Методы определения эндогенной интоксикации
| səhifə | 1/25 |
| tarix | 25.12.2016 |
| ölçüsü | 2.62 Mb. |
| növü | Глава |
В данной главе рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, ники и лечения синдрома эндогенной интоксикации.
Синдром эндогенной интоксикации (СЭИ) определяется как пат логическое состояние, в основе которого лежит поражение органо! систем организма, вызываемое накоплением в тканях и биологичеа жидкостях эндогенных токсинов.
Эндотоксины — вещества, оказывающие токсическое воздейс на организм. Они могут представлять собой естественные прод жизнедеятельности организма, появившиеся в больших количесп биологических средах при различных патологических состояниях, а • же заведомо агрессивные компоненты.
Эндотоксемия определяется как патологическое состояние, в нове которого лежит накопление эндотоксинов непосредственно в
Эндотоксикоз следует понимать как крайнюю степень СЭИ, В1 зывающую критическое состояние организма. Последнее характериз5 ется тем, что организм не может самостоятельно компенсировать никающие расстройства гомеостаза(М. Ро1$уегг., 1984).
13.1. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ СИНДРОМА ЭНДОГЕННО! ИНТОКСИКАЦИИ
Этиология. СЭИ встречается при гнойно-воспалительных заболс ваниях (перитонит, холецистит, панкреатит и др.), тяжелых травмй (краш-синдром), некоторых заболеваниях (сахарный диабет, тире* токсический зоб), различных отравлениях и др.
Патогенез. Что может объединять данные нозологические фо( мы, весьма далекие по этиологии? На определенном этапе заболе! ния, при стечении неблагоприятных факторов, это будет: 1. Токс 1 способные к воздействию на различные клеточные образования.
Дистантное действие эндотоксинов выражается поражением системы микроциркуляции, которое наблюдается как в виде изолированных вне- и внутрисосудистых расстройств, так и комбинированных изменений. К внесосудистым изменениям относят нарушение регуляции тонуса периферических сосудов, среди внутрисосудистых изменений основное место отводят нарушениям реологического состояния крови, нарушениям транскапиллярного и трансмембранного обмена.
На уровне межорганньгх и межсистемных влияний (днстаитное повреждение) действие эндотоксинов преломляется следующим обра- ; юм (С. А Симбирцев, Н. А. Беляков (1994):
' активаторы комплемента и белых клеток крови;
1 активаторы калликреин-кининовой системы;
' активаторы коагуляции и фибринолизиса;
' вещества, изменяющие тонус гладкой мускулатуры;
' воздействующие на проницаемость сосудистой стенки.
Заключение. Развитие процесса интоксикации можно представил
2. Тканевая гипоксия
Тканевая гипоксия вызывается эндотоксинами, нарушающи^ ми процессы усвоения кислорода на тканевом уровне. Интеграль-| иым показателем оценки степени тяжести гипоксии является опреч деление парциального давления кислорода в артериальной кровш (р О,) (см. также главу 6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТА-1 ТОЧНОСТЬ).
3. Угнетение функции собственных детоксицирующих и защитных систем организм
р Необходимым звеном, способствующим развитию и трансформа-;
ции СЭИ в полиорганную недостаточность, является (В. А. Остапен-ко, 1994):
1. Угнетение (снижение) функции органов и систем естественной деток-.'
сикации. К ним относится: др-);
• угнетение миграции и спонтанный лизис лейкоцитов;
• способность к транспорту веществ низкой и средней молеку/ ной массы <ВНСММ).
2. Биохимические и биофизические:
• вещества средней молекулярной массы (ВСММ) в биологичео] ких жидкостях и олигопептические фракции (ОП);
• компоненты перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антио! сидантной системы (АОС);
• хемилюминесценция биологических жидкостей и гомогенатов;|
• электронный парамагнитный резонанс (ЭПР); ядерно-магнш ньш резонанс (ЯМР);
• предельные углеводороды в выдыхаемом воздухе;
• компоненты медиаторов воспаления (биогенные амины, ликреин-кининовая система, некоторые классы простаглащц. нов (ПГ) и др.;
• метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жиэ ненно важных органов.
3. Микробиологические и иммунологические:
• бактериальные токсины (лимулюс-тест — определение бактер! альных липополисахаридов (ЛПС), иммунологические выявления бактериальных антигенов);
• динамика микрофлоры ротовой полости, зева и кожи;
• определение компонентов комплемента;
• интегральная оценка выраженности иммуносупрессии;
4. Расчетные критерии:
• лейкоцитарный индекс интоксикации <ЛИИ);
• клинические и лабораторные индексы (Марчука, Шугаева, Га риэлян, Малаховой, Гринева и др.).
5. Биологическое тестирование
В течение последних лет общепризнанным биохимическим мар! ром наличия и оценки степени тяжести СЭИ является определение с <
Примечание. 1. ВНСММ представляют собой небелковые вещее любой природы: мочевина, креатинин, мочевая кислота, глюкоза, М
мами ВНСММ являются термины: средние молекулы, вещества средней молекулярной массы, вещества низкой и средней молекулярной массы.
2. ОП представляют собой пептиды с молекулярной массой не более 10 кД. ОП состоят, по крайней мере, из двух пулов: регуляторные (РП) и нерегуляторные (НП) пептиды. РП — тканевые гормоны, играющие важную роль в процессе жизнедеятельности, концентрация которых в крови строго контролируется. НП имеют несколько вариантов образования, главными из которых являются поступившие извне (бактериальные, ожого-вые, кишечные токсины) и образовавшиеся внутри организма (продукты аутолиза, ишемии, гипоксии органов) процессы внеклеточного (в крови) неорганического протеолиза, т. е. пептиды с нерегулируемым уровнем и непредсказуемыми свойствами (М, Я. Малахова, 1994).
Величины некоторых клинических и биохимических показателей, наиболее часто используемых для оценки степени эндогенной интоксикации, представлены в табл. 28 и 29.
Общие принципы детоксикации при СЭИ
Обшие принципы детоксикации основываются на купировании основных звеньев патогенеза СЭИ. Ведущее значение принадлежит эфферентным (направленным на выведение) методам коррекции. Принципы активной детоксикации основываются на стимуляции и/или моделировании физиологических процессов детоксикации. В основе биологической детоксикации лежат три основных механизма (К. Я. Гуревич, А. Л. Костюченко, 1994):
Первым из них является биологическая трансформация токсических субстанций в печени. Главную роль в ее реализации играет моно-аминоксидазная система печени, а в основе ее функционирования лежат процессы окисления и действия БАБ-ферментов. Этот механизм моделируется такими операциями, как оксигенация крови, фотомодификация крови, перфузия через ксеноорганы, срезы органов и клеточные взвеси.
Вторым биологическим механизмом детоксикации является разведение и связывание токсических субстанций. 1п у!уо это реализуется процессами аутогемодилюции и функционирования иммунной системы, распознающей и связывающей с помощью сорбционных механизмов чужеродные вещества. Этот механизм моделируется комплексом сорбционных методик: гемо- и плазмосорбции, лимфо-, ликворо-сорбции и др.
Третьим важным механизмом детоксикации служит элиминация (удаление) токсических субстанции. Он обеспечивается функционированием почек, печени, легких, ЖКТ, кожи. Этот механизм моделируется при проведении плазма- и цитофереза, гемодиализа, гемо- и ультрафильтрации и др.
Классификация интра- и экстракорпоральных методов эфферентной терапии, в зависимости от моделирования ими биологических Процессов детоксикации выглядит следующим образом.
1. Биотрансформация токсических субстанций:
• непрямое электрохимическое окисление крови;*
• перфузия через ксеноорганы и клеточные взвеси;
• фото модификация крови.*
2. Разведение и связывание (иммобилизация) токсических субстанций:
опубликовано 19.04.2006 (Московское время 19:21) -->
II. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭНДОГЕННОЙ ИНТОКСИКАЦИИ
1. ГРУППЫ МЕТАБОЛИТОВ СО СВОЙСТВАМИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ
2. БИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭФФЕКТЫ МОЛЕКУЛ СРЕДНЕЙ МАССЫ
3. БИОХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ВЕЩЕСТВ СО СВОЙСТВАМИ ЭНДОГЕННЫХ ТОКСИНОВ. УРОВНИ ДИАГНОСТИКИ
В настоящее время существует много способов выявления эндогенной интоксикации с помощью гематологических, биохимических, биофизических, микробиологических, иммунологических методов и методов биологического тестирования.
К биохимическим показателям относят исследования:
1) компонентов и медиаторов воспаления,
2) метаболитов, характеризующих виды обмена и функции
жизненно важных органов,
3) компонентов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной защиты (АОС),
4) традиционных показателей эндогенной интоксикации – креатинина, мочевины, индикана, мочевой кислоты,
5) веществ низкой и средней молекулярной массы (ВСНММ).
Представляется целесообразным выделить три уровня биохимической диагностики синдрома эндогенной интоксикации.
Первый уровень
Метаболиты, характеризующие виды обмена и функции жизненно важных органов. Традиционные показатели эндогенной интоксикации – креатинин, мочевина, индикан, мочевая кислота.
Второй уровень
Вещества низкой и средней молекулярной массы.
Третий уровень
Компоненты и медиаторы воспаления, компоненты перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты.
В то же время, по мнению М.Я. Малаховой (1995), все методы лабораторной диагностики интоксикации можно разделить на: специфические, условно-специфические и неспецифические.
1. Специфические позволяют выявить действие токсических агентов, вызывающих синдром интоксикации: выделение конкретного токсического агента; метод биотестирования; реакция клапанного аппарата лимфатического сосуда брыжейки кишки; парамецийный тест; тетрахименовый тест; тест с семенным материалом быка; лимулис-тест; биомикроскопия конъюнктивы глаза; подвижность ядер буккального эпителия в электрическом поле.
2. Условно специфические позволяют выявить интоксикацию на клетках крови – эритроцитах и лейкоцитах: угнетение миграции лейкоцитов; фрагментация ядра лейкоцитов; реакция везикулообразования; реакция спонтанного лизиса лейкоцитов; НСТ-тест; катионно-лизосомальный тест; лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ); токсикогенная зернистость нейтрофилов; тест осмотической резистентности эритроцитов; тест на способность эритроцитов сорбировать метиленовый синий; тест токсической зернистости эритроцитов; оценка ВНСММ и олигопептидов эритроцитов по М.Я. Малаховой.
3. Неспецифические отражают либо воспалительную реакцию организма, либо изменения метаболизма: показатель лабораторный (Марчук и др.); индекс интоксикации: Гринева и др., Шугаева,
М.Я. Малаховой и др.; МСМ по Н.И. Габриэлян; ВСНММ по М.Я. Малаховой; олигопептиды по М. Глинскому; олигопептиды по Лоури; регистрация сверхмедленных колебаний потенциалов в
милливольтовом секундном и декасекундном диапазонах; уровень мочевины в биологических жидкостях; уровень плазменного фибронектина и церулоплазмина.
В настоящее время методы определения веществ (ВСНММ) являются общепризнанными критериями ЭИ. О содержании среднемолекулярных пептидов можно судить на основании прямой спектрометрии депротеинизированного супернатанта, полученного после осаждения белков раствором ТХУ при длинах волн 254 нм и 280 нм. Однако, по мнению В.В. Николайчика и др. (1991), для повышения точности метода белки вернее осаждать хлорной кислотой вместо ТХУ и проводить доосаждение высокомолекулярных примесей с помощью 80 % этанола.
Показатель Д254 рассматривается как интегральный критерий содержания УФ-поглощающих веществ низкой и средней молекулярной массы от 500 до 5000 Д, к которым, кроме пептидов относят около 200 соединений нормального и аномального метаболизма.
Согласно рекомендации М.Я. Малаховой (1995), суммарное содержание ВСНММ необходимо оценивать по площади под спектральной кривой оптического поглощения пробы в области 238-300 нм.
В последние годы предложен более чувствительный новый тест в диагностике интоксикации организма, и он не только более точный, но и простой, и заключается в определении концентрации тирозин-содержащих пептидов.
Так как эндогенная интоксикация может быть вызвана не только увеличением содержания каких-то конкретных веществ, но и нарушением равновесия между отдельными компонентами пула ВСНММ, было предложено рассчитывать коэффициенты, представляющие собой соотношение экстинкций на определенных длинах волн. Следовательно, характер физиологических и патологических процессов in vivo может быть определен не только по количественным изменениям специфических протеинов биологической среды, но и по их соотношению, что может дать дополнительную интегральную информацию о состоянии систем организма. Первым был предложен коэффициент Д280 / Д254, так называемый коэффициент распределения. Однако исследованиями А.Н. Ковалевского, О.Е. Нифантьева (1989) установлено, что показания этого коэффициента не всегда коррелировали с состоянием больного.
Далее были предложены другие коэффициенты: пептидно-нуклеотидного распределения и коэффициент ароматичности. Пептидно-нуклеотидный коэффициент рассчитывается по формуле соотношения экстинкций Д238 / Д260, который указывает на соотношение сдвигов в содержании пептидов и нуклеотидов в пуле ВСНММ. Коэффициент ароматичности рассчитывается по формуле Д238 / Д280 и свидетельствует о вкладе пептидов, не содержащих ароматичных хроматофоров, о соотношении хроматофоров ароматической и неароматической природы. Однако, эти данные не вызвали должного интереса.
В качестве показателя уровня эндогенной интоксикации предложено использовать:
- индекс токсичности, рассчитанный по соотношению содержания общей концентрации альбумина (ОКА) к концентрации ЭКА,
- коэффициент эндогенной интоксикации, рассчитанный по
формуле КЭИ= СМП/ЭКА* 1000
В последние годы все чаще используются исследования данных коэффициентов при ряде заболеваний.
В качестве основных показателей механизма детоксикации организма рекомендуют использовать сорбцию гидрофобных токсинов альбумином и липопротеинами плазмы. Это обусловлено тем, что альбумин, полифункциональный кислый белок, способен связывать эндо- и экзотоксины, приостанавливая их поступление в ткани. Низкое содержание этого белка создает условия для проникновения эндопатогенов в ткань и реализации их негативного воздействия.
Показано, что на ранних стадиях эндогенной интоксикации уровень СМП возрастает по сравнению с нормой в среднем на 20-30 %, на средней стадии - на 100-200 %, поздних - на 300-400 %.
Можно выделить лабораторные критерии нескольких уровней:
· маркеры острого отравления или эндогенной интоксикации, если они четко очерчены в данной клинической ситуации;
· лабораторные критерии, характеризующие вторичную токсическую аутоагрессию, ориентированные на оценку реакции организма данного больного на первичную и вторичную интоксикацию, а также позволяющие определять динамику токсичности компонентов внутренней среды и стадию ЭТ;
- показатели, характеризующие работу ФСД, органов и систем жизнеобеспечения организма.
Среди биохимических методов можно назвать исследование белкового спектра крови, содержание в крови мочевины и креатинина, функциональные пробы печени, активность протеаз, содержание в крови МСиНМ, интенсивность ПОЛ, активность моноаминооксидаз (МАО) и диаминооксидаз (ДАО) крови.
Считается, что основным токсическим субстратом, ответственным за возникновение стадии аутоагрессии эндотоксикоза, могут стать продукты клеточной дезорганизации, неполного распада и неферментного превращения белков крови и тканей. Они представлены в основном среднемолекулярными пептидами (СМП) с молекулярной массой 500—5000 Да. Наиболее точно фракцию СМП можно выделить методами гель-хроматографии на носителях, методами жидкостной и газовой хроматографии, масс-спектрометрии или ультрафильтрации.
Отдельно следует сказать о применении для выявления СМП спектрофотометрических методов, например, методики определения молекул средней массы (МСМ) по Н. И. Габриэлян или методики определения молекул низкой и средней массы (МНиСМ) по М. Я. Малаховой. Нормальная спектрограмма имеет следующий вид.
На основании характера спектрограмм плазмы крови, эритроцитов и мочи в процессе развития и прогрессирования эндотоксикоза М.Я.Малахова выделяет 5 биохимических фаз эндогенной интоксикации:
· в первой начальной фазе интоксикации наблюдается увеличение высоты эритроцитарного пика при неизмененной спектрограмме плазмы (компенсаторная фаза);
· во второй фазе увеличивается концентрация метаболитов как в плазме, так и в эритроцитах (фаза накопления продуктов из очага агрессии);
· для третьей фазы характерна стабилизация спектрограммы эритроцитов (полное насыщение) и дальнейшее увеличение высоты спектрограммы плазмы (фаза обратимой декомпенсации органов функциональной системы детоксикации);
· для четвертой фазы свойственно снижение высоты эритроцитарного пика до нормы и ниже (вероятно, вследствие изменения структуры мембраны эритроцитов) и продолжающийся рост количества оптически активных веществ в плазме (фаза несостоятельности систем гомеостаза и необратимой декомпенсации функциональной системы детоксикации).
· Довольно редко удается наблюдать пятую, терминальную стадию эндогенной интоксикации, когда отмечается значительное повреждение мембран, сопровождающееся снижением содержания метаболитов как на эритроцитах, так и в плазме крови (фаза полной дезинтеграции систем и органов).
Определение МСиНМ, например, при эндогенной интоксикации, вызванной термическими ожогами, высоко коррелирует как с тяжестью травмы (по индексу Франка), так и с другими показателями, отражающими тяжесть интоксикации – лейкоцитарным индексом интоксикации, индексом сдвига нейтрофилов, парамецийным тестом и др.
Широкое диагностическое значение приобрело определение активности ПОЛ. Процессы ПОЛ активируются при самых разнообразных патологических процессах, имея, таким образом, неспецифический характер. Исследование ПОЛ не может быть применено в целях дифференциальной диагностики, но для определения степени тяжести патологического процесса, в том числе и эндогенной интоксикации, оно используется весьма успешно. С этой целью применяются биохимические и биофизические методы, такие как хемилюминесцентный анализ, амперометрический анализ общей антиоксидантной активности биологических жидкостей, определение количества перекисных продуктов, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты в виде тиобарбитурового числа (ТБЧ)).
Специфичным для некоторых видов эндогенной интоксикации, в частности ожоговой, является показатель аминооксидазной активации крови. В норме МАО (субстрат бензиламин) равняется 16,2 ± 3,8 мкмоль/(л•ч), а ДАО (субстрат ксилилендиамин) — 0,8 ± 0,05 мкмоль/(л•ч).
При тяжелой эндогенной интоксикации активность МАО может снижаться до 3,5 ± 1,8 мкмоль/(л•ч), в то время как ДАО увеличивается до 17,5 ± 1,6 мкмоль/(ч•л). Такие изменения очень характерны, что делает диагностически значимым коэффициент МАО/ДАО (в норме около 19, а при очень тяжелой ожоговой интоксикации может снижаться до 0,2).
Особенно информативна в этом отношении динамика ДАО-активности. При благоприятном течении ожоговой болезни активность ДАО постепенно нормализуется, в то время как при неблагоприятном исходе наблюдается повторный более выраженный рост активности ДАО до 4,5—6,5 мкмоль/(л•ч), предшествующий за 14—96 ч гибели больных.
Эндогенная интоксикация в стоматологии. При воспалительных заболеваниях челюстно-лицевой области, происходит накопление в крови и ротовой жидкости МСиНМ (прежде всего, продуктов распада коллагена, цитокинов, продуктов неферментативного распада жирных кислот), которые тормозят дифференцировку Т- и В-лимфоцитов, замедляют рост культуры фибробластов здоровой и воспаленной десны, значительно утяжеляют течение заболевания, приводя к угнетению местного иммунитета, способствуют хроническому течению воспалительных заболеваний. Также в слюну и ротовую жидкость могут поступать МСиНМ при соматических заболеваниях (почечная недостаточность, печеночная недостаточность и др.), что ведет к нарушениям гомеостаза в ротовой полости, способствует развитию и прогрессированию стоматологических заболеваний у данной категории больных.
Интоксикация - патологическое состояние, возникающее в результате действия на организм токсических (ядовитых) веществ эндогенного или экзогенного происхождения. Соответственно и различают эндогенные и экзогенные интоксикации.
Эндогенные интоксикаций классифицируются в зависимости от:
· заболевания, послужившего источником их возникновения (травматическая, радиационная, инфекционная, гормональная).
· от расстройства физиологической системы, которое привело к накоплению в организме токсических продуктов (кишечная, почечная, печеночная).
Интоксикация обычно наступает в результате действия циркулирующих в крови токсических веществ; циркуляция в крови эндогенных ядов чаще обозначается как токсемия, а циркуляция токсинов - как токсинемия.
Часто используются термины, указывающие вещество, находящееся в крови, например - азотемия.
По механизму развития можно различать следующие виды:
Ретенционные - вследствие затрудненного выведения и задержки выделений, например, при нарушениях выделительной способности почек, при накоплении углекислоты и обеднении кислородом крови и тканей в связи с расстройством дыхания.
Резорбционные - вследствие образования ядовитых веществ в полостях тела при гниении и брожении с последующим всасыванием продуктов распада, например, при гнойных процессах в полости плевры, мочевого пузыря либо в кишечнике при непроходимости, кишок, кишечных, инфекциях, или при длительном запоре.
Обменные - вследствие нарушения обмена веществ и изменения состава тканей, крови и лимфы, в результате чего происходит избыточное накопление в организме ядовито действующих веществ:
1. фенольных соединений,
2. азотистых оснований типа бетаина,
3. аммонийных веществ,
4. кислых продуктов промежуточного углеводного обмена ( молочная и др.).
Сюда можно отнести азотемии при эндокринных заболеваниях (диабете, микседеме, базедовой и аддисоновой болезнях, паратиреоидной тетании), при авитаминозах, злокачественных новообразованиях, при заболевании печени, когда интоксикация может наступить вследствие потери печенью способности обезвреживать ядовитые продукты.
Инфекционные - вследствие накопления бактериальных токсинов и др. продуктов жизнедеятельности микробов, а также продуктов распада тканей при инфекционных заболеваниях.
Может иметь место сочетание нескольких факторов. Так при уремии задержка ядовитых продуктов вследствие недостаточности функции почек сочетается с нарушениями обмена веществ. При патологии беременности аутоинтоксикация возникает вследствие задержки ядовитых продуктов обмена в материнском организме и одновременно вследствие нарушения обмена веществ и совершающихся процессов распада в организме плода.
Особое место занимает кишечная аутоинтоксикация, которой И.И.Мечников придавал большое значение в патологии человека. В кишечнике и в норме проходят процессы брожения и гниения. Эксперимент этого является действие экстрактов содержимого кишечника.
При внутривенном введении их экспериментальному животному наблюдались судорога, центральные параличи, остановка дыхания и коллапс. В нормальных условиях всасывающиеся ядовитые вещества легко обезвреживаются печенью, но в патологических условиях пищеварения в кишечнике усиливаются процессы гниения и брожения, вследствие чего накапливаются ядовитые вещества. Всасываясь в увеличенном количестве, они могут оказывать токсическое действие. Среди этих ядовитых веществ следует отметить некоторые ароматические соединения (фенол, крезол, скатол, индол), образующиеся из аминокислот в результате превращения боковой цепи, а также продукты декарбоксилирования аминокислот - путресцин, кадаверин.
Кишечная аутоинтоксикация наиболее выражена в случаях, когда усиленные процессы гниения и брожения в кишечнике сочетаются с ослаблением барьерной функции кишечника, печени и выделительной деятельности почек.
При различных экстремальных воздействиях (механическая травма, обширный ожог, массивная кровопотеря) аутоинтоксикация может развиваться в результате поступления в кровь эндотоксииа Escherichia coli, вызывающего функциональные нарушения в системе кровообращения. Плазма, полученная от животных с необратимым постгеморрагическим шоком, вызывает некроз слизистой оболочки тонкого кишечника, пирогенную реакцию и лейкопению у здоровых животных. Существует концепция, объясняющая механизм эндотоксемии при экстремальных состояниях различного происхождения. Известно, что всем видам шока присуща недостаточность кровообращения внутренних органов с последующим развитием тканевой гипоксии, неизбежно приводящей к повышению активности клеток ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). В результате РЭС утрачивает способность нейтрализовать эндотоксин, непрерывно поступающий из кишечника в кровь через воротную вену. Количество циркулирующего постоянно эндотоксина увеличивается, что отражается на функции кровообращения; возникает порочный круг при котором накопление эндоксииа усугубляет нарушение кровообращения и прежде всего микроциркуляцию.
Биофизические механизмы, аутоинтоксикации.
В основе биофизических механизмов аутоинтоксикации лежат нарушения физико-химических процессов в организме. Известно, что в клетке существуют как ферментативные, так и неферментативные системы, инициирующие процессы перикисного окисления липидов клеточных мембран. В результате этих физико-химических процессов образуются продукты окисления липидов- гидроперикиси, перикиси, альдегиды и кетоны ненасыщенных жирных кислот. Эти продукты обладают значительной реактивной способностью они взаимодействуют с аминокислотами белков, нуклеиновыми кислотами и другими молекулами клетки, что приводит к инактивации ферментов, разобщению окислительного фосфорилирования, возникновению хромосомных аберраций. Образование перекисей ненасыщенных жирных кислот в фосфолипидах мембран способствует изменению проницаемости этих мембран. Ряд экстремальных факторов стимулируют ПОЛ и в первую очередь к ним относятся отравление ядами, действие ионизирующей радиации, стрессовые воздействия.
Клинические проявления аутоинтоксикации имеют свои особенности. Течение эндогенной интоксикации в значительной степени определяется характером основного заболевания. Так, например, для диффузного и токсического зоба характерны стойкая тахикардия, похудание, экзофтальм, симптомы токсического действия избыточного количества тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).
При хронической уремии отмечаются явления в местах выделения азотистых шлаков: в гортани, в глотке, желудочно-кишечном тракте, на коже обнаруживаются скопления кристаллов мочевины.
При хронической эндогенной интоксикации больные отмечают недомогание, раздражительность, разбитость, головную боль, головокружение, тошноту; наступает истощение, снижается резистентность организма. В ряде случаев аутоинтоксикация может протекать в форме тяжелого острого отравления (рвота, ступор, коматозное состояние). Такое течение характерно для острой почечной недостаточности, гепатаргии, острой ожоговой токсемии.
Возникновение аутоинтоксикации раньше представляли себе только как результат непосредственного воздействия эндотоксина на ткани и органы. Однако ядовитые продукты обмена, как и всякие другие биологически активные вещества, оказывают воздействия на органы и через центральную нервную систему. Возможно так же раздражение ими обширного поля рецепторных образований с последующим рефлекторным влиянием на разнообразные функции организма.
Таким образом, аутоинтоксикация (autos - сам + интоксикация) - самоотравление ядовитыми веществами, которые вырабатываются организмом как при некоторых нарушениях нормальной жизнедеятельности так и при различных заболеваниях. В основном вещества, вызывающие аутоинтоксикацию, представляют собой продукты обмена веществ или тканевого распада.
В нормальных условиях естественные метаболиты выделяются из организма (через почки с мочой, через толстую кишку с калом, через кожу с потом, через легкие с воздухом или различными секретами), либо подвергаются обезвреживанию в результате химического превращения в процессах промежуточного обмена веществ. Аутоинтоксикация возникает при патологических состояниях, когда защитные приспособления оказываются недостаточными, например, при нарушении функции выделительных органов или при расстройствах обмена веществ, а также при ненормальных процессах всасывания из различных полостей.
Основные принципы лечения:
1. При хирургической патологии - радикальное хирургическое вмешательство с удалением пораженного органа и эффективным дренированием. В некоторых случаях (например, при деструктивном холецистите, аппендиците), это удается сделать достаточно успешно, тем самым прерывается дальнейшее прогрессирование эндотоксикоза. В других случаях, например, при осложнении ЖКБ механической желтухой, радикальной операции может оказаться недостаточно, так как уже развились явления печеночной и печеночно-почечной недостаточности. Повышение эффективности лечения больных с механической желтухой может быть достигнуто с помощью патогенетически обоснованной коррекции нарушений гемостаза.
2. Устранение основного заболевания, которое послужило источником образования и накопления в организме эндогенных токсических веществ, например, при эндокринной недостаточности необходимо восполнение недостающего гормона, при уремии - восстановление функции почек, при инфекционной аутоинтоксикации - применение антибиотиков.
3. Устранение ядовитых веществ, например, при аутоинтоксикации углекислотой удаление ее избытка с помощью стимуляции дыхания, при аутоинтоксикации из полостей (кишок, матки, мочевого пузыря, плевральной, брюшной полостей) удаление содержимого промыванием или выведением его с помощью дренажа.
4. Обезвреживание ядовитых веществ прибавлением к промывающим жидкостям обеззараживающих средств либо введением их peros или внутривенно.
5. Усиление выделительной способности организма с помощью мочегонных, слабительных, патогенных средств.
6. Понижение концентрации ядовитых веществ введением в организм физиологических растворов, форсированный диурез, а при сильной аутоинтоксикации – плазмоферез, гемодиализ, гемосорбция.
Дезинтоксикационная терапия - лечебные меры, направленные на прекращение или снижение интенсивности действия на организм токсических веществ.
Имеющиеся в организме механизмы преодоления интоксикации антитоксическая функция печени и ретикулоцитарной системы, элиминация токсических веществ почками, органами желудочно-кишечного тракта и др.
При эндогенной интоксикации дезинтоксикационную терапию проводят в следующих направлениях.
1. Гемодилюция с целью снижения концентрации токсических веществ, циркулирующих в крови. С этой целью применяют обильное питье, па-рэнтералыюе введение изотонических растворов солей, глюкозы.
2. Улучшение кровоснабжения тканей и органов для ускорения вымывания токсических веществ. Этой цели служат внутривенное капельное введение реологически активных препаратов - низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин, гемодез), обладающих также способностью связывать токсины и содействию выведения их с мочой.
3. Ускорение выведения токсических веществ с мочой, предпринимаемое, как правило, вслед за гемодилюцией и введения реологически активных препаратов и осуществляемое формированием диуреза с помощью значительных доз быстродействующих диуретических средств (фуросемид) при условии сохранения функции почек и при отсутствии артериальной гипертонии.
Методы внепочечного кровеочищения занимают особое место. К числу таких методов относятся плазмоферрез, перитонельный диализ, в/в лазерное, УФО облучение крови.
Проведение дезинтоксикационной терапии нуждается в систематическом клинико-лабораторном контроле, во избежание отрицательных для состояния больного ее последствий, которые могут быть обусловлены нарушением состава электролитов в организме и водного обмена. Основными осложнениями могут быть - гиперволемия и гипергидратация, ведущие к декомпенсации кровообращения с развитием анасарки, отека легких, головного мозга.
Более редкие побочные эффекты терапии - снижение толерантности миокарда к сердечным гликозидам, снижением эффективности антибиотиков и других препаратов, миграция конкрементов в желче- и мочевыводящих путях, аллергические реакции на вводимые препараты.
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных и принципы инфузионной терапии. Показания, опасности и осложнения. Растворы для инфузионной терапии. Лечение осложнений инфузионной терапии.
Водно - солевой состав организмаВодно-солевой обмен (ВСО)- это совокупность процессов поступления воды и солей (электролитов) в организм, распределение их во внутренней среде и выведение. Системы регуляции ВСО обеспечивают постоянство суммарной концентрации растворенных частиц, ионного состава и КЩР, а также объема и качественного состава жидкостей организма.
Организм человека состоит в среднем на 65% из воды, которая находится в 3-х жидкостных фазах - внутриклеточной, внеклеточной и трансцеллюлярной. Наибольшее количество воды (40-45%) находится внутри клеток.
Внеклеточная жидкость включает (в процентах от массы тела) плазму крови (5%), межклеточную жидкость (16%) и лимфу (2%).
Трансцеллюлярная жидкость (1-3%) изолирована от сосудов слоем эпителия и по своему составу близка к внеклеточной. Это - спинномозговая и внутриглазная жидкости, а также жидкости брюшной полости, плевры, перикарда, суставных сумок и желудочно-кишечного тракта.
Вода свободно проходит через клеточные мембраны, выравнивая осмотическое давление внутриклеточной и внеклеточной жидкостей.
Измеряя осмолярность одного пространства (например, плазмы), мы оцениваем осмолярность всех жидкостных пространств организма.
Водный и электролитный балансы у человека рассчитываются по суточному потреблению и выделению воды и электролитов из организма.
Вода поступает в организм в виде питья - примерно 1,2 л и с пищей -примерно 1 л. Около 0,3 л воды образуется в процессе обмена веществ (из 100г жиров; 100 г углеводов и 100 г белков образуется 107, 55 и 41 мл воды соответственно).
Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:
Читайте также: