Стандарт лечения алкогольной интоксикации

Утверждающий документ:
Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1392н

СТАНДАРТ

СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОТРАВЛЕНИЯХ АЛКОГОЛЕМ,

ОРГАНИЧЕСКИМИ РАСТВОРИТЕЛЯМИ, ГАЛОГЕНПРОИЗВОДНЫМИ

АЛИФАТИЧЕСКИХ И АРОМАТИЧЕСКИХ УГЛЕВОДОРОДОВ

Категория возрастная: взрослые

Фаза: острое состояние

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

T51 Токсическое действие алкоголя

T52 Токсическое действие органических

T53 Токсическое действие галогенпроизводных

алифатических и ароматических углеводородов

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Осмотр врачом
скорой медицинской
помощи

Осмотр фельдшером
скорой медицинской
помощи

Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

Лабораторные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Исследование уровня
глюкозы в крови с
помощью анализатора

Инструментальные методы исследования

Код
медицинской
услуги

Наименование медицинской
услуги

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Расшифровка, описание и
интерпретация
электрокардиографических
данных

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код
медицинской
услуги

Наименование
медицинской услуги

Усредненный
показатель частоты
предоставления

Усредненный
показатель
кратности
применения

Внутримышечное
введение лекарственных
препаратов

Ингаляторное введение
лекарственных
препаратов и кислорода

Катетеризация
подключичной и других
центральных вен

Катетеризация
кубитальной и других
периферических вен

Внутривенное введение
лекарственных
препаратов

Отсасывание слизи из
носа

Искусственная
вентиляция легких

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Анатомо-
терапевтическо-
химическая
классификация

Наименование
лекарственного препарата

Усредненный
показатель
частоты
предоставления

Алкалоиды
белладонны,
третичные амины

Аскорбиновая
кислота
(витамин C)

Другие
витаминные
препараты

Кровезаменители
и препараты
плазмы крови

Другие
ирригационные
растворы

Другие
антисептики и
дезинфицирующие
средства

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия - торговое наименование лекарственного препарата.

Средняя суточная доза.

Средняя курсовая доза.

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446)).

Стандарты лечения больных в стационаре [97] Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Современные методы лечения алкоголизма Стандарты лечения алкоголизма Протоколы лечения алкоголизма

Профиль: терапевтический.
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1. Купирование физической зависимости и редукция психической зависимости;
2. Коррекция психических и поведенческих расстройств;
3. Формирование мотивации на участие в реабилитационной программе.
Длительность лечения: до 20 дней.

Коды МКБ:
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение).
F10.2 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости.
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Состояние отмены.

Определение: Алкоголизм - это заболевание, которое характеризуется возникновением непреодолимого патологического влечения к спиртным напиткам, изменением толерантности организма, проявлениями алкогольного абстинентного (похмельного) синдрома и развитием алкогольной деградации личности.

Классификация (согласно МКБ - 10):
F10.0 Острая алкогольная интоксикация (алкогольное опьянение), неосложненная
F10.1 Злоупотребление алкоголем (употребление с вредными последствиями для здоровья)
F10.24 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости. Фаза обострения
F10.3 Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Абстинентный синдром.

Факторы риска:
Индивидуальные факторы риска: коморбидная психопатическая структура личности; мужской пол; наследственная отягощенность.
Групповые факторы риска: дисфункциональные семейные отношения; раннее начало употребления алкоголя в референтной группе.
Социально-культуральные факторы риска: высокая распространенность традиций по употреблению алкоголя; терпимое отношение микросоциума к употреблению алкоголя.

Поступление: экстренное, плановое.

Показания для госпитализации:
1. Острая интоксикация алкоголем неосложненная
2. Синдром зависимости. Фаза обострения
3. Состояние отмены неосложненное.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Реакция Вассермана (RW)
2. Флюорография органов грудной клетки
3. Консультация врача фтизиатра в случае наличия патологии органов грудной клетки на флюорографии.

Критерии диагностики:
1. Непреодолимое патологическое влечение к спиртным напиткам со снижением
количественного и ситуационного контроля
2. Наличие алкогольного абстинентного синдрома
3. Развитие алкогольной деградации личности.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение мочевины и остаточного азота
4. Определение общего белка
5. Определение АЛТ и АСТ
6. Определение глюкозы после 40 лет
7. Определение билирубина
8. Тимоловая проба
9. Консультация нарколога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. УЗИ органов брюшной полости
2. ЭКГ
3. Определение диастазы
4. Определение кальция
5. Определение протромбинового индекса
6. Определение глюкозы до 40 лет
7. Консультация невропатолога
7. Консультация терапевта
8. Электроэнцефалография
9. Эхоэнцефалография
10. Реоэнцефалография
11. Консультация психолога
12. Консультация психотерапевта.

Тактика лечения:
Основные клинико-психологические мишени (узлы формирования наркотической зависимости):
1. Патологический соматический статус;
2. Патологическое влечение к психоактивному веществу;
3. Патологический личностный статус;
4. Нормативный личностный статус;
5. Дефицитарный социальный статус;
6. Уровень мотивации на полноценное прохождение МСР.

Основные лечебно-реабилитационные мероприятия: обеспечение воздержания от употребления алкоголя; определение уровня реабилитационного потенциала (высокий, средний, низкий); формирование мотивации на участие в программе медико-социальной реабилитации; противорецидивные мероприятия в отношении центрального и периферического запуска патологического влечения к алкоголю.

Основные психотерапевтические мероприятия: мотивационное интервью, мотивационное консультирование, мотивационной психотерапии; блокирование патологического влечения к алкоголю; определение индекса тяжести зависимости. Реализуются данные мероприятия через техники индивидуального консультирования и психотерапии, техники группового консультирования и адаптированных методов групповой мотивационной психотерапии, гештальт-терапии, трансактного анализа.

• Алгоритм терапии острой алкогольной интоксикации (алкогольного опьянения) тяжелой степени: промывание желудка; аналептики и психотоники (дигоксин, строфантин в инъекциях, кордиамин); детоксикация (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% - 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота в/в с глюкозой); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале в растворе).

• Алгоритм терапии абстинентного алкогольного синдрома: детоксикация в течение 3-5, при необходимости 5-7 дней (полиионные смеси, физиологический раствор, 5% р-р глюкозы в/в, тиосульфат натрия в/в); витамины (пиридоксин 5% - 10 мл в/м, никотиновая кислота в/м, аскорбиновая кислота); транквилизаторы и снотворные (диазепам 30-50 мг/сут, нитразепам 5-10 мг на ночь, 20 % раствор оксибутирата натрия 10 мл/сут); антиконвульсанты (карбамазепин в дозе 400 - 600 мг/сут; вальпроат натрия в дозе 450 - 900 мг/сут); нейролептики (клозапин, рисперидон, галоперидол); антидепрессанты (амитриптилин, сертралин); глюкокортикоиды (преднизолон); дегидратирующие (фуросемид); ноотропы (пирацетам 20% р-р 5-15 мл в/м или в/в); гепатопротекторы (эссенциале, холензим). Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.)

• Алгоритм терапии диссомнических расстройств: препаратами выбора являются производные бензодиазепинов (0,5 % раствор диазепама 4 – 6 мл/сут) и барбитуровой кислоты (фенобарбитал), снотворные 3-го поколения - зопиклон (имован) в минимально эффективной дозе 7,5 мг курсом не более 5 дней, в случае отсутствия эффекта целесообразно препарат отменить и назначить нейролептики (клозапин в дозе до 50 мг на ночь).

• Алгоритм терапии интеллектуально-мнестических расстройств: назначаются средства для лечения негрубых нарушений ряда важных когнитивных функций - ухудшения памяти, концентрации внимания, сообразительности, препаратами выбора являются: ноотропы (пирацетам), аминокислоты (глютаминовая кислота), витамины (В1, В6, В12, аскорбиновая, никотиновая кислота). Физиотерапия (акупунктура, электросон).

• Алгоритм терапии астенического (неврастенического) синдрома: с целью редукции повышенной утомляемости, раздражительности, лабильности эмоциональных реакций препаратами выбора являются имипрамин 25 – 150 мг/сут, флуоксетин 20 – 40 мг/сут, а также показаны ноотропы, витамины (В1, В6, В12 и др.), аминокислоты, гепатопротекторы. Физиотерапия (электросон, акупунктура, массаж и др.).

• Алгоритм терапии антиконвульсантами: противосудорожные, нормотимические, эмоциотропные свойства антиконвульсантов позволяют эффективно использовать их при лечении алкогольного абстинентного синдрома.
Препаратами выбора являются: карбамазепин в дозе 200 мг 3 раза в сутки, при начальной дозе 100-200 мг 1 - 2 раза в сутки. При необходимости доза препарата может быть увеличена до 400 мг 2-3 раза в сутки. Вальпроат натрия в суточной дозе из расчета 30-50 мг/кг массы тела, обычно она составляет 0,1-0,5 г, при необходимости дозы могут быть увеличены.

• Алгоритм терапии нейролептиками: с целью купирования патологического влечения к алкоголю, снижения возбуждения и коррекции поведения препаратами выбора являются: галоперидол (5-15 мг/сут); клозапин (азалептин) 100 – 200 мг/сут; рисперидон (рисполепт) 4-6 мг/сут в форме раствора; хлорпромазин (аминазин) 50 – 200 мг/сут.

• Алгоритм терапии антидепрессантами: с целью нормализации настроения, нивелирования апатий, тревожности, нарушений сна, а также для купирования обсессивного компонента патологического влечения к наркотику. Препаратами выбора являются антидепрессанты, обладающие седативным действием: кломипрамин, флувоксамин, амитриптилин в среднесуточных дозировках.

Перечень основных медикаментов:
1. диазепам 10мг таб.
2. диазепам 0,5% - 2,0 мл амп.
3. рисперидон раствор мл, флак.
4. карбамазепин 200 мг таб
5. галоперидол 0,5% - 1,0 мл амп.
6. тригексифенидил 2 мг таб.
7. хлорпромазин 2,5% - 2 мл амп.
8. магния сульфат 25% -10 мл амп.
9. натрия тиосульфат 20% - 10,0 мл амп.
10. тиамина бромид 5% -1,0 мл амп.
11. пиридоксина гидрохлорид 5% -1,0 мл амп.
12. кислота аскорбиновая 5% - 1,0 мл амп.
13. фуросемид 1% - 2,0 мл амп.
14. пирацетам 20% - 5,0 мл амп.
15. пирацетам 400 мг таб.
16. винпоцетин 2 мл амп.
17. декстроза 5% 400 мл фл.
18. натрия хлорид 0,9 % 400 мл фл.
19. 70% спирт 200 мл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. клозапин 25 мг таб.
2. амитриптиллин 2,5% - 2,0 мл амп.
3. флувоксамин 50 мг таб.
4. оксибутират натрия 20% -10 мл амп.
5. селимарин + фумарин капс
6. винпоцетин 5 мг
7. гамма-аминобутировая кислота 250 мг таб
8. комплекс пептидов, полученных из головного мозга свиньи 5 мл амп.
9. преднизолон 30мг/1мл амп.
10. метаклопрамид10 мг таб.
11. ацетилсалициловая кислота 500 мг таб.
12. цефазолин 1,0 амп.
13. гентамицин 4% - 1,0 мл амп.
14. метронидазол 250 мг таб.
15. ко-тримаксозол 480 мг таб.
16. нистатин 500 тыс. ед. таб.
17. цианокобаламин 0,05% 1,0 мл амп.
18. никотиновая кислота 1% - 1,0 мл амп.
19. депротеинизированный гемодереват из телячьей крови 80 мг - 2 мл амп.
20. диклофенак натрия 3,0 мл амп.
21. диклофенак натрия 100 мг таб.
22. дифенгидромин 1% -1,0 мл амп.
23. панкреатин 4500 ЕД таб.
24. ранитидин 300 мг таб.
25. декстран-70 200 мл фл.
26. уголь активированный 0,25 таб.
27. эналаприл 2,5 мг таб.
28. гидрохлортиазид 25 мг таб.
29. аминофиллин 2,4% - 5,0 мл амп.
30. дротаверин 40 мг - 2 мл амп
31. дигоксин 0,025% -1 мл амп
32. лоперамид 2 мг капс.

Критерии перевода на следующий этап: отсутствие симптомов отмены, нормализация настроения, сна, восстановление критики к заболеванию, купирование патологического влечения к алкоголю, наличие мотивации к воздержанию от алкоголя и на дальнейшее прохождение программы медико-социальной реабилитации.

Острая интоксикация неосложненная, вызванная употреб­лением алкоголя (тяжелой степени). (Интоксикации алкого­лем легкой и средней степени специальной терапии не тре­буют.)

Шифр по МКБ-10-Р 10.003, Р 10.053.

Симптомы: нарушение сознания, проявляющееся комой с различной неврологической симптоматикой, обусловленной действием этанола, его метаболитами и гипоксией; острое на­рушение кислотно-основного состояния (КОС) — метаболи­ческий и респираторный ацидоз; дыхательная недостаточ­ность вследствие обструкции дыхательных путей секретом трахеобронхиального дерева, слюной, желудочным содержи­мым, западением языка; сердечно-сосудистая недостаточ­ность.

Условия лечения — стационарные.

1 Стандарт разработан на основании приказа М3 РФ № 140 от 28.04.98 г. утвержден первым заместителем председателя Комитета по здравоохра­нению Администрации Санкт-Петербурга.

Обследование: общие анализы крови и мочи, гематокрит, биохимический анализ крови (сахар, белок, белковые фрак­ции, билирубин, печеночные ферменты, КОС артериальной и смешанной венозной крови, креатинин, мочевина, ионограм- ма сыворотки крови), центральное венозное давление (ЦВД), электрокардиограмма (ЭКГ), УЗИ печени, почек, поджелу­дочной железы. Консультации терапевта, невропатолога, хи­рурга. Необходимо дифференцировать от коматозных состоя­ний другой этиологии.

1. Диагностические действия

Оценка клинических данных (сознание, мышечный тонус, гемодинамические показатели, температура тела, кожные и слизистые покровы, запах алкоголя в выдыхаемом воздухе).

2. Первичные мероприятия при угрозе жизни

2.1. Восстановить проходимость дыхательных путей? осво­бодить ротовую полость от инородных предметов или желу­дочного содержимого, использовать воздуховод или произве­сти интубацию трахеи.

2.2. Катетеризировать периферическую или центральную вену, начать инфузию реополиглюкина (полиглюкина) — 400 мл, физиологического или полиионных растворов (три- соль, хлосоль) — 400—500 мл.

2.3. При гиперсаливации ввести внутривенно 0,7—1,0 мл

0, 1%-ного р-ра атропина.

2.4. При гипоксемии — ингаляция кислорода через маску или носовой катетер.

2.5. При выраженной гиповентиляции — искусственная вентиляция легких через маску или интубационную трубку.

2.6. Зондовое промывание желудка водой комнатной тем­пературы до чистых промывных вод (10—12 л), ввести энтеро­сорбент. При отсутствии кашлевого рефлекса перед промыва­нием желудка интубация трахеи обязательна.

2.7. При аспирации — санация трахеобронхиального дерева.

2.8. При внезапной остановке кровообращения — СЛР (см. Стандарт сердечно-легочной реанимации).

2.9. Транспортировать пострадавшего в стационар.

3. Диагностические действия

3.1. Оценка клинических данных (см. 1.2—1.5).

3.2. Катетеризировать мочевой пузырь, собрать мочу, изме­рить количество, оценить цвет, прозрачность, запах, забрать пробу на анализ.

3.3. Оценить КОС, водно-электролитный состав крови, ге- матокрит, ЦВД.

3.4. Оценить соответствие объема циркулирующей крови — емкости сосудистого русла (по показателям АД, ЦВД, гема­токрита, гемоглобина).

3.5. Исследовать функциональное состояние системы ды­хания — дыхательный объем и минутный объем вентиляции.

4. Интенсивная терапия

4.1. Продолжить респираторную терапию:

— при гипоксемии см. 2.4, 2.5;

— при обструкции дыхательных путей желудочным содер­жимым — лечебная бронхоскопия;

4.2. Коррекция водно-электролитного равновесия (реополиглю- кин, крисгаллоицные растворы: физиологический, Рингер-Локк, трисоль, хлосоль, мафусол, 5-10%-ный р-р глюкозы и др.).

4.3. Коррекция КОС (нормализация транспорта кислорода, внутривенное введение 3-4%-ного р-ра натрия гидрокарбоната).

4.4. Глюкокортикоидные препараты внутривенно по пока­заниям.

4.5. Гипохлорит натрия 0,06% — 400 внутривенно капельно.

4.6. Аскорбиновая кислота 5% — 5,0 мл внутривенно 2-3 раза в сутки.

4.7. Унитиол 5% — 5 мг/кг массы тела 4-6 раз в сутки.

4.8. Натрия тиосульфат 30% — 10—20 мл 2 раза в сутки внутривенно.

4.9. Витамины группы В (В! 5% — 2—4 мл в/м, В6 5% — 5—10 мл в/м).

4.10. Лазикс (в дозе 1 мг/кг в/в).

4.11. Гепатопротекторы: полиамин 400 мл/сутки в/в капе­льно, эссенциале по 10—20 мл/сутки в/в, адеметионин (гепт- рал) 5—10 мл/сутки (0,4—0,8 г).

4.12. Глиатилин по 1 г в/в медленно или в/м 1 раз в сутки, пирацетам 20% — 10 мл в/м или в/в — 3 раза в сутки[14].

4.13. Метадоксил 10 мл (600 мг) в/в капельно, растворив в 500 мл |5%-ного раствора глюкозы или 0,9%-ного раствора на­трия хлорида (возможны реакции аллергического типа, осо­бенно у людей, страдающих бронхиальной астмой).

5. Опасности и осложнения

5.1. Необходимо провести дифференциальную диагностику коматозного состояния при отравлении алкоголем с:

— отравлением суррогатами алкоголя (высшие спирты, ме­тиловый спирт, этиленгликоль);

— острым нарушением мозгового кровообращения;

— отравлением снотворными и седативными препаратами.

5.2. Синдром позиционного сдавления.

5.3. Аспирационный синдром.

5.4. Постгипоксическая энцефалопатия.

5.5. Алкогольный абстинентный синдром’

5.6. Судорожный синдром.

Длительность лечения 1—2 дня.

Требование к результатам лечения

Вытрезвление, восстановление трудоспособности.

АД – артериальное давление

ГЖХ – газожидкостная хроматография

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

КОС – кислотно-основное состояние

КТ – компьютерная томография

МКБ10 – международная статистическая классификация классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем десятого пересмотра

МРТ – магнито-резонансная томография

ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром

ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии

ПЖ – промывание желудка

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФД – форсированный диурез

ЦВД – центральное венозное давление

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭC – этиловый спирт

ЭКГ – электрокардиография (кардиограмма)

EAPCCT – European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists

LD – летальная (смертельная) доза

1. 2016 Клинические рекомендации "Токсическое действие алкоголя" (Ассоциация клинических токсикологов).

Определение

Спирты являются обширным и очень разнообразным классом органических соединений: они широко распространены в природе, имеют важнейшее промышленное значение и обладают исключительными химическими свойствами.

Наибольшее токсикологическое значение имеют алифатические предельные спирты с длинной цепи до 5 атомов углерода (метиловый, этиловый, пропиловый, бутиловый и амиловый).

Токсическое действие алкоголя (по формулировке МКБ10) подразумевает расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь одного или нескольких представителей этой группы и трактуемое как острое отравление. При этом, с позиции клинической характеристики преимущественное значение, как по частоте встречаемости данной патологии, так и по медицинским последствиям, ведущим является отравление ЭС (этанолом) или общеупотребительным понятием – отравление алкоголем, представляющее собой с позиции токсикологов расстройство сознания (кому), вызванную избыточным одномоментным приемом этанола. Отравление другими спиртами этой группы может проявляться различными симптомами при сохраненном сознании.

Учитывая боле высокую токсичность и специфику клинических проявлений и осложнений, в данных рекомендациях не рассматривается токсическое действие (отравление) метанолом (метиловым спиртом), которое выделено в отдельные клинические рекомендации.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врачом-токсикологом и/или врачом-анестезиологом-реаниматологом не позднее 15 минут от момента поступления в стационар

Выполнено промывание желудка зондовое не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (если это не было проведено на этапе первичной медико-санитарной помощи)

Проведен форсированный диурез с ощелачиванием мочи не позднее 30 минут от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено исследование кислотно-основного состояния крови (рН, РаСO2, РаO2, BE, SB, ВВ, SO2, НbО) не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар

Выполнено исследование уровня глюкозы в крови не позднее 1-го часа от момента поступления в стационар

Выполнено исследование уровня этанола, метанола в крови (газо-жидкостная хроматография) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар

Выполнено исследование уровня этанола, метанола в моче (газо-жидкостная хроматография) не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар

Выполнено исследование уровня 2-пропанола, сивушных масел в крови (газо-жидкостная хроматография) - при подозрении на отравление высшими спиртами

Выполнено электрокардиографическое исследование не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар

Выполнена рентгенография органов грудной клетки не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар (в состоянии комы)

Выполнена рентгенография всего черепа, в одной или более проекциях не позднее 2-х часов от момента поступления в стационар

Выполнена оценка гематокрита

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен общий анализ мочи

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (общий билирубин, креатинфосфокиназа, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, щелочная фосфатаза, общий белок, мочевина, креатинин, калий, натрий, кальций) не менее 2 раз за период госпитализации

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное)

Выполнено внутривенное капельное введение дезинтоксикационных лекарственных препаратов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена терапия гепатопротекторами (при повышении аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы и щелочной фосфатазы более чем в 2 раза и при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена терапия лекарственными препаратами для коррекции водно-электролитных расстройств (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Выполнено исследование уровня миоглобина в моче (при повышении уровня креатинфосфокиназы и креатинина и мочевины более чем в 2 раза)

Достигнута нормализация показателей гомеостаза на момент выписки из стационара

Достигнуто восстановление сознания на момент выписки из стационара

Достигнута нормализация показателей самостоятельного дыхания и гемодинамики на момент выписки из стационара

Категория

Доказательства

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или "случай-контроль" исследования

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт уважаемых авторитетов

Уровень

Основания

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация клинических токсикологов

Оглавление

1. Краткая информация

Токсическое действие алкоголя (по МКБ10) - расстройство здоровья, вызванное употреблением внутрь представителей этой группы и трактуемое как острое отравление.

С позиции токсикологов, отравление - расстройство сознания (кому), вызванное избыточным одномоментным приемом этанола.

Отравление другими спиртами этой группы может проявляться различными симптомами при сохраненном сознании.

Токсическое действие (отравление) метанола (метиловым спиртом) выделено в отдельные клинические рекомендации.

В клинической практике практически не встречаются острые ингаляционные отравления спиртами из-за ограниченной летучести при относительно низкой токсичности.

Наиболее часто встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми для опьянения.

Острые отравления алкоголем обычно случаются при приеме этилового спирта или алкогольных напитков с этиловым спиртом более 12 %.

• 96 % этанола – 4-12 г/1 кг массы тела или 700-1000 мл водки при отсутствии толерантности;
• пропилового спирта более 0.1–0.4 л, смерть наступала от 4–6 часов до 15 суток;
• (LD100) изопропилового спирта 0.04 мг/л у детей и 4.4 мг/л или 240 мл для взрослых.

• при концентрации этанола в крови 3 г/л и выше, смерть – при концентрации от 5-6 г/л и выше;
• пропанола около 150 мг%.

• смесь высших (С3 - С10) одноатомных алифатических спиртов, эфиров и др.;
• главная составная часть - амиловый спирт.

Этиловый спирт:

• быстро всасывается в кровь из ЖКТ (80% в тонкой кишке);
• равномерно распределяется в органах и тканях;
• максимальная концентрация в крови через 1-2 часа;
• фаза элиминации после всасывания более 90% алкоголя;
• 90% окисляется печенью с участием алкогольдегидрогеназы до СО₂ и Н₂О;
• 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки за 7–12 ч;
• скорость метаболизма 90-120 мг/кг массы тела/ час;
• выделение спирта в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом;
• в моче определяется значительно дольше, чем в крови;
• биотрансформация преимущественно в печени;
• психотропное действие вследствие наркотического влияния на ЦНС;
• выраженность наркотического действия зависит от концентрации в крови;
• вызывает церебральные расстройства и нарушения дыхания различного генеза;
• гипогликемия у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза;
• возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта, особенно на фоне патологии сердечно-сосудистой системы (алкогольная кардиомиопатия и т.д.);
• возможны нарушения сердечного ритма, в том числе фатальные.

Высшие спирты:

• опьянение сходно с алкогольным;
• окисляются алкогольдегидрогеназой и микросомальной этанолокисляющей системой до альдегидов и кислот;
• острая токсичность в 1.5 - 3 раза превышает токсичность этанола;
• относят к категории среднетоксичных соединений.

Изопропиловый (пропиловый) спирт:

• перорально, ингаляционно и прекутанно;
• метаболит – ацетон медленно окисляется до СО₂ и Н₂О;
• метаболизируется 30–50% дозы;
• 82% всасывается из ЖКТ за первые 20 мин и через 2 часа всасывание заканчивается;
• у взрослых период полувыведения спирта 2.9–16.2 час, в средним 7 час;
• период полувыведения ацетона 7.6–26.2 час;
• выделение спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин;
• экскреция с мочой;
• выделение ацетона может продолжаться несколько дней.

Бутиловый спирт:

• ингаляционно - через 1 час после вдыхания отсутствует в выдыхаемом воздухе;
• перорально быстро всасывается;
• через 2-3 часа исчезает из крови, трет-бутиловый спирт - более 24 часов;
• максимум накопления в печени и крови;
• окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот;
• 83% 2-бутанола выводится с воздухом, 4-5% - с мочой и менее 1% - с калом.
• пары раздражают слизистые оболочки ВДП и глаз;
• при контакте возможны дерматиты и экземы;
• вызывает наркотический эффект;
• поражается ЦНС, особенно подкорковые образования;
• смертельная доза при приеме внутрь от 30 до 200-250 мл;
• может вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами.

Амиловый спирт:

• циркулирует в крови от 4 до 50 час;
• продукты разложения - альдегиды и кетоны;
• выделение через легкие и с мочой;
• по характеру действия - наркотик с сильным местно-раздражающим действием;
• поражается нервная система с параличом жизненно важных центров ствола мозга.

Самогон и другие суррогаты с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов:

• быстрое развитие отравления;
• большая продолжительность нарушений;
• более глубокие нарушения сознания;
• расстройства ЦНС эпилептиформного характера;
• тяжелый постинтоксикационный синдром;
• частое употребление способствует быстрому развитию психоорганического синдрома.

Одна из ведущих причин экстренной госпитализации при отравлениях.

• 7% от всех госпитализированных в токсикологические отделения;
• 7% больничная летальность при отравлении этанолом;
• 7% смертность от отравления этанолом по отношению к другим причинам смерти при отравлениях.

Токсическое действие алкоголя (T51):

T51.0 –Токсическое действие этанола (этилового спирта);

T51.2 – Токсическое действие 2-пропанола (пропилового спирта);

T51.3 –Токсическое действие сивушных масел (спирта: амилового; бутилового [1-бутанола]; пропилового [1-пропанола];

T51.8 –Токсическое действие других спиртов;

T51.9 –Токсическое действие спирта неуточненного;

Классификация комы по глубине:

• поверхностная не осложненная
• поверхностная осложненная
• глубокая не осложненная
• глубокая осложненная.

Токсическое действие спиртов по степени тяжести:

• легкая - без потери сознания;
• средней степени- с расстройством сознания по типу сопора, токсической энцефалопатии, но без осложнений;
• тяжелая - кома может сопровождаться различными осложнениями.

2. Диагностика

Жалобы при отравлении:

• этанолом - практически отсутствуют;
• высшими спиртами - при сохраненном сознании: слабость, головокружение, головная боль, боль в эпигастрии, тошнота, рвота;
• бутанолом, амиловыми спиртами - диарея.

• вид токсичного вещества (водка, вино, пиво, технический спирт, растворитель – наименование, торговая марка и т.д.);
• принятую дозу;
• время приема токсиканта;
• перенесенные заболевания;
• травмы;
• вредные привычки.

Часто анамнез можно собрать только после восстановления сознания пациента.

При отравлении этанолом и высшими спиртами оценивается:

Из экспресс-методов определения этанола бесспорное преимущество у газожидкостной хроматографии (ГЖХ):

• чувствительность 0.005 г/л этанола;
• специфичность исследования;
• в биологических жидкостях выявляет вещества с наркотическим действием (алифатические спирты (С1-С5), кетоны, промышленные хлор- и фторорганические производные, алифатические и ароматические углеводороды, гликоли и сложные эфиры).

Для диагностики не используется алкометр:

• не определит другие спирты;
• уступает в точности ГЖХ;
• не позволяет получить необходимое количество выдыхаемого воздуха у пациента в коме.

Обязательно определение уровня этилового спирта в крови и в моче 2 раза через 1 час.

Концентрация этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления, необходимо определять соотношение концентраций алкоголя в биосредах после повторного исследования.

Пациентам в коме:

• при поверхностной - однократное определение наличия и уровня этанола;
• в глубокой коме с изначально высоким уровнем этанола в крови - повторное исследование после детоксикации.

Исследование биосред на изопропиловый, бутиловый, амиловый и другие высшие спирты:

• при сохраненном сознании - однократное (качественное) исследование;
• при глубокой коме - повторное 2- или 3-кратное (качественное и количественное);
• обнаружение ацетон больше допустимого уровня метаболического ацетона опосредованно подтверждает употребление изопропанола.

При заборе крови на этанол, другие спирты и летучие соединения кожу нельзя обрабатывать этиловым спиртом.

Дополнительная химико-токсикологическая диагностика при подозрении на сочетание отравления алкоголем:

• психоактивными веществами;
• другими спиртами;
• хлорированными и ароматическими углеводородами.

• клинический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• биохимический анализ крови (билирубины, общий белок, глюкоза, мочевина, креатинин);
• КОС (косвенный признак отравления метанолом и этиленгликолем);
• натрий, калий, кальций, хлориды в сыворотке крови;
• АЛАТ, АСАТ для оценки тяжести отравления;
• миоглобин в крови и моче, креатинкиназа (КФК) при подозрении на позиционную травму;
• альдолаза, ЩФ, ГГТП, ГГТФ, протромбиновое время, коагулограмма, фракции билирубина, белковые фракций при гепатопатии, печеночной недостаточности.

Для дифференциальной диагностики и контроля состояния пациента.

• ЭКГ - вероятность кардиомиопатии, хронической сердечной патологии;
• Рентгенографии органов грудной клетки;
• Рентгенография черепа в двух проекциях доставленным с улицы, общественных мест, при следах травм.
• ЭГДС до 2 раз - местное раздражающие действие высших спиртов.

Дополнительно однократно для выявления травмы, сопутствующей патологии или возможного осложнения:

• УЗИ (ЭХО-скопия) головного мозга;
• КТ и МРТ головного мозга;
• УЗИ органов брюшной полости, почек, поджелудочной железы;
• фибробронхоскопия.

На первом этапе оказания помощи исключить вызвавшие кому на фоне алкогольного опьянения:

• ЧМТ, ОНМК;
• гипогликемическую кому;
• инфекционное заболевание (менингит, энцефалит и др.);
• печеночную и уремическую кому;
• комы при эндокринологических заболеваниях;
• тяжелые энцефалопатии при водно-электролитных и метаболических нарушениях.

В стационаре исключить:

• перечисленные выше заболевания или состояния;
• при отсутствии положительной динамики после 2-4 часов инфузионной терапии - углубленное исследование, в том числе ГЖХ, для исключения сочетанного приема психотропных или другого заболевания.

3. Лечение

На этапе первичной помощи:

• Нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику.
• Зондовое промывание желудка после коррекции дыхания и сердечной деятельности.
• Постуральный дренаж и тяжелая перкуссия для разрешения ателектазов.

В стационаре начать с восстановления адекватной легочной вентиляции:

• при аспирационно-обтурационных расстройствах - туалет полости рта, 1–2 мл 0.1 % атропина для снижения гиперсаливации и бронхореи;
• при поверхностной коме - аспирация воздуховодом содержимого ВДП;
• при глубокой коме – интубация трахеи;
• при нарушении дыхания по центральному типу – ИВЛ;
• при смешанной форме нарушений - устранение аспирационно-обтурационных расстройств дыхания, затем ИВЛ;
• ингаляция кислорода;
• санационная ФБС для разрешения ателектазов.

При аспирационных осложнениях раннее назначение антибактериальной терапии.

При тяжелых гемодинамических расстройствах - противошоковая терапия:

• плазмозамещающими
• солевыми растворами
• глюкозой.

После купирования нарушения дыхания:

• препараты янтарной кислоты (400мл 1.5% меглюмина натрия сукцината)
• сердечно-сосудистые средства в терапевтических дозах (кордиамин, кофеин).

При стойкой гипотонии — глюкокортикостероиды в/в/кап на растворе глюкозы.

Не рекомендованы большие дозы аналептиков из-за опасности эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.

Кристаллоидные, коллоидные растворы и глюкоза под контролем:

• пульса
• АД
• ЦВД
• сердечного индекса
• общего периферического сопротивления
• гематокрита
• концентрации гемоглобина и электролитов
• диуреза.

Средний объем вводимой жидкости более 2.0-3.0 литров.

Соотношение коллоидных к кристаллоидным растворам как 1:3.

Для коррекции метаболического ацидоза - ощелачивающие растворы (3-5% гидрокарбонат натрия).

Для ускорения метаболизма этанола, нормализации обменных процессов в/в:

• 500-1000 мл 10-20% декстрозы
• 16-20 ЕД инсулина
• 3-5 мл 5% тиамина
• 3-5 мл 5% пиридоксина
• 300-500 мкг цианокобаламина
• 5-10 мл 5% аскорбиновой кислоты
• 2-3 мл 0,5% тиоктовой кислоты

Для нормализации энергетического обмена - препараты янтарной кислоты (меглюмина натрия сукцина, этилметилгидроксипиридина сукцинат и др.)

Для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике - 100 мг тиамина в/в.

Гепатозащитная терапия рекомендована при отравлении высшими спиртами.

Для усиления естественной детоксикации:

• Промывание желудка (ПЖ) зондовое.
• Введение солевого слабительного (предпочтителен натрия сульфата).
• Очищение кишечника.

Форсированный диурез (ФД) с ощелачиванием мочи.

• при глубокой коме с арефлексией;
• отсутствии положительной динамики после цикла ФД;
• этанол 10 г/л и более;
• высшие спирты в крови.

Комплексная терапия отравления алкоголем у пациентов моложе 18 лет:

• детоксикация (промывание желудка водой не более 1 литра до 1 года, 1-3л от 1-7 лет, 4-5 л в 8-15 лет);
• для форсированного диуреза в/в жидкости 7.0–8.0 мл/кг массы/час;
• симптоматическое лечение;
• введение витаминов, усиливающих метаболизм этанола.

Госпитализация детей в отделение (палату) реанимации и интенсивной терапии даже при уровне этанола в крови, соответствующем средней тяжести отравления.

• Непрямое электрохимическое окисление крови для ускоренного окисления алкоголя.
• ГД, ГДФ, ПФ при развитии миоренального синдрома вследствие позиционной травмы.

4. Реабилитация

Не требуется при неосложненном течении отравления.
При позиционной травме, миоренальном синдроме:

• симптоматическая терапия,
• мониторинг диуреза,
• уровень креатинина, мочевины, калия до их устойчивой нормализации.

При пневмонии до клинического выздоровления, подтвержденного рентгенологическим исследованием:

• антибактериальная терапия,
• симптоматическая терапия,
• физиотерапия.

5. Профилактика

• Соблюдение ЗОЖ.
• При алкогольной зависимости - наблюдение в наркологическом диспансере.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

В холодное время года общее переохлаждение организма ниже критического уровня у лиц с алкогольной комой, находившихся вне закрытых отапливаемых помещений;
Хроническая алкогольная интоксикация в терминальной стадии с признаками полиорганной недостаточности и алкогольной кардиомиопатии;
Острый алкогольный делирийна фоне хронической алкогольной интоксикации, развивающийся после выхода из алкогольной комы, опасен осложнениями (пневмония, отек головного мозга, острая сердечно-сосудистая недостаточность).