Острая интоксикация синтетическими каннабиноидами

Наиболее пораженными оказались территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, Кировской области, Республики Башкортостан. Коснулось это и некоторых других регионов. На данный момент зафиксировано свыше 700 фактов отравлений, из них более двух с половиной десятков – со смертельным исходом.

Курительные смеси содержали новое синтезированное вещество метил-2[1-(4-фторбензил)-1-Н-индазол-3- карбоксамид]-3,3,-диметилбутаноат – сокращённо MDMB (N)-Bz-F – это вещество не находится в перечне подконтрольных и, таким образом, не запрещено к обороту на территории Российской Федерации – то есть получается разрешено к свободному обороту и, значит, оно законное, легальное.

Растительные каннабиноиды

В клинической токсикологии хорошо известны отравления продуктами, получаемыми из конопли (Cannabis sativa L.): марихуаной (высушенные верхушки растения), гашишем (смолкой растения) и гашишным маслом (экстракт гашиша или каннабиса, растворенный в масле).

Марихуана содержит более 400 компонентов, более 70 из которых составляют группу каннабиноидов – терпенфенольных соединений, производных 2-замещённого 5-амилрезорцина. Основным компонентом марихуаны, отвечающим за психоактивные свойства дельта-9-тетрагидроканнабинол, структура которого была расшифрована в 1964 г.

Растительные каннабиноиды, впервые выделенные в 1940 г., являются С-21-соединениями, имеющими родственную структуру. Суммарный эффект действия марихуаны определяется всеми активными каннабиноидами (дельта-8-тетрагидроканнабинол, каннабинол, каннабидиол, каннабигерол, каннабихромен и др.).

К способам употребления продуктов, получаемых из конопли, относят курение (сигареты с марихуаной или обычные табачные сигареты с добавкой гашиша или гашишного масла), вдыхание паров гашишного масла, нагреваемого в пламени на алюминиевой фольге, употребление внутрь – жевание, заваривание или добавление к пище.

Все каннабиноиды липофильные (жирорастворимые) вещества, при попадании в организм накапливаются в липосодержащих тканях.

В начале 90-х годов прошлого века были открыты два типа рецепторов каннабиноидов: СВ1 – расположенные, преимущественно, в центральной нервной системе, в меньшей мере в периферической нервной системе, и СВ2 – расположенные в некоторых частях иммунной системы. Рецепторы СВ1 обуславливают эйфоризирующий и противосудорожный, а СВ2 – супрессию выработки антител и цитокинов и другие терапевтические эффекты конопли.

Действие каннабиноидов зависит от дозы и качества употребленного продукта, толерантности потребителя, совместного приема алкоголя, наркотиков или лекарственных препаратов. Речь идет о психостимулирующем, седативном или галлюциногенном эффектах (настороженность, пространственно-временная дезориентация, эйфория, дисфория, панические атаки, галлюцинации, особенно зрительные, параноидальный психоз и др.).

Сердечно-сосудистое действие включает тахикардию, ортостатическую гипотензию, ангинозный приступ. Воздействие на дыхательную систему приводит к воспалительным реакциям, бронхиальной обструкции, канцерогенезу. Возможно возникновение рвоты, диареи, болей в животе.

При ингаляционном поступлении (курении) действие начинается через 5-20 мин., продолжается в течение 3 часов. При проглатывании – начало действия через 30-120 мин., продолжительностью до 6 часов. При длительном употреблении каннабиноидов отмечается значимое снижение количества сперматозоидов, увеличение числа их аномальных форм у мужчин, нарушение менструального цикла, ассоциированного с изменением уровня половых гормонов у женщин.

Синтетические каннабиноиды

Исторически сложилось так, что синтез первых созданных в лабораториях каннабиноидов, основывался на структуре растительных каннабиноидов, а в настоящее время получение новых соединений базируется на структуре эндоканнабиноидов.

В Германии это Friedhelm Korte (1923-2013), в 1964 г. профессор органической химии и биохимии (Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universitat, Bonn). Во Франции – Jean- Bernard Chazan, проводивший исследования тетрагидроканнабинолов и ксантенов в лаборатории химии природных субстанций под руководством проф. Guy Ourisson (1926-2006) в Universite Louis Pasteur, Страсбург. Gilbert Kirsch и Pierre Seek, синтезировавшие аналоги тетрагидроканнабинола в лаборатории органической химии (College Scientifique Universitaire de Metz).

John William Huffman (род. 1932) – заслуженный профессор органической химии в Clemson University (С. Каролина, США), синтезировал 450 новых каннабиноидов, с 1984 г. сосредоточился на создании препарата – эндоканнабиноида для лечения состояний, связанных с рассеянным склерозом, ВИЧ/СПИДом и химиотерапией. Разработал SPME-HS-GC-MS метод быстрой и точной идентификации синтетических каннабиноидов, потенциально содержащихся в растительных курительных смесях.

Синтетические каннабиноиды подразделяются на группы, в зависимости от химической формулы соединения, лежащего в основе вещества:

• нафтоилиндолы (JWH-007, JWH-015, JWH-018, JWH-019, JWH-073, JWH-081, JWH-098, JWH-116, JWH-122, JWH-149, JWH-182, JWH-193, JWH- 198, JWH-200, JWH-210, JWH-398, JWH-424, AM-1220, АМ- 1221, AM-1235, AM-2201, AM-2232, MAM-2201(=4-Methyl- АМ-2201 или 5-Fluoro-JWH-122) и др.);
• нафтилметилиндолы (JWH-175, JWH-184, JWH-185, JWH-192, JWH-194, JWH-195, JWH-196, JWH-197);
• нафтоилпирролы (JWH-030, JWH-147, JWH-307);
• фенилацетилиндолы (JWH-167, JWH-203, JWH- 250, JWFI-251, JWH-320, RCS-8);
• бензоилиндолы (АМ-630, AM-679, AM-694, AM-1241, AM-2233, RCS-4);
• нафтилметилидены (JWH-176 и др.);
• циклогексилфенолы (СР-47,497 и его (С8) гомолог каннабициклогексанол, CP-55,490, HU-308);
• адамантоилиндолы (АВ-001, АМ-1248);
• циклопропаноилиндолы (UR-144, 5F-UR-144 (ou XLR-11), А-834,735, А-796,260, АВ-005);
• другие каннабимиметики (HU-210, HU-211, WIN- 55,212-2);
• классические каннабиноиды (Д9-ТНС, Д8-ТНС).

В 2009 г. было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетрагидроканнаоинола.

Обычно на 3 г растительной массы наносится несколько десятков миллиграмм СК. Могут распространяться в виде смолы (Afghan incense, Bang solid), в ассоциации с марихуаной для усиления эффекта, в самокрутках, электронных сигаретах, в чистом виде (для фарминдустрии), в виде порошка или жидкости. До товарной кондиции, как правило, доводятся дистрибьюторами (на месте).

Токсико-динамика синтетических каннабиноидов

Синтетические каннабиноиды являются небольшими (20-26 С), летучими, жирорастворимыми молекулами. Стимуляция рецепторов СВ1 (для некоторых СК в 100 раз более высокая, чем у тетрагидроканнабинолов), в центральной нервной системе приводит к психотропным эффектам (седация, релаксация, нарушения сознания), более ранними и непродолжительными, чем при воздействии тетрагидроканнабинолов. По этой причине СК считаются веществами с большим наркогенным и токсическим эффектом.

Стимуляция рецепторов СВ2 в клетках иммунной системы вызывает иммуномодулирующие эффекты, с противовоспалительным действием. В основе этих эффектов лежит ингибирование Са+2-каналов, закрытие Na+-каналов, экспрессия генов. СК ингибируют бронхосуживающий эффект ацетилхолина в легких человека.

Наиболее изучен метаболизм JWH-018 и JWH-073. Метаболизм печеночный и внепеченочный (кишечный, легочный и др.), для некоторых СК идентифицировано более 12 метаболитов. Некоторые из метаболитов являются имеющими высокую степень сродства к рецепторам СВ1 / СВ2 их активными агонистами, усиливающими и пролонгирующими действие.

Выделение, преимущественно, почками в виде метаболитов (нативные молекулы определяются в следовых количествах). Обнаружение возможно в биологических объектах (кровь, моча, волосы, слюна). Материнские молекулы выявляются в крови в течение 3-48 час., в слюне – несколько часов, метаболиты в моче обнаруживаются в течение 72 часов.

Основные моногидроксилированные метаболиты (фаза I, CYP450:2С9,1А2), обнаруживаются в легких, являясь аффинными агонистами СВ1 и СВ2. Карбоксилированные метаболиты не активны в отношении СВ1 и СВ2. Глюкуронирование (фаза II, глюкуронилтрансфераза 1А1ДА9, 2В7) увеличивает гидрофильность и выделение с мочой. Большинство гидроксилированных метаболитов выводятся в виде глюкуронидов.

В докладе A.L.Pelissier (Institut medicolegal, Марсель) представлены материалы об эпидемиологии, клинических и некоторых социальных аспектах употребления и отравлений СК. Первые сообщения о них появились в 2004 г. в Лондоне, а затем в Европе и США, Новой Зеландии и Австралии. Характерно быстрое нарастание числа отравлений. Например, в США число зарегистрированных отравлений СК составило: в 2009 г. – 13, в 2010 г. – 2906, в 2011 – 6959, в 2012 г. – 5230, в 2013 г. – 2668, на 30 ноября 2014 г. – 3359 случаев. В России первые публикации сообщали об отравлениях СК в Екатеринбурге, Ростове-на-Дону, Тюмени.

Анализируя социальные характеристики потребителей СК, A.L. Pelissier сообщает, что к их числу, чаще всего, относятся молодые люди и подростки, мужского пола, высокого социально-экономического уровня, студенты и военные, нередко бывшие потребители каннабиса, употребляющие СК дома и, чаще, в одиночку.

Высока частота совместного употребления каннабиса (84%), алкоголя (92%), табака (66%), галлюциногенов (37%), Salvia divinorum (17%), героина (7%), опиоидов (34%), MDMA (29%), бензодиазепинов (23%).

Частота употребления и количество принятого вещества может быть различной: среднее число употреблений у 392 опрошенных составило 4 раза в сутки, употребленное количество – 1,2-1,6 г конечного продукта; множество ежедневных приемов (от 3 до 10 г/сут.). Способы употребления: растительных смесей – ингаляция с помощью курительной трубки, кальяна, папиросной бумаги; чистого продукта – ингаляция, проглатывание, внутриректальное введение.

Клинические проявления острых отравлений СК

Сведения о клинических проявлениях острых отравлений СК можно назвать фрагментарными, в связи с отсутствием продолжительных исследований, вследствие лишь недавнего появления данных токсикантов, значительного субъективизма в наблюдениях, обусловленного отсутствием точной лабораторной качественной и количественной идентификации. Преимущественно декларативный (основанный на сведениях, полученных от пациентов) характер диагностики. Объективные трудности, связанные с частым совместным приемом препаратов каннабиса и совместным действием нескольких СК.

В имеющихся описаниях клинической картины отравления СК отмечаются симптомы, характерные для отравления каннабисом: ощущение покоя, расслабления, блаженства, повышение аппетита, состояние бреда, потеря равновесия, нарушение активности и концентрации, успокоенность. Они появляются раньше и продолжаются дольше, чем при употреблении классических каннабиноидов.

Эффект не всегда зависит от количества принятого вещества и не повторяется при употреблении этого же вещества в эквивалентном количестве. Эффект зависит от конкретного потребленного вещества.

Характерны парестезии конечностей, ощущение холода, нарушения когнитивных функций (невнимательность, нарушение запоминания, невозможность выполнения сложных заданий), тревожность, дисфория, возбуждение, панические атаки, суицидальные мысли.

Отмечаются выраженные психотические явления (значительно более частые, чем при употреблении классических каннабиноидов), не связанные с количеством и длительностью употребления (JWH-018, JWH-122, JW-210, СР-47, 497 и др.): зрительные галлюцинации (богатые, ярко окрашенные, раздробленные или геометрические мотивы), слуховые галлюцинации, синдромы диссоциации и деперсонализации, параноидные приступы, агрессивность, переход к суицидальным действиям.

Длительность проявления этих осложнений вариабельна, восстановление без последствий, рецидив возможен при повторном приеме действующего вещества. Рецидивирование и персистирование психотических явлений наиболее часты у пациентов, имевших предшествующие психические нарушения.

Неврологические нарушения (более частые, чем при употреблении классических каннабиноидов) наблюдаются в виде: судорог (JWH-018, -081, -122, -250, АМ-2201), спутанности сознания (JWH-18, AM-2201, UR-144), дезориентации (JWH-18, АМ-2201), мидриаза (JWH-018, -081, -122, -210, UR- 144), гипертонуса (JWH-018), нарушения сознания (JWH- 018), судорожной комы ((JWH-018, -081, -122, -210, -250), нарушений равновесия (JWH-122, -210).

Сердечно-сосудистые осложнения: тахикардия (серия JWH, МАМ-2201 СР-47,497-С8), брадикардия, гипер- и гипотензия, боли в прекардиальной области, нарушения ритма. У трех подростков описано развитие инфаркта миокарда (JWH-018, JWH-073, JWH-398, JWH-250, HU-210, CP-47497).

Осложнения со стороны дыхательной системы: легочные инфильтраты (АМ-2201, JWH-122, JWH-210), хронический кашель, кровохарканье, гипоксия, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, пневмопатия (ABD-PINACA).

Со стороны пищеварительного тракта: повышение аппетита, тошнота, рвота (Cannabinoid Hyperemesis Syndrome) чаще у регулярных потребителей (JWH-018, JWH-073, JWH- 122, АМ-2201 и АМ-694), явления персистируют в течение многих месяцев, уменьшаются после горячего душа, исчезают через несколько дней воздержания.

В двух исследованиях показано развитие тубулярного некроза, осложнившегося острой почечной недостаточностью (XLR-11) [11], а также метаболических нарушений: гипокалиемии (UR-144, JWH-081) и гипергликемии (JWH-018, -122, -210, UR-144).

Сообщалось о трех официально подтвержденных смертельных исходах, в одном случае из этих случаев в крови обнаружен МАМ-2201 (12,4 нг/мл).

У постоянных потребителей развивается зависимость и синдром отмены. О зависимости свидетельствует состояние толерантности, в том числе фармакологической, невозможность прекращения потребления, несмотря на знание негативных последствий, невозможность выполнения повседневных обязанностей, развитие абстинентного синдрома.

Синдром отмены, сходен с таковым при злоупотреблении каннабисом, проявляется: профузным потом, тревожностью, возбуждением, нервозностью, раздражительностью, нетерпеливостью, бессонницей, кошмарами, сенестопатическими галлюцинациями, пространственной дезориентацией, гипервентиляцией, головными болями, кашлем, нарушением концентрации, депрессией, тошнотой.

Определение синтетических каннабиноидов

Определение синтетических каннабиноидов (С. Mazoyer, L. Lumtox, Ла Вульт) возможно в небиологическом материале (растительные смеси, порошки, жидкости), а также в биологических средах (сыворотка кров и, моча, выдыхаемый воздух, волосы)

• современными методами аналитической химии (TLC – тонкослойной хроматографии, DESI-MS – десорбционной электроспрейной ионизации с масс-спектроскопией, DART-MS – методом прямого анализа в реальном времени с масс-спектроскопией, IMS – ион-мобильной спектрометрии, ATR-IR / FT-IR – инфракрасной спектроскопии с преобразованием Фурье, GC-IRD – газовой хроматографии с инфракрасной детекцией, GC-FID – газовой хроматографии с пламенно-ионизационной детекцией, MALDI-TOF-MS – матрично-активированной лазерной десорбции/ионизации – масс-спектрометрией, LC-MS/MS жидкостной хроматографии с двойной масс-спектроскопией, ELISA – Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay – Иммуноферментным анализом, HRMS – масс-спектроскопии высокого разрешения).

По данным Иркутского токсикологического центра, у большинства госпитализированных больных (мужчин в возрасте от 17 до 35 лет) наблюдалось быстрое развитие коматозного состояния после нескольких затяжек курительной смеси.

При поступлении отмечалась выраженная бледность кожи, мидриаз, с сохраненной реакцией зрачков на свет, мышечная гипотония, сменяющаяся гипертонусом и судорогами, гиперемия

конъюнктив. Угнетение сознания сменялось психомоторным возбуждением, дезориентацией, галлюцинозом, настороженностью, агрессивностью. После восстановления сознания возникала атаксия, акатизия.

В большинстве случаев дыхание было свободным, ритмичным. Реже выявлялись аспирационно-обтурационные нарушения дыхания. В тоже время, неоднократно на догоспитальном и госпитальном этапах выявлялось угнетение дыхания, не корригируемое введением налоксона и с отрицательным тестом на опиаты в моче.

Артериальное давление было нормальным, повышенным или сниженным. Чаще наблюдалась тахикардия. Реже – брадикардия, аритмия и экстрасистолия. Развитию угнетения сознания нередко предшествовала рвота. Большинство пациентов подтвердили употребление курительной смеси. В половине случаев тест на наличие каннабиноидов в моче был положительным.

Диагностика острых отравлений СК основывается на анамнезе (собственное признание или рассказ очевидцев), выявлении характерных симптомов, в меньшей степени, на результатах токсико-химического анализа.

Лечение острых отравлений синтетическими каннабиноидами преимущественно синдромальное: обеспечение адекватности дыхания и кровообращения, купирование интоксикационного психоза, лечение осложнений. Результат лечения, как правило, быстрый (в течение двух-трех часов) и благоприятный.

Таким образом, острые отравления синтетическими каннабиноидами, являются сегодняшней серьезной медицинской и, в первую очередь, социальной проблемой, в связи со все большим распространением, охватом наиболее трудоспособной части населения, развитием психотических состояний, создающих угрозу жизни, вследствие активации суицидальных действий и неадекватности оценки окружающей обстановки, а также возможности развития серьезных осложнений со стороны различных органов и систем.

Кроме того, развитие острого психоза требует госпитализации пациентов в психоневрологические лечебные учреждения или в специально оснащенные отделения острых отравлений, в том числе в отделения интенсивной терапии и реанимации.

Одним из средств профилактики употребления и острых отравлений синтетическими каннабиноидами, должна стать грамотная разъяснительная работа с детьми и подростками, имеющая цель формирование неприятия наркотических средств как жизненной позиции молодого поколения.

Средством защиты от эпидемии отравлений СК, создающей опасность физическому и психическому здоровью и самой жизни молодых людей, должны стать изменения, внесенные в законодательство Российской Федерации, дающие право ФСКН и МВД России при появлении новых психоактивных веществ, вводить временный запрет на осуществление их оборота сроком на три года. За нарушение этого запрета должна быть предусмотрена уголовная ответственность. Следует ожидать скорое принятие соответствующего Федерального Закона.

Симптомы интоксикации наиболее выражены в течение 1-2 часов после приема наркотика.

При осмотре тахикардия, гиперемия склер, расширение зрачка, сухость во рту.

Интоксикация с делирием может быть при приеме высоких доз каннабиноидов. Продолжительность психозов от нескольких часов до 2-х суток.

Синдром зависимости от каннабиноидов.

Эпизодическое употребление может длительное время не сопровождаться формированием зависимости.

Опасность употребления каннабиноидов в подростковом возрасте в том, что это облегчает переход к употреблению других ПАВ (опиоидов, алкоголя).

При ежедневном употреблении через 3 месяца появляются признаки зависимости. Влечение к наркотику сопровождается вялостью, сонливостью, снижением настроения. Толерантность растет медленно.

Синдром отмены.

Продолжительность периода формирования АС индивидуальна. В среднем она составляет 2-3 года при регулярном употреблении каннабиноидов.

АС возникает через 24-36 часов после последнего употребления наркотика. Для АС характерны усталость, разбитость. Могут быть нарушения сна, тремор, потливость, сердцебиения, расстройство сна. Влечение к наркотику. Настроение снижено, нередко отмечаются раздражительность, слабость. В отдельных случаях преобладает интенсивная тревога. Возможны суицидальные попытки. Иногда отмечаются сенестопатические ощущения в различных частях тела: чувство сдавления в груди, затрудненное дыхание, неприятные ощущения в области сердца, чувство сжатия головы в височной области, ощущение жжения и покалывания под кожей . Могут быть абстинентные психозы. Пика АС достигает на 3-5 сутки, продолжительность составляет 7 суток, иногда до 14, в тяжелых случаях сохраняются до 1 месяца.

Постабстинентный синдром сопровождается астенией и ипохондрическими расстройствами.

Курение в школе

Факторы, способствующие началу и продолжению курения, весьма многочисленны и многообразны:

3. Физиологические факторы: эффект никотина и оксида углерода, длительность фазы экспериментирования.

4. Воспитательные и познавательские факторы.

При первых употреблениях табака в норме проявляется токсическое действие табачного дыма на организм в целом – развивается психосоматическая реакция: падение АД, обмороки, тахикардия, чувство дурноты, сильное головокружение, мучительная мышечная слабость, рвота, ощущение недостаточности вдоха, тока, тревога, страх смерти (защитная реакция организма). Люди, перенесшие подобную форму реагирования, как правило, больше не курят.

У других реакция организма на табачный дом носит расщепленный характер (симптом психосоматической диссоциации). Они испытывают легкое головокружение, успокоение, чувство психического комфорта, одновременно сочетающиеся с мышечной слабостью, тошнотой , рвотой.

Именно эта группа продолжает прием табака.

Патологическое влечение возникает через несколько лет после систематического курения.

Синдром отмены табака.

Пика достигают через 24-28 часов с момента последнего курения.

По МКБ 10 два из проявлений: сильное желание употребить табак, чувство недомогания или слабость, тревога, дисфорическое настроение, раздражительность или беспокойство, бессонница, повышенный аппетит, выраженный кашель, изъязвления слизистой оболочки полости рта, снижение сосредоточенности и внимания.

Интенсивность симптомов снижается через 2 недели. Некоторые симптомы ( повышенный аппетит, трудности концентрации внимания) могут оставаться в течение нескольких месяцев.

Стадии табачной зависимости:

Начальная стадия: курение носит систематический характер, растет число употребляемых сигарет. Курящие ощущают повышение работоспособности, улучшение самочувствия, состояние комфорта (признаки патологического влечения). Продолжительность 3-5 лет.

Хроническая стадия: толерантность продолжает расти (до 30-40 сигарет в день), затем становится устойчивой. Желание закурить возникает при любом изменении внешней ситуации, полсе незначительной физической или интеллектуальной нагрузки, при появлении нового собеседника, перемене темы разговора и т.д. Симптомы АС. Больного беспокоит утренний кашель, неприятные ощущения в области сердца, колебания АД, изжога, тошнота, чувство общего дискомфорта, пониженное настроение, нарушение сна, повышенная раздражительность, снижение работоспособности, постоянное и устойчивое желание продолжать курение, в том числе и ночью. Продолжительность этой стадии в среднем от 6 до 15 лет и более.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Каннабиноиды – это группа химических соединений, некоторые из которых обладают психоактивными свойствами. Их природными источниками являются растения семейства коноплевые. Много их содержится в листьях и соцветиях конопли (лат. Cannabis), особенно женских особей (т.н. матерках).

Из дикорастущей или специально культивируемой конопли, изготавливают препараты, известные под такими названиями как гашиш, марихуана, план, чарс, анаша и др.

Фитоканнабиноиды, легко растворяясь в жирах, при попадании в организм накапливаются в тканях, богатых липидами: головном мозге, легких, печени, половых органах. Затем происходит их постепенное высвобождение в кровеносное русло. Основное воздействие на психическое состояние человека оказывают тетрагидроканнабинолы (ТГК). В то же время многие каннабиноиды (а их в конопле до 60 производных) такими свойствами не обладают, но способны модифицировать действие ТГК.

При употреблении марихуаны (анаши, плана, гашиша и др.) развивается мория – состояние, для которого характерны повышенное настроение с беспечностью, дурашливостью, склонностью к неуместным и грубым шуткам, проказам. Самые обычные вещи, слова, поступки могут провоцировать приступы безудержного смеха, веселости. Проявлением курения препаратов конопли может быть нарушение реальности происходящего, изменением восприятия времени и пространства. Эйфория в дальнейшем может сменяться дисфоричесими расстройствами, беспричинной тревогой, страхом, зрительными и слуховыми галлюцинациями, нередко носящими устрашающий характер.

Симптомы отравления марихуаной

Передозировка каннабиноидов приводит к развитию острого отравления. К его симптомам относятся психомоторное возбуждение, расширение зрачков, шум в ушах, яркие зрительные галлюцинации. Довольно частым симптомом передозировки является нарушение сердечного ритма, проявляющимся синусовой или пароксизмальной тахикардией, экстрасистолией. Значительное учащение пульса сопровождается выраженной слабостью, тошнотой и рвотой. Затем наступает общая слабость, вялость, плаксивость и долгий глубокий сон с замедлением пульса и понижением температуры тела.

При осмотре обращает на себя внимание гиперемия (покраснение) лица и склер, блеск в глазах, сухость кожи и слизистых оболочек, учащение пульса. Артериальное давление может быть повышено, обычно незначительно.

В тяжелых случаях отравления нарушается сознание вплоть до сопора или комы. В дальнейшем развивается токсическая энцефалопатия и полинейропатия, проявляющиеся такими симптомами, как спутанность сознания, дизартрия (нарушение артикуляции речи), апраксия (нарушение способности выполнять целенаправленные действия), астазия-абазия (больной утрачивает способность стоять и ходить, но все движения и мышечная сила в ногах в положении лежа сохраняются), нарушение схемы тела (расстройство восприятия величины, формы, положения тела или его частей), гипостезии (снижение чувствительности) и парезы (снижение мышечной силы), чаще нижних конечностей.

При хронической интоксикации формируется "амотивационный синдром", включающий ослабление памяти и интеллекта, апатию, пассивность, вялость, аутизацию. Предполагают, что скрытая психическая патология может актуализироваться на фоне приема каннабиноидов. В некоторых случаях развиваются грубый психоорганический синдром или шизофреноподобные психозы.

Толерантность невысокая. Психическая зависимость варьирует от умеренной до сильной. Наркотическая абстиненция характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, потливостью, учащение пульса, дискомфортом в грудной клетке, нарушением сна и аппетита.

Первая помощь при передозировке марихуаной

• Промывание желудка и прием энтеросорбентов (активированный уголь, "смекта" и т.п.) при приеме препаратов внутрь.
  

• Обильное питье.

Первая медицинская помощь: при резком возбуждении вводят аминазин 2,5% по 4‒5 мл в/м, фиксируют в постели.

При нарушении сознания пациент госпитализируется в токсикологическое отделение стационара.

Фармакологические эффекты приема каннабиса находятся в широком диапазоне психофизических проявлений в зависимости от дозы наркотического вещества. В целом начальное сочетание стимулирующих и седативных эффектов по мере увеличения дозировки наркотика сопровождается нарастанием признаков заторможенности и оглушенности. Кроме того, имеют значение индивидуальная реактивность, актуальные ожидания и атмосфера в которой происходит употребление вещества. Наиболее типичными признаками каннабиноидной интоксикации являются:

Одурманивающий эффект часто сопровождается нелепым поведением с безудержным смехом и избыточной двигательной активностью. Характерны пританцовывания и неожиданные эскапады. Возникают шум и звон в ушах, зрительные аберрации приобретают неестественную живость, вызывая пристальный интерес и чувство восторга. Эта вторая фаза интоксикации часто сопряжена с особыми интроспекциями: проникновенным восприятием музыки, грандиозными замыслами, элементами сверхбодрствования, которые длятся 2-3 часа (у привычных потребителей не более часа).

Указанные расстройства связываются с утратой внутреннего контроля и ослаблением когнитивных функций, особенно в сфере внимания и памяти, нарушением способности интерпретировать социальные сигналы и удерживать полноценные воспоминания.

Сосудистые реакции в период интоксикации проявляются гиперемией, мраморным рисунком кожных покровов, бледностью носогубного треугольника, инъецированием сосудов конъюнктивы. Зрачки часто расширены с ослабленной реакцией на свет.

Первые пробы курения конопли могут сопровождаться неприятными ощущениями: сухостью во рту и носоглотке, стеснением в груди, затруднением дыхания. Иногда возникает заметный тремор конечностей. Во всех случаях внимание становится рассеянным и неустойчивым, мышление непоследовательным и поверхностным.

Признаки передозировки или иных негативных последствий, связанных с особенностями индивидуальной реактивности, могут проявляться различными психопатологическими синдромами от панических атак до делирия.

Наиболее частыми побочными эффектами острой интоксикации каннабисом являются тревожные расстройства в сочетании с фобиями. Такие нарушения, как правило, возникают у начинающих потребителей, особенно в обстановке, не располагающей к безопасному приему наркотиков, и у лиц с определенным преморбидом или предшествующими расстройствами тревожного спектра.

Панические расстройства, возникающие вследствие употребления каннабиса, могут продолжаться несколько часов, в течение которых утрачивается контроль над своим состоянием и обнаруживается выраженный страх сойти с ума.

В рамках этих состояний нередко возникают подозрительность и параноидные переживания. Параноидные вспышки могут возникать и у здоровых лиц, не проявлявших ранее склонности к параноическим реакциям, но симптомы психоза полностью редуцируются по мере ослабления интоксикации.

Частым психопатологическим проявлением истинной передозировки каннабисом является делирий со спутанностью, бредовыми идеями преследования, тематическими галлюцинациями, изменчивостью аффекта и депер- сонализационно-дереализационными нарушениями. Другими словами, довольно трудно бывает определить феноменологию синдрома нарушенного сознания, поскольку отдельные признаки делирия, сумерек, аменции и они- ризма проявляются одновременно или калейдоскопически сменяют друг друга. Характерно преобладание зрительных обманов над слуховыми. Психоз, как правило, носит абортивный и относительно доброкачественный характер, в том смысле, что не влечет за собой последствий в виде мнестического или неврологического дефицита. В противном случае следует подозревать алкогольную природу расстройства.

Смертельных случаев передозировки каннабисом не описано. Между тем опасные последствия каннабиноидной интоксикации заметно возрастают при управлении автотранспортом. При этом, в отличие от алкоголя, поведение водителя становится скорее опасно скованным и замедленным, чем рискованно расторможенным. Сочетанное употребление каннабиса с алкоголем, однако, во всех случаях кумулирует седативные эффекты и утяжеляет последствия интоксикации.

Интоксикация синтетическими каннабиноидами. Среди основных токсических эффектов синтетических каннабиноидов обычно наблюдаются ажитация, судороги, гипертензия, рвота и гипокалиемия. Хотя многие из них похожи на передозировку каннабисом, продукты, содержащие синтетические каннабиноиды, являются потенциально более опасными, поскольку обладают значительно более высоким сродством к СВ₂-рецепторам. К тому же они отличаются некоторыми токсикокинетическими особенностями биотрас- формации, например образованием нескольких (а не одного, как в случае с ТГК) активных моногидроксилированных метаболитов. Возможно, с этим связаны клинические наблюдения, указывающие на то, что употребление синтетических каннабиноидов ассоциировано не только с психотическими расстройствами, но с дополнительными рисками поражения почек.

Несмотря на то что в отношении большинства синтетических каннабиноидов отсутствуют сведения, подтверждающие их биологическую активность и наркогенность, часть из них безусловно превосходит по токсикологическим характеристикам натуральный ТГК. В последние годы отмечается значительный рост числа отравлений, связанных с употреблением курительных смесей. Неблагоприятные медицинские последствия синтетических каннабиноидов обусловлены как самой фармакологической природой этих соединений, так и способом их распространения. Например, тяжесть токсических эффектов может быть результатом неравномерного распределения наркотика в растительном материале и соответственно непреднамеренного приема избыточной дозы.

В целом при обсуждении клинических особенностей и последствий употребления синтетических каннабиноидов фокус внимания приходится смещать с аддиктологических на токсикологические и психиатрические проблемы.

Среди случаев острого отравления курительными смесями чаще других отмечаются:

• • психические расстройства (тревожная ажитация, чувство страха, спутанность, галлюцинации, бредовые идеи преследования, заторможенность и сонливость);
• • неврологические нарушения (тремор, парестезии, клонические и хореа- тетозные подергивания, афазия, судорожные припадки, кома);
• • вегетативные расстройства (тахикардия более 120 в минуту, ощущение сердцебиений, гипер- или гипотензия, головокружения, обмороки, тошнота, сухость во рту, диспноэ);
• • глазодвигательные симптомы (мидриаз, нистагм, спазм аккомодации, диплопия).

Признаки каннабиноидной аддикции. Хотя в большинстве случаев эпизодическое употребление каннабиса не сопровождается серьезными негативными последствиями, часть уязвимых субъектов вследствие его употребления приобретает признаки зависимого поведения. При этом в выраженных случаях наркотизация становится не просто ежедневной, а практически постоянной. Большую часть времени бодрствующего состояния потребитель находится под действием наркотика. Вместе с ростом толерантности исчезают физические симптомы интоксикации в виде гиперемии и учащенного пульса. Потребность в наркотике становится навязчивой, а попытки контролировать интенсивность употребления безуспешными. Аддиктивное поведение приобретает доминирующий характер, при этом очевидные негативные последствия наркотизации игнорируются. Эйфоризирующее действие наркотика сменяется тонизирующим. Вне интоксикации состояние психического комфорта недоступно, гашишист выглядит вялым, рассеянным, отгороженным. Курение происходит без отрыва от основных занятий (если они еще сохраняются), преимущественно в одиночку, часто уже без табака, с использованием специальных приспособлений (бонга). Иногда для усиления эффекта употребляется теплое питье.

Несмотря на то что аддиктивные свойства каннабиса часто преувеличиваются, по данным обширного популяционного исследования, среди регулярно употребляющих марихуану взрослых в США примерно 1/3 обнаруживает признаки злоупотребления. Около четверти этой группы (25% регулярных курильщиков с большим стажем) обнаруживают признаки физической зависимости в виде толерантности и синдрома отмены. При этом рост толерантности распространяется практически на все фармакологические эффекты каннабиса: эйфорию, седацию, спонтанную двигательную активность, антиноцицептивное воздействие, гипотермию, атаксию и высвобождение кортикостероидов. Несмотря на то что механизмы толерантности до конца не выяснены, исследования указывают на значимость феномена снижения плотности (down regulation) CBj -рецепторов во всех областях мозга.