Острое отравление психотропными препаратами

Острые отравления химической этиологии на сегодняшний день являются весьма актуальной социальной и медицинской проблемой и составляют важный раздел неотложной медицины, что связано, прежде всего, со значительной распространенностью этой патологии и необходимостью постоянной токсикологической настороженности.

К концу XX в. химические травмы и отравления, по данным Всемирной Федерации токсикологических центров (1999), вышли на 2-е место по смертности населения после сердечно-сосудистых заболеваний и составляют основную причину смерти лиц трудоспособного возраста.

В настоящее время, по данным лечебных токсикологических центров России и Беларуси, наиболее распространенными видами острых отравлений являются лекарственные (около 60%), в основном препаратами психотропного действия и гипотензивными средствами. Это связано, прежде всего, с расширением сферы применения данных препаратов не только в психиатрической и неврологической, но и в терапевтической и наркологической практике. Острые отравления могут возникать вследствие воздействия одного или нескольких из более 100 тыс. химических веществ-ксенобиотиков, находящихся в постоянном обращении в сферах производства и быта населения.

С начала 90-х гг. в странах СНГ отмечено увеличение частоты отравлений психотропными препаратами, что составляет примерно 33% от общего количества лекарственных интоксикаций (Суходолова Г. Н., 1992). Под психотропными подразумеваются лекарственные средства, применяемые для лечения психических заболеваний, включая пограничные состояния. Первые современные психотропные препараты были созданы в начале 50-х гг. XX в. В настоящее время с острыми отравлениями бензодиазепинами и финлепсином в специализированные центры поступают не менее 20-25% больных, что составляет примерно 2,8% всех смертельных отравлений.

Согласно статистическим данным наибольшее число острых экзогенных отравлений, приведших к госпитализации больных в отделение токсикологии ГКБСМП г. Минска, было вызвано приемом именно психотропных препаратов, что, несомненно, связано с рядом факторов:

• расширением сферы применения препаратов данной группы;
• тенденцией к увеличению числа острых суицидальных попыток (по данным Республиканского центра острых отравлений, за период 1999-2003 гг. отмечается рост примерно на 40%).

Характеристика психотропных препаратов. Клиническая классификация психотропных препаратов (согласно МКБ 10-го пересмотра) включает в себя их разделение на классы и подклассы в зависимости от химического строения, механизмов действия, фармакологических свойств и терапевтического применения.

1. Класс психотропных препаратов (психолептики):
   Нейролептики (клозапин, дроперидол, сульпирид).
   Транквилизаторы (бензодиазепины): диазепам, нитразепам, медазепам, феназепам.
2. Класс психотропных препаратов (психоаналептики): Тимоаналептики (антидепрессанты): амитриптилин, азафен, пиразидол, имипрамин.
   Психостимуляторы: амфетамины (фенамин), сиднонимины (сиднофен, сиднокарб).
   Нейрометаболические стимуляторы (ноотропы).
3. Класс психотропных препаратов (психодизлептики): мескалин.
4. Класс психотропных препаратов (тимоизолептики): соли лития, блокаторы кальциевых каналов, блокаторы натриевых каналов (финлепсин).

Транквилизаторы относятся к наиболее часто используемым лекарственным средствам. Механизм их действия заключается во взаимодействии с бензодиазепиновыми рецепторами в лимбической системе, ретикулярной формации, вестибулярном аппарате и спинном мозге, что приводит к увеличению активности находящихся в тесной связи с ними ГАМКергических систем с последующим угнетением адрено, холинергических систем, а также изменению активности норадреналина и серотонина, играющих важную роль в регуляции стрессовых реакций, пароксизмальных состояний.

Данные препараты хорошо всасываются, имеют большой период полувыведения, метаболизируются в печени с образованием активных производных. Бензодиазепины, являясь липофильными соединениями, хорошо проникают через гематоэнцефалический и другие биологические барьеры. Быстро всасываются из пищеварительного тракта, в основном из двенадцатиперстной кишки. Наиболее быстро абсорбируется диазепам, более медленно - нозепам, лоразепам; промежуточное положение занимает мидозолам. Большая часть бензодиазепинов и их метаболитов связывается с белками плазмы (70-90%).

Противосудорожные препараты - это производные барбитуровой кислоты (гексамидон, бензонал), близких к ней соединений (пропионовая кислота), бензодиазепинов (карбамазепин, финлепсин, дифенин).

По химической структуре финлепсин относится к производным бензодиазпинов и является представителем класса тимоизолептиков. Средняя разовая доза - 0,1 г, суточная - 0,8 г. При приеме внутрь всасывается медленно, биодоступность составляет 70-95%. Финлепсин относится к индукторам микросомальных ферментов печени, причем стимулирует и собственную биотрансформацию. Период полувыведения составляет примерно 15-20 ч. С мочой в неизмененном виде выводится менее 25% принятой дозы. Токсическая доза составляет 200-400 мг.

Острые экзогенные отравления, или острая химическая травма, толичаются большим разнообразием клинических проявлений. Характер и степень тяжести острого экзогенного отравления психотропными препаратами связаны непосредственно с наличием или отсутствием избирательного кардиотоксического действия химического вещества, длительностью его экспозиции в организме, а также с выраженностью повреждающего эффекта.

Выраженность токсикогенной стадии зависит от токсичности химического препарата, вызвавшего отравление, т. е. от его повреждающего эффекта. Выраженность соматогенной фазы обусловлена интенсивностью химической травмы и длительностью токсикогенной стадии во времени, а также избирательностью токсичности данного яда.

Степень тяжести при острых отравлениях токсическими дозами психотропных препаратов определяется количеством принятой дозы, а также комплексом клинических и лабораторных признаков отравления.

Острые отравления бензодиазепинами оказывают избирательное токсическое действие на ЦНС с угнетением всех ее основных функций. Характерна выраженная мышечная гипотония, нередко со снижением сухожильных рефлексов, сонливость, эмоциональная лабильность. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее серьезными осложнениями, которые наблюдаются примерно у 8% больных с данной патологией. Аспирационно-обтурационные изменения вызваны механической асфиксией вследствие гиперсоливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильном промывании желудка в коматозном состоянии. В дальнейшем причиной дыхательной недостаточности становятся пневмонии (6,3% случаев).

=================
Вы читаете тему:
Влияние токсических доз бензодиазепинов на сердечно-сосудистую систему

• Могут носить преднамеренный (суицид, наркомании) или случайный характер (в т.ч. у пожилых людей и детей).
• Часто встречаются при наркоманиях, политоксикоманиях и алкоголизме, когда больные комбинируют высокие дозы психотропных средств с целью вызывания опьянения или облегчения явлений абстиненции.
• Нередко встречаются среди пациентов с психическими расстройствами, которым психотропные препараты назначаются с лечебной целью.
• В нашей стране чаще наблюдаются отравления транквилизаторами и снотворными средствами, реже нейролептиками и антиконвульсантами.
• В последние годы в связи с широким назначением антидепрессантов отмечаются случаи отравления препаратами этой группы.

Клиническая картина отравления состоит из неспецифических и специфических симптомов:

- основной неспецифический симптом – нарастающая утрата сознания (от оглушения до глубокой комы).

- специфические симптомы зависят от особенностей фармакодинамического действия (угнетение дыхания барбитуратами, артериальная гипотензия при альфа-адренолитическом действии препаратов, антихолинергический синдром и делирий при М-холинолитическом действии, серотониновый синдром при отравлении серотонинергическими антидепрессантами, аритмогенные эффекты при хинидиноподобном действии трициклических антидепрессантов и др.).

• Причиной отравлений может быть применение недопустимых комбинаций различных лекарственных препаратов (см. далее) по вине врача (. ). Перед назначением любого нового лекарственного препарата врач обязан собрать у пациента подробный лекарственный анамнез и убедится в безопасности назначения нового препарата.
• Детально вопросы лечения отравлений излагаются в курсе токсикологии и в информации для специалистов по конкретным лекарственным препаратам (в инструкции всегда отражена клиническая картина передозировки и ее лечение).

Лечение состоит из двух основных этапов:

2) специфическое лечение отравления после установления диагноза (определения препарата, вызвавшего отравление). Если имеется антидот – он применяется в первую очередь. Если антидот отсутствует - проводятся детоксикационные мероприятия, патогенетическое и симптоматическое лечение в соответствии с особенностями препарата, вызвавшего отравление.

Ниже приводится информация по наиболее частым вариантам отравлений психотропными препаратами и опасным комбинациям лекарственных средств.

Клиническая картина наиболее частых отравлений психотропными препаратами:

• Амитриптилин и другие трициклические антидепрессанты – кома или делирий, выраженный М-холинолитический синдром, артериальная гипотензия, нарушения ритма сердца, высокий риск желудочковой тахикардии и фибрилляции – отравления отличаются высокой летальностью из-за нарушений сердечного ритма - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.
• Аминазин и сходные препараты (тизерцин, хлорпротиксен) – угнетение сознания, выраженная артериальная гипотензия, холинолитический синдром - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.
• Тиоридазин – угнетение сознания, высокий риск желудочковых аритмий и внезапной смерти - специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое.
• Феназепам и другие бензодиазепиновые транквилизаторы (диазепам, нитразепам и др.) – нарастающее угнетение сознания. При высоких дозах и при комбинации с алкоголем – угнетение дыхания. Специфический антидот – флумазенил, при нарушениях дыхания – перевод на ИВЛ, диализ малоэффективен.
• Барбитураты (фенобарбитал, комбинированные барбитуратсодержащие препараты, бензонал и др.) – кома и угнетение дыхания – антидота нет, показан перевод на ИВЛ до восстановления спонтанного дыхания и форсированный диурез с ощелачиванием плазмы.
• Галоперидол и сходные препараты (клопиксол, трифтазин) – психомоторное возбуждение, повышение мышечного тонуса, острая дистония, судорожные припадки – антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое.
• Антидепрессанты группы СИОЗС (флуоксетин, сертралин, пароксетин и др.) – психомоторное возбуждение, судороги, рвота - антидот отсутствует, диализ неэффективен, лечение симптоматическое
• Карбамазепин– нарастающее угнетение сознания или делирий – специфический антидот отсутствует, лечение симптоматическое, диализ неэффективен.

Отравления данными психотропными препаратами встречаются наиболее часто. Детальную клиническую картину отравлений и рекомендации по лечению можно найти в описаниях лекарственных средств. Обращает на себя внимание отсутствие антидотов для большинства психотропных препаратов и неэффективность гемодиализа. Большая часть психотропных препаратов (особенно нейролептики и антидепрессанты) отличается способностью воздействовать на различные рецепторные системы, что приводит к множественным эффектам при передозировке. Лечение в большинстве случаев патогенетическое и симптоматическое. Некоторые средства интенсивной терапии (адреналин) категорически противопоказаны при некоторых отравлениях из-за риска тяжелых побочных эффектов.

Опасные и нежелательные комбинации лекарственных средств:

• Во всех случаях перед назначением нового лекарственного препарата по любому поводу следует собрать у пациента детальный лекарственный анамнез и убедится в возможности сочетания назначаемого препарата с уже принимаемыми лекарствами.
• Пациент может отказаться сообщать лечащему врачу об имеющемся у него диагнозе психического заболевания, но назвать принимаемый психотропный лекарственный препарат.
• Нередко отмечаются опасные комбинации антидепрессантов, нейролептиков и антиконвульсантов с другими лекарственными средствами (это связано с особенностями фармакодинамики и фармакокинетики этих психотропных препаратов).

В данном списке указаны наиболее частые опасные и нежелательные комбинации психотропных препаратов с соматотропными средствами и между собой (следует детально проверять для каждого лекарственного препарата в отдельности):

- Гипотензивные средства и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антиаритмические препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антигистаминные средства и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Средства для наркоза (общие анестетики, миорелаксанты) и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Антидепрессанты\нейролептики и адреномиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

- Антидепрессанты\нейролептики и симпатомиметики (включая средства для симптоматического лечения ОРВИ и средства для лечения бронхиальной астмы)

- Антидепрессанты и наркотические анальгетики

- Антибиотики (антибактериальные химиопрепараты) и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противогрибковые химиопрепараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противовирусные препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Противоопухолевые препараты и нейролептики\антидепрессанты\антиконвульсанты

- Бензодиазепины и клозапин

- Ингибиторы МАО (пиразидол, моклобемид и др.) и антидепрессанты других групп

Психотропные вещества – вещества или препараты, которые воздействуют на центральную нервную систему. В данной статье мы рассмотрим, что происходит с организмом при отравлении психотропными веществами.

Что это такое?

Психотропные вещества, воздействуя на ЦНС, нарушают психику человека, его сознание. Такие препараты применяются в хирургии, терапии и психиатрической практике для лечения больных. Первые психоактивные вещества были созданы еще в середине двадцатого века. Их применение без назначения врача может губительно сказаться на психике и здоровье человека, вызывая сильную зависимость.

К ним относят: транквилизаторы, седативные препараты, нейролептики, ноотропные вещества, адаптогены, психостимулирующие препараты.

Негативное действие на организм человека

Во время применения психотропных веществ или сразу после него возникают процессы в нервной системе, которые характеризуются появлением галлюцинаций, сильной возбудимости или ступора. Возможно помрачение сознания, возникает чувство страха или наоборот экстаза.

Со временем возникают нарушения памяти, человек не помнит даже события, происходящие совсем недавно. Нет возможности усваивать новую информацию, приобретать навыки, нарушается чувство времени. Чрезмерное употребление снотворных препаратов и психоактивных веществ может привести к коматозному состоянию.

Человек может находиться в состоянии апатии, не следит за собой и своим здоровьем. Во всем организме происходят значительные изменения, которые могут привести к нарушению обменных процессов в организме. В результате применения вредных веществ нарушается работа каждого органа и системы человека. Употребление таких препаратов приводит к возникновению сильной зависимости.

Причины и симптомы отравления

Психотропные вещества и препараты назначаются строго лечащим врачом. Дозировка подбирается индивидуально для каждого пациента. В случае, когда пациент преднамеренно или случайно меняет дозу или количество приемов, возникает отравление организма.

В зависимости от индивидуальных особенностей организма и принятой дозировки вещества через полчаса или час возникает слабость, апатия, сонливость, заторможенность, в редких случаях – нервная возбудимость. Человек может впасть в кому.

Быстрота возникновения симптомов зависит от того, в какой форме были приняты психоактивные вещества, на голодный или полный желудок. Во многом играет роль работа кишечника человека. Чем дольше препарат выводится из организма, тем сильнее его токсическое действие. Совместное применение алкоголя и психотропных веществ усиливает вред для организма.

Отравление нейролептиками не вызывает острого отравления и смертельного исхода, но отличается симптомами:

• сухость в ротовой полости,
• нарушение ритма сердца,
• задержка выведения мочи,
• эпилептические припадки,
• в редких случаях расстройство сознания.

Передозировка антидепрессантами может стать причиной смерти человека. Симптомы:

• задержка мочи,
• повышение температуры тела,
• сухость во рту,
• атония кишечника,
• кома,
• судороги и припадки,
• нарушение кровоснабжения и ритма сердца.

Препараты лития оказывают более сильное воздействие, представляющее опасность для жизни и сопровождаются симптомами:

• понижение артериального давления,
• нарушение работы сердца,
• тошнота,
• боли и спазмы в животе,
• рвота,
• спутанность сознания,
• судороги,
• тремор.

В зависимости от того, на сколько угнетена центральная нервная система, выделяют четыре стадии отравления.

1. Первая стадия характеризуется вялостью, сонливостью, неадекватным поведением. При этом речь человека не нарушена, дыхание ровное. Человек выздоравливает уже через несколько часов без осложнений.
2. Вторая стадия более тяжелая. Человек находится в коматозном состоянии, его невозможно разбудить. Зрачки реагируют на свет, не нарушена чувствительность. В ряде случаев коматозное состояние осложняется нарушением дыхания, нехваткой кислорода, артериальное давление может снизиться.
3. При третьей стадии отсутствуют рефлексы и чувствительность. Зрачки расширены, давление низкое, возможен коллапс, дыхание редкое, понижена температура тела.
4. Четвертая стадия характеризуется выходом из комы, восстановлением функций организма, нестабильностью настроения. За время пребывания в коме развиваются более опасные осложнения, такие как пневмония (в результате переохлаждения), отек мозга. Кожные покровы человека имеют покраснение, очень похожи на ожоги. Возможен смертельный исход из-за возникшей пневмонии, инфицирования и воспаления.

Первая помощь при отравлении

При передозировке психоактивными веществами наблюдаются следующие признаки:

• человек теряет сознание,
• пульс плохо прощупывается,
• возникает рвота,
• кожные покровы становятся бледными,
• нарушается дыхание, оно становится редким и неглубоким,
• нет реакции на внешние раздражители.

Отравление психотропными веществами может вызвать остановку дыхания, сердца, перекрытие дыхательных путей рвотными массами. Если наблюдаются признаки передозировки, то сначала необходимо убедиться в адекватности человека. Не следует насильно оказывать первую помощь неадекватным и агрессивным людям. Особенно, если при них имеется оружие или колющие и режущие предметы. Таким образом можно навредить и себе.

Сразу же необходимо вызвать скорую помощь. Психотропные вещества могут оказать пагубное действие на организм человека, при котором потребуется проводить реанимационные мероприятия на специальном оборудовании.

Первая помощь при передозировке

Помощь заключается в том, чтобы убедиться в сознании человек или нет, ущипнуть его, громко крикнуть или обратиться к нему. Нажатие на мочку уха также подойдет. После таких манипуляций человек должен отреагировать на раздражитель, вздрогнуть. При отсутствии сознания необходимо поднести к носу тампон, смоченный раствором аммиака. Если же такого средства под рукой нет, то подойдет похлопывание по лицу, растирание задней поверхности шеи или же подергивание за уши.

После приема опиоидных препаратов наблюдается угнетение дыхания. В этом случае нужно освободить человека от стесняющих вещей, расстегнуть куртку или другую одежду. Проверить, не запал ли язык. Для этого опрокидывают голову человека назад и выдвигают нижнюю челюсть.

В случае, когда человек давится рвотными массами, надо перевернуть его на бок, очистить ротовую полость. Затем человеку необходимо показать, как правильно нужно дышать (медленный вдох, спокойный выдох).

Не допускать засыпание человека. Необходимо постоянно с ним разговаривать, заставлять его говорить. В случае потери отсутствия дыхания и пульса необходимо провести искусственную вентиляцию легких и непрямой массаж сердца.

Важно помнить о правилах гигиены, на рот положить платок или марлю. До приезда скорой помощи лицо пострадавшего можно смочить прохладной мокрой салфеткой, сделать холодный компресс на голову.

Последствия для здоровья

Влияние веществ на организм человека очень велико и оставляет за собой много неприятных последствий. У людей, принимающих психоактивные вещества, снижен иммунитет, ухудшается внешний вид. Нехватка витаминов и микроэлементов приводит к выпадению волос, расслаиванию и ломкости ногтей, раздражению и покраснению кожи.

Расстройство пищеварения проявляется в виде запоров, диареи. В результате раздражения слизистой оболочки желудка могут возникнуть язвенная болезнь, гастриты, отсутствие аппетита и другие заболевания. Психотропные вещества оставляют свой след и на психике человека. Такое воздействие проявляется в неустойчивости настроения, приступах агрессии.

Видео

Посмотрите видеосюжет о реальном случае отравления детей психотропными веществами.

Основные клинические симптомы при острых отравлениях различного генеза

Определение и виды лекарственных отравлений

План

1. Определение и виды лекарственных отравлений

2. Основные клинические симптомы при острых отравлениях различного генеза

3. Общие принципы оказания неотложной помощи

4. Стандартные ошибки лекарственной терапии острых отравлений

Лекарственные отравления – это интоксикации, возникающие по причине приема всевозможных лекарственных препаратов в чрезмерно большой дозе либо при условии неправильного хранения или истекшего срока годности препарата.

Виды отравлений:

По скорости развития и характеру течения различают острое, подострое и хроническое отравления.

Острым отравлением называют такое, которое возникает вскоре (минуты, часы) после поступления яда в организм. Иногда при особенно бурно развивающихся отравлениях говорят о молниеносно протекающих, острейших его формах.

Если токсический процесс развивается не столь остро (обычно в результате повторного поступления в организм меньшего количества ядов), возникает подострое отравление.

Хроническое отравление развивается при частом многократном попадании в организм малого количества токсического вещества. Такое отравление часто трудно распознать, так как при нем может и не быть четко выраженной картины отравления и его не всегда связывают с поступлением в организм токсического вещества.

Группы токсических веществ, вызывающих сходную клиническую картину отравления:

1. Лекарственные препараты психотропного действия (производные барбитуровой кислоты, бензодиазепина, фенотиазинов, лепонекс, противосудорожные и другие, трициклические антидепрессанты, наркотические анальгетики группы опия, включая лекарственные вещества)

2. Лекарственные препараты и другие вещества кардиотоксического действия (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, сердечные гликозиды, другие антиаритмические препараты, но-шпа, клофелин, а также трициклические антидепрессанты)

3. Лекарственные препараты и другие вещества судорожного действия (тубазид, а также трициклические антидепрессанты)

4. Лекарственные препараты и другие вещества антихолинэргического (холинолитического) действия (антигистаминные, противопаркинсонические, производные белладонны и растения ее содержащие, а также трициклические антидепрессанты).

Общей для большинства медикаментов данной группы является способность усиливать процессы торможения или подавлять возбуждение, причем некоторые препараты оказывают выраженный возбуждающий эффект.

Клиника. В зависимости от принятой дозы и индивидуальных особенностей через 30-60 мин после поступления в организм токсического вещества у пострадавшего появляются сонливость, слабость, атаксия (нарушение движений), заторможенность, в ряде случаев - кратковременное возбуждение, неадекватность поведения. Вслед за этим может развиться коматозное состояние. На быстроту развития комы и длительность ее течения существенное влияние оказывает состояние моторики кишечника, а также то, как были приняты медикаменты: на пустой или полный желудок. Следует помнить, что таблетированные средства могут долго находится в желудочно-кишечном тракте, медленно всасываясь, поддерживая токсическую концентрацию яда в крови и вызывая длительную кому. Тяжесть отравления существенно усиливается при сочетании различных препаратов однонаправленного действия (например, снотворных и нейролептиков), а также при предшествующем отравлению приеме алкоголя, который значительно потенцирует эффект этих препаратов.

При отравлении анальгетиками (морфином, промедолом, кодеином, дионином), в том числе синтетическими (фентанил) происходит угнетение дыхания вплоть до полной его остановки может наблюдаться у больных, находящихся в состоянии поверхностного сопора. Остановка дыхания у больных этой группы является причиной смерти еще до прибытия медицинских работников.

Лечение при отравлениях снотворными и седативными препаратами проводится, как правило, в специализированных стационарах либо в общереанимационных отделениях. В комплекс терапевтических мероприятий наряду с проведением искусственной вентилляции легких, поддержанием проходимости дыхательных путей, сердечной деятельности, коррекцией кислотно-щелочного равновесия и т. п. входит детоксикация организма (гемодиализ, гемосорбция, перитонеальный диализ, очистка желудочно-кишечного тракта). Очень важно с момента поступления коматозного больного в стационар начать профилактику пневмонии путем введения антибиотиков, сульфаниламидов, гепарина (5000 ЕД 3-4 раза внутривенно), витаминов В1 В6, С по 4-6 мл в сутки.

На догоспитальном этапе:

Для поддержания тонуса сосудов, сердечной деятельности при поверхностной коме достаточно ввести внутривенно 2 мл кордиамина, 1 мл 5% раствора эфедрина, при глубокой коме - внутривенно капельно 400 мл полиглюкина или реополиглюкина с преднизолоном (60-90 мг) либо гидрокортизоном (125 мг), по 2 мл кордиамина и эфедрина.

Существенную трудность представляет промывание желудка у больных, находящихся в коматозном состоянии. В связи с опасностью попадания зонда в трахею либо затекания промывных вод, желудочного содержимого в дыхательные пути и развития аспирационной асфиксии промывание желудка у таких больных следует проводить только после предварительной интубации трахеи. Она проводится в случаях комы, характеризующейся отсутствием или значительным ослаблением рефлексов, в первую очередь глоточного и кашлевого, а также болевой чувствительности. При сохраненных рефлексах интубация не проводится. Больному придают боковое положение, опускают его голову ниже уровня тела и под контролем дыхания вводят зонд. Несмотря на относительную техническую простоту описанной манипуляции, промывание желудка при расстройствах сознания следует проводить только под руководством врача. В отсутствие врача целесообразнее ограничиться проведением симптоматической терапии, обеспечив быструю госпитализацию больного в стационар.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ)

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва