Терапевтическая цепочка при отравлении

Употребление определенных веществ, способных изменять психическое состояние человека, практиковалось с древнейших времен. В разные эпохи у различных народов имелись свои предпочтения в выборе таких веществ, сегодня получивших название психоактивных (ПАВ). Во всем мире, и наша страна не является исключением, употребление ПАВ (в ряде случаев при злоупотреблении разрешенными веществами — алкоголем, табаком, чаем, кофе и т. д.) остается острой и значимой проблемой.

Период эпизодического употребления ПАВ, по своей сути, представляет серию острых интоксикаций (отравлений), постепенно перетекающих в интоксикацию хроническую (табл. 1). Абсолютно предсказуемо, что в ряде случаев возможны тяжелые формы отравлений ПАВ, как правило — острых. Симптомы и тяжесть течения острых отравлений ПАВ напрямую зависят от вида, токсичности и дозы яда. Обычно при таких отравлениях требуются немедленная медицинская помощь и госпитализация в стационар токсикологического или реанимационного профиля.

В основе классификации всех острых отравлений (в том числе ПАВ) лежат нозологический, патогенетический и клинический принципы (рис. 1).

Нозологическая (этиологическая) классификация основана на названиях отдельных химических препаратов (кокаин), группы родственных веществ (опиаты) или целого вида химических соединений, одинаковых по происхождению (например, растительные или синтетические).

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ, приведен в таблице 2.

Таким образом, на современном этапе можно выделить 2 трактовки изучаемого явления: соматоневрологический, или общепатологический (терапевтический, неврологический, токсикологический), подход, согласно которому отравление рассматривается как интоксикация, наносящая вред всем органам и системам организма; психопатологический, или ментальный (психиатрический, наркологический), подход, когда то же явление рассматривается как опьянение.

Клиническая диагностика острых отравлений ПАВ основана на данных анамнеза и изучении клинической картины заболевания с применением лабораторных и инструментальных методов обследования больного. Последовательность оказания догоспитальной медицинской помощи пациентам с острыми отравлениями ПАВ схематично представлена на рисунках 2–4.

Чтобы быстрее обследовать больного и скорее приступить к лечебным мероприятиям, осмотр рекомендуется осуществлять в 3 этапа (рис. 4).

Отправной точкой для диагностики являются следующие симптомы доконтактной визуальной оценки состояния больного: размер зрачка, уровень изменения сознания, состояние кожных покровов и слизистых оболочек.

Исходя из ширины зрачка, отравления разделяют на условные группы: сужение зрачка — миоз; расширение — мидриаз; условная норма — без четкого изменения диаметра зрачка. Таким образом, предлагается начальный, отправной симптом.

Необходимо помнить, что в процессе развития отравления по мере углубления коматозного состояния и присоединения возможных осложнений перечисленные клинические критерии (в частности, диаметр зрачка) могут изменяться.

Например, возникшую в результате приема психоактивных веществ кому разделяют на осложненную и неосложненную. Неосложненная кома характеризуется непосредственным угнетающим влиянием токсического вещества на ткань мозга. Под осложненной комой чаще всего подразумевают присоединение токсического отека мозга, развивающегося по 2 механизмам: гидратация ткани мозга, за счет разности концентрации токсического вещества в нейронах и в окружающем пространстве; нарушение регионарного кровотока с образованием тромбов в микроциркуляторном русле в рамках ДВС-синдрома.

Таким образом, кома с отеком мозга может несколько изменять симптоматику, что объясняет некоторую вариабельность отдельных симптомов. Однако для обсуждения отдельных вариантов нужно хорошо представлять себе базовый симптомокомплекс.

После оценки состояния зрачка определяется уровень изменения сознания (угнетение или возбуждение). Особое внимание требуется уделить наличию судорог, как предвестников комы.

Для диагностики возможного эксикоза (что особо важно при отравлении стимуляторами ЦНС) и проведения дифференциального диагноза с патологией нетоксического характера надо оценить состояние слизистых оболочек и кожных покровов (сморщенная кожа, сухость слизистых оболочек ротовой полости и языка, сниженный тургор и т. д.).

Выявленная тетрада основных симптомов (оценка состояния зрачка, сознания, кожи и слизистых, а также наличие судороги) позволяет предварительно предположить отравление веществами, которые можно разделить на следующие группы: миоз с угнетением сознания (табл. 4) — опиаты, этанол; барбитураты и бензодиазепины; мидриаз с возбуждением (табл. 5) — кокаин, гашиш, амфетамин и его производные, ЛСД, грибы-галлюциногены; без четкого изменения диаметра зрачка и возбуждения (табл. 6) — фенциклидин.

При анализе клинической картины отравления психоактивными веществами важно выявить еще 8 симптомов (табл. 4–6).

На догоспитальном этапе лабораторная диагностика обычно ограничивается взятием биосред (надо указать время взятия биосред и данные пострадавшего) и полуколичественной оценкой уровня гликемии, глюкозурии, кетонурии. Вещественные доказательства (жидкости в бутылках, упаковки из-под лекарств, записки) необходимо собрать, так как они имеют не только медицинскую, но и юридическую ценность. При подозрении на острое отравление наркотическими веществами значительно облегчить диагностику могут иммунохроматографические экспресс-тесты на наличие ряда таких веществ в моче или слюне.

При проведении анализа следует надевать одноразовые резиновые или пластиковые перчатки, так как исследуемые образцы мочи могут содержать возбудителей инфекций.

Техника проведения анализа следующая. В чистую сухую емкость помещают исследуемый образец мочи таким образом, чтобы уровень ее не превышал 1-1,5 см. Затем вскрывают упаковку полоски (разорвать вдоль прорези), а извлеченную полоску погружают вертикально тем концом, на котором обозначены стрелки, в мочу до уровня ограничительной линии на 30–60 с. Извлеченную из мочи тест-полоску следует положить на ровную, чистую, сухую поверхность и по истечении 5 мин визуально оценить результат реакции.

Интерпретация исследования крайне проста, выявление 2 параллельных розовых полос свидетельствует об отрицательном анализе, выявление же только одной розовой полосы в контрольной зоне подтверждает положительный результат.

При отсутствии полос в течение 5 мин пробу следует повторить с помощью новой полоски.

Возможности экспресс-тестов отражены на упаковке. Каждая полоска позволяет определить в моче наличие одного ПАВ. Например, положительную реакцию при тестировании дают: при определении опиатов и/или их метаболитов — родственные морфину соединения: этилморфин, гидроморфон, мерперидин, морфин-3-глюкуронид, героин. При помощи данной методики можно выявлять оговариваемую концентрацию иных наркотических веществ, их метаболиты, а также структурно-родственные соединения таких средств, как метадон, барбитураты, бензодиазепины, каннабиноиды, РСР, амфетамины и др.

В тех случаях, когда не представляется возможным точно определить наименование вещества, вызвавшего острое отравление, диагноз ставят на основании ведущего клинического синдрома, представленного в таблице 7.

Последовательность лечебных мероприятий при острых отравлениях (в том числе ПАВ) схематично представлена на рисунке 5.

Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, эту процедуру производят на месте отравления.

Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2–3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество невсосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени.

После промывания в качестве слабительного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100–150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100 мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами).

Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте ТВ проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2–4 столовые ложки на 250–400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5–10 таблеток — 50–100 мг активированного угля растворяют в 5–10 мл воды). Возможна очистительная клизма.

Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания.

Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации — форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов.

Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови).

Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда.

Выделяют 4 группы специфических противоядий, из которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетические); антитоксические иммунопрепараты.

В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и атропина или других холинолитиков, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов).

Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства.

Налоксон (наркан, нарканти) — полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора — 0,04% (0,4 мг/мл), 0,1% (1 мг/мл), а также для новорожденных — 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение — подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4–0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона — 10 мг.

Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30–45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг.

При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30–60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких.

Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию.

Флумазенил (анексат, мазикон, ромазикон) — антагонист бензодиазепиновых рецепторов — применяется у больных с тяжелым отравлением препаратами бензодиазепинового ряда. Антидот выпускается в виде 0,01% раствора (0,1 мг/мл) и вводится внутривенно струйно в дозе 0,3–0,5 мг на изотоническом растворе натрия хлорида; при отсутствии положительного эффекта (восстановление сознания) в течение нескольких минут введение можно повторить в той же дозе. Специфичность действия позволяет использовать анексат с дифференциально-диагностической целью. Максимальная разовая доза составляет 2 мг. Противопоказаниями для использования препарата являются сочетанные отравления бензодиазепиновыми производными и трициклическими антидепрессантами, а также случаи передозировки бензодиазепинов у больных эпилепсией.

При отравлениях, вызванных ПАВ с холинолитическим действием (к которым относятся нейролептики, трициклические антидепрессанты, антигистаминные), в качестве антидота применяют ряд антихолинэстеразных средств, предшественником которых является всем хорошо известный физостигмин (эзерин). К таким противоядиям относятся галантамин и аминостигмин.

Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 4–8 мл.

Аминостигмин — антидот длительного действия — вводится внутримышечно по 1-2 мл в виде 0,1% раствора.

Первые 2 антидота (налоксон и флумазенил) используются в схеме лечения коматозных состояний (рис. 6).

Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно-диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

В. Г. Москвичев, кандидат медицинских наук
И. В. Духанина, кандидат медицинских наук
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Что такое терапевтические цепочки и для чего они нужны аптеке?

Терапевтическая цепочка (ТЦ) – это последовательность рекомендаций препаратов покупателю, обеспечивающая комплексную терапию заболевания.

Список приоритетных товаров — это эффективный инструмент продажи, позволяющий увеличить средний чек с помощью предложения клиенту более продаваемого вами товара. Вместе с ТЦ включен механизм предложения Сопутствующих товаров, что так же позволит увеличить средний чек с помощью допродаж.

Самостоятельно составлять длинные цепочки на каждую группу препаратов долго и требует немало времени. В Фарватере ТЦ имеют 182 группы и более 35000 наименований, что поможет вести ваш аптечный бизнес наиболее эффективнее.

Для приобретения уже готовых ТЦ вам необходимо обратиться в отдел продаж по номеру телефона: 8 (800) 500-1091 или 8 (800) 775-1985.

Создание (изменение) терапевтических групп

Механизм терапевтических групп и цепочек предназначен для формирования списков приоритетных товаров по потребительским группам, установки связей между ними, и дальнейшего отображения в интерфейсе кассира сопутствующих товаров и приоритетных товаров-заменителей.

Для перехода к терапевтическим группам в верхней (главной) строке меню нажимаем Справочники— Терапевтические группы.

Откроется список терапевтических групп и товаров, которые входят в эту группу.

Таким образом выглядит таблица, если вы приобрели у нас дополнительную функцию Терапевтические группы. Если нет, то соответственно данная таблица будет пустая.

При нажатии кнопки + возле названия группы, откроется список сопутствующих групп.

Данные группы можно редактировать либо создавать новые группы. Для редактирования группы выделяем её название и нажимаем на кнопку Изменить (
).

Откроется группа. Для удаления какой-либо позиции просто выделяем её и нажимаем клавишуDelete. Внимание! Если вы удалите позицию из списка, она удалится насовсем. Никакой отмены изменений здесь не предусмотрено.

Для добавления позиции в группу нажимаем кнопку Групповое добавление (
).

Вводим название или МНН препарата и нажимаем Enter.

Поиск выдаст все препараты связанные с названием или по МНН. Выделяем галочками нужные нам препараты и нажимаем кнопку Выбрать.

Наименования в группу добавятся. Далее при необходимости можно текущей терапевтической группы сделать сопутствующие группы. Для этого переходим во вкладку Сопутствующие группы.

Для добавления сопутствующей группы нажимаем кнопку Добавить (
).

Появится пустая строка. Нажимаем на 3 точки (
).

Откроется список групп. Находим нужную, щелкаем по ней 2 раза левой кнопкой мыши и она добавится.

Для того, чтобы добавить соответствующую группу ее необходимо заранее создать и заполнить, как было описано выше.

Если данные мы заполнили, можно посмотреть терапевтические цепочки для данной терапевтической группы. Для этого нажимаем на кнопку Просмотреть цепочку.

Откроется терапевтическая цепочка.

Так же необходимо будет проставить количество значимых товаров.

После внесения всех изменений нажимаем Ок.

Нажимаем кнопку Добавить (
).

Откроется пустая таблица. Заполняем название, количество значимых товаров и нажимаем кнопку Записать. Группа запишется, после чего нажимаем Групповое добавление (
).

Далее вводим название препарата и нажимаем Enter.

Появится список препаратов. Проставляем галочки напротив нужных вам в группе препаратов и нажимаем кнопку Выбрать.

Добавляем таким же образом еще препараты, если есть необходимость.

После заполнения группы нажимаем Ок.

Для создания сопутствующей группы таким же образом создаем и заполняем новую группу. Нажимаем Добавить (
).

Теперь для создания цепочки групп, необходимо нажать на кнопку Изменить (
).

Переходим во вкладку Сопутствующие группы и нажимаем кнопку Добавить (
).

Появится строка, в ней нажимаем на 3 точки (
).

Щелкаем 2 раза левой кнопкой мыши по названию сопутствующей группы.

Нажимаем кнопку Записать, после чего нажимаем кнопку Посмотреть цепочку.

Мы увидим нашу созданную цепочку.

Таким вот образом заполняем справочник Терапевтические группы. Можно переходить к следующему шагу.

Формирование списка приоритетных товаров

Для того, чтобы данные терапевтические группы, приоритетные и сопутствующие товары отображались на рабочем месте кассира, необходимо сформировать документ Формирование списка приоритетных товаров.

Для этого в верхней (главной) строке меню нажимаем кнопку Прочие документы и выбираем пункт Формирование списка приоритетных товаров.

Откроется список документов. Для создания нового документа нажимаем кнопку Добавить (
).

Для начала выбираем склад. Для этого нажимаем на 3 точки (
) и из списка складов выбираем нужный.

Далее нажимаем кнопку Другие кнопки (
), Заполнить документ и Заполнить по валовой прибыли.

Появится табличка с предупреждение. Нажимаем Да.

Выведется форма, в которой нужно заполнить период формирования данных валовой прибыли. Заполнение периода обязательно. После нажимаем Ок.

Далее программа будет выстаивать список. Будут крутиться песочные часы или кружок (всё зависит от вашей системы Windows). Как программа список составит нажимаем Ок.

Документ проведётся и появится в списке.

Для каждого склада формируем свой список приоритетных товаров!

Периодически список необходимо будет переформировывать (как обычно делают 1 раз в месяц), для того, чтобы программа перестроила список в зависимости от валовой прибыли в месяце, так как каждый месяц она может быть разная и товары продаются не всегда одни и те же.

Для этого не нужно будет создавать новый документ, а изменить уже созданный. Для этого выделяем его и нажимаем кнопку Изменить (
).

Далее делаем все те же самые действия, что проводили для создания документа: заполняем по валовой прибыли, очищаем список, ставим период и нажимаем Ок.

Работа с терапевтическими группами в интерфейсе кассира

Переходим на рабочее место кассира. При подключении терапевтических групп в окне появляется дополнительное поле Терапевтическая группа / Приоритетные товары и их остатки.

При необходимости окно можно делать уже или шире. Для этого стоит навести на перегородку мышкой или отвезти либо влево, либо вправо.

Теперь посмотрим, как терапевтические группы отображаются. Добавляем товар в чек: сканируемили через Подбор (F6), как удобно. Товар в чек добавится, а справа отобразятся данные.

Красным цветом выделяется название терапевтической группы в которую входит препарат добавленный в чек. В данном случае Арбидол входит в группу Противовирусные (взрослые). А ниже выводится 5 топовых товаров по валовой прибыли этой терапевтической группы.

А то, что отображается ниже — это сопутствующие товары. К основному препарату можете предложить и другие. Например: предложить взять препарат Ринза, если есть насморк предложить Снуп или Риностоп, если есть кашель предложить Омнитус, и для повышения иммунитета настойку Эхинацеи.

Для того, чтобы добавить любой из препаратов щелкаем по нему 2 раза левой кнопкой мыши.

Откроется подбор номенклатуры в котором отобразится выбранный товар. Щелкаем по нужному товару 2 раза левой кнопкой мыши.

Откроется табличка ввода количества и цены, вводим нужное количество и нажимаем Ок.

Товар в чек добавится.

Если предыдущий товар нужно удалить из чека, выделяем его, нажимаем Delete и подтверждаем удаление строки нажатием Да.

При необходимости добавляем сопутствующие товары.

Товар в чек добавится.

При выделении в чеке добавленного товара сформируется его список препаратов, которые вы можете так же порекомендовать.

* — настройку пользователю можно сделать обратившись в службу технической поддержки по номеру телефона: 8 (800) 775-1985.

Если нажмем кнопку Отмена, то желаемый товар в чек добавится.

Если нажмете кнопку Выбрать, то в Подборе номенклатуры отобразится приоритетный товар.

Таким образом в программе работает функционал Терапевтические группы.

Читайте также: