, инфаркте миокарда, гипотиреозе, внутричерепной гипертензии.

Гипотензия возникает вследствие вазодилатации (празозин), депонирования крови (пахикарпин), снижения сократимости миокарда (пропранолол), малого сердечного выброса (верапамил), гипотермии (этанол), а также, иногда, рефлек-торно при промывании желудка.

Важным признаком отравления веществом, воздействующим на холинореак-тивные системы, является изменение величины зрачков.

Отметим, что субарахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в зоне нижних отделов среднего мозга, моста и ствола мозга, тепловой удар могут сопровождаться развитием миоза вследствие преобладния холинергической регуляции. При двустороннем поражении среднего мозга, постгипоксической энцефалопатии, после генерализованных судорожных припадков и при абстинентных синдромах чаще возникает мидриаз

Врач должен обязательно оценить состояние перистальтики кишечника, а также цвет, влажность, тургор кожного покрова.

Вещества, изменяющие диаметр зрачков

Клофелин, опиаты, вальпроат натрия, никотин, ФОС, пилокарпин, мускарин, резерпин, сердечные гликозиды

Амфетамины, кокаин, леводопа, ЛСД-25, ингибиторы МАО, никотин (редко), антигистаминные средства, атропиноподобные вещества, антидепрессанты трициклические

Характерная совокупность клинических признаков, как правило, соответствует отравлению определенным веществом. Так, вещества холинотропного действия снижают ЧСС и АД, при этом они усиливают моторику кишечника, повышают тонус бронхов и гладкой мускулатуры других органов, вызывают миоз и гипергидроз кожи. Антихолинергические вещества оказывают противоположное действие: увеличивают ЧСС и АД, снижают моторику кишечника, понижают тонус бронхов, вызывают мидриаз, приводят к сухости кожи и слизистых оболочек. Характеристики пульса, динамика АД, диаметр зрачков, состояние кожного покрова, изменение перистальтики кишечника при отравлении антихолинергическими ядами напоминают симптомы, наблюдаемые при токсическом действии адреномиме-тиков, и, наоборот, отравлению адреноблокаторами присущи симптомы, напоминающие таковые при передозировке холиномиметиков. Отравление адреноблокаторами и холиномиметиками, а также сходными с ними по действию веществами (например, сердечными гликозидами, резерпином и др.) вызывают примерно одинаковые клинические проявления. Токсическое действие пропранолола (адреноб-локатор) и аминостигмина (холиномиметик) сопровождается развитием одинакового синдрома. Такие синдромы называют медиаторными.

Тщательный осмотр пострадавшего и анализ симптомов до проведения медикаментозной терапии позволяют с большей вероятностью установить групповую принадлежность яда, вызвавшего острое отравление.

Ниже приведена характеристика некоторых медиаторных синдромов, обусловленных изменениями функций адренергической системы.

Адренергический синдром: мидриаз или размер зрачков не изменен, гипертензия, рефлекторная брадикардия (при возбуждении а-адренергических систем), тахикардия (при возбуждении p-адренергических систем), тоны сердца громкие, ритм галопа, II тон на аорте и на легочной артерии (табл. 57.3), сухие слизистые оболочки, бледная влажная кожа (при возбуждении а-адренергических систем), перистальтика кишечника снижена, тонус поперечнополосатой мускулатуры повышен.

Такая клиническая картина наблюдается при отравлении кокаином, эфедро-ном, амитриптилином (в ранней фазе действия), средствами от насморка, содержащими адреномиметики, синтетическими амфетаминами, эуфиллином, кофеином, фенциклидином, производными лизергиновой кислоты, ингибиторами МАО, ти-реоидными гормонами.

Вещества, при отравлении которыми возникает симпатолитический синдром: симпатолитики, клофелин, p-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, резерпин, опиаты и их гомологи (в поздней фазе действия).

Клинические проявления медиаторных синдромов, обусловленных изменениями функций холинергической системы, различны.

К веществам, вызывающим холинергический синдром, относятся: холиномиме-тики (ФОС, карбаматные инсектициды), холиносенсибилизирующие средства (барбитураты, резерпин, сердечные гликозиды, метионин).

Антихолинергический синдром: возбуждение, делирий, мидриаз, паралич аккомодации, тахикардия, тоны сердца усилены, часто определяется III тон на аорте, нормотензия, слизистые оболочки и кожные покровы сухие, кожа теплая, розовая (иногда у детей повышается температура тела), перистальтика кишечника снижена, отток мочи нарушен.

Вещества, вызывающие антихолинергический синдром: антигистаминные средства, антидепрессанты, нейролептики, седативные, холиноблокаторы, алкалоиды белладонны, амитриптилин (табл. 57.3).

кожа), что скорее всего свидетельствует об отравлении несколькими веществами.

даже на фоне коматозного состояния специфические признаки отравления меди-аторными ядами сохраняются, хотя они не столь яркие.

Отравления циклодолом и димедролом вызывают развитие антихолинергиче-ского синдрома (тахикардия + нормо- или гипертензия), при котором незначительно снижаются ОПС и УО, а АДсист, АДдиаст и пульсовое давление изменяются мало. В ранней фазе отравления эфедрином (эфедроном), мелипрамином, амит-риптилином развивается типичный адренергический синдром (тахикардия + гипертензия). При этом в большей степени активируются а-, а не (3-адренорецепто-ры, что существенно увеличивает ОПС и У О. Это состояние может сопровождаться возрастанием АДсист, АДдиаст и снижением АДпульс.

При продолжительном действии адреномиметики существенно снижают У О, что может сопровождаться снижением АДсист. Чем больше время действия этих веществ, тем более выражены нарушения. Снижение АДсист на фоне тахикардии является прогностически неблагоприятным признаком и предвестником развития осложнений.

Отравления аминазином, финлепсином, пахикарпином, препаратами других фармакологических групп сопровождаются возникновением а-адреноблокирующе-го синдрома (тахикардия + гипотензия). Его специфическая особенность — выраженное уменьшение ОПС, которое может сопровождаться существенным снижением АДсист и, особенно, АДдиаст. Если больной поступает в стационар через сутки после приема яда, то а-адреноблокирующий синдром присущ острым отравлениям многими веществами — амитриптилином, финлепсином, опиатами и др. Его наличие может свидетельствовать о развитии экзотоксического шока.

При отравлении веществами, вызывающими брадикардию (дигоксин, резерпин, флуспирилен, баклофен и др.), состояние гемодинамики характеризуется гипокинетическим типом кровообращения. Однако артериальное давление снижается незначительно. Вещества брадикардитического действия, снижающие сократительную способность миокарда (кордарон, верапамил, клофелин, героин, хинидин и др.), могут вызывать падение артериального давления, обусловленное кардио-генным шоком.

При отравлении дигоксином и Р-адреноблокаторами с внутренним симпато-миметическим действием (например, отравление вискеном) может возникать кратковременная тахикардия. Особенностью отравлений полными Р-адреноблокаторами (пропранолол) является увеличение ОПС при глубоком угнетении сократительной способности миокарда, что сопровождается выраженным снижением АДпульс при низком АДсист.

Таким образом, оценка токсической ситуации и определение типа медиаторно-го синдрома у пациента — это важные элементы обследования больных с острыми отравлениями. Они позволяют установить на догоспитальном этапе групповую принадлежность яда.