Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации

Лабораторная диагностика синдрома эндогенной интоксикации при туберкулезе

О.В.Кольникова, К.Г.Тярасова, Е.Н.Шмидт

Лабораторная диагностика включает специфические и неспецифические методы регистрации синдрома эндогенной интоксикации при туберкулезе. Специфические методы диагностики предусматривают выявление эндогенных токсинов и определение силы их действия. В клинике туберкулеза чаще всего используют парамецийный тест (ПТ) и определение подвижности ядер буккального эпителия (ПЯБЭ).

Чем выше степень интоксикации, тем меньше продолжительность жизни парамеций в исследуемой среде. В исследуемой крови здоровых людей 100% гибель парамеций наступаёт через 24-25 минут, у больного туберкулезом органов дыхания отмечено снижение показателя (в зависимости от степени эндогенной интоксикации 16, 11, 8 минут и т.д.). Количество клеток буккального эпителия с подвижными ядрами уменьшается по мере усиления синдрома эндогенной интоксикации и может соответствовать 50%, 25%, 0%. Неспецифические тесты верификации интоксикации изучение показателей воспалительной реакции и показателей, характеризующих функцию основных систем детоксикации организма.

Особенности гемограммы у больных туберкулезом органов дыхания следующие. Количество эритроцитов и гемоглобина снижается в соответствии с выраженностью синдрома эндогенной интоксикации, поскольку известно прямое ингибирующее действие эндотоксинов на красный кровяной росток, а также при железодефицитной анемии, развивающейся вследствие хронического кровохарканья или кровотечения. Исключение составляют больные с хроническим легочным сердцем, развившемся на фоне хронического туберкулеза органов дыхания. Показатели эритроцитов и гемоглобина у этих больных из-за длительной гипоксии компенсаторно возрастают. Число лейкоцитов периферической крови у больных туберкулезом повышается умеренно и зависит от выраженности экссудативного компонента местного воспаления.

В лейкограмме часто отмечают регенераторный палочкоядерный сдвиг влево, что свидетельствует об активной защитной реакции организма. Защитная роль нейтрофилов состоит в их фагоцитарной функции, бактерицидном действии и выделении протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некроза. Интоксикация сопровождается токсигенной зернистостью нейтрофилов, которая определяется при окраске мазка крови по Лейшману или Паппенгейму. Норма показателя 1-2%. Проведение НСТ-теста (проба с нитросиним тетразолием) характеризует фагоцитарную активность нейтрофилов. Количество нейтрофилов, содержащих диформазан (в который восстанавливается нитросиний тетразолий в фагосомах клетки) у здоровых людей не превышает 10-15%. При туберкулезной инфекции этот показатель возрастает. Индуцированный НСТ-тест проводится с добавлением туберкулина и характеризует функциональный резерв нейтрофилов и его рассматривают как цитохимический критерий готовности нейтрофилов к завершенному фагоцитозу.

Эозинофилия крови туберкулезных больных свидетельствует о высокой сенсибилизации организма к туберкулезной инфекции и наблюдается, как правило, при первичных формах туберкулеза. Увеличение числа базофилов периферической крови при туберкулезе встречается не часто, полагают, что они принимают участие в воспалительно-аллергическом компоненте туберкулезного процесса.

Моноциты являются предшественниками эпителиоидных и гигантских клеток гранулемы, а также макрофагов тканей. Степень моноцитоза указывает на глубину раздражения фагоцитарно-макрофагальной системы. Сохранение у больных туберкулезом моноцитоза на фоне химиотерапии отражает прогрессирование туберкулезного поражения.

Исключительное внимание следует уделять показателю лимфоцитов гемограммы. Для больных туберкулезом органов дыхания характерна абсолютная лимфопения, регистрирующая количество лимфоцитов в 1 мкл крови. Нормальные значения показателя 1500-2500 (или 1,5 – 2,5 х 10 9/л), подсчет проводят по данным количества лимфоцитов в % гемограммы, однако при туберкулезе внутригрудных лимфатических узлов и туберкулемах может наблюдаться лимфоцитоз. Скорость оседания эритроцитов при туберкулезе повышается и имеет высокую степень корреляции с выраженностью интоксикации (r=0,9).

С целью объективизации уровня интоксикации используют лейкоцитарный индекс интоксикации (по Я.Я. Кальф-Калифу):

ЛИИ= (4 миэл + 3 юн + 2 пал + 1 сегм) х (плазм. Клетки + 1) / (мон + лимф) х (эоз + 1)

В норме ЛИИ равен 0,5 – 0,15 усл. ед.

Наиболее тесная корреляция между ЛИИ и степенью эндогенной интоксикации получена при остропрогрессирующем течении туберкулеза органов дыхания.

Широкое распространение получил во фтизиатрии метод регистрации интоксикации основанный на определении ВНСММ (веществ низкой и средней молекулярной массы), пул которых включает метаболиты с молекулярной массой от 300 до 10000 дальтон, считающихся наиболее токсичными для организма человека. Собственными исследованиями установлена корреляционная зависимость (г = 0,82) между количеством ВНСММ крови и выраженностью интоксикационного синдрома у больных туберкулезом органов дыхания. По лейкограммам можно определить и характер адаптационных реакций организма, которые развиваются в ответ на различные раздражители.

Известны три качественно различные адаптационные реакции организма: на раздражитель слабой силы – реакция тренировки, средней силы – реакция активации и на сильные – реакция стресс (PC). Тип адаптационных реакций определяется по абсолютному содержанию лимфоцитов крови, а ее полноценность – по содержанию других элементов лейкоцитарной формулы и общему количеству лейкоцитов в целом.

При реакциях “стресс” число лимфоцитов в периферической крови меньше 1,2 х 10 9/л, при реакции тренировки (РТ) 1,2 – 1,5 х10 9/л, при реакции активации (РА) число лимфоцитов 1,5 – 3,5 х 10 9/л. Реакция переактивации (РП) может перейти в PC в случае продолжения действия раздражителя с силой выше среднего уровня. При РП количество лимфоцитов в крови более 3,5 х 10 9/л.

Неполноценность адаптационных реакций организма проявляется лейкопенией, эозинофилией, моноцитозом, нейтрофилезом или лейкоцитозом. Адаптационные реакции организма зависят от распространенности туберкулеза, остроты течения заболевания, фазы специфического процесса. Чем тяжелее протекает туберкулезный процесс, тем чаще встречаются патологические адаптационные реакции: реакция стресс, реакция переактивации, а также неполноценные реакции тренировки и активации.

На основании адаптационных реакций и наблюдением за течением туберкулеза легких выделено пять типов реактивности организма (Н.А. Браженко):

1. Адекватная реактивность. Количество лимфоцитов в течение периода наблюдения колеблется в пределах 1,5 – 3,5 х 10 9/л, формула крови не изменена. Адекватная реактивность характеризуется полноценными реакциями адаптации.
2. Гиперреактивная форма. Лимфоциты 2,5 – 3,5 х 10 9/л и более. Характеризуется неполноценными реакциями активации и переактивации.
3. Парадоксальная реактивность. Лимфоциты 1,0 – 3,5 х 10 9/л, изменяется содержание других форменных элементов крови. Парадоксальной реактивности соответствуют напряженные реакции тренировки, активации и переактивации.
4. Гипореактивная форма. Количество лимфоцитов находится в пределах 1,2 -1,5 х 10 9/л и сопровождаются напряженной реакцией тренировки, которая может чередоваться с реакцией активации.
5. Ареактивная форма встречается при количестве лимфоцитов менее 1,2 х 10 9/л, что соответствует реакции стресс или напряженной реакции тренировки.

Показатель общего белка крови у больных туберкулезом органов дыхания имеет тенденцию к понижению и зависит от интенсивности катаболических процессов: деструкции, распада легочной ткани, протеолитической активности. Наблюдаемая диспротеинемия: понижение количества альбуминов и повышение α2- и у-глобулинов при туберкулезе способствует развитию у больных амилоидоза внутренних органов.

Интенсивность воспаления туберкулезного поражения регистрируется показателями белков острой фазы: фибриногена, серомукоида, церулоплазмина, СРБ, величина которых при туберкулезе органов дыхания повышается большей частью умеренно, за исключением острых форм туберкулеза, обусловливающих более высокие их значения.

Среди дополнительных биохимических показателей установлено значение повышения уровня сывороточного белка гаптоглобина при туберкулезе и других неспецифических заболеваниях, изучена его роль, как обладающего генетически детерминированным полиморфизмом и осуществляющего многочисленные защитные функции организма, а также его связи с возникновением, развитием туберкулеза легких и эффективностью лечения.

Индивидуальные отличия гаптоглобина определяются наличием двух аллельных генов – Нр1 и Нр2, комбинации которых образуют 3 фенотипа: Нр1-1, Нр2-2 и Нр2-1. Наиболее благоприятное течение туберкулеза легких в условиях современной химиотерапии наблюдается у больных с Нр2-1. У больных с Нр2-2 на фоне адекватной химиотерапии репаративные процессы протекают более медленно, часто носят незавершенный характер со склонностью к частому обострению процесса. Поэтому Нр2-2 чаще определяется у больных хроническим деструктивным туберкулезом легких. При Нр1-1 непосредственные результаты лечения обычно оказываются вполне удовлетворительными, но среди больных этой группы отмечается высокая частота рецидивов процесса с неблагоприятным исходом.

Нарушения в антиоксидантной системе имеют большое значение в течении и прогнозе туберкулезного процесса. Конечный продукт перекисного окисления липидов (ПОЛ) малоновый диальдегид (МДА) является наиболее ранним критерием активности воспаления. Увеличение активности МДА крови (эритроцитов и плазмы) также позволяет своевременно проводить коррекцию интенсифицированного свободнорадикального окисления.

Липиды сыворотки крови у больных туберкулезом органов дыхания изменяются разнонаправленно. Снижаются показатели холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, несколько повышается уровень липопротеидов высокой плотности. Установлено, что чем более снижены холестерин и триглицериды крови, тем более выражены деструктивные изменения в легочной ткани и тяжесть туберкулезного процесса.

Значение печени, как эфферентной системы переоценить невозможно. Стабильная работа печени – одна из основ бездефектной инволюции туберкулезного процесса в легких. Традиционные показатели функции печени, используемые в клинике туберкулеза: АЛТ, ACT, билирубин, щелочная фосфатаза. Синдром цитолиза (регистрация увеличения уровня АЛТ, ACT) наблюдается вследствие гепатотоксического действия туберкулостатиков. Повышение значения щелочной фосфатазы – один из ранних признаков холестатического лекарственного гепатита. В подавляющем большинстве случаев деструктивного легочного туберкулеза имеют место интоксикационные повреждения печени, которые при УЗИ-исследовании визуализируются в виде уплотнений и инфильтративных участков в стенках печеночных сосудов. По мере излечения туберкулеза легких указанные изменения в печени перестают регистрироваться.

опубликовано 19.04.2006 (Московское время 19:06) -->

I. ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СИНДРОМА ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Вопрос о том, что может являться такими токсическими субстанциями и обусловливать тяжесть состояния пациентов, сложен и противоречив, так как многие вещества в зависимости от их концентрации могут оказывать и благоприятное, и неблагоприятное функциональное воздействие, а большинство из них вообще не идентифицированы. Можно классифицировать их в зависимости от этиологии и механизма выведения.

2.1. ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Эндогенная И может быть вызвана токсическими продуктами, образующимися в организме при различных заболеваниях (аллергических болезнях, ожоговой болезни) и экстремальных состояниях. К эндогенной И. относится отравление продуктами жизнедеятельности бактерий, находящихся в организме. В ряде случаев И. становится ведущим патогенетическим фактором, определяющим развитие клинической картины (уремия, токсикоинфекции, тиреотоксикоз, токсическая дифтерия, токсическая диспепсия и др).
В механизмах как эндогенной, так и экзогенной И. имеется много общего, т. к. в том и другом случае повреждающим фактором является токсический агент. Кроме того, И, вызванная экзогенным фактором, может реализоваться эндогенным путем; например, отравление антихолинэстеразными ядами типа физостигмина или фосфакола в основном сводится к аутоинтоксикации ацетилхолином, который накапливается в синаптических образованиях вследствие прекращения его ферментативного гидролиза.
К числу веществ, накапливающихся в организме при различных заболеваниях и вызывающих эндогенную И., относятся химические соединения различной природы: продукты превращения аминокислот (фенол, крезол, индол, скатол, путресцин, кадаверин), жиров (γ-оксимасляная кислота, ацетоуксусная кислота и ацетон). Имеют значение также активные белки, аденилнуклеотиды, гистамин, серотонин, кинины и другие физиологически активные вещества, выделяющиеся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей. При инфекционных заболеваниях происходит накопление бактериальных токсинов и других продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей.
Основной причиной И в условиях трансплантации является реакция трансплантат против хозяина. При возникновении И в различных экстремальных состояниях, например, при ожоговой болезни, травме, патогенетическое значение имеет подавление детоксицирующей способности ретикулоэндотелиальной системы, в связи с чем в организме происходит накопление эндотоксина Е. coli. вызывающего расстройства микроциркуляции. Имеет место также стимулирование неферментативного перекисного окисления липидов клеточных мембран, в результате чего в организме накапливаются токсичные продукты, что вызывает изменение проницаемости этих мембран. При лучевом поражении, кроме того, происходит накопление липидных и хиноноподобных токсинов, повреждающее действие которых на клетки приводит к накоплению в организме гистамина и других физиологически активных продуктов белкового распада. Снижение содержания в тканях естественного ингибитора цепных окислительных реакций токоферола имеет значение для развития И при авитаминозе Е и новообразованиях.

2.2. ИСТОЧНИКИ ЭНДОТОКСИНЕМИИ

- продукты нормального обмена веществ в высоких концентрациях (лактат, пируват, мочевая кислота, мочевина, креатинин, билирубина глюкуронид и др.);
- вещества, избыточно образующиеся при извращенном метаболизме (кетоны, альдегиды, спирты, карбоновые кислоты, аммиак и др.);
- продукты распада клеток и тканей из очагов тканевой деструкции и/или из ЖКТ при нарушении барьерных функций мембран (липазы, лизосомальные ферменты, катионные белки, миоглобин, индол, скатол, фенол и др.);
-компоненты и эффекторы регуляторных систем организма в патологических концентрациях: активированные ферменты (лизосомальные, протеолитические, продукты активации калликреинкининового каскада, системы свертывания крови и фибринолиза);
- медиаторы воспаления, биогенные амины, цитокины, простагландины, лейкотриены, белки острой фазы и другие биологически активные вещества;
- активные соединения, образующиеся при перекисном окислении липидов;
- микробные токсины (экзо- и эндотоксины) и другие факторы патогенности микроорганизмов (патогенных, условно-патогенных, непатогенных);
- иммуночужеродные продукты клеточного распада, антигены и иммунные комплексы-агрессоры.

2.3. ПУТИ ЭЛИМИНАЦИИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ

- газообразные вещества – выделяются через легкие;
- гидрофильные низко- и среднемолекулярные вещества – удаляются почками, через кожу, ЖКТ в виде растворов;
- гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – транспортируются белками и/или клетками крови в печень и легкие, где и биотрансформируются при участии монооксигеназной системы или
претерпевают изменения в реакциях связывания с последующим удалением через почки, кожу, ЖКТ;
- гидрофобные низко- и среднемолекулярные вещества – связываются с белками плазмы крови, приобретают свойства гаптенов и поглощаются клетками иммунной системы;
- высокомолекулярные соединения – транспортируются по лимфатическим сосудам, элиминируются моноцитарно-макрофагальной системой (до 80% макрофагов организма находится в печени).

2.4. СТАДИИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Острый эндотоксикоз протекает как каскадный процесс. Развитие и прогрессирование его связано с несоответствием между образованием (поступлением и т.д.) токсических субстанций, в том числе образующихся в результате последующей токсической аутоагрессии, и способностью органов, входящих в функциональную систему детоксикации (легкие, печень, почки, ЖКТ, кожа, система иммунологического надзора), их трансформировать, нейтрализовать и элиминировать. Существенное значение могут иметь нарушения соотношений между веществами антагонистами в гуморальных регуляторных системах (ферменты-антиферменты, оксиданты-антиоксиданты, цитокины-антицитокины и т.д.).
Исходя из взаимоотношений эндогенной интоксикации и возможностей функциональной системы детоксикации (ФСД) можно выделить 4 стадии развития эндотоксикоза: компенсации, напряжения, субкомпенсации и декомпенсации.

3. ПАТОГЕНЕЗ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

Механизм И в основном заключается в повреждающем действии эндогенного или экзогенного токсического агента на те или иные клеточные структуры и нарушении метаболических процессов в организме. При некоторых видах И повреждение клеток может иметь характер некроза (напр., при воздействии четыреххлористого углерода на печень), однако, в большинстве случаев происходят обратимые изменения на различных уровнях организма от субклеточного до системного, которые приводят к сдвигам гомеостаза в связи с нарушением метаболизма. Так, в основе мембранотоксического действия афлатоксинов, некоторых бактериальных токсинов, сапонинов лежит нарушение структуры фосфолипидов и образование промежуточных продуктов гидролиза. В механизмах И имеет значение не только непосредственное действие токсических веществ на определенные функции, но и нейрогуморальные и рефлекторные влияния, а также вовлечение в патологический процесс серотонина, кининов и других физиологически активных веществ, выделяющихся в значительных количествах при повреждении клеток и тканей.
В механизмах И имеют значение не только непосредственное действие токсических веществ на определенные функции, но и нейрогуморальные и рефлекторные влияния, а также вовлечение в патологический процесс различных органов и систем. При хронических И некоторыми химическими соединениями, алкилирующими фосфатные группы нуклеиновых кислот (нитрозоэтилмочевина, этилметан-сульфонат и др.), может проявиться их мутагенное действие; при И некоторыми циклическими углеводородами (3,4-бензпирен и др.) – канцерогенное действие.
Развитию И противостоят детоксицирующие системы организма, обеспечивающие химическое превращение токсичных веществ в менее токсичные или растворимые вещества, поддающиеся выведению из организма (окисление, гидролиз, метилирование, восстановление и образование парных соединений и другие процессы). Эти процессы происходят с участием ферментных систем организма, обеспечивающих обезвреживание и метаболические превращения ядовитых веществ. Яды, поступающие в кровь, через воротную вену попадают в печень, являющуюся мощным детоксицирующим барьером, и частично в ней нейтрализуются. И развивается при поступлении в организм токсичных веществ в количестве, превышающем возможности детоксицирующих систем или при их неполноценности.

4. КЛИНИКА ЭНДОГЕНОЙ ИНТОКСИКАЦИИ

5. КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ

Диагностика ЭИ разработана главным образом на биохимическом уровне.
В том случае, если состояние не является критическим, для его диагностики целесообразно использовать тот же принцип, что и заложенный в основу распознавания дистресса, т.к., по-видимому, эндогенная интоксикация во многом пересекается с реакцией общего адаптационного синдрома. Мы предлагаем оценивать такие признаки дистресса, главным образом субъективные, которые составляют основу ряда вопросников для диагностики дистресса (табл. 1).

Шкала для диагностики хронической эндогенной интоксикации .

Интоксикация - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Соответственно и различают эндогенные и экзогенные интоксикации.

Эндогенные интоксикаций классифицируются в зависимости от:

· заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная).

· от расстройства физиологической системы, которое привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная, печеночная).

Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия.

Часто используются термины, указывающие вещество, находящееся в крови, например - азотемия.

По механизму развития можно различать следующие виды:

Ретенционные - вследствие затрудненного выведения и задержки выделений, например, при нарушениях выделительной способности почек, при накоплении углекислоты и обеднении кислородом крови и тканей в связи с расстройством дыхания.

Резорбционные - вследствие образования ядовитых веществ в полостях тела при гниении и брожении с последующим всасыванием продуктов распада, например, при гнойных процессах в полости плевры, мочевого пузыря либо в кишечнике при непроходимости, кишок, кишечных, инфекциях, или при длительном запоре.

Обменные - вследствие нарушения обмена веществ и изменения состава тканей, крови и лимфы, в результате чего происходит избыточное накопление в организме ядовито действующих веществ:

1. фенольных соединений,

2. азотистых оснований типа бетаина,

3. аммонийных веществ,

4. кислых продуктов промежуточного углеводного обмена ( молочная и др.).

Сюда можно отнести азотемии при эндокринных заболеваниях (диабете, микседеме, базедовой и аддисоновой болезнях, паратиреоидной тетании), при авитаминозах, злокачественных новообразованиях, при заболевании печени, когда интоксикация может наступить вследствие потери печенью способности обезвреживать ядовитые продукты.

Инфекционные - вследствие накопления бактериальных токсинов и др. продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей при инфекционных заболеваниях.

Может иметь место сочетание нескольких факторов. Так при уремии задержка ядовитых продуктов вследствие недостаточности функции почек сочетается с нарушениями обмена веществ. При патологии беременности аутоинтоксикация возникает вследствие задержки ядовитых продуктов обмена в материнском организме и одновременно вследствие нарушения обмена веществ и совершающихся процессов распада в организме плода.

Особое место занимает кишечная аутоинтоксикация, которой И.И.Мечников придавал большое значение в патологии человека. В кишечнике и в норме проходят процессы брожения и гниения. Эксперимент этого является действие экстрактов содержимого кишечника.

При внутривенном введении их экспериментальному животному наблюдались судорога, центральные параличи, остановка дыхания и коллапс. В нормальных условиях всасывающиеся ядовитые вещества легко обезвреживаются печенью, но в патологических условиях пищеварения в кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, вследствие чего накапливаются ядовитые вещества. Всасываясь в увеличенном количестве, они могут оказывать токсическое действие. Среди этих ядовитых веществ следует отметить некоторые ароматические соединения (фенол, крезол, скатол, индол), образующиеся из аминокислот в результате превращения боковой цепи, а также продукты декарбоксилирования аминокислот - путресцин, кадаверин.

Кишечная аутоинтоксикация наиболее выражена в случаях, когда усиленные процессы гниения и брожения в кишечнике сочетаются с ослаблением барьерной функции кишечника, печени и выделительной деятельности почек.

При различных экстремальных воздействиях (механическая травма, обширный ожог, массивная кровопотеря) аутоинтоксикация может развиваться в результате поступления в кровь эндотоксииа Escherichia coli, вызывающего функциональные нарушения в системе кровообращения. Плазма, полученная от животных с необратимым постгеморрагическим шоком, вызывает некроз слизистой оболочки тонкого кишечника, пирогенную реакцию и лейкопению у здоровых животных. Существует концепция, объясняющая механизм эндотоксемии при экстремальных состояниях различного происхождения. Известно, что всем видам шока присуща не­достаточность кровообращения внутренних органов с последующим развитием тканевой гипоксии, неизбежно приводящей к повышению активности клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В результате РЭС утрачивает способность нейтрализовать эндотоксин, непрерывно по­ступающий из кишечника в кровь через воротную вену. Количество циркулирующего постоянно эндотоксина увеличивается, что отражается на функции кровообращения; возникает порочный круг при котором накопление эндоксииа усугубляет нарушение кровообращения и прежде всего микроциркуляцию.

Биофизические механизмы, аутоинтоксикации.

В основе биофизических механизмов аутоинтоксикации лежат нарушения физико-химических процессов в организме. Известно, что в клетке существуют как ферментативные, так и неферментативные системы, инициирующие процессы перикисного окисления липидов клеточных мембран. В результате этих физико-химических процессов образуются продукты окисления липидов- гидроперикиси, перикиси, альдегиды и кетоны ненасыщенных жирных кислот. Эти продукты обладают значительной реактивной способностью они взаимодействуют с аминокислотами белков, нуклеиновыми кислотами и другими молекулами клетки, что приводит к инактивации ферментов, разобщению окислительного фосфорилирования, возникновению хромосомных аберраций. Образование перекисей ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран способствует изменению про­ницаемости этих мембран. Ряд экстремальных факторов стимулируют ПОЛ и в первую очередь к ним относятся отравление ядами, действие ионизирующей радиации, стрессовые воздействия.

Клинические проявления аутоинтоксикации имеют свои особенности. Течение эндогенной интоксикации в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного и токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм, симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

При хронической уремии отмечаются явления в местах выделения азотистых шлаков: в гортани, в глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины.

При хронической эндогенной интоксикации больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев аутоинтоксикация может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, острой ожоговой токсемии.

Возникновение аутоинтоксикации раньше представляли себе только как результат не­посредственного воздействия эндотоксина на ткани и органы. Однако ядовитые продукты обмена, как и всякие другие биологически активные вещества, оказывают воздействия на органы и через центральную нервную систему. Возможно так же раздражение ими обширного поля рецепторных образований с последующим рефлекторным влиянием на разнообразные функции организма.

Таким образом, аутоинтоксикация (autos - сам + интоксикация) - само­отравление ядовитыми веществами, которые вырабатываются организмом как при некоторых нарушениях нормальной жизнедеятельности так и при различных заболеваниях. В основном вещества, вызывающие аутоинтоксикацию, представляют собой продукты обмена веществ или тканевого распада.

В нормальных условиях естественные метаболиты выделяются из организма (через почки с мочой, через толстую кишку с калом, через кожу с потом, через легкие с воздухом или различными секретами), либо подвергаются обезвреживанию в результате химического превращения в процессах промежуточного обмена веществ. Аутоинтоксикация возникает при патологических состояниях, когда защитные приспособления оказываются недостаточными, например, при нарушении функции выделительных органов или при расстройствах обмена веществ, а также при ненормальных процессах всасывания из различных полостей.

Основные принципы лечения:

1. При хирургической патологии - радикальное хирургическое вмешательство с удалением пораженного органа и эффективным дренированием. В некоторых случаях (например, при деструктивном холецистите, аппендиците), это удается сделать достаточно успешно, тем самым прерывается дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза. В других случаях, например, при осложнении ЖКБ механической желтухой, радикальной операции может оказаться недостаточно, так как уже развились явления печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой может быть достигнуто с помощью патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемостаза.

2. Устранение основного заболевания, которое послужило источником образования и накопления в организме эндогенных токсических веществ, например, при эндокринной недостаточности необходимо восполнение недостающего гормона, при уремии - восстановление функции почек, при инфекционной аутоинтоксикации - применение антибиотиков.

3. Устранение ядовитых веществ, например, при аутоинтоксикации углекислотой удаление ее избытка с помощью стимуляции дыхания, при аутоинтоксикации из полостей (кишок, матки, мочевого пузыря, плевральной, брюшной полостей) удаление содержимого промыванием или выведением его с помощью дренажа.

4. Обезвреживание ядовитых веществ прибавлением к промывающим жидкостям обеззараживающих средств либо введением их peros или внутривенно.

5. Усиление выделительной способности организма с помощью мочегонных, слабительных, патогенных средств.

6. Понижение концентрации ядовитых веществ введением в организм фи­зиологических растворов, форсированный диурез, а при сильной аутоинтоксикации – плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция.

Дезинтоксикационная терапия - лечебные меры, направленные на прекращение или снижение интенсивности действия на организм токсических веществ.

Имеющиеся в организме механизмы преодоления интоксикации антитоксическая функция печени и ретикулоцитарной системы, элиминация токсических веществ почками, органами желудочно-кишечного тракта и др.

При эндогенной интоксикации дезинтоксикационную терапию проводят в следующих направлениях.

1. Гемодилюция с целью снижения концентрации токсических веществ, циркулирующих в крови. С этой целью применяют обильное питье, па-рэнтералыюе введение изотонических растворов солей, глюкозы.

2. Улучшение кровоснабжения тканей и органов для ускорения вымывания токсических веществ. Этой цели служат внутривенное капельное введение реологически активных препаратов - низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), обладающих также способностью связывать токсины и содействию выведения их с мочой.

3. Ускорение выведения токсических веществ с мочой, предпринимаемое, как правило, вслед за гемодилюцией и введения реологически активных препаратов и осуществляемое формированием диуреза с помощью значительных доз быстродействующих диуретических средств (фуросемид) при условии сохранения функции почек и при отсутствии артери­альной гипертонии.

Методы внепочечного кровеочищения занимают особое место. К числу таких методов относятся плазмоферрез, перитонельный диализ, в/в лазерное, УФО облучение крови.

Проведение дезинтоксикационной терапии нуждается в систематическом клинико-лабораторном контроле, во избежание отрицательных для состояния больного ее последствий, которые могут быть обусловлены нарушением состава электролитов в организме и водного обмена. Основными осложнениями могут быть - гиперволемия и гипергидратация, ведущие к декомпенсации кровообращения с развитием анасарки, отека легких, головного мозга.

Более редкие побочные эффекты терапии - снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам, снижением эффективности антибиотиков и других препаратов, миграция конкрементов в желче- и мочевыводящих путях, аллергические реакции на вводимые препараты.

Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфу­зионной терапии.

Водно - солевой состав организмаВодно-солевой обмен (ВСО)- это совокупность процессов поступления воды и солей (электролитов) в организм, распределение их во внутренней среде и выведение. Системы регуляции ВСО обеспечивают постоянство суммарной концентрации растворенных частиц, ионного состава и КЩР, а также объема и качественного состава жидкостей организма.

Организм человека состоит в среднем на 65% из воды, которая находится в 3-х жидкостных фазах - внутриклеточной, внеклеточной и трансцеллюлярной. Наибольшее количество воды (40-45%) находится внутри клеток.

Внеклеточная жидкость включает (в процентах от массы тела) плазму крови (5%), межклеточную жидкость (16%) и лимфу (2%).

Трансцеллюлярная жидкость (1-3%) изолирована от сосудов слоем эпителия и по своему составу близка к внеклеточной. Это - спинномозговая и внутриглазная жидкости, а также жидкости брюшной полости, плевры, перикарда, суставных сумок и желудочно-кишечного тракта.

Вода свободно проходит через клеточные мембраны, выравнивая осмотическое давление внутриклеточной и внеклеточной жидкостей.

Измеряя осмолярность одного пространства (например, плазмы), мы оцениваем осмолярность всех жидкостных пространств организма.

Водный и электролитный балансы у человека рассчитываются по суточному потреблению и выделению воды и электролитов из организма.

Вода поступает в организм в виде питья - примерно 1,2 л и с пищей -примерно 1 л. Около 0,3 л воды образуется в процессе обмена веществ (из 100г жиров; 100 г углеводов и 100 г белков образуется 107, 55 и 41 мл воды соответственно).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском: