Диарея путешественников обусловлена развитием кишечной палочки

Начнем с определений. Диарея путешественников – это внезапно возникшая водянистая диарея, три и более раз в течение суток, в сочетании с одним из перечисленных симптомов: тошнота, рвота, спазмы в животе, лихорадка, императивные позывы к дефекации, которая начинается в течение 5 – 15 суток с момента прибытия на место отдыха и не связана с употреблением некачественной пищи или заглатыванием воды в открытых водоемах.

Как этой напасти избежать, то есть о профилактике. Отпуск, так как он скоротечен и бывает у большинства всего раз в году, является крайне ответственным мероприятием, и нужно приложить определенные усилия, чтобы он не был испорчен хотя бы такими контролируемыми событиями, как желудочно-кишечные расстройства. И для этого о планируемом месте отдыха необходимо заранее узнать следующие вещи:

Что еще проявляется схожей симптоматикой?

Про питание в подозрительных местах не менее подозрительной пищей упоминать не хочется, так как здесь может идти речь не о милых вирусных диареях, а о настоящих пищевых отравлениях с крайне тяжелыми последствиями и госпитализацией. Поэтому если дорожите собой и своим отпуском, надо думать о том, где и что вы будете кушать. Нарезки салатов вообще лучше не брать, если есть хотя бы малейшее подозрение на санитарную чистоту, а для этого достаточно внимательно осмотреть обеденный зал – насколько там чисто – и при малейшем подозрении, если нет желания менять место обеда, заказывать только свежеприготовленную горячую пищу.

Что делать? И чем заранее укомплектовать свою аптечку, если несмотря на все предосторожности неприятность все-таки случилась и на телефоне или в режиме ближайшего доступа нет знакомого врача, который вам ответит, а отельный вообще придет только завтра, и при этом он еще и русского не знает, а у вас с иностранными языками тоже не очень.

Сразу хочется сказать, чего делать ни в коем случае нельзя никогда ни при каких условиях и вообще из дома не брать. Антибиотиков в вашей аптечке быть не должно, чтобы вам ни говорили мамы-бабушки и фармацевт в аптеке. Никогда, слышите, вообще никогда нельзя пить антибиотики без назначения врача! Ни при каких условиях. Не покупайте, а если купили – прямо сейчас выбросьте из походной аптечки. При вирусных диареях от них толку ноль, а что бывает при бактериальных – описано ниже.

Почему антибиотики ни в коем случае нельзя использовать без точного микробиологического диагноза?

1. В 2011 году в Германии пациенты начали массово умирать от неизвестной кишечной инфекции, поев то ли салат, то ли огурцы, и смертей было настолько много, что бывший тогда главным санитарным врачом Геннадий Онищенко перекрыл наши границы для ввоза плодоовощной продукции из европейских стран до выяснения причин случившегося. После нескольких недель настоящей паники, когда искали хотя бы продукт, который все это вызвал, чтобы поймать возбудителя, а люди продолжали погибать в больницах, выяснилось, что виной всему стала кишечная палочка определенного вида (штамма по науке), обладающая свойством вызывать гемолитико-уремический синдром. И проявлялся этот синдром ровно тогда, когда эту палочку начинали истреблять антибиотиками, которые рутинно назначали при диарее – палочки погибали, разрушались, из них выплескивался токсин, который расплавлял кровь и уничтожал почки. В результате люди умирали. Когда это выяснилось и пациентов перестали пичкать бактерицидными антибиотиками, массовый мор прекратился. С тех пор в рекомендациях по лечению пищевых токсико-инфекций строжайше запрещено без проведения микробиологии назначать бактерицидные антибиотики.

В современной медицине левомицетин используется только как наружное средство – в виде мазей для лечения гнойных ран и стоматологических гелей для лечения гранулем на корнях зубов, но до сих пор с упорством, достойным лучшего применения, бабушки запихивают его в рюкзачки внуков, отправляющихся на отдых, а люди возраста 40+ живут по заветам родителей тех времен, когда антимикробных препаратов почти не было, и кладут в аптечки, производители производят, а аптеки до сих пор продают.

Еще одним не менее страшным осложнением применения левомицетина является псевдомембранозный колит, который при развитии мегаколона дает такую же почти 100% летальность. Автор этой статьи потерял пациента, так как вообще ничего сделать не успели, и это в очень хорошо оснащенной больнице. Пациент, со слов родственников, как раз самополечил диарею и даже вылечил, только потом зачем-то умер. Итак, повторюсь, НИКОГДА и ни при каких условиях самостоятельно и безнадзорно не вздумайте использовать левомицетин, и если он есть дома – немедленно выбросьте.

1. Регидрон или его более дешевый аналог Тригидросоль, которые снимут симптомы интоксикации и восстановят водно-электролитный баланс в организме, ведь при диарее теряется много жидкости, что в жарком климате еще сильнее ухудшает самочувствие.

2. При наличии тошноты и рвоты (все по-разному переносят обезвоживание, и подобная симптоматика также может присутствовать) вернуть нормальный пассаж пищи помогут подъязычные или жевательные препараты домперидона, такие как Мотилиум Экспресс или более дешевый жевательный аналог Пассажикс. Все аналоги можно увидеть здесь. Хотелось бы обратить внимание, что в случае рвоты лучше всего использовать те формы, которые всасываются из ротовой полости, так как желудок их может выбросить очередным рвотным приступом.

3. Отдельно хотелось бы сказать о лоперамиде и его аналогах. Автор статьи не любит использовать этот препарат без точно установленного диагноза и его микробиологии. Дело в том, что лоперамид снижает тонус и моторику кишечника, прекращая диарею. Но дело в том, что диарея – это такой же защитный механизм нашего организма, как рвота, кашель или температура. С ее помощью организм выводит попавшие в него чужеродные микроорганизмы и токсины, и если этот механизм оборвать, то можно получить еще большую проблему – микробы в просвете желудочно-кишечного тракта будут активно размножаться, а токсины массово всасываться в кровь, так как всасывающая способность кишки колоссальна, и тут не то что до врача, тут до реанимации может оказаться недолго. Так что не стоит бездумно пить данный препарат, а заменить его можно следующим пунктом нашего перечня.

4. Лучше в аптечку положить такие препараты, как Смекта или ее более дешевый аналог Неосмектин. Они не останавливают моторику кишечника и работают как сорбенты, связывая на своих частицах токсины и микроорганизмы, и выводя их, не вмешиваясь в работу самого организма. Таким образом, диарея останавливается за счет того, что все лишнее из кишки выведено, то есть физиологическим путем. Самым же дешевым сорбентом был и остается активированный уголь, главное правильно его использовать. Подсказываю – глотать целыми таблетками бесполезно, нужно растолочь по одной таблетке на каждые 10 килограмм веса, размешать в стакане воды и выпить полученную смесь. Тогда данный препарат будет проявлять свои адсорбирующие свойства.

Ежегодно посещают страны с тропическим климатом и развивающие страны более 50 млн туристов из развитых стран [2]. Число поездок граждан России с целью туризма составляет более 9 млн. Увеличилось количество российских туристов, которые посещают страны Юго-Восточной Азии, Африки.

Расстройство функции желудочно-кишечного тракта наблюдается чаще в первые две недели после приезда. В течение поездки не менее 25% (до 75%) туристов переносят один и более эпизодов диареи [3]. Диарея путешественников длится не более одной недели, но в 6–10% случаев заболевание может длиться две недели и более [4].

Ареал распространения

Частота развития диареи зависит от географической зоны пребывания, длительности нахождения, условий обитания (качества воды и характера питания), а также вида деятельности.

Риск возникновения диареи при поездках в Латинскую Америку, Африку, Азию составляет от 20% до 75%. При путешествии в Китай, Южную Африку, Израиль, Южную Европу, Россию риск развития диареи составляет от 8% до 20%. Низкий риск развития диареи ( 8 –10 10 микробных тел.

ЭИКП способны внедряться в клетки толстой кишки, это приводит к развитию воспаления и образования эрозий кишечной стенки, что способствует увеличению всасывания в кровь эндотоксинов. Заражающая доза ЭИКП — 5 × 10 5 микробных клеток.

Механизм патогенности ЭПКП изучен недостаточно. Выявлено, у штаммов 055, 086, 0111 и др. есть фактор адгезии к клеткам Нер-2, за счет которого обеспечивается колонизация тонкой кишки. У других штаммов (018, 044, 0112 и др.) этого фактора нет. Заражающая доза ЭПКП — 10 × 10 10 микробных клеток

ЭГКП образуют цитотоксин SLT (Shiga-like toxin), который вызывает разрушение клеток эндотелия кровеносных сосудов кишечной стенки проксимальных отделов толстого кишечника. Фибрин и сгустки крови приводят к нарушению кровоснабжения кишки, появлению в кале патологической примеси-крови. Происходит развитие ишемии кишечной стенки вплоть до образования некроза. У некоторых больных могут быть осложнения с развитием инфекционного токсического шока, острой почечной недостаточности и ДВС-синдрома.

ЭАКП способны к колонизации эпителия тонкого кишечника. Заболевания у взрослых и детей протекают легко, но длительно, так как бактерии прочно закрепляются на поверхности клеток.

После перенесенного заболевания формируется кратковременный непрочный типоспецифический иммунитет.

Клиника

Клинические проявления диареи путешественников весьма вариабельны: от молниеносных холероподобных, которые чаще встречаются в Индии, до более легких, сопровождающихся водянистой диареей, болями, незначительным повышением температуры тела, рвотой. Основные симптомы диареи путешественников [3, 4, 7, 15, 17] (табл. 5).

При эшерихиозе, вызванном ЭГКП, заболевание характеризуется симптомами общей интоксикации и поражением проксимального отдела толстой кишки. Инкубационный период длится от 1 до 7 дней. Заболевание начинается остро с болей в животе, тошноты, рвоты. Стул жидкий до 4–5 раз в сутки без патологической примеси. Температура нормальная или субфебрильная. Затем состояние больных ухудшается на 2–4 день болезни: стул учащается, присоединяются тенезмы, в кале появляется кровь. При эндоскопическом исследовании выявляют катарально-геморрагический или фибринозно-язвенный колит. Наиболее тяжело протекает заболевание, вызванное штаммом О157.Н7. У 3–5% больных через 6–8 дней от начала заболевания развивается гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера), который проявляется анемией, тромбоцитопенией, острой почечной недостаточностью (ОПН) и токсической энцефалопатией. Летальность в этих случаях может быть 3–7%. Этот синдром чаще характерен для детей до 5 лет.

Инфекция, вызываемая Vibrio parahemolyticus

Vibrio parahemolyticus — аэробный грам­отрицательный микроорганизм. Его чаще считают причиной поражений желудочно-кишечного тракта у жителей Японии, Бангладеш и пассажиров морских судов, совершающих туристические поездки, в связи с частым употреблением сырых морских продуктов питания. Заболевание возникает через 6–48 часов после употребления в пищу сырых или недостаточно обработанных морских продуктов. Больных беспокоят боли в животе схваткообразного характера, озноб, повышается температура. Рвота умеренная и регистрируется не более чем у 1/3 больных. Течение заболевания доброкачественное, симптомы быстро регрессируют.

Острые протозойные инфекции

Лямблии играют большую роль в развитии диареи. Часто вспышки регистрируются в США в районе Скалистых гор у туристов. Случаи заболевания у лиц, которые употребляли воду из зараженных источников, встречаются часто (более 50%). Инкубационный период 10–20 дней, поэтому чаще симптомы заболевания появляются у туристов после возвращения домой. Поэтому для установления диагноза важен эпиданамнез. Заболевание начинается внезапно, с появления водянистых испражнений, вздутия. Симптомы могут сохраняться в течение нескольких недель, если не будет проведена специфичекая терапия. Диагноз у 50% больных подтверждается путем выявления цист простейших в кале. Если результаты исследований кала отрицательные, то при исследовании биопсийного материала или содержимого двенадцатиперстной кишки выявляют трофозоиты лямблий.

Клинические проявления диареи путешественников (у лиц, выезжающих в регионы с тропическим и субтропическим климатом) характеризуются появлением симптомов поражения желудочно-кишечного тракта (расстройство стула до трех раз и более в сутки, тошноты, рвоты, болей в животе, судорог, повышения температуры) [18]. Чаще длительность диареи, плохого самочувствия у больных сохраняется 3–4 дня и симптомы заболевания исчезают после проведенной патогенетической терапии (прием обволакивающих препаратов, лоперамида и др.) и соблюдения режима питания. Летальные случаи наблюдаются крайне редко. У 2% путешественников с диареей заболевание продолжается более одного месяца и чаще связано с инвазией простейшими [3, 4, 7, 15, 17].

Осложнения

После перенесенного заболевания у 3–10% больных развивается синдром раздраженного кишечника. Больные жалуются на боли в животе, дискомфорт, неустойчивый стул (периоды диареи и запоры), вздутие, метеоризм, боли во время акта дефекации. Редко после диареи путешественников развивается реактивный артрит и синдром Гийена–Барре.

У пациентов с диареей путешественников в условиях жаркого климата быстро развиваются признаки обезвоживания (1–4 степени).

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинической картины заболевания и данных эпидемиологического анамнеза. Большое значение имеет факт пребывания в тропических и субтропических странах (в Центральной и Южной Америке, Африке, Юго-Восточной Азии), контакт пациента с патогенными микроорганизмами. Нахождение в неблагоприятных условиях окружающей среды (низкий санитарный уровень, употребление льда, некипяченой воды, употребление продуктов, купленных у уличных торговцев, жаркий климат). Чаще при подозрении на диарею путешественников лабораторные методы исследования не проводятся.

Если симптомы заболевания сохраняются у больных больше 1–2 недель (в 50% случаев), необходимы лабораторные методы диагностики. Используются бактериологические методы исследования. Материал (испражнения, рвотные массы, промывные воды желудка, мочу, кровь, желчь, ликвор) следует брать до назначения больным этиотропной терапии. Посевы производят на среды Эндо, Плоскирева, Левина, а также на среду обогащения Мюллера. Используют иммунологические методы исследования: реакцию агглютинации (РА), реакцию непрямой гемагглютинации (РНГА) в парных сыворотках, но они не убедительны, так как возможны ложноположительные результаты из-за антигенного сходства возбудителей. Используется метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). При подозрении на протозойные заболевания проводится микроскопическое исследование кала, исследование содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсийного материала для установления возбудителя инфекции.

При выявлении у больных дегидратации 2-й, 3-й и 4-й степеней важно оценить уровень электролитов крови (калия и натрия).

Лечение

Госпитализация больных проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Госпитализации подлежат больные в среднетяжелом и тяжелом состоянии. В легких случаях больные лечатся самостоятельно.

Если больной обращается за помощью, то важно не пропустить воспалительные формы диареи (наличие в кале патологических примесей, крови, слизи, гноя, тенезмов, повышение температуры, болей в животе схваткообразного характера, чаще внизу живота, стул в небольшом объеме (преобладание в клинической картине заболевания синдрома колита)). При иммунологическом исследовании кала выявляют лактоферин или при микроскопии кала — нейтрофилы [17].

В острый период болезни назначают щадящую диету (стол № 4, при нормализации стула — № 2, в период реконвалесценции — № 13). При легкой форме заболевания достаточно назначения оральной регидратационной терапии (Глюкосалан, Регидрон, Цитроглюкосалан, Хумана Электролит и др.). Это метод эффективен в 90–95% случаев при обезвоживании 1-й и 2-й степеней. Пить раствор следует по 100–150 мл каждые 10–15 минут, медленно, небольшими глотками. Температура раствора должна быть не более 40 °C. Также больному можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 ч. л. сахара, 1 ч. л. поваренной соли, сок двух апельсинов или грейпфрутов и кипяченая вода до одного литра, принимать по стакану каждый час). Для оральной регидратации можно использовать 40 грамм сахарозы, или 4 столовые ложки сахара, или 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы или картофеля на 1 литр воды, что позволяет получить раствор, который содержит приблизительно 90 ммоль Na, 20 ммоль К, 80 ммоль Cl, 30 ммоль НСО₃ и 111 ммоль глюкозы [17]. При лечении больных в стационаре при дегидратации 2-й и 3-й степени проводят внутривенную регидратационную терапию, для этого используют кристаллоидные растворы (Хлосоль, Ацесоль, Лактосоль, Квартосоль, Дисоль). Терапию проводят в два этапа:

• 1-й этап — ликвидация имеющегося обезвоживания;
• 2-й этап — коррекция продолжающихся потерь жидкости.

Растворы вводят со скоростью от 60 до 80 мл/мин в зависимости от степени обезвоживания. В терапии используются энтеросорбенты (Полифепан, Полисорб, Энтеросгель, Энтеродез) в течение 1–3 дней. Показаны ферменты (Фестал, Мезим форте, Панзинорм, Креон и др.). Для лечения диареи путешественников рекомендуются препараты, которые регулируют равновесие кишечной флоры — пробиотики (Бактисубтил, Бифи-форм, Бифидумбактерин форте, Аципол, Хилак форте, Линекс, Пробифор и др.) 7–10 дней. Широко используется в терапии лоперамид (Имодиум, Лопедиум) — препарат, который снижает тонус и моторную функцию кишечника вследствие связывания с опиоидными рецепторами кишечника и обладает антидиарейным эффектом. Вначале его назначают по 2 таблетки (4 мг), а затем по 1 таблетке после каждого эпизода диареи, максимально 16 мг в сутки. Лоперамид противопоказан при инвазивных формах диареи (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз) [12].

Используется также висмута субсалицилат в дозе 528 мг каждые 30–60 минут, максимальная доза 4,2 г/сутки, препарат противопоказан во время беременности, а также пациентам, которые принимают антикоагулянты, доксициклин. Особое место в терапии диареи путешественников играет антибактериальная терапия. Учитывая трудности быстрой микробиологической диагностики, широкий профиль возбудителей, чаще на первом этапе проводят эмпирическую терапию. Необходимо, чтобы препарат обладал широким спектром действия и достигал высокой концентрации в кишечнике; следует располагать данными о чувствительности возбудителей к препаратам в данном регионе. Если не менее 80% штаммов чувствительны к препарату, то его можно использовать для эмпирической терапии.

Антибактериальная терапия назначается не только для лечения диареи, но и с профилактической целью при выезде в регионы с низким санитарным уровнем и отсутствием квалифицированной помощи. Для химиопрофилактики используют один из препаратов: офлоксацин (300 мг), ципрофлоксацин (500 мг), норфлоксацин (400 мг), левофлоксацин (500 мг) — 1 раз в день или рифаксимин (200 мг — 2 раза в день). Длительность проведения химиопрофилактики назначает врач перед отъездом, она не должна быть более 30 дней [6]. Профилактика диареи путешественников антибактериальными препаратами рекомендуется лицам с иммунодефицитными состояниями и людям, которые не склонны соблюдать правила личной гигиены и пищевого режима в поездках. Принимая во внимание, что в Таиланде появились устойчивые штаммы C. jejuni к фторхинолонам, для терапии диареи путешественников используется азитромицин [15, 19, 20]. Антибактериальную терапию необходимо назначать, если сохраняется температура выше 38–39 °C, нарастают признаки интоксикации, в стуле появляются патологические примеси (кровь, слизь).

В этих случаях применяются следующие препараты: рифаксимин (Альфа нормикс) по 200 мг — 3 раза в день или 400 мг — 2 раза в день, в течение 3 дней; ципрофлоксацин (Ципробай, Ципролет) 500 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; офлоксацин 300 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; норфлоксацин 400 мг — 2 раза в день, в течение 1–3 дней; левофлоксацин 500 мг 1 раз в день, в течение 1–3 дней; азитромицин (Сумамед) 500 мг — 1 раз в день, в течение 1–3 дней [6, 11, 15–17]. При инвазии лямблиями необходимо назначение тинидазола — 2 г в течение дня. В Мексике диарею путешественников чаще вызывают эшерихии, поэтому, если пациент находился там, то ему лучше назначать рифаксимин. В Таиланде поражения желудочно-кишечного тракта чаще вызываются кампилобактером, поэтому, если больной посещал Таиланд, необходимо назначать азитромицин.

Прогноз

Диарея путешественников не относится к заболеваниям, угрожающим жизни. Прогноз благоприятный. Тяжелое течение заболевания может регистрироваться у пациентов с иммунодефицитным состоянием, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания желудочно-кишечного тракта, у детей. Выздоровление наступает в течение первой недели заболевания у 90%, в течение месяца — у 98% пациентов.

Профилактика

Одним из важнейших принципов профилактики диареи путешественников является соблюдение правил личной гигиены и пищевого режима в поездках. Людей, которые отправляются в страны с тропическим и субтропическим климатом, необходимо информировать о возможности заболевания диареей путешественников. Рекомендуется избегать употребления пищи, купленной у уличных торговцев (наиболее опасны салаты и холодные закуски). Необходимо избегать употребления недостаточно термически обработанного мяса, морепродуктов, непастеризованных молочных продуктов, водопроводной воды, льда, овощей и фруктов, вымытых такой водой.

Не рекомендуется чистить зубы водопроводной водой. В поездках лучше употреблять чай, кофе, бутилированную воду, отдавать предпочтение фруктам, которые можно очищать и есть (снижается риск попадания возбудителей заболевания, которые могут находиться на кожуре). Лица, которые собираются посетить страны с высоким риском возникновения диареи путешественников, должны иметь с собой препараты для купирования симптомов заболевания. Антибактериальные препараты необходимо брать с собой с учетом региональных особенностей распространения возбудителей, вызывающих диарею путешественников. Для проведения химиопрофилактики развития диареи путешественников используют один из следующих препаратов: норфлоксацин, ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин или рифаксимин. Так как чаще диарею путешественников вызывают неинвазивные штаммы E. coli (ЭТКП и ЭАКП), то среди других препаратов в терапии и профилактике заболевания важную роль занимает рифаксимин.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Диарея путешественников (ДП) – заболевание кишечника, обычно возникающее во время командировок, путешествий и в других случаях, связанных с изменением привычной бытовой обстановки. До сих пор среди населения еще бытует мнение о существовании некоей связи ДП с изменением состава воды и пищевых продуктов в новых местах пребывания, психологическими факторами и другими причинами. Но на самом деле причина ДП – острая кишечная инфекция (ОКИ) вирусной, бактериальной или паразитарной природы.

Этиология и эпидемиология
ДП, по данным разных авторов, переносят от 25% до 75% туристов [1]. Причину столь высокой распространенности ее объясняют нарушениями правил личной гигиены, необходимостью питания в ресторанах и кафе и т.д. Механизм передачи возбудителя – фекально–оральный, путь распространения – пищевой, наиболее частыми факторами передачи являются мясо, яйца, молоко и кулинарные изделия (табл. 1).
Наиболее вероятными возбудителями кишечных инфекций при ДП служат широко распространенные во всем мире Escherichia coli с энтеротоксическими свойствами, ротавирусы, шигеллы, сальмонеллы и Campilobacter jejuni. Часто источником служит вода, зараженная лямблиями. Особенно часто лямблии находят в природных источниках воды (колодцах, реках и т.д.). Например, туристы, совершающие походы в горных районах, могут заболеть острой диареей при употреблении воды из горных речек.
Особенно высокому риску заболевания подвержены туристы, посещающие страны Африки, Центральной и Южной Америки, а также Восточной Европы. В таблице 2 указаны характерные для этих регионов мира возбудители кишечной инфекции
Патофизиология
Любая диарея является следствием преобладания водно–электролитной секреции над абсорбцией. В патогенезе диареи участвуют 4 механизма: кишечная секреция, повышение осмотического давления в полости кишки, нарушение транзита кишечного содержимого и кишечная экссудация [4,5]. Несомненно, что механизмы диареи тесно связаны между собой, тем не менее для каждого заболевания характерен преобладающий тип нарушения ионного транспорта. Для ДП характерен секреторный тип диареи. Секрецию вызывают экзотоксины кишечных патогенных микроорганизмов с помощью увеличения внутриклеточных вторичных мессенджеров. Реже секрецию увеличивают цитотоксины. Они могут также вызвать высвобождение провоспалительных цитокинов, которые вовлекают в процесс воспалительные клетки, которые, в свою очередь, способствуют активации секреции, вызывая освобождение агентов, таких как простагландины или тромбоцитарный фактор активации.
Клиника
ДП обычно длится не более одной недели, но в 6–10% случаев заболевание может длиться две недели и более [6]. Клиническая картина ДП зависит от возбудителя ОКИ. Особенности заключаются в появлении других ведущих симптомов, помимо диареи. К ним относятся рвота, боль в животе, лихорадка и кровь в кале. Течение заболевания может варьировать от легкого до тяжелого. В случае вирусного гастроэнтерита одновременно наблюдается головная и мышечная боль. Большинство случаев гастроэнтерита заканчивается выздоровлением.
В таблице 3 показаны связи клинических симптомов с возбудителями инфекционной диареи.
Диагностика
Заболевание устанавливают на основании клинических симптомов, т.к. проведение лабораторных бактериологических исследований обычно затруднено.
Для острой инфекционной ДП характерны общее недомогание, лихорадка, отсутствие аппетита, иногда рвота. Боль в животе вызывают бактерии, продуцирующие цитотоксины, повреждающие эпителиоциты. Высокая лихорадка больше свойственна инвазивным инфекциям, вызывающим воспалительную реакцию. В случае тяжелого воспаления появляются эрозии, язвы и кровавая диарея.
Кровавый жидкий стул, указывающий на повреждение слизистой оболочки кишечника патогенными микробами, особенно характерен для шигеллеза, кампилобактериоза и геморрагического колита, вызванного кишечной палочкой с энтеропатогенными свойствами.
Дифференциальная диагностика
Если ДП продолжается больше 1–2 недель, то необходима консультация инфекциониста с проведением бактериологических исследований.
Острая кровавая диарея может быть первым проявлением неспецифического язвенного колита. Неспецифический язвенный колит (НЯК) обычно начинается постепенно, с появления крови в неоформленном (кашицеобразном или жидком) кале. Боли в животе и лихорадка в этих случаях не характерны. Диагностические трудности появляются при острой атаке НЯК. Этот вариант язвенного колита встречается редко. Состояние больного в этих случаях тяжелое из–за появления высокой лихорадки, кровавой диареи и боли в животе.
Острую диарею вызывают лекарственные средства, особенно антибиотики. В большинстве случаев развивается антибиотико–ассоциированная диарея (ААД), которая не угрожает жизни и прекращается самостоятельно после отмены лекарства или через несколько дней после терапии пробиотиками. Тяжелая форма ААД с внезапным сильным водянистым поносом и высокой лихорадкой, иногда с небольшим количеством крови в кале указывает на развитие псевдомембранозного колита. В этом случае требуется срочное стационарное лечение из–за опасности осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация и сепсис).
Лечение
Больному назначают щадящую диету с исключением сырых овощей и фруктов. При легкой форме заболевания без заметных признаков обезвоживания назначают внутрь регидрон и другие водно–электролитные растворы внутрь по 100–150 мл каждые 10–15 минут, медленно, небольшими глотками. При их отсутствии можно рекомендовать растворы собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка поваренной соли, апельсиновый сок и кипяченая вода до одного литра, принимать по стакану каждый час). При обезвоживании назначают внутривенно кристаллоидные растворы (хлосоль, ацесоль, лактосоль, квартосоль, дисоль). Растворы вводят со скоростью от 60 до 80 мл/мин в зависимости от степени обезвоживания [7].
В настоящее время для лечения диарейных заболеваний широко используют пробиотики и энтеросорбенты.
Бактистатин® – комплекс природных, усиливающих действие друг друга, компонентов. Соединяет в себе свойства энтеросорбента и пробиотика.
Стерилизованная культуральная жидкость содержит композицию биологически активных метаболитов природного микропродуцента Bacillus subtilis (лизоцим, бактериоцины, каталазы и др.). Антибиотикоподобные вещества и ферменты, продуцируемые бактериями Bacillus subtilis, обусловливают бактерицидное и бактериостатическое действие на патогенные и условно патогенные микробы, не влияя при этом на полезную микрофлору кишечника. Вместе с тем вырабатываемые в процессе ферментации бактериями аминокислоты, антигены, полипептиды и другие биологически активные вещества, обладают иммуномодулирующим действием за счет стимуляции синтеза эндогенного интерферона и активации макрофагов. Таким образом, пробиотические соединения в составе Бактистатина® обеспечивают восстановление нормальной микрофлоры кишечника, повышают неспецифическую резистентность организма, способствуют полноценному пищеварению.
Цеолит – природный сорбент, обладающий ионообменными свойствами. Не всасывается в кишечнике, проходя через ЖКТ, участвует в селективном ионообмене с организмом, являясь дополнительным источником широкого спектра необходимых микроэлементов. Проявляет сорбционные свойства преимущественно по отношению к соединениям с низкой молекулярной массой (метан, сероводород, аммиак и другие токсические вещества), не вступая в прямое взаимодействие с витаминами, аминокислотами, белками и другими полезными веществами, оставляя их в ЖКТ. Цеолит улучшает процессы пищеварения за счет увеличения площади биохимических реакций в кишечнике, сорбции низкомолекулярных метаболитов и нормализации состояния кишечной микрофлоры. Нормализует перистальтику кишечника, ускоряя продвижение содержимого кишечника по пищеварительному тракту.
Наличие цеолита в составе Бактистатина® обеспечивает уменьшение различных видов интоксикации организма шлаками обмена, в т.ч. при печеночной и почечной недостаточности, бактериальных пищевых отравлениях. Цеолит способствует нормализации жирового, белкового, углеводного обмена; повышает иммунитет; улучшает функцию печеночных клеток; стимулирует регенеративные процессы. Пролонгированное действие Бактистатина® обусловлено постепенным высвобождением иммобилизованных на цеолите активных компонентов. Это позволяет не менее суток поддерживать терапевтический эффект в зоне их аппликации и обеспечивает действие на всем протяжении кишечника.
Гидролизат соевой муки является естественным источником полноценного белка и аминокислот, обеспечивает максимально благоприятные условия для бесконкурентного роста нормальной микрофлоры кишечника и восстановления микробного пейзажа организма.
Благодаря входящим в состав Бактистатина® компонентам (стерилизованной культуральной жидкости Bacillus subtilis, цеолиту, гидролизату соевой муки) продукт обладает дезинтоксикационными свойствами и способствует восстановлению нормальной микрофлоры кишечника.
Для улучщения кишечного пищеварения можно назначить панкреатические ферменты во время основных приемов пищи. Уменьшению частоты стула способствует лоперамид, обладающий антидиарейным эффектом. Лоперамид снижает тонус и моторику кишечника вследствие связывания с опиатными рецепторами. Антидиарейное действие препарата направлено на m–опиатные рецепторы энтериновой системы, улучшая функцию эпителиоцитов и уменьшая секрецию. Антисекреторный эффект сопровождается снижением моторной функции кишки.
Лоперамид при острой диарее назначают в таблетках на язык или в капсулах: по 2 табл. или капс. (4 мг), затем – по 1 табл. или капс. (2 мг) после каждого акта дефекации в случае жидкого стула до сокращения числа актов дефекации до 1–2–х в день. Максимальная суточная доза для взрослых – 8 табл. (капс.) ежедневно. При появлении нормального стула и отсутствии актов дефекации в течение 12 ч лечение лоперамидом следует прекратить. Препарат противопоказан при инвазивных формах диареи (шигеллез, сальмонеллез, кампилобактериоз) из–за опасности токсической дилатации и перформации кишки.
С успехом применяют препараты висмута, например, висмута субсалицилат. Препарат назначают по 0,2–0,4 г 4 раза в сутки до прекращения симптомов, т. е. в течение 2–3 недель.
Вопросы, связанные с применением антибиотиков при ДП, постоянно обсуждаются в литературе в связи с опасением развития побочных эффектов при их использовании. Антибактериальная терапия осуществляется эмпирически, учитывая трудности микробиологической диагностики. Применяют препараты с широким спектром действия, не всасывающиеся из кишечника (например, рифаксимин).
Прогноз
ДП обычно длится 5–7 дней, но в тяжелых случаях или в результате неквалифицированного лечения, заключающегося в приеме нескольких таблеток антибиотиков, она может продолжаться и дольше. Причиной служит синдром избыточного бактериального роста в кишечнике. В дальнейшем возможно формирование постинфекционного синдрома раздраженного кишечника. Иногда появляется плохая переносимость молока и других продуктов, содержащих дисахариды.
Профилактика
Основным условием предупреждения ДП является строгое следование правилам личной гигиены. Особенно велик риск заболеть у детей. В странах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой запрещается не только пить, но даже чистить зубы, используя водопроводную воду. Путешественники должны питаться в столовых и ресторанах и не покупать продовольственные товары у случайных уличных продавцов. Необходимо тщательно мыть овощи и фрукты горячей водой и перед употреблением их в пищу освобождать от кожуры. Пить следует только бутилированную воду.
Лицам, собирающимся в командировку или в путешествие, следует взять с собой средства химиопрофилактики: рифаксимин, ципрофлоксацин – антибиотики, эффективные при заражении наиболее часто встречающимися неинвазивными штаммами кишечной палочки, и Бактистатин.