Атопический дерматит при описторхозе

Описторхоз - гельминтоз из группы трематодозов, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу. Возбудителями описторхоза являются два вида сосальщиков - Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. Развитие гельминтов происходит с участием двух промежуточных хозяев: пресноводных моллюсков и рыб семейства карповых. Конечные хозяева - человек и рыбоядные млекопитающие (кошки, собаки и др.).

В острой стадии заболевание протекает с общими аллергическими явлениями, возможно поражение внутренних органов; в хронической стадии появляются симптомы поражения билиарной системы, панкреатит, гастродуоденит.

Описторхоз: эпидемиология

Описторхоз представляет собой природно-очаговую инвазию. Заболевание, вызываемое О.felineus (кошачьей двуусткой), широко распространено на территории России и стран бывшего Советского Союза, встречается в странах Восточной и Центральной Европы.

Самая крупная территория, эндемичная по описторхозу, находится в Западной Сибири (бассейн Оби и Иртыша) и Восточном Казахстане. Также заболевание распространено на территории бассейнов Волги, Камы, Днепра, Немана, регистрируется на территории левых притоков Енисея. Описторхоз, вызываемый трематодой О.viverrini, распространён в странах Юго-Восточной Азии (Таиланд, Лаос и др.).

Заболеваемость описторхозом регистрируется во всех возрастных группах населения эндемичных территорий. Это самый распространённый гельминтоз, передающийся через заражённую рыбу. Для некоторых регионов Российской Федерации описторхоз остается одной из наиболее актуальных социально значимых проблем.

В 2013 году в России было зарегистрировано 28 874 случаев описторхоза (20,16 на 100 000 населения). Для сравнения, в 2012 году было выявлено 32 323 случая (22,61 на 100 000 населения). Таким образом, заболеваемость населения описторхозом в 2013 году снизилась на 10,84% по сравнению с 2012 годом.

Среди детей до 17 лет в 2013 году было зарегистрировано 2 909 случаев (10,89 на 100 000 детского населения), в 2012 году - 3 633 случая (13,77 на 100 000 детей). Заболеваемость детей данного возраста в 2013 году снизилась на 20,92% по сравнению с аналогичным показателем 2012 года. ⑵

Больной человек при контакте со здоровыми не представляет опасности для последних. Заражение происходит в основном при употреблении в пищу термически недостаточно обработанной рыбы, в мышцах которой сохраняются живые метацеркарии. Среди рыбаков и работников рыбной промышленности заболевание регистрируется чаще.

Описторхоз: этиология

Половозрелая форма кошачьей двуустки (марита) имеет листовидную форму с заострённым передним концом; тело паразита снабжено ротовой и брюшной присосками. Длина его составляет от 4 до 13 мм, ширина - от 1 до 3,5 мм. Яйца кошачьей двуустки мелкие (длина 26-30 мкм, ширина 10-15 мкм), бледно-жёлтого цвета, овальной формы, с двуконтурной оболочкой, на одном полюсе имеют крышечку, на противоположном - шиповидный вырост.

Марита Opisthorchis felineus. Фото взято с сайта rus-img.com

Описторхисы-гермафродиты обитают во внутрипечёночных желчных ходах и протоках поджелудочной железы окончательного хозяина (человека, кошки и др.), откладывая яйца в протоки. Вместе с желчью и панкреатическим соком яйца попадают в кишечник, откуда с фекалиями выносятся в окружающую среду, в том числе и в пресные водоёмы.

Развитие яйца кошачьей двуустки и бесполое размножение нескольких поколений паразита (яйцо ⭢ мирацидий ⭢ спороциста ⭢ редия ⭢ церкария) происходят в теле первого промежуточного хозяина - пресноводного моллюска Bithynia inflata. Примерно через два месяца после заражения в теле моллюска образуются десятки тысяч личинок церкариев. Созревание их до инвазионной стадии происходит в теле второго промежуточного хозяина - рыб семейства карповых (плотва, лещ, краснопёрка, линь, сазан и др.). В мышцах и подкожной клетчатке рыбы личинки превращаются в метацеркариев и образуют вокруг тела защитную оболочку (инцистируются).

Примерно через 6 недель после заражения рыбы паразит переходит в инвазионную стадию, то есть становится способным заражать конечного хозяина. Из всех жизненных стадий описторхиса только метацеркарий способен приживаться и размножаться в организме человека.

Заражение описторхозом человека, как указывалось выше, происходит в основном при употреблении в пищу сырой, мороженой, недостаточно посоленной, слабо проваренной или прожаренной рыбы, в которой имеются личинки паразита. Также возможно заражение через кухонную утварь (ножи, разделочные доски и пр.), использованные для разделки сырой или плохо обработанной рыбы.

Трематода О.vivemni (беличья двуустка) по строению и биологии близка к О.felineus.

Яйца описторхисов довольно устойчивы к внешним условиям. На поверхности почвы летом и при низких температурах зимой они могут сохраняться от 10 часов до 10 дней; в воде они жизнеспособны до 3-5 месяцев и более. Метацеркарии трематод в теле рыб погибают при замораживании до -23-25°С через 72 часа, при температуре -12°С они погибают через 6 суток. При температуре 100°С (при варке рыбы) личинки погибают в течение 20-25 минут.

Описторхоз: патогенез

В желудке и двенадцатиперстной кишке человека метацеркарии освобождаются от своей оболочки и по общему желчному протоку активно перемещаются в жёлчный пузырь и жёлчные ходы печени. Примерно треть личинок попадает в протоки поджелудочной железы. Здесь в течение 3-4 недель метацеркарии достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца.

В патогенезе ранней стадии заболевания (острый описторхоз) ведущую роль играют мобилизация эндогенных факторов воспаления (гистамина, серотонина, простагландинов и др.) и аллергические реакции на поступление продуктов жизнедеятельности и распада погибших личинок. Аллергическая реакция протекает генерализованно, чем обусловлено вовлечение в патологический процесс органов, в которых паразит не обитает:

лёгких (эозинофильная пневмония, астмоидный бронхит, бронхиальная астма, экссудативный плеврит);
желудочно-кишечного тракта (гастродуоденит, энтероколит);
кожи (крапивница, атопический дерматит);
опорно-двигательного аппарата (артралгии, миалгии, реактивные артриты);
сердечно-сосудистой системы (аритмии, аллергический миокардит).

Длительность острой фазы описторхоза составляет обычно от 1 до 3 месяцев (реже 6-9 месяцев).

В случае массивной инвазии развивается эрозивно-язвенный гастродуоденит, аллергический гепатит, пневмония. Активное перемещение гельминтов в желчных и панкреатических протоках может вызвать повреждение стенок этих структур с последующим развитием местной воспалительной реакции, нарушением оттока желчи и панкреатического сока (особенно при скоплении паразитов).

В поздней стадии заболевания (хронической описторхоз) ведущее значение приобретают воспалительно-пролиферативные процессы. Морфологические изменения в печени неспецифичны и соответствуют картине реактивного гепатита. Отмечаются дистрофия, очаги некроза, инфильтрация различными клетками (макрофагами, лимфоцитами, полиморфно-ядерными лейкоцитами), гранулёмы.

Длительно протекающий хронический пролиферативный процесс в гепатобилиарной системе является одной из основных причин развития холангиокарциномы.

Весьма уязвимой при описторхозе оказывается поджелудочная железа. Повреждение органа могут вызвать как сами паразиты, проникающие в железу через панкреатические протоки, так и обусловленные их присутствием аллергические реакции, приводящие к отёку органа и нарушению оттока панкреатического секрета. Как правило, развиваются хронический пролиферативный каналикулит, периканаликулярный фиброз, кистовидное расширение канальцев.

Имеются некоторые отличия в патогенезе описторхоза у постоянных жителей в эндемичных очагах и приезжих лиц. Так, у последних нередко выявляют острую стадию болезни, в то время как у людей постоянно проживающих на эндемичных территориях заражение часто происходит в раннем детстве, вследствие чего развивается иммунологическая толерантность к антигенам гельминта. В результате проявления острой фазы не столь выражены, течение болезни, как правило, первично-хроническое. Однако в дальнейшем, уже в хронической фазе заболевания, многократные повторные заражения приводят к развитию более ограниченной пролиферации с преобладанием склеротических процессов в желчных путях. Следствием этого является развитие холестаза, хронического гепатита, образование субкапсулярных и внутрипечёночных холангиоэктазов, имеющих тенденцию к разрыву.

Иммунитет при описторхозе нестерильный и проявляется ограничением интенсивности инвазии при повторных заражениях и относительно малой выраженностью клинической симптоматики у жителей эндемичных очагов.

Описторхоз: клиническая картина

Инкубационный период описторхоза длится 1-6 недель, чаще 2-4 недели. Острая фаза заболевания, как указывалось выше, обычно развивается обычно у неиммунных лиц, приехавших в очаг описторхоза из неэндемичных районов. У коренного населения эндемичных территорий в большинстве случаев болезнь имеет первично-хроническое течение без выраженной острой фазы.

Клинические проявления острой фазы описторхоза варьируют от стёртой до тяжёлой формы. При стёртой форме отмечается непродолжительный субфебрилитет, эозинофилия в крови до 10-15%. Лёгкая форма проявляется лихорадкой на уровне 38-38,5°С, которая сохраняется в течение 1-2 недель, эозинофилия в крови достигает 15—25%. При среднетяжёлой форме наблюдаются повышение температуры тела до 39-39,5°С, лихорадка преимущественно ремиттирующего типа продолжительностью до 2,5 недель, нередко присоединяются катаральные явления, экссудативные высыпания на коже, в крови отмечается умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, эозинофилия 40% и более. Тяжёлая форма острого описторхоза может протекать в нескольких клинических вариантах: гепатохолангитическом, тифоподобном, гастроэнтеритическом.

Для гепатохолангитического варианта характерны высокая лихорадка, желтуха, боли в правом подреберье, увеличение печени, селезёнки. В сыворотке определяется повышение содержания билирубина, глобулиновых фракций белка, активность трансфераз, щелочной фосфатазы.

При тифоподобном варианте появляются миалгии, озноб, температура тела повышается до 39-40°С. Длительность лихорадочного периода составляет обычно 2-2,5 недели; лихорадка может быть ремиттирующего, постоянного и неправильного типов. Выражены симптомы общей интоксикации с бессонницей, бредом. На коже появляются полиморфные высыпания. Отмечаются конъюнктивит, катаральные явления, иногда картина астмоидного бронхита. В лёгких выявляются мигрирующие инфильтраты, пневмонические очаги, иногда реакция плевры. Наблюдаются тахикардия, артериальная гипотензия, приглушенность тонов сердца, на ЭКГ определяются изменения диффузного, реже очагового характера. Возможны явления гастроэнтерита, холангита.

Для гастроэнтеритического варианта острого описторхоза характерны боли в эпигастрии, которые могут носить приступообразный характер. Отмечается тошнота, изжога. При гастродуоденофиброскопии выявляется эрозивно-язвенный или геморрагический гастродуоденит. Если преобладает поражение кишечника, то возникают боли по всему животу, жидкий стул.

После завершения острой фазы описторхоза наступает латентный период, который может длиться от нескольких недель до нескольких лет. Затем развивается хроническая стадия заболевания. У некоторых больных ранняя фаза непосредственно переходит в клинически выраженную хроническую стадию заболевания.

Особенностью описторхоза является то, что даже в момент латентного течения в органах локализации паразита нарастают патоморфологические изменения, в организме больного усиливаются иммуноаллергические процессы. Переходу описторхоза из латентного состояния в клинически выраженную хроническую форму способствуют болезни печени, соматические заболевания, нервные потрясения, оперативные вмешательства и пр.

У коренных жителей эндемичных территорий в отличие от приезжих, не имеющих частичного иммунитета, с момента инвазии до появления клинических симптомов описторхоза проходит 20-35 лет. Поэтому болезнь развивается, как правило, в возрасте 35-40 лет и позже, протекает хронически, возможна бессимптомная инвазия.

В хронической стадии описторхоз может протекать с более выраженными явлениями холецистита (реже холецистохолангита) либо гастродуоденита. При первом варианте течения ведущими симптомами болезни являются тяжесть и боли в правом подреберье с иррадиацией в правую ключицу и лопатку, тошнота, рвота. В случае присоединения бактериальной инфекции желчевыводящих путей отмечаются приступообразные боли в правом подреберье по типу колики, сопровождающиеся лихорадкой, нейтрофильным лейкоцитозом, иногда желтухой. При длительной массивной инвазии образуются холангиоэктазы, при разрыве которых развивается желчный перитонит.

Такие осложнения характерны для местных жителей очагов описторхоза. При рентгеноконтрастном и ультразвуковом исследованиях определяются признаки холецистита, перихолецистита с нарушением оттока желчи, умеренные диффузные изменения паренхимы печени.

При хроническом гастродуодените больных беспокоят боли в эпигастрии и правом подреберье, иногда приступообразные. После приёма пищи отмечается изжога, тошнота. Желудочная секреция обычно снижена. Посредством гастродуоденофиброскопии выявляют хронический гастрит с преимущественным поражением антрального отдела, эрозивно-язвенный дуоденит, деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки.

Ведущими в клинической картине хронического описторхоза могут быть также астмоидный бронхит, астеноневротический синдром, иногда только кожные высыпания на фоне умеренной эозинофилии. Возможно поражение опорно-двигательного аппарата и сердечно-сосудистой системы. Несмотря на разнообразие клинических проявлений хронического описторхоза, почти во всех случаях выявляются поражения гепатобилиарной системы, поджелудочной железы и пищеварительного тракта. Длительно протекающий описторхоз способствует развитию не только первичного рака печени (холангиокарцинома), но и рака поджелудочной железы, желудка.

Лечение описторхоза проводится поэтапно. На первом этапе проводится подготовительная патогенетическая терапия, которая длится 2-3 недели. В соответствии с клинической картиной и тяжестью течения болезни назначается комплекс препаратов (гепатопротекторы, желчегонные и ферментные препараты, спазмолитики, антигистаминные средства), применяется диета №5 по Певзнеру, тюбажи с минеральной водой через день, по показаниям проводится дезинтоксикационная терапия.

Второй этап - антигельминтная терапия (проводится только в период клинико-лабораторной ремиссии): Празиквантел (Praziguantel, син.: Biltricide, Azinox) назначают в курсовой дозе 40-75 мг/кг массы тела больного в три приёма с интервалом четыре часа, после еды. Препарат можно назначать днём или ночью. Во время приёма препарата возможны побочные явления: головная боль, головокружение, общая слабость, сонливость, нарушение координации движений, чувство лёгкого опьянения, расстройство сна, снижение аппетита, сухость и горечь во рту, изжога, тошнота, иногда рвота, усиление или возобновление болей в правом подреберье, чувство тяжести в эпигастральной области, боли в левом подреберье, дискомфорт в животе, кашицеобразный стул, субфебрильная лихорадка.

Противопоказания: беременность и период лактации, обострение хронических заболеваний, лихорадочные заболевания различной этиологии, злокачественные новообразования, тяжёлые заболевания печени и почек с резким нарушением функций.

Третий этап - продолжается патогенетическая терапия не менее 1-2 недель. Дальнейшее диспансерное наблюдение проводится в течение 1 года и предусматривает оценку гельминтоцидной и клинической эффективности лечения. При наличии резидуальных (остаточных) явлений осуществляется клиническая реабилитация, поскольку устранение инвазии не всегда приводит к полному клиническому выздоровлению.

Библиография:
1. Описторхоз / Белозеров Е.С., Шувалова Е.П., - Л.: 1981;
2. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2013 году: Государственный доклад / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, - М.: 2014;
3. Паразитарные болезни рыб и санитарная оценка рыбной продукции / Васильков Г.В., - М.: Изд-во ВНИРО, 1999;
4. Описторхоз / Пустовалова В.Я., Степанова Т.Ф., Шонин А.Л., - Тюмень: Изд-во ТГМА, 1999;
5. Инфекционные и паразитарные болезни / Возианова Ж.И., - Киев.: 2000;
6. Лечебно-профилактические мероприятия при описторхозе (инструктивно-методические указания) / Разрешены письмом Главного санитарно-эпидемиологического управления Министерства здравоохранения СССР от 20 декабря 1972 г. N 09/19-1888.

Попадая в кровоток, эти отходы отравляют организм. В результате начинают проявляться болезненные симптомы, сходные с аллергической реакцией, нередко приводящие к развитию дерматозов, например, к атопическому дерматиту, лечение которого может растянуться на долгие годы.

Многолетние исследования и практическая работа показали, что среди факторов, которые провоцируют кожные заболевания аллергической этиологии и способствуют их переходу в хроническое течение, не последнюю роль играют паразитарные инвазии. Так что если у человека обнаруживается дерматит, причины возникновения недуга могут крыться и в заражении гельминтами или простейшими.

Дерматит и паразиты: связь с периодами обострения

Установлено, что проявления паразитарной болезни и обострение патологического процесса на покровах кожи наиболее выражены, когда:

происходит первичная инвазия;

осуществляется повторная инвазия уже зараженного человека;

накапливается большое количество паразитов в организме.

Если сравнивать паразитарные заболевания и дерматит, причина обнаруживается общая – ослабленный иммунитет. Снижению функциональности иммунной защиты способствуют несколько факторов, но один из главнейших – это эмоциональные стрессы и нарушения в работе нервной системы.

Загрязнение окружающей среды и психофизиологические проблемы в совокупности с паразитарными инвазиями приводят организм в состояние гипертрофированной сенсибилизации. На фоне повышенной восприимчивости к аллергенам развивается вторичная иммунная недостаточность. Регионы, где отмечается высокий процент населения, зараженного паразитами, можно считать зонами экологического бедствия.

Дерматит и паразиты у детей

В последние годы течение нейродермита у детей и подростков существенно изменилось. Вырос процент тяжелых форм заболевания, сопровождающихся мучительным зудом, при которых общие методы лечения оказываются неэффективными. И, как полагают специалисты, безуспешность терапии может объясняться тем, что зачастую просто не проводятся анализы на диагностику паразитарных болезней.

Дерматологи на местах просто недооценивают то огромное влияние, которое способны оказывать на пищеварительную систему такие инвазии как, например, лямблиоз и описторхоз. А нарушения в работе органов ЖКТ отражаются и на состоянии кожных покровов.

Дерматит: паразиты – причина серьезных функциональных изменений

Обследование пациентов, страдающих нейродермитом в комплексе с паразитарной инвазией, дало следующие результаты:

нарушилось питание и кровоснабжение слизистых оболочек ЖКТ;

изменился уровень пищеварительных ферментов;

нарушился процесс всасывания пищи;

увеличилось число эозинофилов в крови и тканях;

нарушилось выделение и движение желчи, вплоть до полного застоя;

скопились биологически активные вещества;

начался процесс внутренней интоксикации;

наблюдались аллергические реакции на собственные органы и ткани;

увеличилось количество иммуноглобулина класса М;

снизился показатель секреторного иммуноглобулина А;

повысился уровень общего иммуноглобулина Е.

Зачастую, если традиционные средства не могут остановить дерматит, лечение необходимо направить на борьбу с инвазиями. Прежде всего, от этих паразитов страдают дети.

Дерматит: причина должна быть установлена

Итак, рекомендации просты: если атопический дерматит не удается вывести из стадии обострения, пациент должен быть обследован на предмет инвазий.

Признаки, косвенно указывающие на наличие паразитов:

общий анализ крови на лейкоцитарную формулу дал высокий процент эозинофилов;

в сыворотке крови обнаружен повышенный уровень иммуноглобулина Е.

Признаком, достоверно свидетельствующим о наличии инвазии, являются яйца глистов и сами паразиты, обнаруженные в кале больного. Для максимальной точности, анализ проводится трижды. Причем при серьезном подозрении на инвазию или в случае проживания пациента в регионе, неблагополучном в плане риска заражения паразитами, после двух отрицательных анализов перед третьим проводят провокацию.

Больной трое суток после еды 3 раза в день принимает но-шпу и аллохол. Дозировку препаратов назначает врач в соответствии с возрастом пациента. Провокацию при дерматите для паразитов можно проводить только людям без хронических патологий печени и после консультации с гастроэнтерологом.

Нередко даже три отрицательных пробы не снимают всех вопросов, и тогда дерматолог может направить пациента на дуоденальное зондирование. И достаточно часто обследование показывает присутствие яиц паразитов в желчи. Данный метод наиболее объективен при описторхозе.

Дерматит и паразиты: современные способы исследований

Иммуноферментный анализ дает возможность выявить антитела к определенным видам паразитов. Однако у этого метода есть погрешности. Поэтому если первый анализ на какую-либо паразитарную инвазию был положительным, нужно приступать к лечению заражения. При повторном положительном результате следует обратить внимание на величину титра. Зачастую – это всего лишь остаточные явления – реакция на следы жизнедеятельности паразитов, которые еще не полностью вышли из организма.

Подводя итоги, необходимо подчеркнуть, что если не избавить пациента от глистов и простейших, никакие средства помощи при дерматозах не смогут уменьшить площадь высыпаний, купировать зуд и привести к ремиссии.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Огородова Л. М., Камалтынова Е. М., Деев Иван Анатольевич, Белоногова Е. Г., Федорова О. С.

Проведено сплошное одномоментное исследование в выборке школьников г. Томска (регион с низкой распространенностью описторхоза) и Томской области (сельские районы с высокой распространенностью описторхоза) с использованием русифицированной версии стандартизованного вопросника ISAAC . Помимо анкетирования обследование включало аллергологическую диагностику с использованием стандартной панели аллергенов. Распространенность симптомов атопического дерматита (АтД) не различалась у представителей обеих выборок, однако выявлены особенности клинического течения болезни в зависимости от места проживания и пола респондентов. Отмечена более ранняя манифестация АтД у школьников г. Томска по сравнению с их сверстниками, проживающими в сельской местности. Несмотря на отсутствие статистических различий в распространенности симптомов, уровень сенсибилизации в городской выборке детей был существенно выше, чем в сельской (60 и 30%, соответственно, p = 0,001), что, вероятно, свидетельствует о модификации активности аллергического воспаления при описторхозной инвазии и требует дальнейшего детального изучения

EPIDEMIOLOGICAL AND CLINICAL PECULIARITIES OF ATOPIC DERMATITIS IN CHILDREN IN ENDEMIC REGION WITH OPISTHORCHIASIS

The cross-sectional study of schoolchildren from Tomsk (the region with low prevalence of opisthorchiasis) and Tomsk region (rural places with high prevalence of opisthorchiasis) with Russian version of standardized questionnaire ISAAC was performed. The study included questionnaire poll and allergological diagnostics with standardized panel of allergens. Prevalence of atopic dermaitits (AtD) symptoms was not differing, but the peculiarities of clinical course of disease were revealed depending on the place of living and gender. The onset of AtD was earlier in schoolchildren from Tomsk compared to schoolchildren from rural places. Despite the absence of statistically significant differences in symptoms' prevalence, the level of sensitizing in children from the city was much higher than in village (60% and 30% correspondingly, p

Л.М. Огородова, Е.М. Камалтынова, И.А. Деев, Е.Г. Белоногова, О.С. Федорова, Д.С. Гонсорунова, С.Б. Дугарова

Сибирский государственный медицинский университет, Томск

Эпидемиологические и клинические особенности атопического дерматита у детей, проживающих в регионе, эндемичном по описторхозу

Деев Иван Анатольевич, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета Сибирского государственного медицинского университета

Проведено сплошное одномоментное исследование в выборке школьников г. Томска (регион с низкой распространенностью описторхоза) и Томской области (сельские районы с высокой распространенностью описторхоза) с использованием русифицированной версии стандартизованного вопросника ISAAC. Помимо анкетирования обследование включало аллергологическую диагностику с использованием стандартной панели аллергенов. Распространенность симптомов атопического дерматита (АтД) не различалась у представителей обеих выборок, однако выявлены особенности клинического течения болезни в зависимости от места проживания и пола респондентов. Отмечена более ранняя манифестация АтД у школьников г. Томска по сравнению с их сверстниками, проживающими в сельской местности. Несмотря на отсутствие статистических различий в распространенности симптомов, уровень сенсибилизации в городской выборке детей был существенно выше, чем в сельской (60 и 30%, соответственно, p = 0,001), что, вероятно, свидетельствует о модификации активности аллергического воспаления при описторхозной инвазии и требует дальнейшего детального изучения.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, ISAAC, Opisthorchis felineus, сенсибилизация.

Современные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что распространенность аллергических болезней, в том числе и атопического дерматита (АтД), как в детской, так и во взрослой популяциях, ассоциирована с разными внешнесредовыми факторами 2. Наиболее широкое распространение с целью изучения эпидемиологической характеристики АтД в детской популяции получил опросник ISAAC (Internationa! Study of Asthma and Allergy in Childhood). Результаты исследований, проведенных с использованием опросника ISAAC, свидетельствуют о существенном различии распространенности АтД у детей разных стран: Норвегия — 20,8%,

L.M. Ogorodova, Ye.M. Kamaltynova, I.A. Deyev, Ye.G. Belonogova, O.S. Fedorova, D.S. Gonsorunova, S.B. Dugarova

Syberian State Medical University, Tomsk

Epidemiological and clinical peculiarities of atopic dermatitis in children in endemic region with opisthorchiasis

The cross-sectional study of schoolchildren from Tomsk (the region with low prevalence of opisthorchiasis) and Tomsk region (rural places with high prevalence of opisthorchiasis) with Russian version of standardized questionnaire ISAAC was performed. The study included questionnaire poll and allergological diagnostics with standardized panel of allergens. Prevalence of atopic dermaitits (AtD) symptoms was not differing, but the peculiarities of clinical course of disease were revealed depending on the place of living and gender. The onset of AtD was earlier in schoolchildren from Tomsk compared to schoolchildren from rural places. Despite the absence of statistically significant differences in symptoms’ prevalence, the level of sensitizing in children from the city was much higher than in village (60% and 30% correspondingly, p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• 13-14 лет (n = 1068).

Протокол эпидемиологического исследования утвержден на заседании Локального независимого комитета по этике при СибГМУ (№ 777, от 04.03.08 г.) и согласован с Департаментом здравоохранения и Департаментом общего образования Администрации Томской области. Исследование проведено в два этапа. В ходе скринингового исследования (первый этап), выполненного врачами-исследователями во всех участвующих в исследовании школах, проведено анкетирование родителей/официальных опекунов учащихся 1-х и 8-х классов 30 школ г. Томска и 21 сельской школы с использованием русифицированной версии стандартизованного вопросника ISAAC [16].

Анкета ISAAC представлена следующими вопросами, предусмотренными для изучения распространенности симптомов и клинических особенностей АтД у детей:

Положительный ответ на вопрос 19 — о наличии в анамнезе у ребенка зудящей сыпи в течение 6 мес, свидетельствовал о накопленной заболеваемости, а на вопрос 20 — о зудящей сыпи в последние 12 мес — о текущей заболеваемости АтД. Характерная для АтД локализация сыпи (флексуральная) определялась по утвердительному ответу на вопрос 21 о поражении данной зудящей сыпью локтевых и коленных сгибов, области впереди лодыжек, под ягодицами, вокруг шеи, глаз и ушей. Вопросы 23 (о наличии эпизодов полного исчезновения сыпи за последние 12 мес) и 24 (о частоте ночных пробуждений по причине зудящей сыпи за последние12 мес) позволяли оценивать наличие ремиссии и тяжесть течения болезни. Распространенность врачебно-верифицированного диагноза АтД оценивали на основании вопроса 25 — относительно наличия в анамнезе у ребенка экземы, нейродермита или АтД.

В ходе клинического исследования (второй этап) обследовано 235 школьников. В данный этап исследования включены пациенты, ответившие положительно на вопрос 20 (о зудящей сыпи в последние 12 мес): 123 школьника г. Томска и 112 учащихся сельских школ Томской области. Аллергологическая диагностика проведена методом prick-тестирования с использованием стандартной панели аллергенов (ALK ABELLO, Испания) бытовой, пыльцевой и эпидермальной групп; негативный контроль — 0,9% раствор хлорида натрия, позитивный контроль — раствор гистамина 10 мг/мл.

Полученные данные анализировали при помощи пакета программ Statistica 6.0 (StatSoft Inc.). Отношения шансов (ОШ) оценивали при помощи программного продукта Sta^alc 6.0 с использованием четырехпольных таблиц. Статистически значимыми считали различия при p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

вов, установлено у 3,1 и 2,9% городских и сельских детей, соответственно (р = 0,324). Распространенность врачебно-верифицированного диагноза АтД также была идентичной у учащихся города и школ районов области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus (5,2 и 6,1%, соответственно, р = 0,132). Таким образом, статистически значимых различий в распространенности симптомов болезни у жителей г. Томска (регион с низкой частотой описторхозной инвазии) и сельских районов Томской области, где отмечена высокая распространенность инвазии Opisthorchis felineus, не установлено. Особенностью течения АтД у детей сельских районов можно считать более позднюю манифестацию заболевания: появление первых симптомов в возрасте старше 5 лет отмечено у 0,4% городских и 1,1% сельских школьников (ОШ 0,35; р = 0,001). Число ночных пробуждений, являющихся индикатором тяжести АтД в исследовании ISAAC, регистрировалось чаще у детей, проживающих в районах области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus в сравнении с городскими жителями (0,6 и 0,3%, соответственно; ОШ 0,43; р = 0,031). Следует отметить, что дети, проживающие в сельской местности, чаще достигали полной ремиссии болезни в сравнении с учащимися города: 4,1 и 1,6%, соответственно (ОШ 1,99; р = 0,001). Согласно результатам исследования, большая распространенность симптомов АтД характерна для школьников младших классов по сравнению с подростками. Приведенные данные свидетельствуют о наличии особенностей клинического течения болезни в зависимости от места проживания обследуемых лиц, при этом более тяжелое течение АтД и ранняя манифестация болезни

наблюдалась у детей, проживающих в г. Томске, в то время как у сельских школьников АтД чаще встречался в легкой форме с продолжительными ремиссиями. Распространенность симптомов АтД у девочек превышала таковую у мальчиков в обеих выборках (табл. 1, 2). Флексуральная локализация процесса и начало болезни в возрасте старше 5 лет более характерны для жительниц сельской местности (см. табл. 2). Среди школьниц младших классов различий в распространенности симптомов АтД не установлено. У девочек-подростков, проживающих в районах области с высоким уровнем инвазии Opisthorchis felineus, симптомы АтД встречались чаще, чем у жительниц города аналогичного возраста — 10,3% в сравнении с 7,1% (ОШ 1,50; р = 0,021). Частота встречаемости диагноза АтД, верифицированного врачом, также была достоверно выше — 5,9 и 2,9% (ОШ 2,05; р = 0,001). У мальчиков, независимо от места их проживания, различий в распространенности симптомов болезни зафиксировано не было (см. табл. 1).

Таблица 1. Распространенность симптомов АтД у мальчиков

Вопросы ISAAC* Учащиеся 1-го класса, абс. (%) Учащиеся 8-го класса, абс. (%)

Томск (n = 1384) ТО (n = 470)** p Томск (n = 1788) ТО (n = 547)** p

19 156 (11,3) 44 (9,4) 0,262 79 (4,4) 31 (5,6) 0,291

20 100 (7,2) 28 (6,0) 0,375 45 (2,5) 13 (2,3) 0,824

21 68 (4,9) 14 (3,0) 0,111 21 (1,2) 7 (1,2) 0,923

19 + 20 + 21 68 (4,9) 14 (3,0) 0,111 20 (1,1) 7 (1,2) 0,954

23 72 (5,2) 24 (5,1) 0,823 57 (3,2) 11 (2,0) 0,127

25 119 (8,6) 41 (8,7) 0,931 43 (2,4) 13 (2,3) 0,895

Таблица 2. Распространенность симптомов АтД у девочек

Вопросы ISAAC* Учащиеся 1-го класса, абс. (%) Учащиеся 8-го класса, абс. (%)

Томск (n = 1369) ТО (n = 486)** p Томск (n = 1788) ТО (n = 547)** p

19 181 (13,3) 64 (13,2) 0,961 126 (7,1) 56 (10,3) 0,021

20 104 (7,6) 39 (8,0) 0,782 83 (4,7) 34 (6,2) 0,163

21 77 (5,7) 25 (5,2) 0,694 39 (2,2) 14 (2,6) 0,643

19 + 20 + 21 74 (5,4) 24 (4,9) 0,723 39 (2,2) 14 (2,6) 0,646

23 77 (5,7) 29 (6,0) 0,864 43 (2,4) 25 (4,6) 0,001

25 121 (8,9) 38 (7,8) 0,521 53 (3,0) 32 (5,9) 0,002

дают с результатами других исследований, выполненных с использованием опросника ISAAC в разных странах [4].

В ходе исследования проводился анализ частоты сопутствующих аллергических болезней у детей, имеющих, по данным скрининга, симптомы АтД. Так, сопряженность дерматита с бронхиальной астмой отмечалась у 13,6% городских школьников и у 29,9% сельских школьников (ОШ 0,50; р = 0,034). Сочетание симптомов АтД и аллергического ринита встречалось в одинаковом количестве случаев у городских детей (50,7%) и сельских (46,1%) школьников (р = 0,483).

Аллергологическое обследование пациентов с симптомами АтД, проведенное в рамках второго этапа исследования, продемонстрировало, что положительные аллергопробы имели 60% городских и 30% сельских школьников (ОШ 3,08; р = 0,001). Наиболее распространенными аллергенами являлись шерсть кошки, микст аллергенов клещей домашней пыли, пыльца березы и аллерген таракана. При этом спектр аллергенов значительно различался. Так, в городе преобладала сенсибилизация к шерсти кошки (25,7%) и пыльце березы (25,8%), тогда как у школьников сельской местности к смеси клещей, домашней пыли (27,3%) и аллергенам таракана (12,3%). Из аллергенов растительного происхождения у городских школьников зарегистрирована сенсибилизация к пыльце амброзии (20%), лебеды (14,3%), полыни и миксту трав (8,6%); у сельских — к смеси трав (6,1%) и пыльце полыни (9,1%; рис.). Таким образом, уровень сенсибилизации в городской выборке детей был существенно выше, чем в сельской. Подобные данные получены нами ранее при проведении одномоментного исследования в сплошных выборках пациентов, проживающих в районах Томской области с высоким и низким уровнем распространенности инвазии Opisthorchis felineus [14]. Вероятно, модификация активности аллергического воспаления при описторхозной инвазии может быть обусловлена взаимоотношением разнополярных иммуногенных механизмов при атопии и гельминтозе, что требует дальнейшего детального изучения.

Рис. Спектр сенсибилизации у детей, имеющих симптомы АтД

* — p Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

6. Williams H., Stewart A., Mutius E. Is eczema really on the increase worldwide? // J. Allergy Clin. Immunol. — 2008; 121 (4): 947-954.

7. Куропатенко М. В., Желенина Л. А., Безушкина Р. А. и др. Диагностические особенности бронхиальной астмы у детей с паразитозами // Аллергология. — 2006; 3: 10-20.

8. Strachan D. P Hayfever, hygiene, and household size // BMJ. — 1989; 299: 1259-1262.

9. Yazdanbakhsh M., Matricardi P M. Parasites and the hygiene hypothesis: regulating the immune system? // Clin. Rev. Allergy Immunol. — 2004; 26 (1): 15-24.

10. Богова А. В., Ильина Н. И., Лусс Л. В. Тенденции в изучении эпидемиологии аллергических заболеваний в России за последние 10 лет // Росс. аллерг. журнал. — 2008; 6: 3-11.

11. Кондюрина Е. Г., Филатова Т. А., Елкина Т. Н. и др. Атопический дерматит у детей: современные эпидемиологические тенденции // Бюллетень СО РАМН. — 2004; 1 (111): 39-44.

12. Черняк Б. А., Буйнова С. Н., Тяренкова С. В. Аллергические риниты у детей и подростков в Восточной Сибири: распространенность, этиологическая характеристика и взаимосвязь с бронхиальной астмой // Российская ринология. — 1998; 4: 4-10.

13. Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации: Санитарные правила и нормы. — М.: Минздрав России, 1997: 50-82.

14. Ogorodova L. M., Freidin M. B., Sazonov A. E. et al. A pilot screening of prevalence o atopic states and opisthorchiasis and their relationships in people of Tomsk oblast // Parasitology Research. — 2007; 5: 80-83.

15. Евдокимова Т. А., Огородова Л. М. Влияние описторхозной инвазии на клиническое течение и иммунный ответ при атопической бронхиальной астме у детей // Педиатрия. — 2005; 6: 12-17.

17. Балашева И. И., Миронова З. Г. Особенности течения и терапии описторхоза у детей. — Томск: Томский университет, 1990. — 152 с.

18. Огородова Л. М., Федорова О. С., Фрейдин М. Б. и др. Характеристика эпидемиологических и молекулярных взаимоотношений аллергических и гельминтных болезней в эндемическом очаге описторхоза // Бюллетень сибирской медицины. — 2008; 4: 48-52.

Читайте также: