Выписной эпикриз при отравлении

Постоянное место жительства: г. Москва

Дата поступления: 18. 12. 2001 года

Жалобы

На момент курации : на повышение температуры до 37,5,слабость,быструюутомляемость.

Считает себя больной с 17.12.01г. когда утром появилось ощущение тяжести в эпигастральной области. Через 30 мин. появилась тошнота. В течении дня была 2- ух кратная рвота (съеденной на кануне пищей), жидкий, частый (более 10 р. в сут.) стул. Стул светло-коричневого цвета без примеси крови и слизи. Отмечала повышение температуры 37.5. Свое заболевание связывает с употреблением на конуне (16.12.01г.) чебуреков с мясом которые ела в кафе.

Больная принимала слабый раствор марганца, регидрон, активированный уголь. После чего состояние не улучшилось. Родственниками была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в КИБ №3 с предварительным диагнозом пищевая токсикоинфекция.

История жизни

Краткие биографические данные:

Родилась в 1976 году, первым ребенком в семье. Росла и развивалась без особенностей, от сверстников не отставала. Образование среднее. В данный момент работает оператором на фирме.

Семейно-половой анамнез:

Менструальный цикл появился в 14 лет, с периодичностью 23 дня, длительностью 6 дней, количество отделений умеренное. В брак вступила в 21 год. Имеет ребенка возрастом 5 лет.

Трудовой анамнез:

Начала работать с 18 лет в Москве на фирме. Работает там и по сей день. Условия и режим труда удовлетворительные. Профессиональные вредности не отмечает.

Бытовой анамнез:

Проживает в 1 –о комнатной квартире со всеми удобствами с мужем и ребенком. Пребывание в зонах экологических бедствий отрицает.

Питание:

Регулярное, полноценное. Аппетит удовлетворительный.

Вредные привычки:

Курение, употребление наркотиков, токсикоманию, алкоголя отрицает.

Перенесенные заболевания:

В детском возрасте перенесла: корь, скарлатина, грипп, ОРЗ.

В 12 лет перенесла гепатит А.

Венерические болезни, туберкулез, отрицает. Кровь ранее не переливалась.

Аллергический анамнез:

Побочные реакции от медикаментов, пищевых продуктов, бытовую химию, пыльцы, сывороток отрицает.

Наследственность:

Мать, отец здоровы. Наследственность не отягощена.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Путь заражения пищевой. Источником развития данного заболевания предположительно явились съеденные на кануне чебуреки в кафе. Инкубационный период приблизительно 24 часа.

Жилищно - бытовые условия нормальные. Правила личной гигиены соблюдает. Контакты с инфекционными больными отрицает. Летом 2001 года выезжала в Крым отдыхать. В течение последней недели питалась дома, в столовой. Ела борщ со сметаной, рассольник. Свое заболевание связывает с употреблением на кануне (16.12.01г.) чебуреков в кафе. Муж и ребенок не заболели.

Настоящее состояние

Общий осмотр

Общее состояние удовлетворительное.

Телосложение нормостенический тип (рост 169 см. вес 62 кг.) Осанка прямая

Температура тела 36.7 С.

Выражение лица спокойное.

Кожные покровы бледные. Ногти, видимые слизистые бледно розового цвета. Пигментаций и депигментаций нет. Высыпаний, сосудистых звездочек, кровоизлияний, трофических язв, видимых опухолей нет.

Влажность кожи нормальная, тургор сохранен.

Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно.

Отеков нет. При пальпации болезненности не отмечается.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые, паховые, надколенные) не пальпируются.

Зев и миндалины обычной окраски, припухлости и отеков нет.

Кости: деформации, припухлости, болезненности при ощупывании и покалачевании нет.

Суставы: конфигурация не изменена. Движения в пределах нормы, болезненности, хруста нет.

Система органов дыхания

Жалобы не предъявляет.

Осмотр

Нос: форма носа не изменена. Дыхание через нос свободное. Отделяемое умеренное. Носовых кровотечений нет. Гиперемии на видимых слизистых нет.

Гортань: без видимых изменений. Голос тихий, чистый.

Грудная клетка: нормостенического типа, над и подключичные ямки не выражены, ширина межреберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол прямой. Ключицы и лопатки выступают умеренно. Искривление позвоночника не выявлено. Дыхание ритмичное, брюшного типа. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Одышки нет.

Пальпация

Грудная клетка эластична. Болезненных участков нет. Голосовое дрожание проводится одинаково.

Перкуссия

На симметричных участках гр. кл. определяется ясный легочный звук. Топографическая перкуссия без особенностей. Экскурсия нижнего края легких: по средней подмышечной линии: справа 6 см., слева 6 см., по лопаточной: справа 5 см., слева 5 см.

Аускультация

Дыхание везикулярное на симетричных уч. гр. кл. Хрипов, крепитации, шума трения плевры не выслушивается. Бронхофания проводится одинаково.

Система органов кровообращения

Осмотр

Пальпация

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии, не усиленный, не приподнимающий. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация ослабевает на высоте глубокого вдоха, связана с пульсацией брюшной аорты. Пульсация в области восходящей части и дуги аорты, легочной артерии нет. Пульсации в дополнительной точке слева от грудины нет. Систолицеского дрожания на аорте и диастолического на верхушке нет.

Перкуссия

Относительная тупость сердца:

Границы относительной тупости сердца

- правая - на 1см. кнаружи от правого края грудины

- левая - на 1см. изнутри от левой среднеключичной линии

- верхняя - на уровне 3 ребра

- ширина сосудистого пучка – 5см.

Конфигурация сердца нормальная.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные, чсс 80 в мин.

Соотношение звучности тонов во всех точках правильные.

Расщепления тонов нет, дополнительных тонов нет. Шумы не выслушиваются. Шума трения перикарда отсутствует. Ритма галопа нет.

Исследование пульса

Пульсация височных, сонных, лучевых, подколенных артерий сохранены. Стенка артерий гладкая, эластичная. Пульсация аорты в яремной ямки не определяется, двойного тона Траубе и двойного Виноградова-Дюрозье на бедренных артериях не выслушиваются. Артериальный пульс на обеих руках симметричен, частота 80 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения, напряжения. Ад 130\70 мм. рт. ст. Вены шеи, гр. кл., брюшной стенки не расширены. Уплотнений и болезненности вен нет.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, сухая переход в слизистую часть губы выражен, язык влажный, обложен сероватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

ЖИВОТ. Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, чувствительна по ходу толстого кишечника.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Слепая кишка слегка болезнена, спазмированна , урчит при пальпации. Поперечно-ободочная кишка не пальпируются. При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультация: перистальтика кишечника усиленна.

Желудок: границы не определяются, отмечается шум плеска, видимой перистальтики не отмечается.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени из подреберной дуги не выходит. Границ печени по Курлову 9,8,7.Желчный пузырь не прощупывается. Симптомы Мюсси, Мерфи, Ортнера отрицательный. Френикус симптом отрицательный. Поджелудочная железа не прощупывается.

Селезенка не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии. Длинник 7 см.. Поперечник 5 см.

уплотнена. С-ом Мейо- Робсона отрицательный.

Система органов мочеотделения

Жалобы

Жалоб на боли в области поясницы нет, нарушения мочеотделения нет, отеков нет.

Осмотр

Припухлости, выбухания. Гиперемии кожи, ассиметрии в поясничной и под лобковой области нет.

Перкуссия

Поколачивание в поясничной области безболезнено. Над лобком тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Почки и мочевой пузырь не пальпируется. Болезненности по ходу мочеточечника и в реберно-позвоночной точки нет.

Система половых органов

Жалобы

Эндокринная система

Жалобы

Жалоб на нарушение роста, телосложения, похудания, жажды, чувство голода, ощущение жара, потливости, судорог, мышечную слабость нет.

Осмотр

Нарушение роста, телосложения, диспропорциональности частей тела, ожирения, акромегалии нет.

Пальпация

При пальпации щитовидной железы она не увеличена, безболезнена.

Нервная система

Жалоб на головные боли, головокружение нет. Нарушение сна, чувствительности не выявлено.

План обследования

С целью установления окончательного клинического и проведения дифференциального диагноза больной было назначено:

- общий анализ крови

- биохимический анализ крови

- общий анализ мочи

- посев кала на выявление возбудителя

- бак. анализ на дизентерийную группу

- РПГА с сальмонеллезными антигенами

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

Эпикриз – это обобщённое суждение лечащего врача или группы врачей о состоянии здоровья пациента. В нём указывается диагноз, этапы протекания болезни и результаты её лечения. Все виды эпикризов, в принципе, похожи друг на друга и отличаются заключительной частью, а основное содержание должно соответствовать утверждённой схеме.

Выписной эпикриз – один из самых распространённых документов в медицинской практике. Многие аналогичные стационарные документы напрямую с ним связаны. Независимо от своего вида и отдельных особенностей, эпикриз является заключением о причинах, которые послужили возникновению заболевания, принятых мерах и окончательном диагнозе.

Особенности документа

В зависимости от состояния пациента и принятых мер, выписной эпикриз из истории болезни может включать в себя рекомендации лечащего врача по дальнейшему восстановлению больного и указывать ряд ограничений для него в последующей трудовой деятельности. Этот документ может служить веским основанием для прекращения или частичного освобождения от тяжёлых и специфических работ, выполняемых ранее пациентом.

Выписной эпикриз из стационара может быть занесён в историю болезни и различные медицинские справки. Если больной лечится амбулаторно, то внесение врачом соответствующего эпикриза в карту послужит дальнейшим толчком к его госпитализации. К примеру, данные об истории болезни ребёнка должны отражаться не только в его карте, но и дублироваться в эпикризе по истечении определённого срока – 1, 3, 5 лет, а последняя запись - в 16 лет, на момент его перевода во взрослую поликлинику.

В истории болезни стационарных пациентов оформление выписного эпикриза проходит в обязательном порядке для отражения всех принятых мер по лечению и поэтапных изменений состояния больного во время всего периода госпитализации.

Типы эпикриза

В зависимости от ситуации и состояния пациента документ может быть нескольких типов:

Этапный эпикриз оформляется при невыясненном диагнозе, то есть вероятности возникновения того или иного заболевания. В нём отражаются возможные варианты лечения или комплекс профилактических мероприятий вместе с результатами на каждом этапе. Как правило, этот документ оформляется каждые 7-14 дней.

Посмертный эпикриз оформляется в случае летального исхода в медицинском учреждении. В нём обозначается причина смерти пациента и действия реанимационной бригады для возвращения больного к жизни с обязательным указанием причин и факторов неэффективности принятых шагов. К посмертному эпикризу в строгом порядке должен прилагается отчёт о вскрытии патологоанатома.

Форма переводного эпикриза практически не отличается от выписного, единственное, кроме всего прочего, что там указывается, – это причина перевода больного из одного отделения или стационара в другой.

Выписной эпикриз в истории болезни

Оба этих документа тесно взаимосвязаны и отражают состояние больного во время госпитализации, на период лечения и на конечном этапе выписки. Эпикриз также влияет и на дальнейшую жизнь больного с учётом перенесённого недуга.

Некоторые медицинские работники зачастую уделяют основное внимание истории болезни больного, а не эпикризу, так как она им нужна для ведения своей отчётности. Нередки случаи, когда пациент после всех лечебно-профилактических мероприятий в стационаре или поликлинике покидает медицинское учреждение, не имея на руках выписной эпикриз из истории болезни.

Отличие истории болезни от эпикриза

История болезни и выписной эпикриз – это медицинские справки, описывающие ход лечения пациента. История подразумевает детальное и поэтапное описание всех процедур и реакций на них у больного. Она оформляется с использованием медицинской терминологии, где указываются набор конкретных лекарственных препаратов, вводимая дозировка, время и частота приёма и другие важные нюансы.

История болезни после выписки пациента остаётся у лечащего врача и на руки больному не выдаётся. Для ознакомления с ней самим пациентом или сторонним врачом необходимо сделать официальный запрос в медицинское учреждение.

Выписной эпикриз (образец формы 027/у) носит более обобщённый характер, в отличие от истории болезни, и не требует указания конкретных данных вместе с оформлением в строгой медицинской терминологии. Это, скорее, аннотация к истории, которая будет полезна при последующих обращениях больного за медицинской помощью, а также эпикриз может служить веской причиной отсутствия на рабочем месте (за неимением больничного листа).

Амбулатория

Особое значение выписной эпикриз приобретает для амбулаторных больных, которым нужна помощь другого врача или стороннего медицинского учреждения, а также для детей, которые с возрастом должны перевестись из педиатрического отделения во взрослое.

Обобщая, можно отметить, что выписной эпикриз необходим больному для того, чтобы он имел представление о том, как он лечился, какой поставлен был диагноз и как дальше ему планировать свою трудовую деятельность и жизнь в целом.

Оформление эпикриза

Эпикриз любого типа и вида обязан включать в себя следующую информацию:

• Ф.И.О. пациента, год рождения, прописку;
• диагноз;
• основные симптомы и жалобы пациента;
• этапы протекания болезни;
• результаты анализов и мнение лечащего врача и сопутствующих специалистов.

Если клинический диагноз установлен, то лечащий врач его обосновывает и приводит медицинские доказательства. В тех случаях, когда больной был прооперирован или имело место любое хирургическое вмешательство, в документе описание всех процессов оформляется поэтапно.

В любом случае выписной эпикриз должен содержать поэтапный ход лечения, с отражением в нём причин и результатов вмешательства врачей и применения тех или иных методик воздействия на больного.

Важность эпикриза

Эпикриз особенно важен для тех категорий больных, чьи проблемы касаются сердечно-сосудистой системы, онкологии, психики, туберкулёза и венерических заболеваний. Поэтому больным, имеющим какое-либо отношение к этой группе, стоит обратить внимание на наличие эпикриза при выписке.

Также стоит отметить, что эпикриз является медицинским документом, содержание которого не подлежит огласке и охраняется врачебной тайной.

• Как запросить дубликат выписного эпикриза спустя 30 лет после лечения на стационаре?
• Может ли врач в выписном эпикризе ошибиться с именем и фамилией матери?
• Может ли выписной эпикриз заменить больничный лист.
• Кто должен писать выписной эпикриз?
• Скажите как получить выписной эпИкриз в Ик.
• Публикации

1.1. Непонятно сформулирован вопрос - что именно Вы подразумеваете под предоставлением лечения со стороны терапевта? Отказ от приема и получения снимков?

2. Как запросить дубликат выписного эпикриза спустя 30 лет после лечения на стационаре?

2.1. --- Здравствуйте уважаемый посетитель сайта, да никак не оформите, уже и организаций с таким названием нет. как были 30 лет назад.

Удачи вам и всего хорошего, с уважением юрист Лигостаева А.В. адрес эл.почты-ligostaeva.2015@mail.ru

3. Может ли врач в выписном эпикризе ошибиться с именем и фамилией матери?

3.1. Ошибиться все могут, хотя это и не профессионально, обратитесь с требованием внести исправления.

4. Может ли выписной эпикриз заменить больничный лист.

4.1. нет конечно, это два совершенно разных документа, которые не могут подменять друг друга.
Удачи вам и всего наилучшего.

5. Кто должен писать выписной эпикриз?

5.1. Кто должен писать выписной эпикриз?
Ирина, выписной эпикриз оформляет лечащий врач при выписке больного из стационара.

6. Скажите как получить выписной эпИкриз в Ик.

6.1. Если не выдают, то обратитесь с заявлением к главному врачу больницы. Должны Вам выдать заверенную копию эпикриза, если Вы - осужденный. Если и тут отказ, то обратитесь в прокуратуру.

7. Имеет ли право нотариус заверять выписной эпикриз (больничная выписка)?

7.1. да, имеет право

7.2. Сам эпикриз не требует нотариального заверения, возможно речь идет о заверении копии этого документа.

8. Могу ли я предоставить в страховую компанию ксерокопию выписного эпикриза?

8.1. можете, Наталья.

9. Не выдают выписной эпикриз в течение месяца после выписки из стационара что делать?

9.1. жалоба главному врачу, департамент здравоохранения

9.3. Напишите жалобу глав врачу. Можно параллельно в два адреса, то есть и прокуратуру

10. Чья обязанность писать выписной эпикриз из истории болезни в амбулаторную карту.

10.1. Записи в карту делают врачи

11.1. Обратитесь к главврчу роддома.

12.1. Да, вам должны выдать выпиской эпикриз.

13. Могу ли я получить выписной эпикриз?

Я когда была маленькой не помню точно, я лежала и в инфекционной больнице и в Бакулева и на дневном стационаре городской больницы, и на дневном стационаре психиатрической больницы в детском отделении. Могу ли я получить от туда выписные эпикризы из данных лечебных учреждений.

13.1. Можете, если помните время (года) когда Вы находились в стационаре, кроме того выписные эпикризы обычно подшиваются у Вашей амбулаторной карте в поликлинике, попробуйте поискать их там и запросить при наличии заверенные копии.

14.1. Сторона должна доказать обстоятельства, на которые ссылается. Как правило, экспертизу оплачивает лицо, предложившее её проведение. Если решение будет принято в Вашу пользу, сможете взыскать расходы с проигравшей стороны.

15.1. По вашему письменному заявлению могут выдать на бумажном носителе точно.

16.1. Уполномочьте лицо которому доверяете доверенностью, заверенной нотариусом со спец. Полномочиями об этом.
Если уже ранее обращались, то можно направлять претензию:
1. В свою страховую компанию по полису ОМС
2.Руководителю врача, оказавшего некачественную услугу, главврачу больницы. Он обязан принять жалобу и письменно уведомить о результате ее рассмотрения.
3.Отказ руководства клиники принять меры в течение 30 дней, дает право пациенту обращаться в Росздравнадзор.
4.В целях защиты своих прав можно обратиться в Прокуратуру с требованием провести проверку в медучреждении. Сроки рассмотрения обращения те же — 30 дней.
Оставление жалобы Росздравнадзором и Прокуратурой без удовлетворения подразумевает только один вариант дальнейшего разбирательства — в суде.

16.2. Александр Сергеевич, направьте ценным письмом главному врачу заявление о направлении вам выписного эпикриза. Заявление заверьте в управляющей компании. Вам в любом случае обязаны дать ответ на ваше заявление.

17.1. Неизвестно, зависит от конкретики. По тому, как описано в вопросе - сможете вернуть, обжаловав, вплоть до суда, такие необоснованные решения.

18.1. Имеет такое право, если застрахованный дал прижизненное согласие на разглашение медицинской тайны.

18.2. Да, может, если речь идёт о страховом случае.

19.1. Ваш лечащий врач по месту вашей регистрации.

20.1. Нет нужен только больничный лист.

21.1. Нет это незаконно, если не оформлены официально.

21.2. Ирина, так нельзя. Это обычные придирки горе-работодателей, чтобы не платить и повод дополнительно повесить на работника какой-то штраф. Изначально ваши трудовые правоотношения должны быть оформлены надлежащим образом (ст. 15 ТК РФ). Листок временной нетрудоспособности является достаточным доказательством вашей болезни. Дополнительно ничего не требуется (Приказ Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624 н "Об утверждении Порядка выдачи листков нетрудоспособности"). Не думаю, что разговорами Вы убедите работодателя в своей правдивости. Вам следует незамедлительно обратиться за защитой ваших трудовых прав в трудовую инспекцию. Правовое основание: ст. 356 ТК РФ.

22.1. У вас нет трудовых отношений.
Но в любом случае, даже если бы вы были официально трудоустроены, работодатель не вправе требовать иные мед. документы, кроме листа временной нетрудоспособности.

23.1. Такого права по ТК РФ у работодателя нет. Это не законно.

24.1. Нет, Вас введи в заблуждение.

25.1. С жалобой в окружную прокуратуру.

26.1. Для обращения по страхованию жизни — перечень документов определен правилами страхования каждой компании по отдельности, так как это добровольное страхование, это могут быть больничный лист, выписной эпикриз, страховой полис, заявление, документы о произошедшем страховом случае — справки, постановления и определения гибдд, постановления следователя.

27.1. Это самая сложная категория дел. Требовать возмещения морального вреда (а по вреду здоровью это суммы очень значительные) Вы право имеете. В ходе рассмотрения дела необходимо будет провести экспертизу. Для такого дела нужен очень сильный адвокат. Практически врачи очень умело все сваливают на индивидуальные особенности пациента, побочное действие лекарство, целесообразность избранного метода "наблюдения" и.т.п.
Найдите в своем городе адвоката, имеющего реальный опыт в таких делах, но будьте готовы к затратам (в т.ч на экспертизу)

28.1. Данный прибор должен обеспечивать запись результатов на бумажном носителе, а также должен быть поверен в установленном порядке, соответствовать все нормам и гостам. Если все законодательные требования соблюдены, то такого анализа будет достаточно.

29.1. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц - 50 лет
История родов - 25 лет
История развития новорожденного - 25 лет
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре - пост.
Журнал записи родов в стационаре - 25 лет.

30.1. Саян! Сообщите телеграммой на имя командира части о своем опоздании. На отпускном билете (или командировочном удостоверении) если находитесь вне своего гарнизона, сделайте отметку об уважительности причины опоздания у военкома. По поводу приобретения билетов можно на жд вокзале обратиться к дежурному помощнику военного коменданта на жд станции по воинским перевозкам. По прибытии в воинскую часть предоставите все документы.
Удачи, Вам!

Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени ( реферат , курсовая , диплом , контрольная )

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

История болезни

Пищевая токсикоинфекция неуточненной этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени

Начало курации: 27.10.15

Окончание курации: 30.10.15

Барнаул, 2015 год

Время курации: — 30.10.15

Диагноз припоступлении: Пищевая токсикоинфекция, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

Клинический диагноз: Пищевая токсикоинфекция неуточнённой этиологии, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь.

ЖАЛОБЫ При поступлении пациентка жалуется на болевые ощущения в области живота (в области эпигастрия и мезогастрия) давящего характера, частый жидки, водянистый стул до 6 раз в сутки, тошноту, рвоту до 5 раз, общую слабость, головную боль. Кратковременное повышение температуры до 37,7 0С.

На момент курации пациентка жалуется на чувство общей слабости, снижение аппетита, периодические не интенсивные болевые ощущения давящего характера в области эпигастрия и мезогастрия.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ Л.С.Г. родилась 13.05. 1953 году в Алтайском крае, городе Барнауле. В умственном и физическом развитии от сверстников не отставала. Окончила 11 классов средней школы. Замужем была, разведена. Имеет трое взрослых детей. Живет в благоустроенной квартире. Работала на лакокрасочном заводе 15 лет. Производились гемотрансфузии по поводу низкого гемоглобина, дату не помнит. Туберкулез, инфекционный вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Перенесенные оперативные вмешательства: овариэктомия слева. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Перенесенные ранее заболевания: ОРЗ, ОРВИ не чаще 1раза в год. В детском возрасте перенесла корь, краснуху. Имеется заболевание: гипертоническая болезнь.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ Проживает в благоустроенной квартире. Влажная уборка и проветривание проводятся регулярно. Все члены семьи здоровы. Воду пьют не кипячёную, молоко не кипятят. Накануне заболевания кушала у соседей, употребляла в пищу: Мясо с грибами и картофелем. Грибы опята маринованные, домашнего приготовления. Пациентка считает, что именно грибы стали причиной заболевания, т.к. на вкус они ей показались странные. Кроме неё, грибы в пищу ни кто не употреблял. За пределы города в течение последнего месяца не выезжала. Контакт с инфекционными больными отрицает. Санитарно-гигиенические условия дома удовлетворительные.

по эпидемиологическому анамнезу:

Предполагаемый источник инфекции — Грибы Предполагаемый механизм инфицирования — Фекально-оральный Предполагаемый путь инфицирования — Пищевой ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, адекватна. Телосложение правильное, удовлетворительное питание. Костно — суставной аппарат без изменений. Кожа эластична, тургор сохранён. Кожные покровы нормальной окраски и влажности. Высыпаний на коже нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отмечается пастозность нижней трети голеней, варикозное расширение вен нижних конечностей. Температура тела -36.8є.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ Носовое дыхание не затруднено. Слизистая ротоглотки розового цвета, налётов нет. Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации безболезненна, резистентная, голосовое дрожание по девяти парным точкам проводится одинаково. Перкуторный звук легочной. Границы лёгких не изменены. При аускультации, в девяти парных точках, дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД-17 в мин.

При аускультации количество выслушиваемых тонов 2, ритмичные, громкие, дополнительных тонов и щелчков не выслушиваются, соотношение тонов правильное.

ЧСС- 68 ударов в минуту. АД- 130/90 мм. рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ Язык влажный, обложен белым налётом. Живот округлой формы, не увеличен, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живота брюшная стенка участвует в акте дыхания, тонус брюшной стенки сохранен, мягкого напряжения, грыжевых выпячиваний, грыжевых ворот, подкожных образований, расхождения прямых мышц живота не выявляются, при поверхностной пальпации живот безболезненнен. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой скользящей пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 4 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра, диаметром около 3,5 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в области правого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, урчащая.

Нисходящая ободочная кишка пальпируется в области левого фланка в виде цилиндра, диаметром около 3 см, мягкой эластичной консистенции, с гладкой поверхностью, умеренно подвижная, безболезненная, неурчащая Поперечно-ободочная кишка не пальпируется Желудок не пальпируется.

Поджелудочная железа не пальпируется Желчный пузырь не пальпируется, Френикус феномен, симптом Керра отрицательные.

Печень определяется по краю реберной дуги, передний край закруглен, гладкий, при пальпации безболезненный. Границы печени по Курлову: 9−8-7. Селезёнка, поджелудочная железа не пальпируются. Опухоли, кисты и другие образования в брюшной полости не выявляются.

Селезенка в положении лежа на спине не пальпируется.

При перкуссии живота тимпанический звук. Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.

При аускультации слышен шум перистальтики, шум трения брюшины не выявляется, сосудистые шумы не слышны. Стул у пациентки отсутствует.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ Область почек при пальпации безболезненна. Симптом «поколачивания" — отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, не изменено. Диурез достаточный.

Клинические проявления свойственны для предпологаемого заболевания. Следовательно форма типичная.

Имеется интоксикационный синдром: повышение температуры до 37,7 0С., слабость, головная боль, снижение аппетита.

Беря во внимание: повторную рвоту до 5 раз и водянистый стул 6 раз, а так же наличие интоксикационного синдрома, можно установить среднюю степень тяжести заболевания и первую степень дегидратации.

Таким образом предварительный диагноз: пищевая токсикоинфекция, типичная форма, гастроэнтеритический вариант, средней степени тяжести, дегидратация 1 степени.

1. Общий анализ крови. RW

2. Общий анализ мочи.

3. Бак. Анализ кала на дизгруппу, сальмонелёз, УПФ № 3.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ