Актуальность энтеробиоза и лямблиоза

На правах рукописи

Одинцева Валерия Евгеньевна

СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ГЛИСТНО-ПАРАЗИТАРНЫХ ИНВАЗИЙ У ДЕТЕЙ

14.01.08 – Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2010

доктор медицинских наук профессор Александрова Валентина Александровна

доктор медицинских наук доцент Мельникова Ирина Юрьевна

доктор медицинских наук профессор Корниенко Елена Александровна

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор Кирьянова В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема охраны здоровья детей является на сегодняшний день одной из приоритетных задач здравоохранения (Трифонов С.В., 2004; Онищенко Г.Г., 2006; Сергиев В.П., 2006). В настоящее время одними из факторов, определяющими состояние здоровья населения, являются социально-обусловленные болезни, в том числе – протозоонозы и гельминтозы, на долю которых приходится 99% всех паразитарных заболеваний (Онищенко Г.Г., 2003).

Интерес к данной теме огромен: только по проблеме лямблиозной инвазии в 2000 – 2010 годах, согласно информации Medline, было опубликовано свыше 1320 статей, из них 78 – обзорных, и это означает, что по данному вопросу публиковалось около 11 статей в месяц.

Лямблиоз, аскаридоз и энтеробиоз относятся к числу широко распространенных паразитарных заболеваний, которые регистрируются во всех регионах Земли и на всей территории Российской Федерации (Поляков В.Е., 2004; Brodsky R.E., 1974; Chan M.S., 1997; Heciak S., 2006; Hlavsa M.C., 2005). В детском возрасте паразиты нередко являются факторами, способствующими развитию хронических расстройств питания, дисфункций желудочно-кишечного тракта, интоксикаций, сенсибилизации организма, ослабления иммунитета (Лысенко А.Я., 1999; Учайкин В.Ф., 2007; Grover S.B., 2001; Hui J., 2001; Kenamond C.A., 2006; Lee S.H., 2002). К настоящему времени клинические проявления лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза изучены достаточно полно, однако глобальные экологические изменения последних десятилетий, широкое применение антибактериальных, иммунотропных и прочих лекарственных средств и ряд других факторов изменили клиническую картину данных паразитарных инвазий (Brooker S., 1999; Crompton D.W., 1992; Heciak S., 2006; Morrow A.L., 1992; Stoltzfus R.J., 1999).

Кроме того, по мнению некоторых исследователей, увеличение распространенности в последние годы паразитозов, появление скрытой паразитарной инвазии обусловлено использованием большого количества поллютантов в промышленности и попаданием их в организм человека. Суть этого подхода раскрыта в работах известного учёного и врача-клинициста Hulda Regher Clark. Красители, консерванты (бензол, изопропиловый спирт, метиловый спирт, ацетон и др.) запускают процесс микроинвазии. Для многих паразитов поллютанты являются катализаторами, входящими в метаболический цикл, они могут ускорять размножение определённых паразитов вследствие возникновения взаимного совокупного действия паразитов и поллютантов (Clark H.R., 1995).

С определением направлений развития Российского здравоохранения, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации (от 31.08.2000 г. №1202-р), особенно в связи с Посланием Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию РФ (от 25.04.2005 г.) и объявлением охраны здоровья приоритетным национальным проектом, многие инструментальные и клинико-лабораторные методы исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях.

К сожалению, многие методы диагностики лямблиоза и нематодозов обладают низкой чувствительностью, подвержены влиянию субъективных и объективных факторов (Flanagan P.A., 1992; Hill D.R., 1993). Нематодозы, несмотря на их распространенность, остаются на сегодняшний день одной из самых плохо диагностируемых патологий.

Вопрос лечения паразитарных инвазий у детей на сегодняшний день также не решен полностью. Несмотря на наличие широкого спектра противопаразитарных препаратов, все они обладают массой побочных эффектов (Khuroo M.S., 1987; Lau A.H., 1992; Liu L.X., 1996; Wolfe M.S., 1992). Кроме того, в настоящее время, отмечается тенденция к развитию толерантности многих паразитов к противопаразитарным препаратам.

В связи с этим актуальным остаются поиски методов ранней, качественной, информативно-специфической верификации глистно-паразитарной инвазии с целью проведения своевременного лечения методами, обладающими минимальным количеством побочных эффектов и высокой эффективностью в отношении паразитарных инвазий у детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация и совершенствование неинвазивной диагностики и стандартизация схем адекватной санации паразитарных заболеваний у детей.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить структуру и выявляемость паразитарных заболеваний у детей.
2. Изучить особенности современного течения паразитарных заболеваний у детей.
3. Уточнить место и роль современных методов диагностики паразитарных заболеваний у детей.
4. Определить место и роль ПЦР-диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
5. Оценить информативность метода ВРТ для диагностики паразитарных инвазий у детей.
6. Провести сравнительную оценку эффективности существующих методов санации от лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
7. Разработать программы лечения рецидивирующего лямблиоза и сочетанной глистно-протозойной инвазии у детей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1. Уточнены особенности клинических проявлений наиболее часто встречаемых паразитарных инвазий (лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза) на современном этапе.
2. Определена выявляемость паразитарных инвазий в современных условиях в разных возрастных группах детей.
3. Впервые применен метод ПЦР для комплексной диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, доказана высокая чувствительность и специфичность метода в определении лямблиоза у детей дошкольного и школьного возраста.
4. Произведен сравнительный анализ диагностической значимости метода ВРТ с другими существующими методами диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.
5. Доказана высокая эффективность лечения рецидивирующего лямблиоза у детей инверсионным нозодом лямблий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Существенные различия в данных выявляемости паразитарных инвазий по результатам настоящего исследования и практического здравоохранения требует более пристального внимания врачей к данной проблеме и внедрения новых методов диагностики глистно-паразитарных инвазий.

Более высокие чувствительность и специфичность ПЦР-диагностики по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз) делают целесообразным использование данного метода диагностики паразитарных инвазий у детей различного возраста.

Высокая информативность ВРТ в диагностике лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз), обуславливает целесообразность внедрения его в практическое здравоохранение.

Для лечения детей с рецидивирующим лямблиозом предложен новый эффективный метод, не имеющий побочных эффектов, – инверсионный нозод лямблий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Паразитарные инвазии у детей (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз) широко распространены, имеют возрастные особенности клинической картины и создают неблагоприятный фон для развития детского организма.
2. Для обнаружения глистно-протозойных инвазий у детей в современных условиях необходимо использовать несколько методов диагностики.
3. К высокоинформативным и доступным методам диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей следует отнести ПЦР-диагностику кала и ВРТ.
4. Лечение детей с рецидивирующим лямблиозом инверсионным нозодом лямблий является эффективным методом эрадикации, не вызывает побочных эффектов, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм ребенка.

Личное участие автора в проведении исследования. Автором лично выполнен весь объем клинических исследований. Самостоятельно проведено копроовоскопическое исследование и исследование кала с консервантом Барроуза части образцов анализов кала. Выполнен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, проведено обобщение полученных данных, статистический анализ результатов исследования с компьютерной обработкой результатов, формулировка выводов и практических рекомендаций, оформлена диссертация и автореферат.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

Результаты работы внедрены в практику дневного стационара Детского поликлинического отделения №77 г. Санкт-Петербурга и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии и неонатологии ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ в научных журналах и сборниках.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 218 источников (отечественных – 60, иностранных – 158).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Согласно протоколу исследования, всем детям проводили следующий комплекс диагностических методов: клинико-анамнестическое обследование; антропометрия с оценкой физического развития; рутинные лабораторные методы исследования (клинический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма); паразитологическое обследование (исследование кала методом нативного мазка, обнаружение яиц гельминтов в перианально-ректальных соскобах, исследование кала на цисты лямблий с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностика кала на лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз); вегетативно-резонансное тестирование (ВРТ) на наличие лямблий, аскарид, остриц. Клинико-анамнестическое обследование проводили по общепринятым в педиатрии правилам. Особое внимание уделяли клинико-анамнестическим данным, которые могли иметь отношение к паразитарным инвазиям.

Вегетативно-резонансное тестирование детей на наличие паразитарной инвазии проводилось опытным специалистом, слепым методом (врач не знал результатов других исследований) с письменного информированного согласия родителей, на аппаратно-программном комплексе "ИМЕДИС-ФОЛЛЬ" на базе аппарата "ИМЕДИС-БРТ-ПК" (регистрационный номер 95/311-120), рекомендованного Комитетом по новой медицинской технике Министерства Здравоохранения Российской Федерации к серийному производству и применению в медицинской практике (регистрационное удостоверение № ФС 022а3066/0414-04 от 8 июля 2004 г.). Исследование проводилось на воспроизводимой точке, руки пациента при проведении измерения лежали на медных пластинах, врач-исследователь надавливал щупом на точку измерения (давление не превышало 100-200грамм) (Методические рекомендации №99/96).

Для выполнения поставленной цели проведено рандомизированное слепое исследование. В зависимости от метода лечения дети были разделены на следующие группы:

Пациенты I группы (дети, не инвазированные ни лямблиями, ни аскаридами, ни острицами) получали терапию в зависимости от выявленных у них заболеваний.

Пациенты II группы (дети, инвазированные только лямблиями) были разделены на четыре подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: макмирор – 15 мг/кг/сут в 2 приема 7-10 дней; немозол – 200 мг/сут в 2 приема 7 дней; метронидазол – 20 мг/кг/сут в 3 приема 7-10 дней; фуразолидон – 10 мг/кг/сут в 3 приема 10 дней.

Кроме того, часть пациентов каждой из подгрупп получали пробиотик Лактофлор. Доза препарата - по 5 мл перед едой 2-3 раза в день, курс – 10-20 дней. Лактофлор представляет собой живую симбиозную культуру 3-х штаммов молочнокислых бактерий Lactobacillus acidophilus, выращенную на ячменном сусле с добавлением молочной сыворотки и упакованную в стерильные, герметично закрытые флаконы. Лактофлор разрешен к применению Государственным департаментом санитарно-эпидемиологического надзора Российской Федерации (СЭЗ №77.99.19.003.Т.001800.10.04 от 15.10.2004 г.) и рекомендован Институтом гигиены питания РАМН (ЭЗ №72/Э-3315/а – ОЗ от 08.04.2004 г.).

Пациенты III группы (дети, инвазированные только аскаридами) были разделены на две подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: пирантел – 12,5 мг/кг однократно; вермокс – доза для детей от 2 до 10 лет 0,05 г/сут в 3 приема, детям старше 10 лет – 0,1г (1 таблетка) в сутки в 3 приема во время еды. Курс лечения 3-5 дней.

Пациенты IV группы (дети, инвазированные только острицами) были разделены на две подгруппы, каждая из которых получала один из следующих препаратов: пирантел – 10 мг/кг однократно; вермокс – 100 мг однократно, с повторным приемом через 1 неделю.

Пациенты V группы (дети с сочетанной паразитарной инвазией) получали терапию препаратом немозол в случае сочетанной гельминтно-протозойной инвазии (лямблиоз-аскаридоз, лямблиоз-энтеробиоз) в дозе 15 мг/кг/сут в 1 прием 7-10 дней; при сочетанной инвазии аскаридоз-энтеробиоз немозол назначался в дозе 400 мг внутрь однократно.

Пациенты VI группы (дети с рецидивирующим лямблиозом) получали терапию инверсионным нозодом лямблий и комплексным растительным препаратом Танаксол плюс.

Нозоды – это гомеопатические лекарственные препараты, получаемые из культур микроорганизмов, вирусов, из секретов или патологических экскретов, которые после соответствующей обработки и контроля качества не являются токсичными. Перед изготовлением нозодов проводится стерилизация исходных веществ согласно Перечню гомеопатических лекарственных препаратов и проверка на стерильность. И лишь после этого начинается приготовление нозодов. Гомеопатическая терапия официально разрешена в России к использованию в практическом здравоохранении в 1995 году (приказ МЗ РФ №335от 29.11.1995 г.). В нашем исследовании использовался биорезонансный нозод лямблий в инверсии. Данный препарат представляет собой спектр частотных характеристик лямблий, инвертированный на 180о, записанный на носитель (гомеопатическую крупку), который при введении в организм пациента резонансно взаимодействует с возбудителем и нивелирует метаболизм лямблий (Методические рекомендации №2000/74). Инверсионный нозод лямблий назначался по 5 гранул 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 10-14 дней.

Растительный комплексный препарат Танаксол плюс (свидетельство о государственной регистрации № 77.99.23.3.У.8781.8.05 от 3.08.2005 г.), в состав которого входят экстракт солянки холмовой, цветки пижмы, экстракт травы полыни обыкновенной, экстракт травы тысячелистника, глюкоза, назначался по 1 чайной ложке 2 раза в день во время еды в течение 4 недель.

Контроль эффективности лечения паразитарной инвазии проводили через 3-4 недели после окончания курса лечения. Для этой цели использовали исследование кала на яйца глист и простейших, исследование кала с консервантом Барроуза, ПЦР-диагностику кала на лямблии, аскариды, острицы, ВРТ–диагностику на лямблии, аскариды, острицы. Критерием неудачной терапии паразитарной инвазии был положительный результат любого из перечисленных диагностических тестов. На фоне терапии регулярно регистрировалась частота и степень выраженности клинических симптомов.

Статистическая обработка материалов исследования осуществлялась с применением пакета прикладных статистических программ STATISTICA for Windows (версия 5.5). Для сравнения средних показателей количественных признаков в исследуемых группах использовался t-критерий Стьюдента. При оценке связей качественных показателей использовался критерий достоверности связи 2 Пирсона. Достоверными считались различия, при которых коэффициент доверительной вероятности (р) не поднимался выше 0,05.

Результаты собственных исследований.

Обследованные дети по возрастному аспекту были распределены на четыре группы: I – дети от 2 месяцев до 3 лет (n=82, 15,2%), II – дети от 3 до 7 лет (n=178, 32,9%), III – дети от 7 до 12 лет (n=146, 27%), IV – дети от 12 до 17 лет (n=134, 24,8%).

При обследовании у наших пациентов были выявлены следующие нозологические формы: хронический гастродуоденит – 289 (53,5%), функциональные расстройства желудка – 44 (8,2%), эрозивный дуоденит – 17 (3%), дискинезии желчевыводящих путей – 163 (30%), аномалии желчного пузыря – 26 (4,8%), аллергические заболевания – 55 (10%), последствия перинатального поражения ЦНС – 163 (33,13%), хронический иерсиниоз – 10 (1,8%), заболевания ЛОР - органов – 10 (1,8%).

У детей не было выявлено достоверных половых отличий в уровне инвазированности паразитами (в целом, у мальчиков паразитарная инвазия была выявлена у 50,8% пациентов, у девочек – у 49,2% пациентов). Причем данная тенденция сохранялась во всех четырех обследуемых группах (рис. 1).

Рис. 1. Распределение детей с паразитарной инвазией и без паразитарной инвазии по возрасту и полу

Оценивая вид паразитарной инвазии, следует отметить, что во всех возрастных группах преобладала моноинвазия Giardia lamblia, особенно часто лямблиоз встречался у детей от 3 до 7 лет (31%), что согласуется с данными M.C. Hlavsa и коллег (2005). Энтеробиоз, как моноинвазия, преобладал в группе детей от 3 до 7 лет (у 41,7% пациентов), также как и сочетание лямблиоза с энтеробиозом (у 42% детей данной группы). В то время как аскаридоз (у 75% детей), лямблиоз-аскаридоз (у 44% детей) и аскаридоз-энтеробиоз (у 40% пациентов) наиболее часто встречались у детей до 3 лет. Сочетанная инвазия лямблиоз-аскаридоз-энтеробиоз наиболее часто диагностирована у детей старше 12 лет (у 40% пациентов). Однако различия между группами по виду паразитарной инвазии не достигали уровня значимости (p>0,05). Частота встречаемости различных видов паразитарной инвазии представлена на рисунке 2.

Рис. 2. Частота встречаемости различных видов паразитарной инвазии

Семейная отягощенность по заболеваниям пищеварительного тракта встречалась одинаково часто как у детей с паразитарной инвазией, так и у детей без глистно-протозойной инвазии и зависела от возраста обследуемых детей. С возрастом детей частота отягощенной наследственности увеличивалась с 51,7% у детей первой группы (2 мес-3 года) до 85,1% у пациентов четвертой группы (12-17 лет) с паразитарной инвазией; и с 62,7% у пациентов первой группы до 81,6% у детей четвертой группы без паразитарной инвазии.

У детей старших возрастных групп присоединялись Hp-ассоциированные заболевания ЖКТ (хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки). Hp-инфекция в нашем исследовании была обнаружена у 15% пациентов, у 25,3% детей НР сочетался с паразитарной инвазией.

Оглавление диссертации Одинцева, Валерия Евгеньевна :: 2010 :: Санкт-Петербург

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современные представления о распространенности паразитарных заболеваний.

1.2. Современные представления о лямблиозе у детей.

1.2.1. Морфологические аспекты лямблиоза и генотип Giardia Lamblia.

1.2.2. Поверхностные антигены лямблий и изменчивость Giardia Lamblia.

1.2.3. Эпидемиология лямблиоза.

1.2.4. Патогенетические аспекты лямблиоза.

1.2.5. Клинические проявления лямблиоза у детей.

1.2.6. Диагностика лямблиоза.

1.2.7. Современные представления о молекулярно-биологическом методе диагностики - полимеразной цепной реакции (ПЦР).

1.2.8. Лечение лямблиоза.

1.3. Современное представление об энтеробиозе у детей.

1.3.1. Эпидемиология и патогенетические аспекты энтеробиоза.

1.3.2. Клиника энтеробиоза.

1.3.3. Диагностика энтеробиоза.

1.3.4. Лечение энтеробиоза у детей.

1.4. Современное представление об аскаридозе у детей.

1.4.1. Эпидемиология и патогенез аскаридоза.

1.4.2. Клиническая симптоматика аскаридоза у детей.

1.4.3. Диагностика аскаридоза.

1.4.4. Лечение аскаридоза у детей.

1.5. Вегетативный резонансный тест (ВРТ) в диагностике паразитарных инвазий у детей.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика обследованных детей.

2.2. Методы клинического, лабораторного и инструментального обследования детей.

2.3. Методы паразитологического обследования.

2.3.1. Унифицированные методы исследования гельминтов, их фрагментов и яиц.

2.3.2. Обнаружение яиц гельминтов в перианально - ректальных соскобах с помощью деревянного шпателя.

2.3.3. Унифицированный метод обнаружения цист лямблий в кале с применением консерванта Барроуза.

2.3.4. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) кала.

2.4. Лечение детей с паразитарной инвазией.

2.4.1. Выбор схем лечения.

2.4.2. Контроль эффективности лечения лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза.

2.5. Методы статистической обработки.

2.5.1. Расчет основных показателей диагностических тестов.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

3.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика обследованных больных.

3.1.1. Общая характеристика жалоб у обследованных детей.

3.1.2. Результаты клинического и инструментального обследования детей.

3.1.3. Особенности клинических проявлений и данных объективного осмотра в зависимости от вида паразитарной инвазии.

3.1.4. Заболевания, выявленные у обследованных детей.

3.2. Сравнительная оценка методов диагностики паразитарной инвазии у детей.

3.2.1. Сравнительная оценка методов диагностики лямблиоза.

3.2.2. Сравнительная оценка методов диагностики аскаридоза.

3.2.3. Сравнительная оценка методов диагностики энтеробиоза.

3.3. Результаты лечения паразитарной инвазии у детей.

3.3.1. Результаты лечения лямблиоза у детей.

3.3.2. Результаты лечения рецидивирующего лямблиоза у детей.

3.3.3. Результаты лечения аскаридоза и энтеробиоза у детей.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Одинцева, Валерия Евгеньевна, автореферат

Проблема охраны здоровья детей является на сегодняшний день одной из приоритетных задач здравоохранения [42,47,48,52]. В настоящее время, одними из факторов, определяющих состояние здоровья населения, являются социально-обусловленные болезни, в том числе — протозоонозы и гельминтозы, на долю которых приходится 99% всех паразитарных заболеваний [41].

Интерес к данной теме огромен: только* по проблеме1 лямблиозной инвазии в 2000 - 2010 годах, согласно? информации Medline,, было опубликовано свыше 1320 статей, из них 78 — обзорных, и это означает, что по данному вопросу публиковалось около 11 статей в месяц.

Лямблиоз, аскаридоз и энгеробиоз относятся к числу широко:распространенных! паразитарных:заболеваний, которые регистрируются во всех регионах Земли и на всей территории Российской Федерации [46,53,54.71,78,121,125,127,131,195,205,211].

В детском возрасте паразиты нередко являются факторами;, способствующими развитию хронических расстройств питания, дисфункции желудочно-кишечного тракта, интоксикации; сенсибилизации организма, ослабления иммунитета [34,55,100,115,130,135,137,138,139,144,146,171,199,2011.

К настоящему времени5 клинические проявления^ лямблиоза,. аскаридоза; энтеробиоза изучены достаточно полно, однако глобальные экологические изменения последних десятилетий, широкое применение антибактериальных,, иммунотропных и прочих лекарственных.средств и ряд других факторов* изменили клиническую картину данных паразитарных инвазий, и она требует дополнительного изучения [72,86,121,129,163^179,196,203].

К тому же, за последние десятилётия резко-изменились объёмы миграции людей, домашних животных и микроорганизмов*. Продукты питания (зерно, замороженное мясо, моллюски, рыба), производимые в странах с тропическим климатом и в других зонах, являющихся сформировавшимися^ ареалами обитания различных паразитов можно встретить теперь в любой стране мира. Скрытая паразитарная инфекция не проявляет себя явно и, поэтому, может оставаться вне поля зрения1 врача или инфекциониста долгое время.

С определением направлений развития Российского здравоохранения, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации (от 31.08.2000 г. №1202-р), особенно в связи с Посланием Президента Российской Федерации В.В. Путина Федеральному Собранию РФ'(от 25.04.2005 г.) и объявлением охраны здоровья приоритетным национальным проектом, многие инструментальные и клинико-лабораторные методы исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях.

К сожалению, многие методы диагностики лямблиоза и нематодозов обладают низкой чувствительностью, подвержены влиянию субъективных и объективных факторов, среди которых непостоянное выделение цист лямблий, трудность микроскопической идентификации паразитов, паразитирование в организме человека большого количества только мужских особей гельминтов [104,125,209]. Нематодозы, несмотря на их распространенность, остаются на сегодняшний день одной из самых не диагностируемых патологий.

В связи с этим актуальным остаются поиски методов ранней; качественной, информативно-специфической верификации паразитарной инвазии с целью проведения своевременного лечения.

Вопрос лечения паразитарных инвазий у детей на сегодняшний день также не решен полностью. Несмотря на наличие широкого спектра противопара-зитарных препаратов, все они обладают массой побочных эффектов [6,21,26,138,143,145,147,217]. Кроме того, в настоящее время, отмечается тенденция к развитию толерантности многих паразитов к противопаразитарным препаратам.

Все это требует поиска новых, чувствительных методов лечения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов и высокой эффективностью в отношении паразитарных инвазий у детей.

Оптимизация и совершенствование неинвазивной диагностики и стандартизация схем адекватной санации паразитарных заболеваний у детей.

1) Определить структуру и выявляемость паразитарных заболеваний у детей.

2) Изучить особенности современного течения паразитарных заболеваний у детей.

3) Уточнить место и роль современных методов диагностики паразитарных заболеваний у детей.

4) Определить место и роль ПЦР-диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.

5) Оценить информативность метода ВРТ для диагностики паразитарных инвазий у детей.

6) Провести сравнительную оценку эффективности существующих методов санации от лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.

7) Разработать программы лечения рецидивирующего лямблиоза и со-четанной глистно-протозойной инвазии у детей.

1. Уточнены особенности клинических проявлений наиболее часто встречаемых паразитарных инвазий (лямблиоза, аскаридоза, энтеробиоза) на современном этапе.

2. Определена выявляемость паразитарных инвазий в современных условиях в разных возрастных группах детей.

3. Впервые применен метод ПЦР для комплексной диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, доказана высокая чувствительность и специфичность метода в определении лямблиоза у детей дошкольного и школьного возраста.

4. Произведен сравнительный анализ диагностической значимости метода ВРТ с другими^ существующими методами диагностики лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей.

5. Доказана высокая эффективность лечения рецидивирующего, лямблиоза у детей инверсионным нозодом лямблий.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Существенные различия в данных выявляемости паразитарных инвазий по результатам настоящего исследования и практического здравоохранения требует более пристального внимания-врачей к данной проблеме и внедрения новых методов диагностики глистно-паразитарных инвазий.

Высокая информативность ВРТ в диагностике лямблиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей, по сравнению с аналогичными показателями рутинных методов диагностики глистно-протозойной инвазии у детей (копроскопического метода, исследования кала на яйца глист, соскоба на энтеробиоз), обуславливает целесообразность внедрения его в практическое здравоохранение.

Для лечения детей с рецидивирующим лямблиозом предложен новый эффективный метод, не имеющий побочных эффектов, - инверсионный нозод лямблий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Паразитарные инвазии у детей (лямблиоз, аскаридоз, энтеробиоз) широко распространены, имеют особенности клинической картины и создают неблагоприятный фон для развития детского организма.

2. Для обнаружения глистно-протозойных инвазий у детей в современных условиях необходимо использовать несколько методов-диагностики.

3. К высокоинформативным и доступным* методам диагностики лямб-лиоза, аскаридоза и энтеробиоза у детей следует отнести ПЩР-диагностику кала и ВРТ.

4. Лечение детей с рецидивирующим лямблиозом инверсионным но-зодом лямблий является эффективным методом эрадикации, не вызывает побочных эффектов, уменьшает медикаментозную нагрузку на организм ребенка.

Результаты работы внедрены в практику дневного стационара Детского поликлинического отделения №77 г. Санкт-Петербурга и используются в процессе преподавания на кафедре педиатрии* и неонатологии ГОУ ДПО СПбМАПО МЗ РФ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 139 страницах, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами, 11 рисунками, 2 схемами. Список литературы содержит 218 источников (отечественных - 60, иностранных - 158).

Этиология. Гельминтоз — распространенное заболевание, ко­торое вызывается глистами (гельминтами), паразитирующими в организме человека. У человека описано свыше 250 видов гельминтов, из них в России наибольшее значение имеют представители класса круглых червей: возбудители аскаридоза, анкилостомидозов, трихинеллеза, энтеробиоза; трихоцефалеза; класса ленточных червей: тениоза, дифиллоботриозов, эхинококкозов; класса сосальщиков: возбудители фасциолезов, описторхозов, парагонимозов.

Гельминты могут жить во многих органах и тканях, но чаще они паразитируют в желудочно-кишечном тракте, питаясь его содержимым, поглощая питательные вещест­ва, предназначенные организму ребенка. Паразитирование гель­минтов в организме приводит к ряду болезненных симптомов, понижает сопротивляемость к инфекциям и отягощает течение инфекционных и других заболеваний.

Причинами заражения гельминтами являются несоблюдение правил личной гигиены, неудовлетворительное санитарно-гигие­ническое состояние местности, помещений, где находятся дети, предметов быта, ухода за детьми, неправильное содержание иг­рушек.

У детей чаще встречаются аскариды, острицы, власоглавы и карликовые цепни.

Аскаридоз

Этот вид гельминтоза наиболее распространен. Считается, что аскаридозом заражен каждый четвертый человек на земном шаре. Чаще всего заболевают дети дошкольного и младшего школьного возраста. Окончательным хозяином и единственным источником заражения является человек.

Этиология.Аскаридоз — заболевание, вызываемое паразитированием в организме ребенка аскарид. Аскариды - крупные круглые, раздельнополые гельминты, белого цвета, которые жи­вут в тонком кишечнике человека. Заражение аскаридами проис­ходит при занесении в рот с пищей или питьем яиц с личинками. Освободившись в кишечнике от скорлупы, личинки аскарид, вы­лупившись из яиц, проникают сквозь стенки кишечника в кровь, в воротную вену, сосуды печени, нижнюю полую вену, через ле­гочную артерию в легкие. Сквозь стенки альвеол личинки про­никают в бронхи, затем в трахею, глотку, а оттуда вновь со слюной и пищей в желудочно-кишечный тракт, где и развиваются в зре­лых паразитов. Цикл развития аскарид продолжается до 60 - 75 дней. Различают первую фазу цикла - миграционную и вто­рую фазу - кишечную.

Течение болезни.Симптомы заболевания проявляются только у небольшого числа больных аскаридозом.Признаки заболевания могут возникать во время миграции личинки аскарид через легкие или при паразитировании взрослого глиста в тонком кишечнике.

Клинически первая фаза чаще протекает бессимптомно, но иногда у ребенка может развиваться быстро про­ходящий бронхит или пневмония при субфебрильнои температуре, небольшом кашле. В некоторых случаях первая фаза болезни сопровождается появлением зудящей сыпи, повышением темпера­туры, эозинофилией в крови (увеличение эозинофилов – виды клеток крови).

Степень выраженности симптомов при кишечной фазе аска­ридоза зависит от количества паразитов и индивидуальных осо­бенностей ребенка. Частыми симптомами являются плохой аппе­тит, тошнота, иногда рвота, нарушение сна (ночные страхи, скрежет зубами), раздражительность, быстрая утомляемость, возможно расстройство стула. Такие дети очень бледны, теряют в массе тела, часто жалуются на боли в животе.

Осложнения при аскаридозе очень тяжелые, но встре­чаются редко: это кишечная непроходимость, перитонит (воспа­ление брюшины).

Диагноз аскаридоза ставят при обнаружении в испражнени­ях яиц аскарид.

Лечение. С лечебной целью применяют различные химиотерапевтические препараты, однако ни одно из них не действует на аскариды, находящиеся в легких. Лечение детей с тяжелыми формами аскаридоза проводится с большой осторожностью.

На современном этапе применяют эффективный препарат пирантел. Препараты принимают однократно после ужина. Таблетки пирантела перед проглатыванием необходимо разжевать. Ограничения питания и назначения слабительных средств не требуется.

Кислород — это достаточно эффективное средство при аскаридозе. Кислород вводится через желудочный зонд утром натощак в количестве 100 мл на год жизни 2 дня подряд. Применение кислорода противопоказано при язвенной болезни и воспалительных заболеваниях в брюшной полости.

Через 2 и 4 недели рекомендуется сделать контрольные анализы кала на яйца глисты и, при отрицательных результатах, ребенка считают здоровым.

Энтеробиоз

Этиология.Энтеробиоз — заболевание, вызываемое острицами. Острицы — раздельнополые круглые глисты небольших раз­меров, паразитирующие в нижнем отделе толстого кишечника, слепой кишке и начальной части восходящей ободочной кишки.

Инвазия (заражение человека) острицами широко распространена. Ею могут страдать лица всех возрастных групп, но чаще всего заболевают дети, независимо от социально-экономических условий. Заражению способствует скученность и проживание в коллективах и семьях, члены которых инвазированы острицами. Инвазия обычно безопасна и представляет скорее не медицинскую, а социальную проблему для детей и их семьи.

Причина заболевания. Человек заражается при заглатывании яиц глист, которые могут находиться под ногтями, на одежде, постельном белье или в домашней пыли. В кишечнике из яиц вылупляются личинки, которые мигрируют в слепую кишку, где завершается их созревание до взрослой особи. Острицы представляют собой небольшие, около 1 см белого цвета черви. Самцы после оплодотворения погибают, а оплодотворенные самки спускаются в прямую кишку, мигрируют в перианальную область (вокруг заднего прохода) (обычно в ночное время), где и откладывают большое число яиц (до 12 тыс.), а после этого погибают. Уже через 4-6 ч в каждом яйце определяется личинка, свернувшаяся в один завиток и сохраняющая жизнеспособность в течение 20 дней.

Раздражение кожи перианальной области во время откладывания яиц самками глист сопровождается выраженным зудом. При расчесывании яйца попадают под ногти, рассеиваются в окружающей области, прямо и опосредованно инфицируя различные предметы. Загрязнение постельного и нательного белья руками больного ребенка и персонала, ухаживающего за ним попадание яиц во внешнюю среду (через разносчиков — мух) приводят к заражению острицами других детей.

У детей младшего возраста распространенность энтеробиоза и тяжесть заболевания невелики, однако в возрасте 5—14 лет достигают максимума. В более старшем возрасте частота этого гельминтоза снижается в связи с более редким заражением и развитием иммунитета.

Клинические проявления.При незначительной инвазии проявления болезни могут отсутствовать, но при паразитировании большого числа гельминтов возникают серьезные расстройства здоровья. Основным симптомом энтеробиоза является появление у ребенка зуда в заднем проходе, сначала по ночам, затем при большом заражении зуд становится постоянным нестерпимым,что приводит к расчесам вокруг заднего прохода, беспокоит и днем, и ночью, распространяется на область промежности, бедер, живота. У девочек при заползании остриц в половые органы развивается тяжелое воспаление слизистой наружных половых органов и влагалища. Возможен кашицеобразный стул.

При длительном энтеробиозе ухудшается общее состояние ребенка — он становится раздражительным, плохо спит, аппетит снижается. Дети становятся капризными, плаксивыми, худеют, жалуются на головные боли, у некоторых развиваются судорожные припадки, обмороки, возможно ночное недержание мочи.

Диагноз энтеробиоза ставят при обнаружении яиц остриц или самих гельминтов в соскобах с перианальной области. Соскоб производят небольшим деревянным шпателем, спичкой, смочен­ными в 1%-ном растворе едкого натра или в 50%-ном растворе глицерина. Надо помнить, что в кале яйца остриц не обнаружи­ваются, так как кладка яиц происходит на коже вокруг заднего прохода ребенка. Детей, зараженных острицами, изолируют.

Лечение

Медикаментозное лечение рекомендуется для всех инфицированных лиц, а не только тех, у кого отмечаются клинические признаки гельминтоза. Назначают мебендазол (вермокс) для приема внутрь однократно.

Лечение.энтеробиоза часто ограничивается проведением гигие­нических мероприятий. Для этого в течение 5—7 дней ребенку наночь ставят клизму из воды с добавлением 1/2 чайной ложки гидрокарбоната натрия. Утром и на ночь ему необходимо тщательно обмывать промежность. Ребенок должен спать в легких трусах, в длинной ночной рубашке. Его постельное и нательное белье необходимо ежедневно прогла­живать горячим утюгом. Ногти должны быть коротко острижены. Руки необходимо тщательно мыть щеточкой перед едой, после возвращения с улицы и посещения туалета. Необходимо ежедневно осуществлять влажную уборку помещений. Если в семье есть другие дети, то следует и их обследовать на яйца остриц.

При сильном зуде назначают димедрол, супрастин, смазывание кожи вокруг заднего прохода 5%-ной анестезиновой мазью.

Лямблиоз

Этиология.Лямблиоз — заболевание, вызываемое простейши­ми, названными по имени ученого Д. Ф. Лямбля, впервые описавшего их. Лямблии, как все простейшие, размножаются про­стым делением. Живут в кишечнике человека. Лямблиоз значительно ярче протекает у детей, взрослые часто являются носителями инфекции, но при этом не чувствуя отклонений в состоянии здоровья.

Пути заражения лямблиозом. Основным источником инфекции является больной человек. Лямблии паразитируют в организме кошек, собак, мышевидных грызунов. Это водопроводная вода, открытые водоемы. В родниковой воде тоже есть лямблии, несмотря на низкий градус. Наиболее частый путь заражения лямблиозом, это вода и продукты, содержащие цисты лямблий. Цисты лямблий хорошо сохраняются в пыли, на овощах, ягодах, зелени. В еде (готовые блюда, молоко, творог).

Лямблии в детских садах, где возбудители передаются при участии персонала. В качестве факторов передачи играют роль ковры, игрушки, туалеты, руки детей и воспитателей.Вредные привычки: кусание ногтей, ручек, дети часто берут в рот игрушки, приводят к лямблиозу.

Если один человек болен лямблиозом, то заражаются все члены семьи. Заболевание лямблиозом регистрируют во всех возрастных группах, но основной контингент - дети дошкольного возраста.

Заразиться лямблиозом можно в считанные минуты: не помыли руки перед едой, съели немытый фрукт или плохо помытый, попили воду из под крана, глотнули воды во время купания, вот и заразились.

Течение болезни.Лямблиоз развивается обычно постепенно, сопровождается диспепсическими расстройствами: стул учащает­ся до четырех раз в сутки, становится кашицеобразным или жид­ким с примесью слизи и непереваренной пищи. Кроме того, у больного ребенка снижается аппетит, появляются тошнота, рвота, боли в животе (иногда сильные), вздутие живота, головные боли, плохой сон, развивается общая слабость, анемия, наблюдаются изме­нения в деятельности нервной системы (тики).

Паразитирование лямблии в организме человека приводит к хроническим воспалительным процессам желудочно-кишечном тракте.

Диагноз лямблиоза устанавливается при обнаружении возбу­дителя в испражнениях больного ребенка.

Для лечения лямблиоза применяют препараты: фуразолидон, аминохинол; лечение проводится в домашних условиях под на­блюдением участкового педиатра.

Перед выпиской в дошкольное учреждение проводят повторные исследования кала.

Ребенок может посещать снова дошкольное учреждение при улучшении общего самочувствия и при отрицательном анализе кала.