Портал Mz-Don

Гинекология и Урология
Меню
  • Контакты
  • Статьи
  • Блог

Дифференциальная диагностика при острых отравлениях

В этом разделе мы остановимся на вопросах клинических особенностей токсикологической группы больных, общих принципах диагностики и лечения острых отравлений. Принцип написания монографии и ее объем исключают разбор частных вопросов токсикологии, но в то же время, учитывая потребности сегодняшнего дня (частота и ошибки диагностики и ведения больных) мы коснемся вопросов токсикологии опиатов и отравлений алкоголем и его суррогатами (этанолсодержащие жидкости).
Отравление - своеобразный остро и часто тяжело протекающий патологический процесс, требующий неотложного оказания квалифицированной помощи.
Отравления чаще всего возникают внезапно, развиваются очень быстро. Вполне понятно, что в такой ситуации необходимы быстрая ориентация врача в своеобразной патологии, умение распознать природу отравления, готовность принять срочные меры по обезвреживанию яда и устранению наиболее опасных клинических симптомов.

Другая особенность острых отравлений в том, что, в отличие от болезни в обычном понимании, адаптационные механизмы (механизмы саногенеза) имеют гораздо меньшее значение, если они вообще успевают включиться.

Наблюдения за течением острых отравлений позволили выделить ряд характерных черт токсикологических больных, резко отличающих их от других контингентов больных:
- недостаток информации о свойствах и дозах токсического вещества, высокая летальность при тяжелых отравлениях;
- возможное сочетание нескольких токсических соединений (миксты);
- отсутствие в широкой практике в большинстве случаев быстрой и достоверной клинической, инструментальной, биохимической и токсикологической диагностики;
- высокий уровень острой психопатологической симптоматики (состояние суицидального аффекта, психические заболевания, различные формы нарушения сознания);
- нередко групповой характер отравления;
- трудность определения в ряде случаев тяжести течения заболевания, отсюда и трудность прогнозирования исхода отравления.


Для больных токсикологической группы типично:
- одномоментное поражение нескольких жизненно важных органов и систем (полиорганная недостаточность);
- быстрое нарастание симптомов неотложного состояния;
- стадийность развития патологического процесса;
- неблагоприятный прогноз при относительно хорошем первичном состоянии больного;
- достаточно высокая эффективность своевременно проведенных лечебных мероприятий (мероприятия по выведению токсического вещества, антидотная терапия) и методов внепочечного очищения.

В течение большинства отравлений различают токсикогенную и соматогенную фазы интоксикации, причем неотложность оказания помощи сохраняется на протяжении всего отравления. Так, в токсикогенной фазе - это шок, нарушения со стороны центральной нервной системы, острая дыхательная недостаточность и т.д.

Диагностика острых отравлений складывается из оценки:
- клинической картины;
- организационных мероприятий;
- лабораторной токсикологической диагностики;
- патоморфологической диагностики, проводимой судебно-медицинскими экспертами.

Одна из первых задач врача состоит в определении токсичности препарата (препаратов) и его дозы, принятой больным с целью отравления (т.е. является ли принятое вещество токсическим, если да, то в каких дозах). В этих случаях возможны два варианта:
1. известно, какое вещество (препарат) больной принял; или неизвестна его токсикологическая характеристика;
2. принятый препарат неизвестен.

Токсическое вещество - вещество, смертельное для человека или вещество, способное вызвать значительные нарушения функции жизненно важных органов и систем.
Важное значение в диагностике острых отравлений придается организационным мероприятиям:
• осмотр места происшествия (токсикогенная ситуация);
• тщательное обследование одежды, вещей больного (записки, таблетки и т.д.);
• уточнение места работы, профессии;
• свидетельства очевидцев;
• запрос в психоневрологический диспансер, амбулаторной (поликлинической) карты;
• забор экскретов на токсико-химические исследования. При внимательном осмотре часто можно обнаружить те или иные вещественные доказательства возможного отравления - посуда изпод алкогольных напитков или их суррогатов, технических жидкостей, упаковки химикалиев или лекарств, посторонние запахи химических веществ, характер рвотных масс и т.д. Подозрительные в отношении отравления лекарственные и другие химические препараты должны быть в обязательном порядке представлены как вещественные доказательства по месту госпитализации больного медицинскими работниками или другими лицами, оказывающими первую помощь.

Тактические установки при бытовых отравлениях.

При всех бытовых отравлениях госпитализация обязательна. Исключение составляет легкая степень отравления этиловым алкоголем при полной уверенности в ее этиологии. Это состояние квалифицируется как алкогольное опьянение различной степени выраженности.

Средние и тяжелые степени любых отравлений требуют доставки в стационар специализированной бригадой под мониторным контролем за тяжестью состояния и эффективностью специфической и симптоматической терапии.
Важнейшей лечебно-эвакуационной задачей является определение и прогноз тяжести имеющихся расстройств - степени тяжести отравления в зависимости от вызвавшего его яда.

При отравлении окисью углерода, взрывными и "клоачными" газами, метаном легкая степень отравления протекает без потери сознания и проявляется в обилии жалоб, тахикардии, артериальной гипертензии. Госпитализация не обязательна. В зависимости от показаний больной может быть направлен и в токсикологический центр, и в любой терапевтический стационар. Средняя степень отравления характеризуется развитием энцефалопатии на фоне тахикардии и гипертензии: тяжелая степень - кратковременной или длительной потерей сознания, вплоть до комы, падением АД, тахикардией и расстройствами дыхания по обтурационно-аспирационному или центральному механизму. Пострадавшие со средней и тяжелой степенями отравления госпитализируются в токсикологические центры, а при термических ожогах дыхательных путей - в ожоговые или реанимационные отделения.

При отравлении газами и парами раздражающего, прижигающего и удушающего действия (хлор, аммиак, пары кислот и щелочей), а также токсическими дымами легкая степень отравления проявляется в быстро преходящих симптомах - насморке, слезотечении, першении в горле. При средней степени - присоединяется токсический конъюнктивит, сухой кашель, бронхоспазм, в легких выслушиваются сухие хрипы. Признаком тяжелой степени отравления служит развитие отека легких с характерными функциональными симптомами, сердечно-сосудистыми и дыхательными расстройствами. Ввиду того что отек легких, быстрое ухудшение состояния могут возникнуть спустя несколько часов после вдыхания ядовитых газов и паров, все пострадавшие, вне зависимости от степени выраженности расстройств, подлежат госпитализации в токсикологический центр, а при угрожающих расстройствах функций жизнеобеспечения - в ближайшее отделение реанимации.

Отравления кардиотоксическими препаратами могут произойти в результате несчастного случая (например, у детей - при ошибочном поедании красивых таблеток в качестве витаминов, конфет или иного лакомства), суицидной попытки, а также криминогенных актов (использование, например, добавки клофелина в алкогольный напиток с целью вызвать беспомощное состояние жертвы насилия либо ограбления).

Легкая степень отравления обычно определяется по анамнезу, так как не проявляется в нарушениях ритма и проводимости сердца и расстройствах гемодинамики. При отравлениях средней степени развивается брадикардия, но без нарушений проводимости сердца, гемодинамики, сознания.

Для тяжелой степени отравлений присущи брадикардия в сочетании с внутрижелудочковой блокадой, а также другие нарушения проводимости и ритма, снижение АД, вплоть до коллапса, различные формы изменения сознания. Продолжающееся поступление яда в организм ухудшает состояние больного, несмотря на меры по выведению яда из организма, вплоть до смерти в результате остановки сердца. Поэтому вне зависимости от степени тяжести состояния все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, и только на носилках.

Отравление прижигающими жидкостями наступает при их приеме внутрь, и тяжесть состояния больного определяется прежде всего уровнем химического ожога желудочно-кишечного тракта.

Химический ожог только слизистой зева и глотки без гемодинамических и дыхательных расстройств классифицируется как легкая степень отравления; повреждения слизистой пищевода и желудка, но без нарушений дыхания, сердечно-сосудистой деятельности и при отсутствии пищеводно-желудочного кровотечения относятся к отравлениям средней степени.

При тяжелых отравлениях наблюдаются пищеводно-желудочное кровотечение, артериальная гипертензия и гипотония (эректильная и торпидная стадии шока), тахикардия, ожог дыхательных путей.

Для отравления уксусной кислотой характерно изменение цвета мочи - от красного до темно-вишневого. Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр: при легкой степени - допустимо пешком, при средней и тяжелой - только на носилках с обязательным предупреждением стационара по телефону об ожидаемом поступлении больного в связи с возможным проведением реанимационных мероприятий.

Причинами отравлений фосфорорганическими соединениями в быту являются суицидные попытки либо несчастные случаи.

Легкая степень отравления ФОС проявляется миозом, гиперсаливацией, гипергидрозом, брадикардией, бронхореей; средняя - присоединяющимися к вышеупомянутым нарушениями дыхания, гипертензией. При тяжелой степени отравления нарушения дыхания усугубляются из-за гипертонуса или паралича дыхательной мускулатуры и угнетения дыхательного центра, развивается кома и экзотоксический шок с летальным исходом.

Все пострадавшие подлежат госпитализации в токсикологический центр, при легкой степени возможно следование от машины до приемного отделения пешком в сопровождении врача, при средней и тяжелой степенях отравления ФОС госпитализация осуществляется только на носилках, при продолжении внутривенного капельного вливания и (по показаниям) ИВЛ.

Причины отравлений препаратами психофармакологического действия (снотворными, нейролептиками, наркотиками) аналогична причинам отравлений кардиотоксическими препаратами. Для обеих групп отравлений возможно катастрофическое ухудшение состояния больного в связи с продолжающимся поступлением яда из желудочно-кишечного тракта во внутренние среды при неэффективных мерах по сорбции или выведению яда из организма.
Легкая степень отравления характеризуется сонливостью, заторможенностью больного, атаксией без нарушений дыхания и гемодинамики.

Для средней степени характерно развитие комы - сначала поверхностной, или неосложненной, а затем осложненной с нарушениями дыхания из-за западения языка, бронхореей и гиперсаливацией, с развитием синюшности лица и губ; рефлексы сохранены, гемодинамика не нарушена.

Тяжелая степень отравления характеризуется развитием глубокой комы с исчезновением рефлексов, сначала без нарушений дыхания и сердечной деятельности, а затем с угнетением дыхания и коллапсом.

Все больные с отравлениями препаратами психофармакологического и кардиотоксического действия подлежат срочной госпитализации на носилках в токсикологический центр.

var begun_auto_pad = 212544006; var begun_block_id = 212728497; Отравления алкоголем и суррогатами могут возникать в результате приема внутрь этанола, парфюмерных препаратов, технических растворителей на основе высших спиртов и ацетона, метанола, этиленгликоля, хлорированных углеводородов и прочих жидкостей, могущих вызвать эффект опьянения.
Легкая степень отравления этанолом соответствует состоянию алкогольного опьянения различной степени выраженности. Легкая степень отравления суррогатами характеризуется различными формами изменения сознания и моторной деятельности больного, рвотой, гипертензией при отсутствии нарушений дыхания и частоты пульса.

Средняя степень отравления этими веществами ведет к развитию на фоне рвоты и повышения АД заторможенности, вплоть до сопорозного состояния.
При тяжелой степени отравления возникает неосложненная, а затем осложненная кома с нарушениями дыхания, снижением АД, энцефалопатией и судорогами. Пострадавшие госпитализируются в токсикологические центры.
Обязательна госпитализация пострадавших с отравлениями легкой степени парфюмерными препаратами, ацетоном, растворителями на основе высших спиртов, а также при подозрении на отравление метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном, даже при их удовлетворительном состоянии. При средней степени отравления суррогатами, а также метанолом, этиленгликолем, дихлорэтаном пострадавшие госпитализируются в токсикологический центр. Туда же госпитализируются все пострадавшие с тяжелыми степенями отравлений, включая алкогольную (этаноловую) кому.

Успешное лечение Э.Ш. обеспечивается сочетанием этиологического, патогенетического и симптоматического направлений. Первое направление предусматривает ускоренное выведение из организма химического вещества, вызвавшею отравление. Учитывая, что функции выделительных органов при шоковых состояниях существенно нарушаются, предпочтение отдается методам искусственной детоксикации. Использование гемодиализа и гемосорбции показано только после стабилизации гемодинамики на субкомпенсированном уровне (среднее АД не ниже 90 мм рт. ст.). При прогрессирующем шоке, когда расстройства гемодинамики не устраняются в достаточной степени интенсивной противошоковой терапией, методом выбора для проведения экстренной детоксикации организма становится Перитонеальный диализ, не оказывающий отрицательного дополнительного влияния на систему кровообращения.

Второе направление комплексного лечения шока обеспечивает восполнение объема циркулирующей крови и нормализацию ее состава инфузионная терапия способствует помимо борьбы с гиповолемией улучшению клеточного метаболизма, реологических свойств крови и ликвидации патологической внутрисосудистой коагуляции. Внутривенно вводят плазмозамещающие растворы: полиглюкин и реополиглюкин, гипертонический (10-20%) раствор глюкозы с инсулином и новокаином, электролитные смеси. Из других инфузионных сред могут применяться желатиноль, гемодез, альбумин. Нейтрализация факторов ацидоза осуществляется введением 4-8% раствора гидрокарбоната натрия. Объем, состав, длительность и способ введения инфузионных растворов определяются тяжестью состояния больного и степенью гемодинамических сдвигов. Общий объем инфузионной терапии должен в 2-3 раза превышать дефицит объема циркулирующей крови.

К терапии, направленной против собственно шока и его последствий, относится и дифференцированная фармакотерапия. При высоком общем периферическом сопротивлении и сохраненном АД назначают нейроплегические (5 мгдроперидола в составе нейролептаналгезирующей смеси с 0,1 мгфентанила) и спазмолитические средства (2 мл2% раствора папаверина, 1 мл0,2% раствора платифиллина), а также глюкозоновокаиновую смесь (50 мл 2% раствора новокаина с 500 мл10-15% раствора глюкозы). При гипотензии на фоне высокого общего периферического сопротивления вводят глюкокортикоиды (гидрокортизон, преднизолон до 1000 мгв сутки). При шоке на фоне сниженного общего периферического сопротивления показано введение симпатомиметических препаратов - норадреналина, дофамина, добутамина в количестве 200-500 мкгна 300 млжидкости. Указанные препараты должны вводиться внутривенно капельно непрерывно в течение 24-48 ч.

Всем больным с экзотоксическим шоком показаны препараты, улучшающие обменные процессы в миокарде (витамины группы В, кокарбоксилаза). Для улучшения гемодинамики рекомендуется внутривенное введение налоксона по 5 мг/кг. Обязательна антикоагулянтная терапия: гепарин до 75 000 ЕД в сутки с постепенным снижением дозы под контролем коагулограммы.

Поддержание функций жизненно важных систем при Э. Ш. проводится общепринятыми в реанимационной практике способами с учетом избирательной токсичности вещества, послужившего причиной отравления. Важным компонентом лечения острых отравлений является специфическая антидотная терапия. Быстрая и выраженная положительная динамика на фоне проводимого лечения свидетельствует о компенсации шока; отсутствие положительной динамики в течение 6 ч прогностически неблагоприятно — около 79% больных погибают при этом в течение 1-2 сут.

РАДИОБИОЛОГИЯ

Общая радиобиология

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ)

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Читайте также:

  • Семена льна при отравлении как принимать
  • Метиленовый синий при отравлениях нитратами
  • Может быть после отравления слабость и отсутствие аппетита
  • Смертельные случаи отравления арбузами
  • Острое отравление алкоголем и меры помощи
  • Контакты
  • Политика конфиденциальности