Помощь при отравлении местными анестетиками

ХИМИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) аминоэфирные соединения

-производные бензойной кислоты: КОКАИН

-производные ПАБК: НОВОКАИН, ДИКАИН, АНЕСТЕЗИН.

2. Аминоамидные соединения

-производные ацетанилида: ТРИМЕКАИН, ЛИДОКАИН

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ:

1) используются исключительно для терминальной (местной ) анестезии:

кокаин, дикаин, пиромекаин, анестезин

1) Чрезвычайно высокая активность (дикаин активнее новокаина в 100-200 раз)

2) Высокая токсичность (дикаин токсичнее новокаина в 15 раз

3) Достаточно высокая токсичность + наличие наркогенного потенциала (кокаин )

4) анестезин практически не растворим в воде.

5) используются для инфилдьтрационной анестезии:

новокаин, лидокаин, тримекаин 0,25-0,5% р-р

3) для проводниковой анестезии:

новокаин, лидокаин, тримекаин 1% р-р

4) для спинномозговой анестезии

лидокаин, бупивакаин, ультракаин

Местноанестезирующие средства - это лекарственные средства, которые способны понижать возбудимость нервных окончаний и блокировать проведе­ние импульсов по нервным волокнам.

Последовательность действия средств этого класса такова: в первую очередь они устраняют чувство боли, при углублении анестезии выключается температурная, затем тактильная чувствительность в последнюю очередь - рецепция на прикосновение и давление (глубокая чувствительность). Важнейшим свойством местных анестетиков является то, что они действуют обратимо и с сохранением сознания.

По ХИМИЧЕСКОМУ СТРОЕНИЮ

а) сложные эфиры (эстеры) ароматических кислот (новокаин, дикаин, анестезин-сложные эфиры ПАБК, кокаин - эфир бензойной кислоты);

б) замещенные амиды аминокислот (лидокаин, тримекаин, пиромекаин, мепивакаин, бупивакаин).

Показания: новокаин широко применяется для инфильтрационной и про­водниковой анестезии. Для поверхностной анестезии он практически не приме­няется, так как медленно проникает через неповрежденные оболочки.

Побочные эффекты связаны с индивидуальной чувствительностью. появляется кожная сыпь, зуд, отек подкожной клетчатки.

Резорбтивное действие. При резорбтивном действии новокаин, в отличии от кокаина, оказывает прямое угнетающее действие на ЦНС. Наблюдается угнете­ние различных рефлексов.

Препарат оказывает и периферические эффекты:

1. Угнетает проведение импульсов в ганглиях вегетативной нервной системы и за счет этого оказывает спазмолитический эффект. 2. Оказывает угнетающее действие на проводящую систему сердца: частота сердечных сокращений снижается, уменьшается проводимость и возбуди­мость миокарда.

Передозировка новокаина. При передозировке новокаина отмечается тошно­та, рвота, нарушение дыхания. В тяжелых случаях развивается коллапс, судо­роги, наступает остановка дыхания. Первая помощь при отравлении: 1. назначение сердечно-сосудистых средств .2. назначение барбитуратов при судорогах. 3. в случае угнетения дыхания проводится искусственное дыхание.

Это сложный эфир парааминобензойной кислоты (ПАБК), по химическому строению он близок к новокаину. Анестезирующий эффект в 15 раз выше, чем у новокаина, но токсичность тоже в 10 раз выше. Дикаин хорошо всасывается слизистыми оболочками. Применяется при поверхностной анестезии в офталь­мологии и оториноларингологии.

- это эфир парааминобензойной кислоты. Назначают анестезин для поверхностной анестезии:

1. наружно при заболеваниях кожи, для обезболивания раневых и язвенных поверхностей;

2. внутрь для обезболивания слизистых оболочек при спазмах и болях в желудке, пищеводе.

3. ректально при заболеваниях прямой кишки: трещинах, геморрое.

Тримекаин и ксикаин.

Превосходят новокаин по силе и продолжительности анестезирующего эффекта: тримекаин в 3 раза, ксикаин - в 4 раза. Токсичность несколько выше, чем у новокаина: три­мекаин - в 1,5 раза токсичнее, ксикаин - в 2 раза.. Быстро всасываются, медленно разлагаются, действуют длительнее, чем но­вокаин (до 3-5 часов). Тримекаин для инфильтрационной, проводниковой и спинно­мозговой анестезии. Ксикаин легко проникает через слизистые оболочки, он применяется для поверхностной, инфильтрационной, проводниковой, спинно­мозговой анестезии.

Близок по структуре к ксикаину дюранест . Он превосходит ксикаин по силе и длительности анестезирующего действия. Используется для проводниковой, спинномозговой и внутрикостной анестезии.

По химической структуре относится к амидам. Его анестезирующая актив­ность в 6 раз выше, чем новокаина, но в 7 раз токсичнее. В то же время это один из наиболее длительно действующих препаратов - эффект наступает через 4-10 минут после инъекции, достигает максимума через 15-35 минут и длится 3,5-5,5 часов, иногда дольше. для проводниковой и спинно­мозговой анестезии.

32. Вяжущие средства. Классификация. Понятие о вяжущем, раздражающем, при­жигающем действии. Механизм действия и показания к применению вяжущих средств. Адсорбирующие, обволакивающие, мягчительные средства. Определе­ние, механизм действия препаратов, показания к назначению.

делятся на 2 группы:

1. Органические. Их получают из растений. К ним относятся танин, отвар коры дуба.

2. Неорганические. Это соединения металлов: - цинка - окись цинка, сульфат цинка.- свинца - свинца ацетат- алюминия – квасцы.- серебра - серебра нитрат.- висмута - висмута нитрат основной.

Соли металлов могут оказывать 3 вида действия.

Вяжущее действие - это образование пленки плотного альбумината на по­верхности тканей.

Прижигающее действие состоит в том что происходит образование альбумината. Раздражающее действие развивается в тех случаях, когда образуются менее рыхлые альбуминаты, некроз неглубокий

1. наружно - при воспалениях кожи и слизистых, при ожогах;

2. внутрь - при воспалительных процессах пищеварительного тракта;

3. раствор танина -при отравлениях солями тяжелых металлов и алкалоидами.

Обволакивающие средства - это средства, которые способны набухать в воде с образованием коллоидных слизеподобных растворов. Их применяют: 1. в форме полосканий при воспалительных заболеваниях слизистой оболоч­ки рта.2. внутрь при воспалениях слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. 3. слизи используются в микстурах и лекарственных клизмах вместе со сред­ствами, обладающими раздражающим действием.

Адсорбирующие средства.

Адсорбирующие средства - это средства, которые адсорбируют на своей по­верхности различные вещества и уменьшают их всасывание.Их применяют для защиты чувствительных нервных окончаний от раздраже­ния, при отравлениях.

Обычно употребляют уголь активированный, тальк, глину белую и другие.

Их применяют:1. внутрь при заболеваниях ЖКТ, метеоризме, при острых отравлениях2. наружно в присыпках - при заболиваниях кожи.

33. Лекарственные средства, действующие преимущественно в области афферент­ных нервных окончаний. Классификация. Горечи. Классификация. Механизм действия. Показания и противопоказания к применению. Значение работ ла­боратории акад. И.П.Павлова. Местнораздражающие средства. Механизм дей­ствия. Показания к применению.

Горечи - группа препаратов, обладающих горьким вкусом, которые раздра­жают вкусовые рецепторы полости рта и применяются для повышения аппетита и усиления секреции желудочного сока. Горечи усиливают аппетит и пищеварительную способность желудочно-кишечного тракта. Принимать горечи необходимо за 10-15 минут до еды. Про­тивопоказаны горечи при язвенной болезни желудка и кишечника.

В зависимости от состава растительные горечи делят на 2 группы:

1. чистые горечи содержат только горькие вещества (корень одуванчика, трава золототысячника)

2. ароматические горечи, кроме чистых горечей содержат эфирные масла. Оказывают более продолжительное действие, чем чистые горечи. К ним от­носятся: настойка полыни, настойка горькая.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Осложнения местной анестезии достаточно редки. Могут возникать как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Разберем наиболее серьезные осложнения:

1) Общие, связанные с передозировкой анестетика.

Развиваются из-за токсического действия местного анестетика на ЦНС. Отравление анестетиком может иметь 3 степени тяжести:

1 степень характеризуется головокружением, общей слабостью, тошнотой, звоном в ушах, появлением во рту металлического привкуса. Пациент беспокойный, речь невнятная, может наблюдаться рвота, судорожное подергивание отдельных мышц.

При осмотре пациента наблюдается гиперемия кожи, сменяющаяся бледностью, расширение зрачков, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, может отмечаться снижение АД.

2 степень характеризуется двигательным возбуждением, чувством страха, галлюцинациями, бредом, сильной дрожью, появлением судорожного приступа, рвоты. При осмотре наблюдается бледность, холодный пот, частый пульс слабого наполнения, снижение АД, нарушение ритма дыхания.

Для 3 степени характерно торможение ЦНС с нарушением деятельности жизненно-важных центров. Наблюдается помрачение или отсутствие сознания, расширение зрачков, угнетение дыхания, частый, слабый, аритмичный пульс, падение АД.

Может произойти остановка дыхания и сердечной деятельности вследствие паралича дыхательного и сосудодвигательного центров.

Эта степень наблюдается очень редко.

2) Аллергические реакции из-за индивидуальной непереносимости анестетика.

3) Местные осложнения развиваются при повреждении иглой анатомических образований: сосудов, нервов, могут развиваться кровотечения, гематомы, парезы, параличи; при инфицировании тканей могут образоваться воспалительные инфильтраты и абсцессы.

Специфические осложнения спинномозговой анестезии:

2. Паралич дыхательной мускулатуры, приводящий к нарушению дыхания вплоть до его остановки.

3. Двигательные параличи и парезы.

4. Менингизм выражается в появлении сильных головных болей, тошноты, рвоты, замедлении пульса, регидностью мышц задней поверхности шеи, повышение температуры тела. Эти явления связаны с раздражением мозговых оболочек, могут держаться до 7 дней.

5. Менингит, энцефалит.

Первая помощь медицинской сестры при осложнениях местной анестезии:

1. Вызвать врача.

2. При нарушении дыхания провести элементарную кислородотерапию.

3. При возникновении рвоты и судорог оказать необходимую помощь.

4. Наблюдать за состоянием пациента.

5. При клинической смерти провести элементарную сердечно-легочную реанимацию.

6. Выполнить назначения врача.

Наблюдение за пациентом после операции под местной анестезией.

Наблюдение и уход за пациентом после операции осуществляет палатная медсестра. В связи с возможностью осложнений местной анестезии в послеоперационном периоде она контролирует:

- положение в постели и двигательную активность пациента;

- цвет кожи и видимых слизистых;

- Дыхание: частота и глубина дыхательных движений, ритм, наличие кашля, патологические шумы при дыхании, проводит аускультацию легких;

- Состояние послеоперационной раны и повязок и повязок на них;

- Наблюдает и осуществляет уход за дренажами и т.д.

Понятие о новокаиновой блокаде

Новокаиновая блокада - это метод терапии, основанный на обезболивающем действии новокаина и уменьшении спазма гладкой мускулатуры при его введении.

Существует несколько типовых схем:

1. Шейная вагосимпатическая блокада по Вишневскому

2. Поясничная паранефральная блокада по Вишневскому

3. Внутритазовая блокада по Школьникову - Селиванову

4. Блокада круглой связки печени

5. Блокада семенного канатика

6. Футлярная блокада на конечностях

7. Короткая блокада нервов очага поражения: межреберная блокада, паравертебральная блокада, пресакральная блокада, перианальная блокада, околокопчиковая блокада

Показаниями к новокаиновым блокадам являются:

- острая и хроническая боль местного и центрального происхождения;

- острые воспалительные заболевания различной локализации, травматический шок;

- нарушение тонуса половых органов (спазм и атония кишок, желчных путей, мочеточников).

ЛИТЕРАТУРА ДЛЯ ИЗУЧЕНИЯ:

1. В.М.Буянов; Ю.А.Нестеренко "Хирургия". Москва. "Медицина". 1990г.

2. В.М.Кузнецов "Сестринское дело в хирургии". Ростов на Дону. "Феникс".2000г.

Вопросы для самоконтроля

1. Перечислите осложнения местной анестезии.

2. Назовите клинические признаки отравления анестетиком 1 степени.

3. Назовите клинические признаки отравления анестетиком 2 степени.

4. Назовите клинические признаки отравления анестетиком 3 степени.

5. Перечислите осложнения спинномозговой анестезии.

6. Какое наблюдение за пациентом осуществляет медсестра после операции под местной анестезией.

7. Что такое новокаиновая блокада.

8. Перечислите показания к новокаиновой блокаде.

В хирургическое отделение поступил пациент 45 лет, которому завтра предстоит плановая операция по поводу паховой грыжи под местной анестезией. В 11 часов вечера он пришел к вам на пост и пожаловался, что не может уснуть, так как боится операции.

1. Выявите проблему пациента.

2. Сформулируйте цели.

3. Составьте план сестринского ухода.

4. Произведите оценку.

У пациентки после операции под местной анестезии новокаином появился кожный зуд по передней поверхности туловища.

При осмотре медсестра обнаружила крупнопятнистую ярко-красную сыпь по передней поверхности туловища и в паховых областях. Состояние пациентки удовлетворительное, пульс - 80 в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 130 / 80 мм рт.ст., дыхание через нос свободное, 18 в минуту.

1. Определите приоритетные действительную и потенциальную проблемы пациентки.

2. Сформулируйте цели сестринского ухода.

3. Составьте план сестринского ухода с мотивацией.

4. Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациентки.

Ответьте на вопросы итогового тестового контроля:

1. Выберите средства для местной анестезии:

2. Выберите концентрацию раствора новокаина для проводниковой анестезии:

3. Выберите средство для местной анестезии охлаждением:

4. Куда вводится анестезирующее вещество при спинномозговой анестезии:

1) снаружи от твердой мозговой оболочки

2) под паутинную оболочку спинного мозга

3) в спинной мозг

4) в нервный ствол

5. Назовите виды поверхностной анестезии:

1) анестезия закапыванием

2) анестезия орошением

3) инфильтрационная анестезия

4) перидуральная анестезия

6. Куда вводится анестезирующее вещество при проводниковой анестезии:

2) в окружающие нерв ткани

3) в сам нервный ствол

7. На каких органах можно проводить операции под перидуральной анестезией:

1) на верхних конечностях

2) на органах грудной клетки

3) на органах ниже диафрагмы и на нижних конечностях

8. Что является противопоказанием для местной анестезии:

1) болевой синдром

2) детский возраст моложе 10 лет

3) наличие воспаления в брюшной полости

4) наличие психических заболеваний у пациента

9. Какие осложнения возможны при проведении спинномозговой анестезии:

1) исчезновение болевой чувствительности

2) исчезновение тактильной чувствительности

4) нарушение дыхания из-за нарушения работы дыхательной мускулатуры

10. Для инфильтрационной анестезии по Вишневскому используют:

1) 1 % раствор лидокаина

2) 1 % раствор новокаина

3) 0,25 % раствор новокаина

4) 1 % раствор тримекаина

11. Фактором риска в развитии осложнений при проведении местной анестезии является:

1) дефицит массы тела

2) злоупотребление алкоголем

3) аллергия на анестетик

4) характер питания

12. Для перидуральной анестезии применяют:

1) 0,25 % раствор новокаина

2) 2 % раствор дикаина

3) 5 % раствор совкаина

4) 1 % раствор тримекаина

13. При аппендэктомии и грыжесечении применяют анестезию:

1) проводниковую по Лукашевичу - Оберсту

2) инфильтрационную по Вишневскому

14. Для удлинения обезболивающего действия в новокаин следует добавить:

15. Метод "ползучего инфильтрата" был разработан:

16. Для какой стадии отравления местными анестетиками характерны: тошнота, рвота, бледность кожи, общая слабость?

17. Межреберная новокаиновая блокада применяется при:

1) операциях на органах грудной клетки

2) плевральной пункции

3) переломе ребер

4) межреберной невралгии

18. Независимые действия медсестры при подготовке пациента к местной анестезии:

1) введение промедола

2) подготовка операционного поля

3) постановка очистительной клизмы в день операции

4) катетеризация мочевого пузыря

19. Независимые действия медсестры после операции под местной анестезией:

1) контроль за пульсом, АД, дыханием, температурой тела

2) постановка сифонной клизмы

3) введение обезболивающих препаратов

4) дача обильного питья

20. Напишите концентрацию новокаина для следующих видов местной анестезии:

Передозировка местноанестезирующих средств возможна в результате избыточного введения внутривенного анестетика, случайной спинномозговой, внутриартериальнои или эпидуральной инъекции. К токсическим реакциям относятся сердечно-сосудистый коллапс, угнетение или остановка дыхания, припадки, аритмии и смерть.

Лечение в основном поддерживающее и симптоматическое. Метгемоглобинемию можно лечить метиленовым синим.

Токсичные дозы местноанестезирующих средств приведены в таблице ниже.

а) Токсикокинетика местных анестетиков:

- Беременность и роженица. При родах все чаще применяется регионарная анестезия. Возможно, роженицы составляют группу повышенного риска с точки зрения интоксикации местноанестезирующими средствами.

К физиологическим изменениям при беременности относятся увеличение сердечного выброса и объема крови, сдавление аорты и полых вен, снижение функциональной остаточной емкости легких, усиление потребления кислорода и уменьшение уровня плазменных белков. Эти факторы могут повысить объем распределения, повлиять на метаболизацию медикаментов и сократить сердечно-легочный "запас прочности" пациентки.

Венозная гиперемия повышает риск случайной внутривенной инъекции, особенно при эпидуральной анестезии. Гипогликемия и относительный плазменный дефицит холинэстеразы, наблюдаемые у беременных, могут предрасполагать к интоксикации в случае применения сложноэфирных медикаментов. Гипомагниемия беременных чревата разобщением калий-натриевого насоса.

- Плод. Местноанестезирующие средства могут понизить симпатический тонус, уменьшить кровяное давление и сердечный выброс у матери, а в результате и перфузию плаценты. Не исключено и их прямое сосудосуживающее действие на нее. Наконец, они могут проникать через плаценту и непосредственно влиять на сердечные и нервные ткани плода.

б) Механизм действия местных анестетиков. Местноанестезирующие средства обратимо блокируют генерирование и проведение импульсов в сенсорных, двигательных и вегетативных нервных волокнах. Блокада периферических нервов обычно прогрессирует в такой последовательности: расширение периферических сосудов и повышение температуры кожи, утрата болевой и температурной чувствительности, утрата проприоцепции, утрата чувствительности к давлению и прикосновению, двигательный паралич.

в) Клиника отравления местными анестетиками:

- Интоксикация местными анестетиками: обычные осложнения. Общими осложнениями при использовании многих местноанестезирующих средств являются интоксикация, неврологические расстройства, неадекватная блокада, полная спинномозговая анестезия и врачебные ошибки.

При рассмотрении проблемы токсичности местных анестетиков полезно воспользоваться мнемонической формулой АИМС: аллергия, идиосинкразия, местно, системно.

Аллергические реакции на местноанестезирующие средства редки и обычно связаны со сложноэфирными соединениями. Идиосинкразия, например вазовагальный криз или истерические реакции, нетипичны и непредсказуемы. Местные эффекты ограничены прилегающими к участку введения тканями, например нервной и мышечной. 2-Хлорпрокаин вызывает венозный тромбоз, когда используется для внутривенной регионарной анестезии.

Случайную субарахноидальную инъекцию больших количеств этого вещества связывали с адгезивным арахноидитом и синдромом конского хвоста. Состав препарата впоследствии изменили. Большинство токсических эффектов местных анестетиков — системные. Чаще всего они возникают из-за случайной внутрисосудистой инъекции медикамента.

Клиническая картина. Наблюдались околоротовое онемение, покалывание, расстройства слуха и зрения, подергивания, большие эпилептические припадки, кома и летальный исход.

- Неврологические осложнения. Стойкое неврологическое расстройство при регионарной анестезии может быть обусловлено травмой, химическим веществом, инфекцией, ишемией или сдавлением, а также быть по происхождению идиопатическим. Снизить частоту токсических реакций помогают предварительная разметка ориентиров карандашом на теле, предупреждение пациента о готовящейся инъекции, беседа с ним и использование игл малого калибра.

- Полная спинномозговая анестезия. Полная спинномозговая анестезия возможна, если большое количество местноанестезирующего средства, предназначенного для эпидурального пространства, достигнет субарахноидального пространства или при использовании избыточных количеств медикамента во время спи-нальной анестезии. Она наблюдается после ретробуль-барной, симпатической блокады и анестезии плечевого сплетения.

Клиническая картина. Быстро развиваются мышечная вялость, апноэ, потеря сознания и сосудистый коллапс.

Врачебные ошибки. К этой категории относятся передозировки, инъекции не того препарата, который нужен, и инъекции в не предназначенные для них места.

г) Системная интоксикация местными анестетиками:

- Сердечно-сосудистая система. Высокие сывороточные уровни местноанестезирующих средств могут ослабить генерирование импульсов в узловой пейсмекерной ткани, нарушить их проведение и уменьшить сократимость миокарда. Некоторые средства способны также вызывать желудочковые аритмии.

Еще большее повышение сывороточного уровня анестетиков чревато сильным расширением сосудов. Угнетение миокарда и расширение периферических сосудов могут привести к сердечно-сосудистому коллапсу.

Многие из пострадавших от таких осложнений — роженицы. Смертность высока. Сердечно-сосудистый коллапс резистентен к традиционным методам реанимации.

Бупивакаин является сильным блокатором натриевых каналов. Он вызывает удлинение интервала QRS в гораздо меньших дозах, чем лидокаин, и медленнее выводится из миокарда. Лидокаин в дозе 1 г внутривенно приводил к апноэ и асистолии.

- Периферические сосуды. Большинство местноанестезирующих средств при токсичных уровнях в сыворотке вызывает расширение сосудов, снижая системное сосудистое сопротивление и венозный возврат.

- Метгемоглобинемия. Прилокаин является производным анилина. Один из его метаболитов, ортотолуидин, способен окислять гемоглобин до метгемоглобина. К этой же химической группе относится лидокаин, также известный как индуктор метгемоглобинемии.

- Сравнительная токсичность. Самые сильные жирорастворимые долгодействующие местные анестетики (бупивакаин и этидокаин), вероятно, более кардиотоксичны, чем менее мощные средства, в частности лидокаин.

- Центральная нервная система: отрицательные эффекты после случайной внутривенной инъекции. Когда местноанестезирующие средства вводят путем внутривенного вливания, возникает довольно типичная картина прогрессирующей симптоматики со стороны центральной нервной системы. В порядке возрастания тяжести проявления интоксикации следующие.
1. Онемение языка и рта. Медикамент покидает сосуды и действует на окончания сенсорных нервов во внесосудистом пространстве.
2. Головокружение.
3. Шум в ушах.
4. Расстройства зрения. Видимые объекты кажутся колеблющимися из стороны в сторону и/или вверх и вниз.
5. Невнятная речь.
6. Мышечные подергивания.
7. Иррациональная беседа.
8. Потеря сознания.
9. Большой эпилептический припадок.
10. Кома.
11. Апноэ.

д) Лабораторные данные отравления местными анестетиками:

- Аналитические методы. Бупивикаин, хлорпрокаин, этидокаин, лидокаин, мепивакаин, прилокаин и прокаин выявляют с помощью газовой хроматографии.

Бупивакаин. Высокие уровни в крови могут сочетаться с головокружением, звоном в ушах, гипотензией, припадками и желудочковой тахикардией. Токсические реакции на это средство обычно не возникают, если его плазменная концентрация ниже 4 мкг/мл. Однако у женщины в возрасте 28 лет появились судороги при уровне всего 1,1 мкг/мл.

Хлорпрокаин. Через 10 мин после случайной внутривенной инъекции хлорпрокаина мужчине в возрасте 23 лет с массой тела 60 кг плазменная концентрация этого средства составила 17 мкг/мл. Отрицательных реакций не отмечено.

Лидокаин. По-видимому, минимальная концентрация лидокаина в крови, при которой заметны симптомы интоксикации, включая припадки, — 10 мкг/мл. Прием внутрь его растворов, предназначенных для местной анестезии, приводил к сывороточным уровням 7,3 - 12 мкг/мл с признаками отравления. После случайной внутривенной инъекции 1200 мг лидокаина зарегистрирована его концентрация в сыворотке, равная 19 мкг/мл.
Наблюдались асистолия и большой эпилептический припадок. Месячный младенец получил по ошибке ударную дозу 50 мг лидокаина. Это привело к остановке дыхания, судорогам и коме при уровне анестетика в крови 5,39 мкг/мл. Ребенок выздоровел.

Мепивакаин. Плазменные концентрации мепивакаина 4,4—8,6 мкг/мл после каудального введения в перинатальный период его доз 5,5—9,4 мг/кг сочетались с состоянием тревоги, спутанностью сознания, мышечными подергиваниями, тошнотой и рвотой. Новорожденному с уровнем этого анестетика в крови до 75 мкг/мл потребовались искусственное дыхание и обменное переливание крови.
Симптомы интоксикации исчезли, когда концентрация упала примерно до 8 мкг/мл. Ее токсичный порог в крови для этого средства близок к 6,3 мкг/мл.

Прилокаин. После введения дозы прилокаина 864 мг вскрытие показало его концентрацию в крови 13 мкг/мл, в моче — 69 мкг/мл, а в печени — 49 мг/кг. Этот пациент скончался в кресле дантиста в течение 1 ч.

Прокаин. После внутривенного вливания прокаина в дозах 18— 55 мг/кг отмечались его пиковые плазменные концентрации 21 — 86 мкг/мл. Через 17 — 44 мин эти уровни упали до 1 — 13 мкг/мл. Один взрослый пациент по ошибке получил 4000 мг прокаина. У него наблюдались мидриаз, отсутствие зрачковой реакции на свет, артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, расширение и углубление зубца S на электрокардиограмме. Уровень прокаина в крови достигал 96 мкг/мл.
Получив поддерживающее лечение, этот пациент выздоровел. Плазменные концентрации прокаина после внутримышечного введения 4,8 млн ЕД прокаинпенициллина G составляли от 3,6 до 11 мкг/мл.

е) Лечение отравления местными анестетиками:

- Стабилизация состояния. Подготовка к местной анестезии. Должно быть наготове реанимационное оборудование на случай опасных изменений вентиляции и сердечной функции. Непрерывный мониторинг неврологических и кардиологических параметров позволяет быстро выявить случайную внутривенную инъекцию местного анестетика или его повышенный уровень в крови.

При любой анестезии у рожениц рекомендуется мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Необходимо проследить, чтобы пациент ничего не получал перед анестезией перорально: это сведет к минимуму риск аспирации, а также обеспечить подачу кислорода через маску. Если ожидается значительное расширение сосудов, следует держать под рукой сосудосуживающие средства.

Нужно проверить, достаточен ли внутрисосудистый объем для адаптации к любому снижению тонуса сосудов. Следует использовать адекватную тест-дозу и минимальные общую дозу и ее концентрацию. С пациентом в сознании нужно постоянно общаться.

- Мнемоническое правило. Для лечения интоксикации местноанестезирующими средствами удобно использовать мнемоническую формулу SAVED:
Slop injection (отмена инъекции);
Airway (дыхательные пути);
Kentilation (вентиляция);
evaluation of circulation (оценка кровообращения);
Drugs (медикаменты).

- Усиление выведения. При передозировке местноанестезирующих средств форсированный диурез, гемодиализ и гемоперфузия не рекомендуются.

- Антидоты. Антидоты для местных анестетиков не известны. Метгемоглобинемию лечат метиленовым синим.

- Поддерживающая терапия при отравлении местными анестетиками:
1. Припадки: большинство припадков, вызываемых местноанестезирующими средствами, излечивается самопроизвольно, если только не было массивной внутривенной передозировки. Поддерживают проходимость дыхательных путей.
Обеспечивают вентиляцию 100 % кислородом. Поддерживают нормальный кислотно-щелочной баланс. Ацидоз снижает связывание анестетика с белками, повышая уровень свободного агента и тем самым его токсичность. Если припадки стойкие, можно использовать тиопентал (50-100 мг), диазепам (10 мг) или мидазолам (2 мг). Если во время припадков необходимо эффективно проводить ручную вентиляцию, может потребоваться введение сукцинилхолина.
2. Гипотензия: сосудосуживающие средства (например, дофамин); инфузионная терапия; адекватное положение тела пациента.
3. Брадикардия: атропин.
4. Желудочковая тахикардия или фибрилляция: электрокардиоверсия; бретилий (5 — 10 мг/кг внутривенно) при индуцированных бупивакаином желудочковых экстрасистолах или тахикардии.
5. Гемодинамическая нестабильность: поднятие ног пациенту; левое смещение матки у роженицы; сердечная реанимация; возможно, прямой массаж сердца или АИК.
6. При полной спинномозговой анестезии требуется поддерживать вентиляцию и кровообращение.
7. При эпидермальном применении бупивакаина его надо вводить медленно, поскольку существует высокий риск случайной инъекции анестетика в вену. Наготове должны быть оборудование, медикаменты и персонал для реанимации.
8. Одному пациенту с индуцированной бупивакаином остановкой сердца помог АИК.
9. Экстракорпоральный насос, экспериментальный метод, опробованный на собаках, возможно, будет полезен при передозировках лидокаина.
10. Предсердно-желудочковая кардиостимуляция оказалась успешной при лечении остановки сердца после случайного введения 2000 мг лидокаина в АИК. Эту процедуру проводили после безрезультатного применения хлорида кальция и изопреналина.
11. Лидокаин: острую лидокаиновую интоксикацию лучше всего лечить неспецифической поддерживающей терапией.

- Вернуться в оглавление раздела "Токсикология"