Неотложная помощь при отравление нейролептиками

а) Токсикокинетика нейролептиков:

- Беременность и лактация. Получены противоречивые данные по воздействию фенотиазинов при их применении в период беременности: по одним данным, прием фенотиазинов в I триместре беременности вызывал увеличение числа серьезных врожденных аномалий, по другим данным, такого увеличения не отмечалось.

Сообщалось о следующих токсических эффектах у новорожденных: беспокойстве, аномальных движениях, гипертонии и экстрапирамидном синдроме, который может сохраняться в течение 6 мес и включает тремор, гипертонию, слабость, плохое сосание и вялые примитивные рефлексы.

По-видимому, целесообразно избегать применения антипсихотических лекарств в I триместре беременности, а в дальнейшем применять их только в случае острой необходимости.
Отношение концентрации нейролептических лекарств в грудном молоке к концентрации в сыворотке равно примерно 1.

б) Взаимодействие лекарственных средств. Совокупная передозировка нейролептических лекарственных средств и трициклических антидепрессантов (ТЦА) может привести к повышению концентрации ТЦА в плазме с запаздыванием внутрижелудочкового проведения, атриовентрикулярной блокадой I степени и желудочковыми аритмиями.
Отмечается повышенная частота случаев увеличения продолжительности QRS и троекратное увеличение частоты случаев удлинения интервала Q—Т.
Известные типы взаимодействия с антипсихотическими лекарствами перечислены в таблице ниже.

в) Клиническая картина отравления нейролептиками:

- Нейротоксичность. Тиоридазин. Производитель сообщил о 223 случаях острых передозировок тиоридазина. Обычная терапевтическая доза варьирует в пределах от 25 до 800 мг в день для взрослых. Для детей верхний предел — 2—4 мг/кг в день.

Передозировки варьировали от 10 мг (12-дневный младенец) до 50 мг. Наиболее часто наблюдаемые признаки и симптомы острой передозировки включают — в порядке убывания частоты — помрачение сознания, аритмии и/или электрокардиографические изменения, экстрапирамидные симптомы, состояние спутанности сознания, гипотензию, возбуждение и дыхательные расстройства.

У взрослых, проглотивших более 2 г тиоридазина, начинаются припадки. Самая низкая летальная доза — 900 мг. Смерть наступает после сердечных аритмий, остановки сердца, угнетения дыхания и аспирационной пневмонии. Известны случаи, когда пациенты выживали после приема 10 г препарата и умирали от такой невысокой дозы, как 1500 мг в день.

- Припадки. Вероятно, все нейролептические лекарства снижают порог возникновения припадков. Это становится серьезной проблемой в случаях, когда пациенты приняли сверхвысокую дозу, когда это происходит на фоне расстройств, обусловливающих предрасположенность к припадкам, когда пациенты принимают другие противосудорожные средства или когда имела место отмена седативно-снотворных средств.

- Нарушение терморегуляции. Применение антихолинергических и антигистаминных средств при гипертермических синдромах является спорным, что обусловлено их способностью изменять терморегуляторный механизм посредством ингибирования рассеяния тепла. При температуре тела выше 38 °С эти средства следует применять с крайней осторожностью.
Сообщалось о случае выздоровления после припадков, когда температура тела поднималась до 42 °С, и о наступлении смерти при температуре 43,5 °С (состояние больного было осложнено острыми лакунными синдромами, рабдомиолизом и острым тубулярным некрозом.

- Нейролептический злокачественный синдром (полное описание представлено в отдельной статье (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).

- Запоздалая дискинезия. Эта экстрапирамидная реакция — наиболее серьезный побочный эффект лечения фенотиазином и галоперидолом. Она редко сопутствует применению молиндона, связывающего сайты дофаминовых D2-рецепторов. Эта побочная реакция характеризуется перманентными дискинезиями, которые проявляются в непроизвольных и повторяющихся движениях.

Движутся мышцы лица и рта, но также конечностей и туловища. Типичными двигательными нарушениями являются причмокивание губ, выпячивание языка, жевательные движения и сдвиг челюсти, гримасничанье, мигание глаз, на-хмуривание бровей. Во сне движения прекращаются, волевые усилия заметно снижают частоту непроизвольных повторяющихся движений в затронутых группах мышц. Это расстройство поражает от 3 до 6 % амбулаторных психиатрических пациентов, которых лечат фенотиазином, и до 40 % пациентов в стационаре.
Наиболее подвержены этому расстройству, по-видимому, хронически лечащиеся пожилые женщины. Дискинезии могут проявиться в любое время в период лечения, но особенно часто при прерывании лечения, длившегося 2 года.

- Кроличий синдром. Кроличий синдром — это поздно проявляющийся, индуцированный нейролептическими средствами экстрапирамидный синдром, для которого характерны ритмичные, с интервалами 5—5,5 с непроизвольные движения ротовой и жевательной мускулатуры, которые напоминают жевательные движения кролика. Симптомы устраняются после прекращения лечения нейролептиками.

Помогают также препараты против паркинсонизма. От запоздалой дискинезии кроличий синдром отличают высокая частота периоральных движений и остутствие движений языка. Физостигмин может усилить симптомы кроличьего синдрома, но ослабить симптомы запоздалой дискинезии.

- Психоз сверхчувствительности к нейролептикам. Chouinard предложил следующие диагностические критерии для данного нарушения: минимум 3-месячное лечение пероральными нейролептическими средствами, прогрессирующее снижение реакции на нейролептические лекарства и появление психотических симптомов в течение 6 нед после резкого прекращения лечения.

Общая нейрохимическая аномальность, различающаяся только по участку действия, может объясняться сверхчувствительностью дофаминовых рецепторов, обусловливающей психоз отмены нейролептиков (мезолимбическая область головного мозга), запоздалую дискинезию (область неостриатума) и заболевание Tourette (область базальных ядер, фронтальная и область поясного пучка). Для лечения может потребоваться возобновление приема нейролептического средства, чтобы устранить появившиеся симптомы.

- Влияние на сердечно-сосудистую систему. Замедленное проведение, гипотензия и желудочковые аритмии характерны для передозировок ТЦА. Они могут также наблюдаться после приема фенотиазина. Тяжесть и распространенность этих осложнений значительно ниже после передозировок нейролептических средств.

Сообщалось, что передозировки галоперидола вызывали удлинение интервала Q—Т и представляющую угрозу для жизни желудочковую тахикардию ("пируэтное" нарушение ритма). Может потребоваться временное искусственное ускорение сердечного ритма. Пациентов, принявших сверхвысокие дозы галоперидола, следует рассматривать как больных, которым угрожают опасные для жизни сердечные аритмии, и их состояние необходимо тщательнейшим образом контролировать.

Электрофизиологические эффекты тиоридазина и других фенотиазиновых транквилизаторов подобны таковым хинидина и включают снижение максимальной степени повышения потенциала действия во время фазы 0 деполяризации, уменьшение амплитуды и продолжительности фазы 2 и удлинение фазы 3 реполяризации. Это вызывает следующие электрокардиографические изменения: удлинение интервала Q—T, уплощение или снижение зубца Т и увеличение амплитуды U.

- Подавление дыхания. Подавление дыхания, требующее интубации, отмечается редко, но одновременный прием седативно снотворных лекарственных средств и ТЦА значительно увеличивает необходимость интубации.

- Отек легких. У любого пациента, доставленного в стационар в коме и с диффузными легочными инфильтратами и имевшего доступ к подобного рода лекарствам, следует предполагать вероятность отека легких, индуцированного фенотиазином. Лечение носит поддерживающий характер.

- Влияние на глаза. Регулярное применение фенотиазина обусловливает катаракты, повреждение сетчатки и отек роговицы. У сварщиков, принимающих фенотиазины, может развиться поражение сетчатки после кратковременной (несколько минут) работы без защитных средств с ручным сварочным агрегатом.

Уровень мышечного изофермента креатининкиназы может также повыситься под воздействием внутримышечной инъекции, гиперактивности и кататонии и у соматических больных, принимающих нейролептики. Таким образом, это не является специфическим показателем НЗС. Его значение для раннего обнаружения синдрома и других форм нервно-мышечных расстройств остается невыясненным.

Симптомы развиваются быстро в течение 24—72 ч и длятся от 5 до 10 сут после прекращения перорального приема нейролептических лекарственных средств. Инъекции препарата флуфеназина пролонгированного действия могут продлить синдром до 21 сут после введения лекарства.

- Смерть. По имеющимся оценкам, смертность от НЗС варьирует от 20 до 30 %. Смерть обычно наступает через 3 дня после появления симптомов. Причиной летального исхода могут быть респираторная недостаточность, сердечно-сосудистый коллапс, почечная недостаточность, аритмии и тромбоэмболия.

- Экстрапирамидные реакции. Симптомы, вызванные передозировкой галоперидола, начинают проявляться через 12—24 ч после приема лекарства. Клиническое улучшение отмечается через 6 сут. Наблюдался преходящий тромбоцитоз. При длительном последующем врачебном наблюдении (от 1 до 9 мес) выявляются остаточное беспокойство, агрессивность, ничем не спровоцированная ярость, возбуждение и раздражительность.
Данные о частоте экстрапирамидных симптомов и антихолинергических эффектов, вызванных нейролептическими средствами, суммированы в таблице ниже.

- Почечная дисфункция. Передозировки хлорпротиксена могут вызвать острую обратимую олигурию с острым интерстициальным нефритом или без него.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"

Отравление нейролептиками

При отравлении нейролептиками, в отличие от транквилизаторов, как правило, вторичные компоненты ВП значительно увеличены по амплитуде (рис. 17). Отмечается корреляция высокоамплитудного ВП с крутыми фронтами с последующим развитием судорожного синдрома.

Сопоставление неврологических данных, результатов электроэнцефалографического исследования и ВП при отравлении нейролептиками свидетельствует о безусловном преобладании синхронизирующих механизмов головного мезга.

Больная А., 46 лет. Известно, что примерно 10 ч назад с суицидальной целью приняла внутрь около 150 таблеток аминазина и тизерцина. После предварительной интубации трахеи желудок промыт через зонд бригадой скорой медицинской помощи. При поступлении: состояние крайне тяжелое, больная без сознания. Кожные покровы бледные, холодные на ощупь. На задней поверхности голеней отмечается гиперемия и уплотнение кожи размером 2x4 см с обеих сторон. Дыхание самостоятельное 16 в 1 мин, ослабленное. Артериальное давление 80/60 мм рт. ст. Пульс 84 в 1 мин. Зрачки средней величины, равны. Зрачковые реакции на свет и корнеальные рефлексы отсутствуют. Глазные яблоки фиксированы по средней линии. Мышечная гипотония. Сухожильные рефлексы на руках и ногах отсутствуют.

Патологических знаков и клонусов нет. Менингеальных симптомов нет. Реакция на болевые раздражения отсутствует. При поступлении в анализе мочи и в промывных водах обнаружены фенотиазины.
Через 5 ч после госпитализации, несмотря на активную терапию, у больной на фоне коматозного состояния развился генерализованный судорожный припадок с тонико-клоническими судорогами длительностью 50 с. После припадка у больной наблюдался мидриаз, мышечная гипотония, отсутствие сухожильных рефлексов на руках и ногах. В связи с остановкой дыхания больной проводилась на протяжении последующих 1 4 ч искусственная вентиляция легких.

Через 19 ч после госпитализации, несмотря на проводимую терапию (форсированный диурез, перитонеальный диализ, введение сердечнососудистых средств, витаминов группы В и антибиотиков), наступила смерть при явлениях острой сердечно-сосудистой недостаточности. Клинический диагноз: отравление нейролептиками (аминазин и тизерцин), стадия IIIБ. Кома, осложненная нарушением дыхания по центральному типу. Коллапс. Отек легких. Отек мозга.

Судорожный синдром. Двусторонняя пневмония. Состояние после перитонеального диализа и реанимационных мероприятий. Патологоанатомический диагноз: тяжелое отравление производными фенотиазинов. Полнокровие внутренних органов. Мелкоточечные кровоизлияния под легочной плеврой. Отек мозга. Очаговое субарахноидальное кровоизлияние в левой височной доле. Ателектазы нижних долей легких. Дистрофические изменения миокарда, печени, почек. Заключение: смерть наступила от интоксикации, развившейся от отравления производными фенотиазина.

Приведенный случай иллюстрирует развитие судорожного синдрома у больных с тяжелым отравлением нейролептиками, находящихся в глубоком коматозном состоянии. Течение отравления у больной осложнилось субарахноидальным кровоизлиянием, судорожным синдромом.

Следует отметить, что при отравлении нейролептиками, в частности аминазином, довольно часто наблюдаются сосудистые нарушения в головном мозге и в мозговых оболочках. Поздняя госпитализация больных, как это имело место в нашем наблюдении (через 10 ч после отравления), ухудшает прогноз для жизни, способствует развитию осложнений, в частности, отека мозга, сосудистых нарушений.

Характерно, что у больных с отравлением препаратами группы опия, у которых наиболее часто — в 25% наблюдений — возникают судорожные припадки, в анамнезе отсутствуют указания на травму черепа или эпилепсию, а на электроэнцефалограмме в межприступном периоде на фоне десинхронизированной активности регистрируются пароксизмальные вспышки медленноволновой активности дельта-и тета-диапазона. Вероятно, судорожный синдром при отравлении препаратами группы опия возникает в связи с непосредственным фактом интоксикации.

Отравление транквилизаторами

В случаях отравления ноксироном судорожные припадки встречались крайне редко. В отличие от нейролептиков, при отравлении ноксироном отмечаются гораздо более пологие передние и задние фронты компонентов ВП. Следует отметить, что синхронизированный тип электроэнцефалограммы и высокоамплитудный ВП еще не являются биоэлектрическими коррелятами судорожной готовности мозга. Существенным диагностическим и прогностическим признаком является крутизна фронтов неспецифических компонентов ВП.

Судорожные припадки, как правило, наблюдались у больных в поверхностной коме и отсутствовали в глубокой, что, вероятно, в этих случаях связано с выраженным угнетением рефлекторной деятельности и синхронизирующих механизмов головного мозга.

Развитие гипертермии у больных в коматозном состоянии с нарушением дыхания по центральному типу и генерализованными судорожными припадками является прогностически неблагоприятным симптомом при отравлении психотропными веществами. Прогноз еще более ухудшается, если у больных развивается коллапс.

Массовое применение психофармакологических средств в психиатрической практике выдвинуло в последние годы новую серьезную проблему. Практика поддерживающей терапии, относительная доступность психотропных средств, простота их применения способствует учащению случаев отравления психофармакологическими препаратами. В отношении психотропных средств положение усугубляется тем, что объектом терапии являются психически больные, которые в силу своего психического состояния стремятся к самоубийству, в связи с чем в первую очередь пользуются имеющимися в их распоряжении медикаментами. Значительный контингент больных токсикологических центров составляют лица с суицидальными попытками в рамках шизофрении, аффективных расстройств, невротических и психопатических реакций, у которых в структуре психических нарушений присутствуют реактивные компоненты.

Тяжесть клинической картины отравления обуславливается не только количеством принятого медикамента, но и рядом других факторов. Например, даже небольшая сверхдоза препарата, принятая, например, ребенком или стариком, или истощенным больным, может оказаться смертельной.

Клиническая картина отравлений психотропными препаратами определяется как общими особенностями интоксикации, так и специфическими клиническими проявлениями, характерными для отдельных групп препаратов. При этом внимание врача уделяется в большей степени физиологическим параметрам организма. Вместе с тем, в большинстве случаев при средней степени тяжести уже на 2-3 сутки лечения тяжесть состояния определяется психическими, а не соматическими нарушениями.

К основным психопатологическим синдромам острой стадии интоксикации относятся:

1. Оглушенность (сопор, кома).

4. Сумеречное помрачение сознания (эпилептиформное возбуждение).

5. Острый галлюциноз.

6. Амнестический (Корсаковский) синдром.

7. Астенический синдром.

В динамике развития психических нарушений при острых отравлениях психотропными средствами средней и тяжелой степени тяжести видны клинически очерченные фазы. Кома или сопор (первая фаза) сменяются постепенно убывающим оглушением, на фоне которого отмечаются нарушения по типу фиксационной амнезии, дефицит внимания, инкогерентное мышление, аффективные нарушения различной полярности, психотические расстройства (вторая фаза). Третья фаза проявляется стойким астеническим симптомокомплексом, характерной чертой которого можно считать длительно сохраняющиеся нарушения когнитивных функций и эмоциональные расстройства. Третья фаза отличается значительным полиморфизмом клинических проявлений до шизофреноподобных расстройств. Следует указать и на необратимые исходы острых отравлений, прежде всего в форме органической деменции.

При острых отравлениях психические расстройства имеют полиэтиологическую природу, так как наряду с прямым повреждающим действием отравляющего вещества, значительную роль играет гипоксия, а также соматические осложнения. Ниже представлены наиболее часто встречающиеся препараты, используемые психически больными для отравлений.

Нейролептики. Хлорпромазин (аминазин) –начальная суточная доза 25-100 мг. Высшие дозы для взрослых внутрь: разовая 0,3г, суточная 1,5г. Максимальная доза при парентеральном введении 1г в сутки. При передозировке возникает арефлексия или гиперрефлексия, нечеткость зрительного восприятия, кардиотоксическвое действие (аритмия, развитие сердечной недостаточности, снижение артериального давления, тахикардия, фибрилляция желудочков, остановка сердца), нейротоксическое действие, включая ажитацию, спутанность сознания, судороги, дезориентация, сонливость, гиперпирексия или гипотермия, мидриаз, ригидность мышц, рвота, отек легких или угнетение дыхания. Уже в первые часы пос­ле приема токсической дозы возникает коматозное состояние. Зрачки расширены, на свет не реагируют, ды­хание поверхностное, иногда периодическое, бледность кожных покровов быстро сменяется цианозом, рано раз­вивается гипотермия, гипотония за счет падения как артериального давления, так и венозного. Тахикардия, пульс нитевидный, тоны сердца приглушены, часто раз­вивается аритмия.

Рано выявляются неврологические симптомы: тремор, расстройства движений, речи, ригидность затылочных мышц на фоне общего повышения мышечного тонуса. Часто возникают эпилептиформные припадки. Нару­шается глотание, вследствие чего возникает опасность попадания в дыхательные пути пищи.

В последующие дни, если больного не удается выве­сти из комы, расширение зрачков сменяется их суже­нием, повышается температура тела, наступают явле­ния угнетения дыхательного и сосудодвигательного центров, развивается сердечно-сосудистая недостаточ­ность.

Смерть в тяжелых случаях чаще наступает в 1-е сутки от остановки дыхания, сочетающейся с сосуди­стым коллапсом, или от сердечной недостаточности с фибрилляцией желудочков. У некоторых больных раз­виваются явления некротического нефроза с уремией.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля (избегать индукции рвоты, поскольку нарушения сознания и дистонические реакции со стороны мышц шеи и головы, обусловленные передозировкой, могут привести к аспирации рвотных масс). При аритмии – внутривенно фенитоин 9-11 мг/кг, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды, при выраженном снижении АД – в/в введение жидкости или вазопрессорных лекарственных средств, таких как норэпинефрин, фенилэфрин (избегать назначения альфа- и бета-адреномиметиков, таких как эпинефрин, поскольку возможно парадоксальное снижение АД за счет блокады альфа-адренорецепторов хлорпромазином), при судорогах – диазепам (избегать назначения барбитуратов вследствие возможной последующей депрессии ЦНС и угнетения дыхания), при паркинсонизме – дифенилтропин, дифенгидрамин. Контроль функции ССС в течение не менее 5 суток. Диализ малоэффективен.

Трифлуоперазин (трифтазин) — типичный представитель пиперазиновых производных фенотиазинового ряда. Максимальная суточная доза 100-120 мг. При передозировке возможно развитие злокачественного нейролептического синдрома, коллапса, гипотермии или субфебрильной температуры, комы, токсического гепатита. В первые часы развивается глубокий сон с последую­щим переходом в ступорозное состояние с бледностью кожных покровов, цианозом, расширением зрачков. Чаще возникает субфебрильная температура. Тахикардия незначительная, артери­альное давление имеет тенденцию к снижению, не столь резкому, как при отравлении аминазином. Дыха­ние учащенное.

Лечение симптоматическое. При коллапсе вводят никетамид, кофеин, фенилэфрин. Неврологические осложнения купируются применением циклодола. Диализ малоэффективен из-за высокой связи препарата с белками крови.

Галоперидол.Максимальная суточная доза 100 мг. При передозировке возникает ригидность мышц, тремор, сонливость, снижение, иногда повышение АД, кома, угнетение дыхания.

Лечение: при приеме внутрь – промывание желудка, активированный уголь, при угнетении дыхания – ИВЛ. Для улучшения кровообращения в/в вводят плазму или раствор альбумина, норэпинефрин. Эпинефрин в этих случаях применять категорически запрещается. Для уменьшения экстрапирамидных явлений вводят центральные холиноблокаторы и антипаркинсонические средства. Диализ неэффективен.

Клозапин (азалептин).Максимальная суточная доза для взрослых 600 мг. При передозировке: оглушенность, сонливость, сопор, угнетение дыхания, кома, делириозные расстройства, развитие больших эпилептических припадков, тревожность, возбуждение, лабильность температуры тела, тахикардия, снижение АД, нарушения ритма сердца, коллапс, атония кишечника.

Лечение: промывание желудка с назначением сорбентов, поддержание функции дыхания и ССС, контроль электролитного баланса, симптоматическое лечение. В течение последующих 4 дней за больными устанавливается динамическое наблюдение из-за возможного развития поздних осложнений. Диализ неэффективен.

Рисперидон (рисполепт).Максимальная доза 16 мг/сут. Симптомы передозировки: сонливость, седация, снижение АД, экстрапирамидные расстройства.

Лечение симптоматическое, принципы лечения не отличаются от лечения при передозировке других нейролептиков.

Оланзапин (зипрекса).Максимальная суточная доза 40 мг/сут. Симптомы передозировки: тошнота, сонливость, спутанная речь, мидриаз, угнетение дыхательного центра, снижение АД, тахикардия, экстрапирамидные нарушения.

Лечение: активированный уголь, промывание желудка, при снижении АД – плазмозамещающие растворы, вазоконстрикторы (кроме эпинефрина), ИВЛ.

Лечение отравлений нейролептическими средства­ми начинается с осуществления общих мероприятий. Сюда относится промывание желудка теплой водой (по 1 л 10-20 раз). При оказании неотложной помощи больным, находя­щимся в бессознательном состоянии, во избежание аспирации следует пользоваться тонким зондом или катетером, вводимым через нос. Если сознание у боль­ного сохранено, целесообразно, прежде всего, вызвать рвоту подкожным введением 0,5-1 мл 1% раствора апоморфина.

Наряду с этим прибегают к специальным мерам, на­правленным на устранение симптоматики, характерной именно для отравлений нейролептиками. Для борьбы с развивающимся нарушением дыхания и гипоксией не­обходима ингаляция кислорода с добавлением 5% угле­кислого газа с одновременным введением средств, воз­буждающих дыхание (цититон, лобелин, бемегрид).

Учитывая особенности клиники отравления алифати­ческими производными фенотиазинового ряда (амина­зин, тизерцин), особое значение приобретают мероприя­тия по предотвращению коллапса, что лучше всего до­стигается капельным введением физиологического ра­створа с добавлением 0,1% раствора норадреналина. Количество последнего зависит от степени снижения артериального давления и при необходимости может увеличиваться от 1 до 10-20 мл. Параллельно с этим подкожно или внутривенно вводят мезатон (1 мл 1% раствора), при необходимости вливания повторяют че­рез 30-45 минут.

При безуспешности этих мероприятий и нарастании коллаптоидных явлений эффект достигается медлен­ным (в течение 5 минут) внутривенным введением 3- 5 мл кордиамина. Целесообразно также применение АКТГ внутримышечно 30-40 единиц или гидрокорти­зона (80-100 мг внутримышечно) по 2-3 раза в сут­ки. Для борьбы с нарушением тонуса сосудов и брон­хов необходимо постоянное применение сосудистых средств (кофеин, камфора), а также эуфиллина, эфед­рина и димедрола. При возникновении желудочковой экстрасистолии показано медленное (не менее 5 минут) внутривенное введение 3-5 мл 10% раствора новокаинамида под контролем артериального давления. При появлении признаков острой сердечной недостаточно­сти наряду с сосудистыми средствами применяются сердечные гликозиды: медленное внутривенное введе­ние 1 мл 0,05% раствора строфантина с 20 мл 40% ра­створа глюкозы или близких ему по характеру дейст­вия – коргликона, конваллатоксина, эризимина.

Учитывая опасность развития бронхопневмоний (в том числе и аспирационного характера), необходимо с первых же часов начинать массивную терапию антибиотиками. Примерно по этим же принципам строится неотложная терапия при отравлениях другими нейролептиками с учетом своеобразия клинической картины в каждом от­дельном случае. Так, учитывая выраженность экстра­пирамидных нарушений при отравлении трифтазином, галоперидолом, триседилом, для ликвидации гиперкинетических и судорожных проявлений необходимо ран­нее и интенсивное применение корректоров - антипаркинсонических средств: циклодола (артан, ромпаркин), 15-25 мг в день, динезина (депаркин) до 200 - 400 мг в день и др. Особенно целесообразно вводить корректо­ры внутримышечно (фторацизин).

Учитывая особенности интоксикации резерпином, не­обходимо раннее применение холинолитиков (атропин, скополамин, платифиллин и др.).

Антидепрессанты. Значительно чаще употребляются для самоубийства, поскольку ими лечатся депрессивные больные, как известно, представляющие в этом отно­шении наибольшую опасность.

Имипрамин (мелипрамин) и амитриптилин – трициклические антидепрессанты. Обладают сходными фармакокинетическими характеристиками, клиническими и побочными эффектами. Высшая разовая доза для взрослых 100 мг, суточная - 300 мг. Терапевтически активная концентрация в плазме 0,05-0,18 мг/л, токсическая – 0,7 мг/л, летальная – больше 1,6 мг/л. Симптомы передозировки со стороны ЦНС: сонливость, ступор, кома, сонливость, атаксия, галлюцинации, беспокойство, бессонница, психомоторное возбуждение, гиперрефлексия, ригидность мышц, хореоатетоз, эпилептические приступы.

Со стороны ССС: снижение АД, тахикардия, аритмия, нарушение внутрисердечной проводимости (AV блокада), шок, сердечная недостаточность, остановка сердца.

Прочие: угнетение дыхания, одышка, цианоз, рвота, гипертермия, мидриаз, повышенное потоотделение, олигурия или анурия, атония мочевого пузыря (может быть затем спазм сфинктера), угнетение перистальтики кишечника с развитием паралитического илеуса.

Симптомы интоксикации развиваются через 4 часа после отравления, достигают максимума через 24 часа и длятся 4-6 суток. В первые часы отравле­ния общее угнетение, спутанность сознания, а иногда маниакальное возбуждение, которые к 4-6-му часу сменяются коматозным состоянием с гипотермией, рас­ширением зрачков (часто с анизокорией и нистагмом), повышением рефлексов, клонусом стоп, повышением мышечного тонуса, нередко с развитием эпилептиформных припадков.

Характерной особенностью коматозного состояния при отравлении трициклическими антидепрессантами являются колебания в глубине нарушения сознания; иногда возникает улучше­ние состояния с прояснением сознания, вслед за чем на­ступает новое ухудшение.

Одним из наиболее тяжелых осложнений является развитие делириозной симптоматики, обусловленной центральной холинолитической активностью этих препаратов. При сочетании антидепрессантов с нейролептиками и антипаркинсоническими корректорами происходит усиление их центральных и периферических холинолитических эффектов, что увеличивает риск развития делирия.

Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля, симптоматическая и поддерживающая терапия, при тяжелых антихолинэргических эффектах (выраженное снижение АД, аритмия, кома, миоклонические эпилептические припадки) – введение ингибиторов холинэстеразы (применение физостигмина не рекомендуется из-за повышенного риска возникновения судорог), поддержание АД и водно-электролитного баланса. Показаны контроль функции ССС в течение 5 дней (рецидив может наступить через 48 часов и позже).

Ингибиторы моноаминооксидазы (ипразид, нуредал, трансамин) вызывают одно­типную картину отравления. В отличие от отравления трициклическими антидепрессантами коматозное состояние развивается после латентного периода в 10-12 часов после приема высокой дозы, что важно учи­тывать при проведении терапии, которую надо начи­нать независимо от состояния больного. Характерно расширение зрачков, повышение рефлексов, гипертер­мия и тахикардия. Чаще развивается не понижение, а, наоборот, повышение артериального давления, что при­водит к возникновению не коллапсов, а инсультов и инфарктов миокарда.

При применении необратимых ингибиторов МАО возможно появление тираминовых реакций при одновременном принятии в пищу продуктов, содержащих тирамин (копчености, сыр, сметана, кофе, шоколад, дрожжи, бобовые, красное вино, бананы, куриная и говяжья печень) или при совместном назначении с симпатомиметиками (адреналин, мезатон, эфедрин, нафтизин), аналептиками (лобелин, цититон, бемигрид). При этом отмечается резкое повышение АД, повышение внутриглазного давления, гипертермия, судороги, сердечные аритмии. Тираминовые реакции купируются применением блокатора кальциевых каналов нифедипина (коринфара) 10-20 мг сублингвально, тропафена 0,5-1 мл 1% или 2% раствора внутримышечно или подкожно, бутироксана 1-2 мл 1% раствора внутримышечно или подкожно.

Лечение отравлений антидепрессантами строится по тем же принципам, что и терапия отравлений нейро­лептическими средствами, особенно в отношении сер­дечно-сосудистых нарушений. Появление экстрапи­рамидных расстройств требует применения корректо­ров (см. выше). Следует также отметить, что при от­равлениях антидепрессантами в тяжелых случаях особенно показан гемодиализ.