Хирургические методы лечение эхинококкоз печени

Эхинококк печени остается распространенным паразитарным заболеванием. Всемирная организация здравоохранения и Международное эпизодическое бюро включили эхинококкоз в список болезней, требующих радикального искоренения. На II Всемирном конгрессе ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов, состоявшемся в 1996 году в Италии отмечено, что в Исландии, Англии, Голландии, Норвегии и странах Северной Америки эхинококкоз побежден. Однако во многих странах (Южная Америка, Испания, Италия, Болгария, Хорватия, Казахстан) в том числе и Россия, эхинококк печени не имеет тенденции к уменьшению.

Возбудитель

Внутренний слой хитиновой оболочки называется герминативным, так как способен образовывать зародышевые сколексы. Из сколексов развиваются дочерние пузыри, которые растут кнаружи (экзофитно) или внутрь (эндофитно) материнского пузыря. Эндофитные дочерние пузыри отрываются от стенки и свободно плавают. Аналогично могут образовываться внучатые пузыри. При длительном существовании кисты в ее стенке может возникать обызвествление. Под воздействием травмы или при истончении стенки кисты, особенно при поверхностном ее расположении, она может разрываться. В этих ситуациях содержимое кисты опорожняется в брюшную полость. При эхинококковой кисте, прорастающей диафрагму, возможен прорыв ее содержимого в плевральную полость. Случаи внезапного и быстрого поступления содержимого кисты в брюшную или грудную полость сопровождаются сильной болью и анафилактическим шоком. Таким путем происходит массивное обсеменение брюшной полости или плевральной полости дочерними и внучатыми пузырями, а также свободными сколексами паразита. Следует помнить, что существует также аэ­рогенный путь заражения, а также через рану при укусе человека животным, страдающим эхинококкозом.

Симптомы эхинококка печени

Начальные стадии эхинококкоза, как правило, протекают латентно. Иногда отмечается длительное бессимптомное течение. В других ситуациях быстро наступает ухудшение общего состояния и клиника разделяется на три стадии (периода). Первая стадия продолжается от инвазии паразита до появления симптомов.

Вторая стадия занимает период от появления первых жалоб до наступления осложнений эхинококкоза. К третьей стадии относятся проявления осложнений эхинококковой кисты (нагноение, обызвествление, прорыв в полость или орган). При развитии кисты в первую очередь страдает иммунная система больного. Пациентов начинает беспокоить, казалось бы, беспричинная слабость и снижение работоспособности. Они часто подвержены простудным заболеваниям. Затем появляются тупые боли, а также чувство тяжести в правом подреберье. Постепенно слабость нарастает, ухудшается аппетит и начинается потеря массы тела. Самыми ранними признаками могут быть аллергические реакции (крапивница) понос, рвота. В местностях эндемичных по эхинококкозу периодические приступы крапивницы должны вызвать подозрение прежде всего на это заболевание.

Диагностика эхинококка печени

Диагноз в ранних стадиях возможен на основании эозинофилии в анализе крови, положительной аллергической внутрикожной пробы Касони, реакции латекс-агглюгинации и других иммуносерологических проб. По мере роста кисты (или кист) происходит сдавление и смещение соседних органов, что вызовет расстройства их функции и проявляется соответствующей клиникой. Особенно характерны ощущения дискомфорта после приема пищи. Увеличивается печень и выступает из-под реберной дуги. В случае гибели паразита, обычно вследствие сдавления питающих эхинококковую кисту кровеносных сосудов, часто в ее полости развивается гнойный процесс. Клиническая картина при этом приобретает черты абсцесса печени. Появляются или резко усиливаются боли под правым ребром. Температура тела повышается и принимает интермиттирующий характер. Подъем температуры сопровождается потрясающим ознобом, а ее снижение — проливным потом. Иногда при гибели паразита и некрозе отдельных участков стенки эхинококковой кисты происходит отложение извести в хитиновой оболочке. Петрификация фиброзной и хитиновой оболочек вызывает срастание их между собой. Тем не менее, петрификация кисты не всегда свидетельствует о полной нежизнеспособности паразита.

Эхинококк печени, расположенный в воротах, увеличиваясь, может сдавить долевые желчные протоки и вызвать механическую желтуху. В других ситуациях механическая желтуха может возникнуть вследствие разрыва содержимого кисты в магистральные желчные протоки с закупоркой их мелкими дочерними эхинококковыми пузырями или обрывками оболочек. Механическая желтуха, возникающая при эхинококкозе печени, резко ухудшает общее состояние больного. Прежде всего инфицируются желчные пути с развитием холангита и гепатита. В дальнейшем развивается билиарный цирроз печени. Возникает тяжелая печеночная недостаточность. Гнойный холангит нередко приводит к развитию сепсиса. При расположении эхинококка печени в воротах кроме обтурации желчных путей происходит сдавление воротной вены, ведущее к портальной гипертензии.

Лечение

Консервативное лечение эхинококка печени

Для консервативного лечения эхинококкоза используются два основных препарата, рекомендованные ВОЗ: Мебендазол (Vermox) и Альбендазол (Valbazan, Zentel, Bilutac, Eskazole, Proftril, Albenzan) (Jeffry P.,1996). Форма выпуска мебендазола — таблетки по 100 мг, форма выпуска альбендазола — таблетки по 200 мг. Медикаментозное лечение может использоваться:

Как лечебная альтернатива хирургическому при множественный эхинококкозе с локализацией в различных органах, при высоком анестезиологическом и операционном риске и наличии противопоказаний к операции. Для этого чаще используется мебендазол (Vermox) по 100—200 мг/кг/сутки 3 месяца.

Как дополнение к хирургическому в предоперационном периоде и сразу после хирургического лечения. Применяется альбендазол (Zentel) по 10 мг/кг/сутки 2-4 недели до операции и 3 месяца после операции (три 28-дневных цикла с интервалами между циклами 14 дней).

Показаниями к применению альбендазола при эхинококке печени являются:

• Небольшие (до 5 см) кисты.
• Кисты до 10 см при технической сложности оперативного вмешательства.
• Высокий анестезиологический и операционный риск, либо отказ больного от операции.
• Перед и после операции, при больших и множественных кистах, и при наличии признаков гибели материнской кисты.

Эффективность химиотерапии при применении альбендазола в стандартных дозах при эхинококкозе различных локализаций у 253 больных составляет: — излечение — в 28 % случаев, — улучшение — в 51 %, — без изменения — в 18%, — прогрессирование — в 2 % случаев.

Однако в настоящее время химиолечение эхинококка печени не получило широкого признания из-за ряда причин:

• наличие ряда выраженных побочных эффектов при применении данных препаратов;
• отсутствие способов профилактики и лечения осложнений химиотерапии;
• высокие дозировки препаратов и длительный дорогостоящий курс лечения;

Поэтому на данный момент медикаментозное лечение используется в основном как дополнение к хирургическому в послеоперационном периоде при множественных формах эхинококкоза.

Убедительных данных эффективности консервативной терапии при эхинококкозе печени нет. Ведущим методом лечения остаётся хирургический.

Операции при эхинококке печени

Эхинококкотомия — вскрытие кисты путем рассечения оболочек последней — применяется, в основном, при осложненных кистах.

Эхинококкэктомия – полное удаление всех элементов эхинококка печени (содержимого кисты. Герминативной и хитиновой оболочек после вскрытия ее просвета).

Идеальная эхинококкэктомия – полное удаление эхинококка печени без повреждения хитиновой оболочки.

Перицистэктомия. Данная операция выполняется при частичном обызвествлении фиброзной капсулы и требует применения прецизионной техники или клипирования согласно расположению сосудов и желчных протоков. Предупреждение образования гнойных свищей является преимуществом перицистэктомии по сравнению с обычной эхинококкэктомией.

Капитонаж — ликвидация остаточной полости тем или иным методом (вворачиванием краев фиброзной капсулы, использование большого сальника, биологического клея).

Открытый метод находит меньшее применение, при нем образуются нагноения открытой полости кисты.

Эхинококкоз в Казахстане остается распространенным паразитарным хроническим заболеванием человека, который наносит колоссальный экономический ущерб. По данным ВОЗ, на лечение одного больного эхинококкозом из-за продолжительности болезни (10-15 лет) тратится около 10 тыс. долларов США[1]. В последние годы отмечается обострение эпидемологической ситуации по эхинококкозу по всей нашей республике, что видимо, связано с создавшимися социально-экономическими трудностями, ослаблением санитарно-ветеринарного надзора за сельскохозяйствен-ными животными, отсутствием плановой дегельминтизации собак, ослаблением профилактических мероприятии и борьбы с этим ларвальным гельминтозом, существованием эндемичных районов[1,3,6]. В республике если в 70-х годах наблюдалось около 200 случаев эхинококкоза человека в году, то в последнее время ежегодно регистрируется более 1000 случаев. Из них около 78-80% больных являются жителями южных областей таких, как Алматинская, Жамбылская, Южно-Казахстанская и г. Алматы.

Следует отметить, что среди многих болезней из группы гельминтозоонозов, пожалуй, нет других, которые поражали бы организм человека так тяжело, встречались бы так часто и в таких разнообразных проявлениях, как это имеет место при эхинококкозе. Кроме того, трудности в ранней диагностике, применение только хирургических способов лечения определяют своеобразие, которым отличается это биогельминтоз от других заболеваний [2-5,7-9]. Эхинококкоз часто сопроваждается разного рода осложнениями, приводящими к инвалидизации больных, длительной потере трудоспособности, а нередко и к смерти [7,8,11-14].

Печень поражается этой инвазией чаще других органов – в 50-70% наблюдений. Осложненные формы заболевания достигает от 15 до 35%. Летальность от заболевания остается на достаточно высоком уровне – 12-25%. Рецидивы заболевания наблюдаются от 6,2 до 16,0% больных [2,5,7-9,11]. Все это определяет актуальность проблемы своевременной диагностики, лечения эхинококкоза и его осложнений.

Нами в хирургических стационарах Жамбылской области с 1990 по 2009 годы по поводу эхинококкоза оперированы 796 больных. Из них у 548 (68,8%) больных наблюдались эхинококкоз печени, осложненные формы наблюдались у 129 (23,5%) пациентов.

Как известно, результаты лечения эхинококкоза печени зависят от тщательности комплексного обследования, подготовки больного на операцию, выбора рациональной хирургической тактики и способа операции.

Все больные подвергались общеклиническому обследованию, в которое включались общий и биохимический анализы крови. Для диагностики эхинококкоза печени важную роль имеет УЗИ и КТ, которые позволяют с высокой точностью определить количество, размеры, локализацию кист, наличие дочерних пузырей и осложнений в гидатиде. Существенное значение в верификации эхинококкоза играют серологические реакции (РЛА, РНГА, ИФА). Положительный их результат говорит в пользу эхинококковой природы кисты. Но, к сожалению, не все хирурги уделяют должного внимания на этот метод диагностики и по этой причине допускаются диагностические ошибки (нередко интраоперационно обнаруживается гемангиома, солитарная киста, амебный абсцесс печени, опухоли и др.), которые вынуждают менять хирургическую тактику во время операции и создают определенные непредвиденные трудности хирургической бригаде.

На сегодняшний день методом лечения эхинококкоза остается хирургический метод, хотя в литературе последних лет имеются сообщения отдельных исследователей лечить его химиопрепаратами (вермоксом, мебендазолом, зентел, билтрицидом и др.).

Для получения благоприятных непосредственных результатов после хирургического вмеша-тельства в предоперационном периоде особое внимание должно уделяется антибактериальной профилактике, коррекции иммунного статуса и др.

Если паразитарная киста печени диаметром меньше 5 см, то мы этих больных до определенного времени не оперируем, так как риск последнего значительно выше, чем отказ от операции. Данные больные остаются под наблюдением врачей с периодическим УЗИ- контролем кисты печени.

При эхинококкэктомии печени предложено множество хирургических доступов. При выборе доступа следует учитывать локализацию, размер, количество и наличие кист и в других органах брюшной полости. Мы в первые годы своей практики в основном применяли доступ по Федорову или Кохеру. Но в дальнейшем, с 90 годов, перешли на верхнесрединный лапаротомный доступ. Для лучшей манипуляции на печени после лапаротомии в обязательном порядке пересекаем как круглую, так и серповидную связку печени. Это улучшает ревизию органа и помогает низвести печень со стороны лапаротомной раны.

Хирургическая тактика при эхинококкозе печени складывается в зависимости от общего состояния больного, локализации и размера кисты и вида осложнений. Как известно, сама эхинококкэктомия не представляет особой трудности. Важное значение имеет соблюдение принципов апаразитарности и антипаразитарности во время операции, а при их нарушении неизбежны различные интраоперационные осложнения и рецидив заболевания. Поэтому во время операции максимум внимания должно быть уделено профилактике попадания эхинококковой жидкости и зародышей паразита в окружающие ткани и полости.

Нами разработаны и внедрены цистотом и игла-перфоратор, которые значительно облегчают операцию эхинококкэктомию. После ревизии брюшной полости на предмет наличия других эхинококковых кист и патологии, проводили защиту операционного поля путем обкладывания кисты со всех сторон салфетками, смоченными антипаразитарным раствором. Проводили пункцию паразитарной кисты на месте перехода фиброзной капсулы в печеночную ткань (с целью предупреждения разрыва стенки кисты в момент прокола) специальной остроконечной иглой, напоминающей трубку из нержавеющего металла длиной 15-18 см, диаметром 0,3-0,5см. На канюлированный конец иглы плотно и герметично надевается резиновая или силиконовая трубка, которая соединается с электроотсосом. Благодаря создаваемому вакууму при помощи электроотсоса через иглу быстро опорожнялась киста. Не вынимая иглу, через нее в полость кисты вводили горячий раствор фурацилина (70-80º) и через 3-5 мин. вновь отсасывли содержимое кисты. Затем стенку опавщейся кисты брали на окончатые зажимы или нитки-держалки и кисту подтягивали кверху. Соблюдая осторожность кисту вскрывали между держалками. Неприсасывающейся трубкой-насадкой отсасывали оставшуюся часть жидкости и удаляли элементы эхинококковой кисты (хитинокую оболочку, дочерные пузыри).

До последнего времени продолжается дискуссия, каким раствором обеззараживать полость кисты после ее опорожнения. Нами с 80-х годов для антипаразитарной обработки используется 1% раствор йода или спиртовым раствором йодоната. Дополнительно проводили термическую обработку полости по Б.А. Акматову (1994) - горячим раствором фурациллина (1:5000 – 70-80º). В последные годы в качестве антисколекцидного средства начали использовать теплый 80-100% глицерин (подогретый в водяной бане до 40 градусов) с экспозицией 4-5 мин. Высокая температура снижает вязкость глицерина, что позволяет более качествено обработать полость паразитарной кисты. Большая эффективность глицерина по отношению протосколексов эхинококка отмечена и другими исследователями (4,6). Каких либо осложнений в связи с применением глицерина мы не наблюдали.

В наиболее подходящих условиях применяем обработку СО-2 лазером или плазменным потоком. При нагноившейся кисте, с целью подавления имеющейся микрофлоры в полости гидатида, успешно используем озоно-воздушную смесь (5 мг/л с экспозицией 3 мин).

При локализации кисты в толще печени требуется обязательная ликвидация остаточной полости методом капитонажа в различных вариациях, инвагинацией краев вовнутрь, пломбировкой большим сальником на ножке (биологическая тампонада) и дренирование зоны оперативного вмешательства страховочной трубкой. Оментогепатопекция нами применена у 54 пациентов.

Нами предложены несколько новых вариантов (способов) ликвидации остаточной полости паразитарной кисты печени, на некоторые из них получены авторские свидетельства и удостоверения на рационализаторские предложения.

Особого внимания и подхода требуют осложненные эхинококкозы печени. Характер оператив-ного вмешательства при прорыве кисты в желчные пути выбирается в зависимости от места прорыва, развившихся осложнений и общего состояния больного. В этих случаях операция преследует две цели: удаление кисты и восстановление проходимости желчных путей. При наличии довольно сложного билиарного осложнения хорошего эффекта можно получить, используя методы наружного или внутреннего дренирования холедоха. Снижая секреторное давление, эти методы способствуют быстрому заживлению аррозивных желчных свищей из остаточной полости. У 12 больных с длительно незаживающими наружными желчными свищами после эхинококкэктомии была проведена эндоскопическая папилосфинкторотомия. Свищи закрылись в сроки от 9 до 16 дней.

При эхинококкозе печени, осложненным желчно-бронхиальным свищем (3 наблюдения) выполняем операцию торакофренолапаротомным доступом. При печеночно-плевральной коммуникации операция должна быть строго дифференцирована (разобщение коммуникации с ограниченным иссечением легочной ткани и аккуратным ушиванием бронхиального свища, по строгим показаниям – краевая и клиновидная резекция легкого и тем более лобэктомия).

При частичном обызвествлении фиброзной капсулы показана перицистэктомия, которую выполняем прецизионно с учетом топографии желчных протоков и сосудов. Интрооперационное УЗИ дает возможность выявить эти образования и избежать их повреждения. Такой подход предупреждает образование желчных и гнойных свищей, возникающих при обычной эхинококкэктомии с частично обызвествленной фиброзной капсулой кисты.

При нагноившейся паразитарной кисте (32 наблюдении) и при ее прорыве в брюшную полость (14 случаев) нами использована озонотерапия. Оксигенацию проводили в три этапа: на 1 этапе инфицированную полость кисты озонировали в концентрации 5 мг/л с экспозицией 3-5 мин; на втором этапе инсуфлировали места наибольшего скопления гнойного экссудата в той же концентрации и экспозиций; 3-ым этапом проводили послеоперационное введение озоновоздушной смеси в количестве 1,5 л со скоростью 0,3 л/мин в дренажные трубки с их пережатием на 15 мин. Бактериологический контроль показал эффективность применения озона при данной форме осложнений эхинококкоза.

Все операции завершается наружным дренированием зоны оперативного вмешательства, при необходимости создается активный вакуум при помощи электроотсоса, резиновой груши и др. Для активизации регенарации, быстрого снятия местных воспалительных явлений и подавления патологической микрофлоры при инфицированных кистах по этой же трубке в первые дни (до 7-8 сут) проводим лазерную терапию остаточной полости ( ЛГ-75, ”Ягода” и др.).

При латерально расположенных кистах и при локализации кисты в левой доле печени желательно удалить без вскрытия ее просвета (“идеальная эхинококкэктомия”), т.е. произвести вылущивание кисты или атипическую резекцию печени. Такой метод нами применен у 18 пациентов без каких либо осложнений.

Хирургическая тактика при распространенном эхинококкозе брюшной полости определяется характером поражения вовлеченных органов и общим состоянием больного, что определяет риск оперативного вмешательства. При минимальном риске нужно стремиться к одновременной ликвидации всех выявленных эхинококковых кист печени и других органов брюшной полости. Но когда существует высокий риск хирургическое лечение должно быть разделено в 2-3 этапа. В первую очередь удаляются наиболее опасные паразитарные кисты, которые имеют различные осложнения (компрессию органов, нагноившиеся кисты, разорвавшиеся цисты и др.).

При множественном эхинококкозе печени кисты вскрывали через остаточную полость предыдущей кисты. При этой форме эхинококкоза рационально проведения интраоперационного УЗИ, которое позволит выявить нераспознанные кисты печени и радикально закончить операцию.

При перитоните эхинококковой этиологии, при случайном нарушений принципов апаразитар-ности, антипаразитарности во время оперативного вмещательства, при распространенном множественном эхинококкозе с целью профилактики рецидива заболевания желательно провести курс химиотерапии билтрицидом, которая начинается на 8-10 день после операции по определенной схеме (по 10 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней и после месячного перерыва курс лечения повторяется). Ослабленные больные в послеоперационном переде требуют интенсивной инфузионно-транфузионной терапии с использованием 10% раствора глюкозы с 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, дезагрегантов, детоксикационная терапия и др. Кроме того дополнительно необходимо провести иммунокорекцию тимолином, тактивином (10 мг/кг) в течение 3 суток или дикарисом по 150 мг 3 раза в неделю. По необходимости с целью стимуляции неспецифического иммунитета назначали гамма-глобулин, гипериммунную антистафилакокковую плазму в стандартных дозах и переливали лейкоцитарную массу (150 мл) и др.

В послеоперационном периоде наблюдались различные осложнения у 62 больных, что составило 11,3%. При нагноении остаточной полости с успехом применяем чрескожную пунцию под контролем УЗИ (нами она выполнена у 19 больных). Этот метод позволяет избежать повторных травматических операции.

От различных послеоперационных осложнений умерли 6 больных, что составляет 1,1%.

Таким образом, на основании накопленного нами опыта по хирургическому лечению эхинококкоза печени и его осложнений следует отметить, что комплексное обследование пациентов, своевременная дооперационная диагностика с использованием современных диагностических аппаратов и оборудования, правильно выбранная хирургическая тактика с учетом исходного состояния больного, характера заболевания и развивщихся осложнений, внедрение новых технологий в хирургию эхинококкоза позволит значительно улучшить результаты лечения больных с данной патологией. Так, после внедрения разработанной нами тактики лечения этой довольно тяжелой паразитарной болезни заметно уменьшились послеоперационные осложнения - до 11,3 %, а летальность – до 1,1 %. Для достижения благоприятных результатов необходимо этих больных оперировать в специализированных отделениях, хирурги которых имеют значительный опыт лечения эхинококкоза печени и его осложнений.

Литература

Основным методом лечения эхинококкоза является хирургический. С этой целью предложено большое количество оперативных вмешательств. Выбор метода и объема операции зависят от величины и числа эхинококковых кист, их локализации и наличия осложнений.

Основные методы хирургического лечения.

1. Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки (эхинококкэктомия). Удаление элементов эхинококковой кисты без фиброзной оболочки осуществляется по разным технологиям:

- идеальная эхинококкэктомия – удаление кисты без вскрытия хитиновой оболочки;

- закрытая эхинококкэктомия – после удаления элементов паразита производится ушивание полости фиброзной капсулой;

- полузакрытая эхинококкэктомия – оставление дренажа в остаточной полости после ее капитоножа;

- оментопластика – тампонирование полости фиброзной капсулы прядью большого сальника;

- открытая эхинококкэктомия (марсупиализация) подшивание краев полости фиброзной капсулы к ране передней брюшной стенки с тампонированием полости кисты мазевыми тампонами и/или толстой дренажной трубкой. Открытая эхинококкэктомия применяется при нагноившейся эхинококковой кисте;

- лапароскопическая эхинококкэктомия при экстрапаренхиматозной локализации кисты;

- чрескожное чреспеченочное удаление хитиновой оболочки и дренирование кисты через паренхиму печени, покрывающую кисту под контролем КТ, УЗИ или лапароскопии.

2. Удаление паразита вместе с фиброзной оболочкой (перицистэктомия).

3. Резекция части печени, в которой расположена эхинококковая киста.

Резекция печени вместе с эхинококковой кистой. Операция является наиболее радикальной, но технически сложной, дает высокий процент осложнений, поэтому применяется в основном при краевом расположении кисты. Кроме того, показанием к резекции печени может быть наличие эхинококковой кисты или множественных кист целиком поражающих анатомическую область (сегмент, сектор, долю).

Идеальная эхинококкэктомия - удаление эхинококковой кисты вместе с фиброзной капсулой (рис. 158). Эта операция сопряжена с возможностью кровотечения, так как фиброзная капсула плотно сращена с паренхимой печени. Поэтому удаление кисты с полным удалением фиброзной капсулы следует производить лишь при небольших кистах, при поверхностном или краевом их расположении и обызвествлении фиброзной капсулы. Она противопоказана при центральном расположении, локализации кист в области кавальных и портальных ворот, вблизи крупных сосудов и желчных протоков.

Рис. 158 Схема операции перицистэктомии

Поскольку фиброзная капсула не является паразитарной, то удалить эхинококковую кисту можно в пределах хитиновой оболочки. Эта операция называется эхинококкэктомия. Она может быть открытой, со вскрытием кисты и удалением содержимого, и закрытой. Открытая эхинококкэктимия опасна возможностью попадания содержимого кисты в брюшную полость и развитием эхинококкоза брюшной полости.

При проведении оперативных вмешательств при эхинококкозе необходимо соблюдать принцип апаразитарности:

- тщательное отграничение операционного поля;

- отграничение окружающих тканей и органов; минимальная травматизация кисты;

- недопущение излияния жидкости из кисты;

- тщательная ревизия остаточной полости;

- тщательная ревизия ткани печени вокруг эхинококковой кисты, так как возможно оставление рядом расположенной маленькой дочерней кисты, что приведет в последующим к повторной операции (рис. 159).

Рис. 159 На обзорной рентгенограмме видны дочерние маленькие кисточки.

Более целесообразна закрытая эхинококкэктомия, но идеально выполнить ее технически трудно. Ю. И. Дедерером для проведения полузакрытой экинококкэктомии с целью соблюдения апаразитарности для удаления содержимое кисты вместе с хитиновой оболочкой в 1988 году применен на базе пылесоса (рис. 160) мощный аспиратор. Перед вскрытием кисты производится пункция ее тонкой иглой, удаляется 20-30 мл содержимого, а в полость вводится такое же количество 96 0 спирта.

Рис. 160 Устройство для эвакуации содержимого эхинококковой кисты вместе с хитиновой оболочкой (Ю.М. Дедерер и соавт., 1978)

Вторая часть оперативного вмешательства заключается в ликвидации полости, остающейся после удаления кисты. В качестве гермицида для итраоперационной обработки полости используют 80-100% раствор глицерина или 30% раствор хлористого натрия. После полного удаления паразитарной кисты и соответствующей обработки остаточной полости последняя может быть ушита наглухо вворачивающими швами фиброзной капсулой и частично истонченной паренхимой печени. При невозможности полностью ушить полость она тампонируется сальником и дренируется.

При нагноившихся кистах производится удаление содержимого полости, а сама полость марсупилизируется (рис. 161).

Рис. 161 Схема операции марсупилизации эхинококковой кисты (Б.В. Петровский и соавт., 1978)

Дренирование полости после эхинококкэктомии или марсупилизации целесообразно производить сквозным трансполостным дренажом, что позволяет длительное время активно санировать полость, при необходимости его свободно можно заменить на новый.

Контрольные вопросы по изучаемой теме

· Классификация опухолей печени.

· Эпидемиология, статистика рака печени.

· Этиология и патогенез рака печени.

· Клинические формы первичного рака печени.

· Клиника типичного рака печени.

· Осложненный рак печени.

· Маскированный (метастатический) рак печени.

· Бессимптомный (скрыто протекающий) рак.

· Метастазирование рака печени.

· Лабораторные методы диагностики рака печени.

· Сканографические признаки рака печени.

· Лапароскопические данные при раке печени.

· Хирургическое лечение река печени.

· Химиотерапия при раке печени.

· Вторичный рак печени.

· Этиология, патогенез и эпидемиология альвеококкоза и эхинококкоза.

· Клиника альвеококкоза печени.

· Диагностика альвеококкоза печени.

· Дифференциальная диагностика адьвеококкоза и рака

· Методы лечения альвеококкоза печени.

· Этиология, патогенез и эпидемиология эхинококкоза печени.

· Клиника эхинохоккоза печени.

· Диагностика эхинококкоза печени.

· Виды операций при эхинокококкозе печени.

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т II, - 832 с. Глава 59. Первичные и вторичные опухоли печени. В.Д. Фёдоров,

2. В.А. Вишневский, Н.А. Назаренко С.540

3. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3-х томах / под ред. В.С. Савельева, А.И. Кириенко. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2009. – Т I,

4. Глава 34. Паразитарная хирургическая инфекция. Б.И. Алъперович

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1.Альперович Б.И. Хирургия печени. – М.: ГЕОТАР-МЕДИА, 2010. – 352с.

2.Атлас абдоминальной хирургии. Том 1. Хирургия печени, желчных путей, поджелудочной железы и портальной системы / Эмилио Итала, Медицинская литература, 2008 г. 508 стр.

3. Вишневский В.А., Кубышкин В.А. и др. Операции на печени. Руководство для хирургов. М.: МИКЛОШ, 2003.148 с.

4. Евтихов Р.М., Путин М.Е., Шулутко А.М. Клиническая хирургия: учебное пособие / Р.М. Евтихов, М.Е. Путин, А.М. Шулутко и др. – М.: ГЭОТАР-МЕДИА, 2006. – 864 с.

5. Кармазановский Г.Г., Федоров В.Д., Шипулева И.В. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии. М. Русский врач.2000. 152

6. Панфилов С.А. Диагностика заболеваний печени, билиарного тракта, поджелудочной железы, селезенки и надпочечников с курсом паталогической анатомии / С.А. Панфилов, Е.В. Панфилова. – М.: БИНОМ, 2003. – 215 с.

7. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.1 СПб: Скифия, 2003.-488 с.

8. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей/Под редакцией А.Е. БорисоваТ.2СПб: Скифия, 2003.-560 с.

9. Устинов Г. Г. Опухоли печени, внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы. Барнаул, 2001. — 224 с.

10. Хирургия печени и желчных путей \ Под ред. М.А. Нартайлакова. – Ростов н/Д: Феникс, 2007. – 400 с.

Дата добавления: 2016-07-09 ; просмотров: 1442 ; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ