Судебно медицинские аспекты отравлений

Аннотация научной статьи по прочим медицинским наукам, автор научной работы — Г.М. Тулепбергенова, Э.А. Ирсимбетов, Е.О. Касымбеков, К. Дабылтаева, А. Наргелова

При смертельных отравлениях обязательно проводится судебно-медицинское исследование. Случаи смерти от отравления относятся к насильственной смерти и экспертиза назначается постановлением правоохранительных органов.

FORENSIC MEDICINE ASPECTS OF “CHEMICAL TRAUMA”

At the mortal poisoning medico-legal research is necessarily conducted. The cases of death from poisoning behave to violent death and examination is appointed by the decision of lawen for cement authorities. The forensic medical examination of the bodies of various chemicals poisoning morphological changes found in all bodies, and that was the reason for introducing the term "chemical injury", ie like mechanical action and chemical factor causing damage to organs and tissues.

1 Закон Республики Казахстан о судебно-экспертной деятельности в Республике Казахстан

2 Инструкция по организации и производству судебно-медицинской экспертизы (приказ Министра здравоохранения РК № 368 от 20.05.2010г)

Ю.С. ИСМАИЛОВА, Н.В. СЕЛИВОХИНА, Е.Б. КУЗАТБЕКОВА

СОТ-МЕДИЦИНАЛЫК САРАПТАМА ДИАГНОСТИКАСЫНДАГЫ 9Л1МГЕ ЭКЕЛЕТ1Н ЕС1РТК1МЕН УЛАНУ

Y.S. ISMAILOVA, N.V. SELIVOHINA, E.B. KUZATBEKOVA

DRUG ADDICTION AND ITS CONSEQUENCES

Resume: According to statistical data of Almaty branch of "Forensic Medicine Centre" of the Ministry of Public Health of the Republic of Kazakhstan, the increasing trend of severe and letal narcotic poisoning is observed. The execution of forensic medical examination is regulated by the legislation of the Republic of Kazakhstan and the relevant instruction. In order to perform objective, reliable diagnosis the expertise of the person who died of narcotic intoxication is performed with compulsory chemical toxicology research of the internal organs. Keywords: forensic medicine, narcotic, poisoning, intoxication, chemical toxicology, histological research.

Г.М. ТУЛЕПБЕРГЕНОВА, Э.А. ИРСИМБЕТОВ, Е.О. КАСЫМБЕКОВ, К. ДАБЫЛТАЕВА, А. НАРГЕЛОВА

Казахский Национальный медицинский университет им. С.Д. Асфендиярова и Алматинский филиал Центра Судебной медицины,

Ядом называют вещество, даже малое количество которого способно вызвать отравление. Яд — понятие относительное, поскольку любое вещество при определенных условиях вызывает отравление. С другой стороны, одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным. Поэтому понятие "яд" представляет интерес более для гигиенистов, чем для судебных медиков. Целесообразнее говорить не о ядах, а о токсическом действии веществ.

Вещества, вызывающие смертельные отравления, можно систематизировать по разным принципам. Для следственных органов при выяснении обстоятельств отравления наиболее удобна классификация по нозологическому

характеруотравлений (промышленные, бытовые и др.), для судебных химиков — по химической структуре, для клиницистов

— по избирательности действия (вещества с преимушественным действием на сердечнососудистую, мочевыделительную, центральную или периферическую нервную систему и др.). В судебной медицине принято рассматривать вещества в зависимости от морфологических проявлений их повреждающего действия.

Судебно-медицинская классификация отравлений.

1. Отравление едкими ядами (кислоты, щелочи).

2. Отравление деструктивными ядами (ртуть, мышьяк).

3. Отравление ядами крови (угарный газ).

4. Отравления, не вызывающие заметных морфологических изменений, которые делятся на: парализующие (фосфоорганические соединения, синильная кислота) и угнетающие (наркотические, снотворные, медикоментозные, алкоголь).

Вещества, вызывающие некроз тканей в месте их контакта с организмом (химический ожог), традиционно называют едкими ядами. Тяжелые химические ожоги внутренних органов ведут к нарушению функций всего организма, поэтому их относят к отравлениям.

Деструктивные яды -эта группа

веществ,вызывающихразрушение (деструкцию) органов и клеток организма: повреждается печень, сердечная мышца, почки. К деструктивным ядам относят тяжелые металлы. Вещества, взаимодействующие с гемоглобином и нарушающие его транспортную функцию, называют гемоглобинотропными

ядами, а вызывающие гемолиз — гемолитическими. В большинстве случаев одно и то же вещество обладает обоими механизмами действия, выраженными в разной степени, поэтому указанные две группы объединяют под названием кровяных ядов.

Группу химических веществ,не вызывающихпри отравленияхзаметных морфологических изменений, в судебной медицине называют функциональными ядами, т.к. отравления имеют выраженные клинические симптомы. Приведенная группировка ядов весьма условна, так как в зависимости от разных доз, концентрации, путей поступления

Таблица 1 - Показатели насильственной смерти и смертельных от

яда в организм и т. п. одно и то же отравляющее вещество может действовать по-разному и вызывать разные морфофункциональные изменения.

Нами был проведен анализ судебно-медицинских материалов за последние 4 года по г. Алматы и собственное исследование трупов с подозрением на отравление. За последние 4 года по г. Алматы было проведено судебно-медицинское исследование труповза 2009 год-4997, за 2010 год-5233, за 2011 год-5130, за 2012 год-5184.Из них данные о количестве смертельных отравлений приведены в нижеприведенных таблицах №1,2.

й по г. Алматы за 2009-2012 гг.

№ п/ п годы Общее количество СМЭ трупов Из них количествонасильственной смерти Количество смертельных отравлений среди насильственной смерти

1. 2009 4997 2631 52,7% 652 24,8%

2. 2010 5233 2674 51,1% 637 23,8%

3. 2011 5130 2791 54,4% 648 23,2%

4. 2012 5184 2633 50,8% 606 23,2%

Как видно из таблицы №1 доля насильственной смерти за исследуемый период стабильно составляет более 50%. Насильственная смерть наступает от действия внешних факторов: физических, химических, психических и т.д. Случаи

Таблица 2 - Виды смертельных отравлений

Виды отравлений Абсолютный показатель % соотношение

1. Из них:Этанол 207 31,9%

2. Наркотические вещества 95 14,7%

3. Лекарственные вещества 13 2,1%

4. Окись углерода 137 21,1%

5. Кислоты и щелочи 10 1,5%

6. Токсические вещества 11 1,7%

7. Не установленные яды 175 27,0%

Отравления лекарственными, токсическими веществами, кислотами и щелочами находились в пределах от 1,5% до 2,1%. Наркотические вещества причиной смерти стали в 14,7% среди всех случаев смертельных отравлений. Следует обратитьособое внимание на тот факт, что возраст умерших от отравления наркотическими веществами не превышает 50 лет. Умерших разделили на следующие возрастные группы: 40-49 лет - они составили 18,9%, 30-39 лет - 39,6%, 20-29 лет - 35,8%,до 20 лет -5,7%. По полу они распределились следующим образом -мужчины составили 92,5%, а женщины - 7,5%.

Возрастные группы умерших от отравления наркотическими веществами

140-49 лет 30-39 лет 20-29 лет до 20 лет

Как видно из диаграммы, основная масса умерших приходится на возрастные группы 30-39 лет и 20-29 лет, что является актуальной проблемой для всего общества, и эти статистические данные могут быть использованы для проведения профилактических мер по предупреждению наркомании. ВЫВОДЫ: Таким образом, учитывая все выше указанные данные, приходим к следующему выводу:

механическому действию и химический фактор вызывает повреждение органов и тканей.

Возраст умерших от отравления наркотическими веществами не превышает 50 лети основная масса умерших приходится на возрастные группы 30-39 лет и 20-29 лет.

1 Кригер О.В. и др.Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений наркотическими веществами.//Судебно-медицинская экспертиза. - М.: 2001.- №2.-С. 9.

2 Капустин А.В.Судебно-медицинская диагностика острых смертельных отравлений алкоголем. - РЦСМЭ, 2005. - 205 с.

3 Годовые отчеты АФ ЦСМ: 2009. - 11с. - 2010. - 10 с. - 2011. - 12 с. - 2012. - 11 с.

4 М.Х. Худайбердиева, Ш.С .Бурханов. Анализ судебно-медицинских экспертиз по поводу острых смертельных отравлений суррогатами алкоголя. //Современные аспекты судебно- медицинской экспертизы и криминалистики. - 2006. - С. 41-43.

FORENSIC MEDICINE ASPECTS OF "CHEMICAL TRAUMA"

Resume: At the mortal poisoning medico-legal research is necessarily conducted. The cases of death from poisoning behave to violent death and examination is appointed by the decision of lawen for cement authorities. The forensic medical examination of the bodies of various chemicals poisoning morphological changes found in all bodies, and that was the reason for introducing the term "chemical injury", ie like mechanical action and chemical factor causing damage to organs and tissues.

Keywords: mortal poisoning, medico-legal examination of poisoning, "chemical trauma".

Судебно-медицинская экспертиза отравлений

По данным Всемирной федерации токсикологических центров (2000), в современном мире сложилась токсикологическая ситуация, которая вызвана ростом числа острых случайных и преднамеренных отравлений лекарственными и промышленными средствами.

ВОЗ (Международная программа химической безопасности) указывает, что частота отравлений только лекарственными препаратами возрастает из года в год практически во всех странах, причем на долю центральнодействующих средств приходится от 60 до 75 %. Злободневным вопросом выступают токсикологические аспекты наркоманий, токсикоманий и острых передозировок.

Яд – вещество, поступающее в организм извне, обладающее свойством оказывать химическое и физико-химическое воздействие и способное при определенных условиях даже в малых дозах вызвать отравление. Яд – понятие относительное. Одно и то же вещество в зависимости от дозы может привести к смертельному отравлению, вызвать лечебный эффект или оказаться индифферентным, а также при определенных условиях может использоваться как лекарство.

Яды можно систематизировать по их происхождению (минеральные, органические и др.), способности вызывать острое или хроническое отравление, по избирательности действия (яды с преимущественным действием на сердечно-сосудистую, мочевыделительную, центральную или периферическую нервные системы и др.), по способности оказывать преимущественно местное или общерезорбтивное действие на организм в зависимости от агрегатного состояния яда и т. д. В судебной медицине принято рассматривать яды в зависимости от их способности оказывать то или иное местное повреждающее действие.

К едким относятся яды, вызывающие резкие морфологические изменения в месте их контакта с организмом (химический ожог): концентрированные кислоты, щелочи, перекись водорода и др.

Действие деструктивных ядов связано с образованием дистрофических и некротических изменений органов и тканей, включая и место контакта яда с организмом. В эту группу входят соли тяжелых металлов (ртути, меди, цинка), фосфор, мышьяк, органические соединения ртути и др.

Третью группу составляют окись углерода и метгемоглобинобразующие яды (бертолетова соль, анилин, нитрит натрия и др.).

Наиболее многообразна четвертая группа, в которую входят яды, оказывающие преимущественное действие на центральную и периферическую нервные системы: к возбуждающим центральную нервную систему относят собственно возбуждающие (атропин, фенамин, фенатин) и судорожные (стрихнин, эрготамин и др.), к угнетающим центральную нервную систему – наркотические (морфин, кодеин, хлороформ, этиленгликоль, этиловый, метиловый спирты и др.) и снотворные (барбитураты), к парализующим центральную нервную систему – цианистые и фосфорорганические соединения, к ядам, действующим в основном на периферическую нервную систему, – естественные и синтетические миорелаксанты.

1. Условия действия яда на организм

Характер морфологических и функциональных изменений при отравлениях зависит от совокупного влияния целого ряда условий. К ним относятся: свойства яда, состояние организма, пути введения, распределение, депонирование и пути выведения яда из организма, условия внешней среды, комбинированное действие ядов.

К свойствам яда, способным влиять на характер отравления, относят его дозу, концентрацию, агрегатное состояние, растворимость и сохраняемость во внешней среде. Доза – количество поступившего в организм яда.

Яды могут быть введены в организм в твердом, жидком и газообразном состоянии. Наиболее агрессивны те, которые быстрее поступают в кровь, т. е. жидкие и газообразные. Более опасны яды, способные быстро растворяться в жидкостях и тканях организма. Некоторые яды не обладают способностью длительно сохраняться во внешней среде, например цианистый калий.

На развитие и исход отравления оказывают влияние свойства самого организма, масса тела, количество и характер содержимого желудка, возраст и пол, сопутствующая патология, индивидуальная чувствительность и общая сопротивляемость организма. У человека с меньшей массой тела отравление протекает тяжелее, чем у человека с большей массой. Здесь имеет значение распределение дозы принятого яда на один килограмм массы. Существенную роль играет при употреблении яда внутрь его количество, консистенция и химический состав содержимого желудка, которое может снизить концентрацию яда, окислить, восстановить, полностью или частично адсорбировать его. Усугубляют течение отравления различные заболевания, нарушающие дезинтоксикационную функцию печени, фильтрационную и выделительную функцию почек и способствующие тем самым накоплению яда в организме.

Замечена повышенная восприимчивость к ядам детей, нежели взрослых, что обычно объясняют недостаточно сформировавшейся общей сопротивляемостью детского организма к различным экзогенным воздействиям, а также низкой активностью биотрансформации печеночных ферментов ребенка.

Известно, что в периоды беременности и менструаций снижается устойчивость женского организма к яду. Действие яда на организм, сенсибилизированный этим ядом, может привести к тяжелым последствиям и даже летальным исходам при относительно небольшой, несмертельной дозе. Наблюдается также тахифилаксия (быстрая защита) – понижение чувствительности организма к некоторым веществам при их повторных введениях через короткие промежутки времени.

Особенности течения отравления могут быть обусловлены генетическими причинами. Известно, что примерно у 1 из 1000 жителей резко снижена активность сывороточной холинэстеразы, гидролизующей дитилин, применяемый для вводного наркоза. У некоторых жителей Африки, Юго-Восточной Азии и района Средиземноморья имеется генетически обусловленная недостаточность активности фермента глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы эритроцитов, что делает их малочувствительными к сульфаниламидам, фенацетину и некоторым антибиотикам, введение которых приводит к гемолизу эритроцитов.

Повторяющееся введение в организм небольших доз некоторых ядов вызывает привыкание и повышает толерантность к этому яду. Так, наркоманы остаются в живых при введении в организм доз наркотиков, многократно превышающих смертельные уровни. На течение и следствие интоксикации оказывает влияние и общая сопротивляемость организма. Отравления протекают тяжелее у людей, ослабленных травмами, хроническими заболеваниями, у детренированных и психически истощенных.

Значение путей введения яда в организм определяется тем, насколько быстро они обеспечивают поступление яда в кровь. Менее всего опасны накожные аппликации яда, хотя некоторые из них (фенол, тетраэтилсвинец, некоторые жирорастворимые вещества) достаточно агрессивны при взаимодействии с поверхностью кожи в зависимости от площади и времени контакта. Наиболее опасно аэрогенное и парентеральное поступление яда, хотя и встречаются такие вещества, которые представляют опасность в основном при приеме внутрь и почти безвредны при подкожном введении (углекислый барий). Аэрогенный путь введения обычно приводит к отравлениям в производственных условиях при превышении предельно допустимых концентраций (ПДК) в воздухе рабочей зоны.

При прочих равных условиях наиболее опасно непосредственное введение яда в кровь. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта обладает хорошей всасывающей способностью, поэтому введение яда через рот или прямую кишку приводит к быстрому его поступлению в кровь и развитию острого отравления. Яд может быстро всасываться в кровь через слизистую оболочку влагалища. Особенности течения отравлений при введении ядов через прямую кишку и влагалище обусловливаются тем, что яды поступают в кровь, минуя печеночный барьер, и тем самым оказывают более выраженное токсическое действие, чем при поступлении тех же ядов и в тех же дозах через рот.

Распределение и депонирование яда в организме во многом зависят от химической структуры и агрегатного состояния яда, его способности растворяться в различных тканях и средах организма. Жирорастворимые яды (дихлорэтан, четыреххлористый углерод, бензол и др.) накапливаются в жировой ткани, печени, головном мозге. Водорастворимые яды, распространяясь по всему организму, преимущественно концентрируются в мышечной ткани, головном мозге, печени, почках. Некоторые яды могут депонироваться в костях и волосах (мышьяк, свинец, фосфор и др.).

Выделение ядов из организма происходит в большинстве случаев через почки и легкие. Через почки выводятся в основном растворимые в воде и нелетучие яды, через легкие – летучие и газообразные вещества. Менее активно выводятся яды через желудочно-кишечный тракт (алкалоиды, соли тяжелых металлов, метиловый спирт и др.). С желчью выводятся спирты, наркотики, эфирные масла; через слюнные и молочные железы – соли тяжелых металлов, морфин, этиловый алкоголь, пилокарпин и бертолетова соль; через потовые железы – фенол, галоиды.

Пути введения, характер распределения, депонирования и пути выведения ядов нередко определяют локализацию, характер и объем морфологических изменений при том или ином виде отравления. Знание об этих особенностях интоксикации нужно для целенаправленного поиска яда в организме.

Условия окружающей среды (повышенная и пониженная температура, влажность, атмосферное давление и др.) имеют наибольшее значение при профессиональных отравлениях в условиях специальных производств. В целом неблагоприятные внешние условия ослабляют общую сопротивляемость организма и таким образом усиливают клиническое течение интоксикации. Классическим примером является усугубляющее действие низкой температуры окружающей среды на течение алкогольных отравлений. Отсутствие вентиляции является фактором, способствующим возникновению отравлений газами, находящимися в атмосфере шахт, подземных колодцев (метан, сероводород, углекислый газ и др.).

При одновременном поступлении в организм нескольких ядов они могут оказать комбинированное действие: синергисты (алкоголь и барбитураты, новокаин и физостигмин, эфедрин и адреналин и др.) утяжеляют течение отравления, антагонисты (пахикарпин и скополамин, алкоголь и кофеин, цианистый калий и глюкоза, цианиды и нитрит натрия, стрихнин и хлоралгидрат и др.) взаимно ослабляют токсическое действие друг друга. Химический и физико-химический антагонизм ядов широко используется при проведении антидотной терапии.

Свойства яда и совокупность условий, сопровождающих его действие, определяют клинико-морфологические последствия отравлений, которые могут выражаться легкой, средней, тяжелой степенями отравления, молниеносным, острым, подострым и хроническим клиническим течением, местными, общими проявлениями, первичным и метатоксическим действием, избирательностью действия на тонкие биохимические процессы в организме, преимущественным поражением определенных систем организма с соответствующим синдромальным течением, различными путями и интенсивностью выведения яда, разнообразием непосредственных причин смерти (болевой и токсический шок, инфекционные осложнения, острая почечная и печеночная недостаточность, истощение и др.). Сложный процесс взаимодействия яда и организма охватывается понятием токсикодинамики.

2. Судебно-медицинская диагностика отравлений

Источником сведений, используемых при судебно-медицинской диагностике отравлений, являются: материалы расследования, медицинские документы пострадавшего, данные судебно-медицинского исследования трупа, результаты судебно-химического анализа и других дополнительных исследований.

Перед наружным и внутренним исследованием трупа в морге стоят взаимно дополняющие задачи. При наружном исследовании стремятся установить признаки, указывающие:

1) на пути поступления яда в организм (химические ожоги на губах, коже, вокруг рта, на слизистой оболочке полости рта, коже промежности и на слизистой преддверия влагалища, точечные раны от уколов шприцем и др.);

2) на химическую сущность яда (цвет трупных пятен, характер химических ожогов, размеры зрачков, цвет склер и др.);

3) темп наступления смерти (интенсивность трупных пятен, наличие трупных экхимозов, субконъюнктивальных кровоизлияний и др.).

Целью внутреннего исследования трупа является установление:

1) путей введения яда (ожоги слизистой оболочки пищевода, желудка, влагалища и других органов, наличие в желудке остатков яда и др.);

2) органов и тканей, пораженных в наибольшей степени;

3) характера контактных (химические ожоги) и дистрофических изменений внутренних органов;

4) наличия и характера развившихся осложнений;

5) признаков, характерных для действия отдельных ядов (цвет крови и внутренних органов, характер химических ожогов слизистых оболочек, локализация и характер воспалительных изменений желудочно-кишечного тракта, специфический запах из вскрытых полостей и от вскрытых внутренних органов и др.);

6) непосредственной причины и темпа наступления смерти;

7) забора материалов для дополнительных лабораторных исследований.

Важнейшим среди дополнительных методов является судебно-химическое исследование внутренних органов, тканей и жидких сред организма. Его целью является выявление яда, определение его количественного содержания и распределения в организме. Имея большое значение, результаты судебно-химического исследования не являются абсолютными.

Отрицательный результат судебно-химического исследования не всегда исключает отравление. При заведомом отравлении он может быть обусловлен следующими причинами: прижизненными превращениями яда в организме (разрушением, окислением, восстановлением, нейтрализацией, образованием комплексов с белками и др.), выделением яда из организма (естественными путями, с рвотой, промыванием желудка и др.), применением антидотной терапии, неправильным забором биологического материала для судебно-химического анализа, неправильным хранением изъятого биологического материала, неправильным выбором методики химического анализа, малой чувствительностью примененной методики химического исследования, техническими ошибками.

Положительный результат судебно-химического исследования не всегда свидетельствует об отравлении. Причинами положительного результата такого анализа (при отсутствии отравления) могут быть: эндогенное образование яда при различных заболеваниях (например, образование ацетона при диабете), длительный прием медикаментов, длительный профессиональный контакт с ядом, посмертное образование некоторых ядов при гниении трупа, посмертное проникновение яда в ткани трупа из почвы или одежды, умышленное посмертное введение яда, случайное попадание яда при неправильной санитарной обработке трупа, ошибки в организации и технике судебно-химического исследования.

Следовательно, судебно-медицинское доказательство отравления должно быть результатом оценки всех собранных данных: материалов расследования, данных истории болезни, результатов секционного, гистологического и судебно-химического исследований.

Простое алкогольное опьянение

Однократное (простое) алкогольное опьянение – острая алкогольная интоксикация. Этиловый спирт оказывает общее угнетающее влияние на центральную нервную систему. Проявляется это в виде трех основных стадий:

1) стадии возбуждения;

2) стадии наркоза;

3) агональной стадии.

Скорость появления и выраженность симптомов опьянения определяются количеством и качеством принятых спиртных напитков, психофизическим состояниям, индивидуальной чувствительностью к алкоголю.

Различают легкую, среднюю, и тяжелую степени опьянения.

Биохимические параметры (содержание алкоголя в крови) степени опьянения:

2) средняя – 1,5–2,5 %;

4) смертельная – 5–6 %.

В начальном периоде, при легкой степени опьянения, возникает приятное чувство тепла, мышечного расслабления и физического комфорта. Настроение повышается: человек доволен собой и окружающим, самоуверен, оптимистически переоценивает свои возможности, хвастлив. Опьяневший говорит много и громко, легко переходя от одной темы к другой. Движения утрачивают точность. Критика к себе и окружающим снижается.

Когда опьянение приближается к средней степени, благодушно-эйфоричное настроение начинает все чаще сменяться раздражительностью, обидчивостью, податливостью, и это отражается в содержании высказываний и поведении.

Отчетливость восприятия окружающего снижается, мыслительные процессы, ассоциативная деятельность замедляются.

Речь становится отрывистой, невнятной, смазанной, появляются персеверации.

Вследствие снижения сознательного, критического отношения к поведению окружающих и собственной личности опьяневшие нередко совершают неадекватные действия. Возникшие желания, мысли могут легко реализоваться в импульсивные агрессивные акты в отношении окружающих. В результате действия алкоголя на организм заостряются или обнажаются индивидуальные характерологические особенности.

В этой стадии опьянения легко всплывают давние психотравмирующие переживания, обиды. Это приводит к скандалам, дракам и т. д.

Снижается болевая и температурная чувствительность. Воспоминания, касающиеся периода опьянения, как при легкой степени, сохраняются достаточно полно.

При тяжелой степени отмечается различное по глубине изменение сознания – от оглушения до комы.

Резко нарушается координация движений, ухудшается ориентировка в пространстве и во времени. Появляются вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, рвота и т. д.). Ослабляется сердечная деятельность, снижаются артериальное давление, температура, нарастает физическая слабость, утрачивается интерес к окружающему.

Опьяневший выглядит сонливым и вскоре засыпает наркотическим сном, порой в самых неподходящих местах. В ряде случаев отмечаются непроизвольное мочеиспускание, дефекация, судороги.

После глубокого сна реальные события во время опьянения могут сохраняться в памяти, воспоминания бывают отрывочными, возможно и полное запамятование.

В практике экспертизы встречаются атипичные состояния простого опьянения с истерическими явлениями, элементами преувеличения, озорства, сознательной распущенности, развязности и т. д.

Незначительные ссоры, обидное слово, неудачная реплика, невыполненное желание оказываются достаточным поводом для агрессивных действий опьяневшего, которые тут же реализуются. Способность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий либо руководить ими сохраняется, иногда лишь ослабляясь.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Отравление (интоксикация) — патологическое состояние, вызванное общим действием на организм токсических веществ эндогенного или экзогенного происхождения.

МКБ-10
• T36–T50 Отравление ЛС, медикаментами и биологическими веществами
• T51–T65 Токсическое действие веществ, преимущественно немедицинского назначения.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ежегодно в США и многих других странах регистрируется примерно от 2 до 3 млн отравлений (3-е место среди ведущих причин насильственной смерти), но необходимо иметь в виду, что гораздо больше случаев по той или иной причине не попадает в общегосударственную статистику, очень многие заболевшие вообще не обращаются за медицинской помощью.
■ Среди отравлений, которые наблюдались всегда (отравлений недоброкачественными продуктами и грибами, лекарствами, химикалиями), чрезвычайно разрослась огромная подгруппа — отравления поддельными алкогольными напитками. Такие отравления могут быть не смертельными, если в состав не входит откровенный химический яд, но удар по организму наносят всегда ощутимый: кроме длительной изматывающей рвоты, обеспечено повреждение, по крайней мере, ЦНС и печени.
■ Передозировка наркотиков — ещё один бич современной цивилизации, ударяющий главным образом по молодым людям.
По некоторым данным, заболеваемость острыми отравлениями составляет 200–300 человек (3–5% числа всех больных) на 100 000 населения в год. Каждый пятый больной с отравлением попадает в стационар в критическом состоянии.
Случайных отравлений в среднем около 80%, отравлений с суицидальной целью — 18%, связанных с производством — 2%.
Психические заболевания — причина суицидальных отравлений в 10–15% случаев.

ПРИЧИНЫ
Факторами риска отравлений являются:
■ контакт с вредными веществами на производстве (получение химических продуктов, нефтедобыча, работа с пестицидами и т.п.);
■ алкоголизм, токсикомания, наркомания;
■ напряжённые условия современной жизни, вызывающие у некоторых людей потребность в постоянном приёме успокаивающих средств;
■ психические заболевания;
■ внебольничное прерывание беременности (криминальный аборт);
■ неправильное хранение ЛС и химических препаратов в домашних условиях (чаще приводит к отравлениям у детей).

КЛАССИФИКАЦИЯ
■ В зависимости от способа поступления яда в организм отравления подразделяют на отравления через рот, ингаляционные, трансдермальные и т.п.
■ По клинической картине выделяют острые, подострые и хронические отравления.
■ По тяжести течения отравления разделяют на лёгкие, средней тяжести и тяжёлые (табл. 9-1).
Таблица 9-1. Шкала тяжести отравлений (с изменениями по М.Дж. Элленхорн)

ДИАГНОСТИКА
АНАМНЕЗ И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
См. табл. 9-1.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
При всем многообразии возможных лабораторных исследований, касающихся токсикологии, их можно сгруппировать следующим образом:
■ специфические токсикологические исследования для экстренного обнаружения токсических веществ в биологических средах организма (кровь, моча, спинномозговая жидкость);
■ специфические исследования с целью определения характерных изменений биохимического состава крови. Примеры — наличие метгемоглобина в крови при отравлении анилином и нитритами, снижение активности холинэстераз под воздействием фосфороорганических соединений;
■ неспецифические биохимические исследования, позволяющие диагностировать токсические поражения конкретных органов: печени, почек и других систем (например, определение в крови активности печёночных ферментов, уровней креатинина, мочевины, миоглобина и т.п.).
Из инструментальных исследований следует упомянуть:
■ ЭКГ, демонстрирующую характер и степень токсического поражения сердца, нарушения ритма и проводимости;
■ рентгенография или КТ грудной клетки;
■ ЭЭГ, к которой иногда приходится прибегать для определения активности головного мозга у тяжёлых больных.

ЛЕЧЕНИЕ
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
■ Все пострадавшие с клиническими признаками острых отравлений подлежат срочной госпитализации в стационар, располагающий реанимационным отделением. Это актуально, так как острые отравления на раннем этапе, особенно после того, как у больного была рвота и его самочувствие улучшилось, могут создавать ошибочную картину благополучия.
■ Пострадавших в тяжёлом состоянии желательно сразу доставлять в специализированные токсикологические центры. Если специализированный центр расположен далеко, то даже на догоспитальном этапе оказания помощи можно воспользоваться возможностями его консультативного отдела.
■ Больных с пищевыми токсикоинфекциями направляют в инфекционные отделения в связи с тем, что:
✧ данная патология является контагиозной и легко передается от человека к человеку;
✧ течение пищевой токсикоинфекции всегда непредсказуемо, поскольку микроорганизмы обладают способностью развиваться в организме хозяина;
✧ практически всегда возникают вопросы, касающиеся эпидемиологии, и необходимость в профилактических мерах.

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
С появлением первых признаков дыхательной или сердечной недостаточности, а также во всех случаях, если состояние пострадавшего тяжёлое, показано подключение кардиомонитора с целью контроля за ЧСС, сердечным ритмом, АД, сатурацией крови кислородом, однако необходимо иметь в виду, что при отравлении угарным газом и метгемоглобинобразующими ядами пульсоксиметрия не сможет отражать истинную ситуацию. В этих случаях опираются на клиническую картину и, если есть возможность, на результаты определения газового состава крови.

АКТИВНАЯ ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА (ЗАВИСИТ ОТ ПУТИ ПОСТУПЛЕНИЯ ЯДА В ОРГАНИЗМ)
Для выведения яда из организма применяют следующие меры.

ВЫВЕДЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ ЧЕРЕЗ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ
Суммарная поверхность альвеол, в которых происходит газообмен, чрезвычайно велика, поэтому через дыхательные пути происходит не только быстрое всасывание газообразных отравляющих веществ, но и их выделение, если эти газы не обладают способностью быстро связываться с тканями организма.
■ Соответственно, главной мерой детоксикации может быть простое удаление пострадавшего из зараженной атмосферы.
■ Эффективность вмешательства значительно повышается, если есть возможность осуществить ингаляцию кислорода через носовые катетеры или маску (поток обычно от 5 до 10 л/мин). Почти всегда кислород, кроме ускорения процесса детоксикации, вступает в патогенетические реакции, помогающие организму справиться с ядом, купирует кислородное голодание органов и тканей.

УДАЛЕНИЕ ТОКСИЧЕСКИХ ВЕЩЕСТВ С КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ
При попадании токсических веществ на кожу всасывание их и повреждение тканей также могут произойти очень быстро.
■ Любое вещество подлежит максимально быстрому смыванию большим количеством проточной воды, особенно если речь идет о раздражающих жидкостях (кислоты, щёлочи в больших концентрациях).
■ Исключение составляют порошкообразные химикалии, которые, растворяясь, могут успеть воздействовать на кожу даже при кратковременном контакте с водой. В связи с этим перед промыванием участка кожи порошок нужно смахнуть щеткой или куском материи.
■ Попадание ядов на слизистые далеко не всегда приводит к раздражению и болевым ощущениям, но в любом случае токсическое вещество необходимо как можно быстрее смыть проточной водой.
■ Это касается и случаев, когда токсичное вещество вводится в естественные отверстия, например во влагалище, полость матки (во время проведения криминального аборта или по ошибке), прямую кишку и т.п. Перечисленные органы промывают приемлемым способом: инстилляциями (глаза), спринцеванием (влагалище), клизмами (прямая кишка) и т.д.

ФОРСИРОВАННЫЙ ДИУРЕЗ
Целесообразность применения форсированного диуреза в последнее время ставится под сомнение в связи с возможностью провокации гипергидратации, электролитных нарушений, а также в связи с тем, что перечисленные выше методы детоксикации оказываются довольно эффективными. Тем не менее в некоторых случаях форсированный диурез, безусловно, показан. Его можно предпринять уже на догоспитальном этапе.
Метод предполагает инфузию заведомо большого количества растворов с одновременной провокацией усиленного диуреза за счет назначения диуретиков. Как правило, взрослому человеку в/в болюсно вводят:
■ 80–200 мг фуросемида;
■ 1500–2000 мл жидкости (растворы электролитов, декстрозы, повидона).
Таким способом из организма удаляются многие ЛС, их метаболиты, соли металлов и др.

ДРУГИЕ МЕТОДЫ УСКОРЕННОГО ВЫВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВ И ЯДОВ ИЗ ОРГАНИЗМА
На этапе оказания помощи в стационаре и, тем более, в токсикологических центрах, в арсенале врачей появляются дополнительные возможности. К методам детоксикации относятся:
■ перитонеальный диализ;
■ гемодиализ;
■ плазмаферез;
■ гемосорбция;
■ замещающее переливание крови (по понятным причинам к нему прибегают крайне редко).

СПЕЦИФИЧЕСКАЯ АНТИДОТНАЯ ТЕРАПИЯ
Антидоты, то есть противоядия, иногда обеспечивают возможность спасения жизни пострадавшего от отравления известным ядом. Некоторые из них действуют быстро (например, налоксон при интоксикации опиатами); другие медленно и незаметно, как хелатообразующие соединения. Часть антидотов при применении сами могут давать побочные эффекты, и это необходимо учитывать, оценивая клиническую ситуацию.
Поскольку существует множество антидотов со специфической активностью и собственным механизмом действия, направленным против конкретных ядов, удержать в памяти все комбинации невозможно. Под рукой всегда необходимо иметь справочный материал по токсикологии. Примером может служить приводимая ниже табл. 9-2, в которой перечислены некоторые антидоты и показания к их применению.
Таблица 9-2. Антидоты и другие средства для лечения отравлений (с изменениями по М.Дж. Элленхорн)

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ
Симптоматическая (поддерживающая) терапия — важнейший фактор, который обеспечивает не только улучшение состояния, но и снижает смертность пострадавших в результате отравлений.
Для своевременного выявления и коррекции нарушения функций жизненно важных органов больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала; крайне желательно подключение кардиомонитора, который будет контролировать ЧСС, сердечный ритм, АД, ЧДД, сатурацию крови кислородом.

БАЗОВОЕ РЕАНИМАЦИОННОЕ ПОСОБИЕ И СЕРДЕЧНО-ЛЁГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ
В случае тяжёлого отравления в задачу врача наряду с первоначальной оценкой обстановки входит быстрое проведение обследования с оценкой состояния жизненно важных функций организма.
Исключив опасное воздействие на спасателя, в отсутствие дыхания и кровообращения необходимо приступить к искусственному дыханию и наружному массажу сердца. Сложности могут возникнуть, если произошло отравление едкими жидкостями. После тщательного смывания вещества с кожи и слизистых пострадавшего искусственное дыхание желательно проводить методом изо рта в маску или мешком Амбу с маской. Такой больной нуждается в максимально быстрой защите дыхательных путей интубацией, поэтому доставка в стационар должна быть особенно оперативной. Чтобы осуществить транспортировку при тяжёлом отёке дыхательных путей в результате ожога, может возникнуть необходимость в крикотиреотомии (коникотомии).

УСТРАНЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Дыхательная недостаточность, обусловленная токсическим отёком лёгких (при отравлении хлором, парами аммиака, концентрированных кислот, иприта, люизита, слезоточивыми газами в большой концентрации) требует:
■ быстрого подключения кислорода;
■ в/в введения:
✧ преднизолона 120–360 мг;
✧ фуросемида 80–120 мг;
✧ осмотических диуретиков.
С гемической (при метгемоглобинемии, гемолизе, карбоксигемоглобинемии) и тканевой гипоксией (блокада дыхательных ферментов при отравлении цианидами или сероводородом) на догоспитальном этапе можно бороться только быстрым началом ингаляции кислорода (желательно через маску с потоком не менее 10 л/мин) и применением специфических антидотов (см. табл. 9-2).

КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ СО СТОРОНЫ ССС
■ Выраженная гипотония (в тяжёлых случаях вплоть до шокоподобного состояния, проявляющегося, кроме низкого АД, бледностью кожных покровов, тахикардией, одышкой, метаболическим ацидозом, уменьшением ударного объёма сердца) является показанием для введения дополнительного количества жидкости.
✧ Головной конец кровати опускают.
✧ Если после относительно быстрой инфузии 2000 мл растворов АД остается низким (во время коррекции дефицита ОЦК контролируют состояние кровообращения в малом круге, не допуская венозного полнокровия и отёка лёгких), применяют катехоламины (эпинефрин, норэпинефрин, допамин; см. статьи, посвящённые шоку).
✧ Для катехоламинов характерен ряд побочных эффектов (скачок АД под действием норэпинефрина; рвота — при слишком быстром введении допамина), поэтому нельзя допускать передозировки.
■ Нарушения сердечного ритма требуют соответствующей терапии (см. главу, посвящённую кардиологии).
■ При отравлении кардиотоксическими ядами и передозировке некоторых лекарств (хинин, β-адреноблокаторы и др.) возможны резкая брадикардия и блокады внутрисердечной проводимости.
✧ Для купирования подобных явлений применяют атропин, который вводят в/в, не более 1–2 мл 0,1% раствора.
✧ При передозировке блокаторов медленных кальциевых каналов показан кальция хлорид — в/в болюсно 5–10 мл 10% раствора, разбавленного 10–20 мл физиологического раствора натрия хлорида.

ГИБЕЛЬ МОЗГА
При токсической энцефалопатии нельзя доверять никаким электроэнцефалографическим и неврологическим критериям гибели головного мозга. Они имеют значение только в том случае, когда концентрация лекарства, вызвавшего отравление, опускается ниже уровня токсичности. При отравлениях достоверным доказательством гибели головного мозга являются только признаки наступления биологической смерти.

ПРОГНОЗ
Прогноз зависит от вида, концентрации и количества токсического вещества, пути его поступления в организм, своевременности и адекватности оказанной медицинской помощи. К сожалению, даже строгое выполнение стандартного протокола квалифицированной и специализированной медицинской помощи при спасении пострадавших с крайне тяжёлыми отравлениями не всегда гарантирует благоприятный исход. В целом летальность высока (острые отравления составляют около 30% всех случаев насильственной смерти, летальность уступает по частоте только смертности при механических повреждениях).

Читайте также: