История болезни эхинококкоз печени хирургия

История вопроса

В развитии гельминтологии и эпидемиологии эхинококкоза во второй половине XIX века большую роль сыграли русские ученые. Так Н. Кашин в своей диссертации (1864)впервые указална неправильность утверждения о том, что эхинококковая киста может возникнуть в результате травмы. Он описал самостоятельные движения сколексов и изменения их формы, четко сформулировал классификацию патологии эхинококковой кисты (нагноение, перфорация, окостенение, асцит, как вторичное явление). Его клинические и патолого-анатомические наблюдения внесли много нового в представление об эхинококковой болезни. А.И. Лебедев, Н.Ю. Андреев (1889) в своих исследованиях показали, что наряду с циклом развития эхинококка со сменой хозяина в отдельных случаях заболевание развивается и без участия дефинитивного хозяина (собаки). Также было выявлено, что заболевание может возникнуть повторно в результате самозаражения при нарушении целостности кисты. Г.Г. Надеждин (1895) собрал в литературе 299 случаев эхинококковой болезни и дал подробное описание биологии эхинококка, клиники и лечения. В.В. Токаренко (1895) на 400 случаях сборной статистики впервые составил карту географического распространения эхинококка в России.

История эхинококковой болезни в Башкирии.По данным В.Г. Потапова (1941) Башкирская АССР по распространенности эхинококковой болезни занимала второе место. Б.И. Альперович (1972) в числе 5 основных очагов альвеококкоза в стране Башкирской и Татарской АССР отводил первое место. С 1899 по 1963 годы появлялись лишь описания случаев эхинококковой болезни в БАССР (Н.М. Любимов, 1899; М.В. Вакуленко, 1925; К.В. Мраморнова, 1934; И.Г. Кадыров, 1954).

И.Г. Кадыров (1951) собрал 513 случаев альвеококкоза и эхинококкоза, зарегистрированных в течение 1935-1944 гг. в лечебных учреждениях Башкирии и опубликованных различными авторами. Из них 143 случая наблюдал сам автор. В другой работе И.Г. Кадыров (1953) сообщил о 41 новом случае альвеококкоза и эхинококкоза, имевшем место в клинике факультетской хирургии медицинского института Уфы с 1944 по 1948 гг., эхинококкоз встретился в 27 случаях. По данным Т.С. Сунаргулова (1957, 1958) за 10 лет (1946-1956) на 7056 аутопсий альвеококкоз был обнаружен в 18 случаях, а эхинококкоз – в 21 случае.

С.М. Валиуллин (1964, 1966), проанализировав материалы Республиканской клинической больницы и больниц 28 районов республики за 1944-1962 гг., выявил 195 больных альвеококкозом и эхинококкозом, поступавших из 37 районов и 5 крупных городов Башкирской АССР.

В 1963 году Н.Г. Гатауллиным, М.Х. Камаловым и А.А. Легос опубликовано первое развернутое сообщение об анализе эхинококковой болезни в Башкирской АССР за период с 1951 по 1960 гг. Ими было изучено 112 историй болезни больных эхинококковой болезнью, лечившихся в стационарах республики. Было выявлено, что эхинококкоз был распространен повсеместно, вне зависимости от региона проживания или развития скотоводства, как в горных местах, так и в степных пространствах, используемых для выпаса отар овец и коз, стад коров и т.д. Также было отмечено, что около 50% больных имеют поражения печени, другая половина пациентов имела эхинококкоз легких.

Последующей работой Н.Г. Гатауллина, М.Х. Камалова и В.В. Плечева был проведен анализ за период с 1961 по 1977 годы, было зарегистрировано 270 случаев эхинококкоза, из них 226 – впервые. Преимущественного распространения эхинококкоза в каком-либо районе Башкирии обнаружено не было. Возраст пациентов колебался от 7 до 75 лет, 73% больных проживали в сельской местности. При определении локализации эхинококка было установлено, что первое место занимал эхинококк печени (60,9%), второе – эхинококк легких (19,7%), третье – эхинококк брюшной полости (9,6%).Операцией выбора при гидатидозной форме эхинококковой болезни была закрытая эхинококкэктомия. Рецидивы при основных видах оперативного пособия наблюдались в значительном проценте случаев (21,8%), что говорило о необходимости проведения диспансерного наблюдения за такими больными.

В последующем проблемой эхинококкоза печени занималась кафедра общей хирургии БГМУ при Республиканской клинической больнице им. Г.Г. Куватова, что нашло отражение в докторских и кандидатских работах Нартайлакова М.А. (1995), Мустафина А.Х. (2000), Мушарапова Д.Р. (2005). Проблема эхинококкоза детского возраста изучалась при кафедре детской хирургии медуниверститета, итогом этого явились работы Шангареевой Р.Х. (2000), Гумерова М.И. (2003).

Биология эхинококка

Цистный эхинококкоз (цистный гидатидоз, однокамерный эхинококкоз, ларвальный эхинококкоз, гидатидозный эхинококкоз) - паразитарное заболевание человека и животных, вызываемое эхинококковыми пузырями. Возбудитель - Echinococcusgranulosus, относится к типу Плоские черви, классу Ленточные черви (цестоды). Паразитирует у большого круга хозяев (более 60 видов) и у человека, нанося непоправимый вред здоровью людей и причиняя большой экономический ущерб животноводству. У человека паразиты локализуются в самых различных органах и тканях, включая печень, легкие, головной мозг и др., вызывают тяжелые осложнения и могут быть причиной смерти.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Толстокоров А. С., Гергенретер Ю. С.

Проведен анализ историй болезни 372 пациентов с эхинококкозом печени (ЭП). Рациональный алгоритм обследования больных эхинококкозом печени в 100% случаев позволяет выявить характер основного заболевания (наличие эхинококковой кисты (ЭК), размеры, локализацию). Обследование включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальные методы основные в диагностике ЭП. Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом. Компьютерная томография ( КТ ) и магнитно-резонансная томография ( МРТ ) позволяют точно протоколировать локализацию кист, выявлять патоморфологические изменения в кисте. Выявление связи кисты с желчными протоками возможно при ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), хромэндоскопической ретроградной холангиографии .

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Толстокоров А. С., Гергенретер Ю. С.

A SURVEY OF METHODS USED FOR LIVER HYDATID DISEASE DIAGNOSTICS

The article is about methods used for liver hydatid disease diagnostics. This study analyzed 372 medical records of patients diagnosed with liver hydatid disease . The liver hydatid disease (hydatid cyst, its size and location) can be easily recognized (in 100% cases) if a comprehensive patient examination is performed. This type of examination includes a number of clinical, laboratory and instrumental methods. Instrumental methods are considered to be the most important in liver hydatid disease diagnostics. Ultrosonography of liver is used as a screening method. Computed tomography ( CT ) and magnetic resonance imaging ( MRI ) can help identify the location of the cyst and its pathomorphological changes. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) and chromoendoscopic retrograde cholangiography are used to determine the relation of the cyst to biliary passages.

УДК 616.36-002.951.21-07(045) Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

А. С. ТОЛСТОКОРОВ, ю. С. ГЕРГЕНРЕТЕР

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ЗХИНОКОККОЗА ПЕЧЕНИ

Кафедра хирургии и онкологии ФПК и ППС Саратовского ГМУ им. В. И. Разумовского на базе Областной клинической больницы,

Россия, 410012, г. Саратов, Смирновское ущелье, 1, тел. раб. (8452) 50-02-03, моб. 8-927-220-80-36. E-mail: [email protected]

Проведен анализ историй болезни 372 пациентов с эхинококкозом печени (ЭП). Рациональный алгоритм обследования больных эхинококкозом печени в 100% случаев позволяет выявить характер основного заболевания (наличие эхинококковой кисты (ЭК), размеры, локализацию). Обследование включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов исследований. Инструментальные методы основные в диагностике ЭП. Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют точно протоколировать локализацию кист, выявлять патоморфологические изменения в кисте. Выявление связи кисты с желчными протоками возможно при ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), хромэндоскопической ретроградной холангиографии.

Ключевые слова: эхинококкоз печени, методы диагностики, УЗИ, ЭРПХГ (эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии), КТ, МРТ, хромэндоскопическая ретроградная холангиография.

A. S. TOLSTOKOROV, J. S. GERGENRETER A SURVEY OF METHODS USED FOR LIVER HYDATID DISEASE DIAGNOSTICS.

Department of surgery and oncology, faculty of advanced training of Saratov state medical university V. I. Razumovsky, based regional clinical hospital,

Russia, 410012, Saratov, Smirnovsky gorge, 1, tel. (8452) 50-02-03, mob. 8-927-220-80-36. E-mail: [email protected]

The article is about methods used for liver hydatid disease diagnostics. This study analyzed 372 medical records of patients diagnosed with liver hydatid disease. The liver hydatid disease (hydatid cyst, its size and location) can be easily recognized (in 100% cases) if a comprehensive patient examination is performed. This type of examination includes a number of clinical, laboratory and instrumental methods. Instrumental methods are considered to be the most important in liver hydatid disease diagnostics. Ultrosonography of liver is used as a screening method. Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) can help identify the location of the cyst and its pathomorphological changes. ERCP (endoscopic retrograde cholangiopancreatography) and chromoendoscopic retrograde cholangiography are used to determine the relation of the cyst to biliary passages.

Key words: liver hydatid disease, diagnostic methods, ultrasonography, endoscopic retrograde pancreatocholangiography, CT, MRI.

В последние годы в Приволжском федеральном округе, в том числе в Саратовской области, отмечается увеличение числа больных с эхинококкозом печени и его осложненными формами [1, 2].

Важным условием своевременной диагностики ЭП является рациональный алгоритм обследования больных. Обследование больного ЭП включает в себя комплекс клинических, лабораторных и инструментальных методов. Инструментальные методы обследования являются основными. В динамике развития заболевания особое значение имеет оценка жалоб и анамнеза. Правильная трактовка результатов лабораторных и инструментальных методов обследования позволяет не только своевременно поставить правильный диагноз, но и выявить бессимптомно развивающиеся осложнения [2, 4, 6].

Материалы и методы

Обследовано 372 пациентов с эхинококкозом печени, выделено две группы больных. В основную группу вошли 177 пациентов, оперированных в клинике в период с 2003 по 2008 год. Для данной группы больных

применялись разработанный в клинике алгоритм обследования, а также избирательный подход к выбору наиболее рационального варианта хирургического лечения и патогенетически обоснованные методы коррекции осложнений в раннем послеоперационном периоде.

В группу сравнения вошли 195 больных, оперированных в период с 1996 по 2002 год. Методы обследования и лечения в этой группе не носили системного характера и определялись с позиций общих принципов обследования и лечения больных с заболеваниями печени.

Сравнительная оценка течения заболевания в обеих группах больных представлена в таблице 1.

У части пациентов в обеих группах выявлено бессимптомное течение болезни (12,5%). ЭК у данных пациентов являлись случайной находкой либо были обнаружены при обследовании по поводу сопутствующей патологии.

Большинство больных предъявляли жалобы на боль, неприятные ощущения в верхних отделах

Характер течения заболевания у больных обеих групп

Течение заболевания Сравниваемый контингент больных

Основная группа (п=177) Группа сравнения (п=195) Общее количество больных (п=372)

Неосложненное 112 63,3 111 56,9 223 59,9

Осложненное 65 36,7 84 43,1 149 40,1

Зависимость лабораторных показателей крови больных с неосложненным течением заболевания от размеров кист

Показатель Количество больных с различными размерами кист

До 5 см (п=63) От 5 до 10 см (п=90) От 10 до 15 см (п=65) Более 15 см (п=5)

Анемия (НЬ 5% 8 (12,7%) 17 (18,9%) 22 (33,8%) 3 (60%)

Ускорение СОЭ 2 (3,2%) 4 (4,4%) 5 (4,7%) 3 (60%)

Гипопротеинемия, диспротеинемия - 4 (4,4%) 6 (9,2%) 4 (80%)

Увеличение АСТ - - 2 (3,1%) 2 (40%)

Увеличение АЛТ - - 2 (3,1%) 2 (40%)

Общий билирубин 1 (1,6%) 3 (3,3%) 6 (9,2%) 3 (60%)

Прямой билирубин 1 (1,6%) 3 (3,3%) 6 (9,2%) 3 (60%)

живота - 82,5%, на недомогание и слабость - 44,5%, на повышение температуры, ознобы - 8,8%, на кожные высыпания, зуд кожи - 1,6%.

Гепатомегалия с пальпируемым объемным образованием выявлена у 124 человек, желтушность кожи и склер - у 73 больных обеих групп пациентов.

В план лабораторных исследований больных были включены общие анализы крови и мочи, комплекс биохимических анализов (исследование билирубина по фракциям, уровня трансаминаз, щелочной фосфата-зы, общего белка, мочевины, глюкозы крови), исследование системы гемостаза.

Анализ результатов основных клинических и биохимических методов исследования крови у больных с неосложненным течением заболевания показал, что заметных различий в лабораторных показателях у них нет. Однако в процентном соотношении совершенно отчетливо проявляется закономерность в ухудшении этих показателей у пациентов по мере увеличения размеров кист.

Для ранней диагностики нагноений эхинококковых кист был предложен метод, позволяющий выявлять это осложнение на ранних сроках развития по содержанию в крови С-реактивного белка [6].

Мы использовали эту методику при обследовании больных с неосложненным эхинококкозом печени, нагноением ЭК и цистобилиарными свищами (ЦБС). Высокие показатели С-реактивного белка выявлялись при осложненном течении заболевания. Максимальные по-

казатели зафиксированы при нагноении эхинококковых кист, при ЦБС третьей степени. Результаты исследований приведены в таблице 3.

Среди серологических методов диагностики эхи-нококкоза у наших больных наиболее чувствительным являлся ИФА - 90-97% (диагностический титр 1:400). Серологические методы помогают в дифференциальной диагностике между эхинококкозом и непаразитарными кистами [2].

Таким образом, главными признаками, позволяющими предположить у больного наличие эхинокок-коза печени, являются в первую очередь заметный рост кисты, что приводит к появлению и нарастанию патологических изменений в показателях крови, а также проявление осложнений в виде нагноения кисты или прорыва ее содержимого в желчевыводящие пути даже при небольшом объеме кисты. В этом случае диагностику облегчает раннее появление клинических признаков, характеризующих, к сожалению, уже не заболевание, а его осложнения.

Алгоритм диагностики включал в себя инструментальные методы обследования, такие как ультразвуковое исследование печени, компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию (МРТ), рентгенографию грудной клетки и брюшной полости, эноскопическую ретроградную панкреатохолангиогра-фию (ЭРПХГ).

При традиционном рентгенологическом исследовании грудной клетки и брюшной полости были

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

отмечены высокое стояние правого купола диафрагмы и ограничение его подвижности в 42% случаев. Обзорная рентгенография грудной клетки проводилась с целью исключения сочетанного эхинококкоза легких.

Для успешного лечения больных нужно учитывать топографию кист, их размеры, характер роста, соотношение с внутрипеченочными структурами и другими органами брюшной полости. Вся эта информация может быть получена уже при ультразвуковом исследовании. Основные признаки эхинококковой кисты печени выявляются при комплексном ультразвуковом исследовании, которое позволяет определить не только стадию развития кисты, но и ее осложнения. Выделяют солитарные, множественные и мультиве-зикулярные кисты [9]. Солитарные кисты обнаружены в 72% случаев среди больных основной группы (п=152), в 64% - среди группы сравнения (п=175); множественное поражение печени выявлено соответственно у 27% и 35% пациентов. Мультивезику-лярные кисты являются редкой формой ЭК, встретились в 1% случаев как в основной, так и в группе сравнения.

Следует отметить, что главным патогномоничным эхографическим признаком эхинококковой кисты является двойной контур образования печени [3, 9]. Данный признак в 100% случаев говорит о паразитарной природе кисты и не требует дифференциальной диагности-

ки [9]. При наличии истинных перегородок в просвете кисты последнюю следует трактовать как непаразитарную. Биологические характеристики паразита таковы, что попадание элементов хозяина в полость кисты ведет к ее гибели [3].

В то же время при мелких кистах, не превышающих 35-45 мм, не всегда удается проследить двухслой-ность строения стенки паразита [9].

Среди больных с неосложненным течением заболевания чаще выявлялись солитарные кисты, проявляющиеся как неоднородное по структуре образование с внутренними округлыми гипоэхогенными включениями меньших размеров (солитарная материнская киста с дочерними кистами в просвете) [9]. Контуры обычно нечеткие, неровные, отмечалось уплотнение окружающей паренхимы печени. Следует отметить, что данная форма роста преобладала у пациентов с размерами кист более 5 см в диаметре [3, 9].

Часть кист визуализировалась как эхонегативные или гипоэхогенные образования с четким контуром или двойным контуром, внешний из которых имел нечеткие границы, а внутренний был образован отслаивающейся кутикулярной оболочкой. Такие формы кист имели бессимптомное, но прогрессирующее развитие с живым паразитом, размеры этих кист, как правило, не превышали 5-10 см в диаметре [9].

Уровень С-реактивного белка у больных ЭП

Течение заболевания Количество больных Уровень С-реактивного белка, мг/мл Достоверность

Здоровые 10 2,9+2,1 р>0,05

Неосложненный ЭП 15 6,9+1,1 р>0,05

Нагноившийся ЭП 8 189,1 + 14,7 р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В хирургии достаточно часто используется метод хромоскопии для визуализации свищевых ходов, открывающихся в полость кисты [4]. Однако введение красящего вещества в опорожненную полость кисты через внепеченочные желчные протоки, даже при мелких свищевых ходах, приводит к интенсивному окрашиванию внутренней стенки кисты, при этом не всегда удается выявить мелкие точечные отверстия ЦБС.

С 2003 года мы стали применять при обследовании больных метод хромэндоскопической ретроградной холангиографии (удостоверение на рационализаторское предложение № 2832). При введении метиленовой синьки, обладающей меньшей вязкостью и большей текучестью по сравнению с контрастными веществами (ультравист), удавалось визуализировать мелкие точечные ходы, открывающиеся в полость кисты. При этом высокое давление в полости кисты до ее вскрытия не позволяет синьке распространяться на прилежащую поверхность фиброзной капсулы и контр-астируется только свищевой ход. При использовании этой методики мелкие точечные ЦБС были выявлены еще у 12 больных (6,8%), у которых ЭРПХГ дала отрицательный результат. Среди больных этой группы желчеистечение из остаточной полости в послеоперационном периоде было отмечено лишь у двух человек.

Таким образом, использование хромэндоскопиче-ской ретроградной холангиографии позволило увеличить выявляемость мелкоточечных ЦБС на 5,5%.

Рис. 4. Компьютерная томография эхинококковой кисты печени. Магнитно-резонансную томографию (МРТ) выполнили 16 больным.

Этот метод обследования применяется для уточнения патоморфологических изменений в области кисты и, самое главное, топической детализации прилежания к стенке кисты

крупных сосудов и желчных протоков.

Особенно информативно данное исследование при малых размерах кист, поскольку позволяет выявить характеристики паразитарной кисты в большинстве наблюдений [5].

У всех больных с нагноившейся эхинококковой кистой при МРТ на томограммах были выявлены неровности внутреннего края кисты и начинающееся расслоение паразитарных мембран. Разница в интенсивности сигнала от фиброзной капсулы и хитиновой оболочки создает на томограммах двухслойное изображение стенки кисты

Рис. 5. Магнитно-резонансная томография эхинококковой кисты печени

с дочерними кистами

У больных с ЦБС первой степени при ЭРПХГ удалось контрастировать пространство между капсулой и хитиновыми оболочками, что однозначно подтверждало наличие перицистобилиарного свища.

У больных с ЦБС третьей, то есть с тяжелой (желтушной), формой заболевания при ЭРПХГ были выявлены прямые признаки прорыва ЭК в желчные протоки. При обследовании у них были обнаружены дочерние пузыри, обрывки хитиновой оболочки в просвете гепа-тикохоледоха.

От хромо-РПХГ у больных с диагностированными ЦБС второй и третьей степени мы отказались, так как при введении синьки окрашивалась вся внутренняя поверхность фиброзной капсулы, что затрудняло интра-операционную визуализацию свищей.

Таким образом, для своевременной диагностики и лечения эхинококкоза печени необходимо комплексное обследование больного. При подозрении на ЭК печени важно детально изучить жалобы и анамнез заболевания; выполнить лабораторные обследования (ОАК, биохимические анализы с исследованием уровня билирубина, трансаминаз, протеинов, С-реак-тивного белка, ИФА); инструментальное обследование - УЗИ, КТ, МРТ с протоколированием размеров, локализации, особенностей кисты. Для уточнения связи кисты с желчными протоками проводится ЭРХ-ПГ. Точная топическая диагностика и своевременное выявление осложнений влияют на результаты хирургического лечения ЭП.

Таким образом, на дооперационном этапе обследования с помощью клинико-лабораторных, серологических и современных инструментальных методов исследования можно в 100% случаев выявить характер основного заболевания (наличие паразитарной кисты, размеры, локализацию, осложнения). Ультразвуковое исследование печени является скрининг-методом.

Локализация кист, их размеры, взаимоотношения с окружающими структурами, выявление осложнений заболевания на дооперационном этапе дают

возможность выбрать правильную хирургическую тактику, рациональное оперативное пособие и избежать ранних и поздних послеоперационных осложнений.

1. Толстокоров А. С. Хирургическая тактика у больных эхи-нококкозом печени / А. С. Толстокоров, Ю. С. Гергенретер // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2009. - № 4 (5). -С. 626-629.

2. Иванов С. А., Котив Б. Н. Ультразвуковое исследование в хирургии эхинококкоза печени // Вестн. хирургии. - 2001. - Т. 160. № 3. - С. 73-76.

3. Ахмедов И. Г., Османов А. О., Курбонов А. Э. Ультразвуковое исследование в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 18-22.

4. Вахидов А. В., Ильхамов Ф. А., Струсский Л. П. Диагностика и лечение эхинококкоза печени, осложненного цистобилиарным свищом // Хирургия. - 1998. - № 5. - С. 15-17.

5. Ветшев П. С., Мусаев Г. Х. Эхинококкоз: современный взгляд на состояние проблемы // Анналы хирургической гепатоло-гии. - 2006. - № 1. - С. 111-117.

6. Курбонов К. М., Касымов Х. С. Диагностика и лечение эхино-коккоза печени с поражением желчных протоков // Анналы хирургической гепатологии. - 2006. - Т. 11. № 2. - С. 20-23.

7. Назаров Ш. К. Диагностика осложненного эхинококкоза печени: Материалы научн.-практ. конф. - Душанбе, 2003. -С. 25-31.

8. Мовчун А. А., Абдуллаев А. Г., Агаев Р. М. Диагностика поражений желчных протоков при эхинококкозе // Хирургия. -2004. - № 1. - С. 28-32.

9. Харнас С. С., Мусаев Г. С., Лотов А. Н., Пахомова А. В., Харнас П. С. Ультразвуковая семиотика и классификация эхи-нококкоза печени // Медицинская визуализация. - 2006. - № 4. -С. 46-52.

10. Rabchev J., Ilieva A. Metods of detecting cystbiliary fistulas in liver echinococcosis // XX International congress of hydatidology (Kushadasi, Turkey). - 2001. - Р. 116.

Кубанский научный медицинский вестник № 3 (132) 2012

Эхинококкоз — заболевание, развивающееся в результате проникновения в организм человека и развития в нем личиночной стадии ленточного червя эхинококка.

История

История хирургического лечения эхинококкоза относится в основном к XIX веку, когда стали предприниматься попытки хирургическим путем удалить паразитарную кисту из печени. В древней Греции Гиппократ пытался лечить больных путем прожигания тканей брюшной стенки над увеличенной печенью с целью выпустить из нее якобы переполнявшую печень воду.

Современные представления о хирургическом лечении эхинококкоза начинаются с 1874 г., когда Фолькман осуществил открытую двухмоментную эхинококкотомию. Вмешательство заключалось в разрезе брюшной стенки над кистой с последующей тампонадой салфетками с 3% карболовой кислотой. После образования стойких сращений полость кисты вскрывали во время второго этапа операции, и после опорожнения она заживала вторичным натяжением.

Аналогичное вмешательство осуществил Линдеман (1871, 1879), который после вскрытия и опорожнения кисты подшил ее края к краям раны брюшной стенки. Тортон (1883) и Кониг (1890) произвели закрытую операцию, которая заключалась во вскрытии и опорожнении кисты с последующим ушиванием ее и наложением глухого шва брюшной стенки. Подобное вмешательство было сделано в то же время Билротом, но оно почти не нашло отражения в литературе, поскольку автор наполнил полость кисты 10% йодоформглицериновой эмульсией и больной погиб от отравления.

Особое место в лечении эхинококкоза занимают отечественные хирурги А.А. Бобров и С.И. Спасокукоцкий, которые внесли большой вклад в борьбу с этим заболеванием и способствовали разработке методов оперативной техники, не потерявших своего значения до наших дней. А.А. Бобров (1894) широко применял одномоментную закрытую эхинококкотомию.

Для дезинфекции полости кисты и предупреждения рецидивов после вскрытия и удаления ее содержимого он предлагал обрабатывать стенки кисты 10% настойкой йода с последующим протиранием марлевыми салфетками. Большой авторитет А.А. Боброва, тщательная разработка методики операции и хорошие результаты способствовали внедрению одномоментной закрытой эхинококкотомии в хирургическую практику. Это вмешательство почти в неизмененном виде применяется и сейчас.

Для обеззараживания полости кисты после удаления герминативной оболочки и дочерних пузырей применяли также формалин [Спасокукоцкий С.И., 1926] и другие вещества. Наибольшее распространение получил 9% раствор формалина, предложенный С.И. Спасокукоцким. Он же в 1926 г. предложил оригинальную при этом заболевании операцию — одномоментную закрытую эхинококкотомию при нагноившейся эхинококковой кисте.

Эту операцию автор предлагал осуществлять в случаях асептического некроза паразита, когда при наличии гноя в полости кисты отсутствуют симптомы гнойника печени. Операция С.И. Спасокукоцкого сыграла большую роль в улучшении результатов хирургического лечения эхинококкоза и сокращения сроков лечения больных.

В.И. Разумовский (1900) предложил после закрытой одномоментной эхинококкотомии накладывать на края стенки кисты восьмиобразные швы, которыми последняя фиксируется к брюшной стенке в области операционной раны. В случае нагноения в полости кисты ее легко дренировать через рану и таким образом можно избежать гнойного перитонита.

Дальнейшее совершенствование операции эхинококкотомии проходило по пути более полной ликвидации остаточной полости после удаления элементов паразитарной кисты. В хирургии из многих предложений нашли широкое применение сшивание полости кисты изнутри (капитонаж) по Делбе (1895) и тампонада полости кисты сальником [Аскерханов Р.П., 1964; KouriasW.K., 1968].

Операция одномоментной закрытой эхинококкотомии нашла широкое применение в хирургии эхинококкоза. Примерно в то же время было произведено иссечение паразитарной кисты вместе с фиброзной капсулой (Lawson-Tait, 1887). Впоследствии это вмешательство пропагандировали Н.И. Напалков (1904) и А.В. Мельников (1956). Но эта операция не находила применения в практике отечественных хирургов.

B.C. Семенов к 1953 г. собрал сведения только о 260 подобных операциях с 11,2% смертности. В связи с массивными кровотечениями, осложнявшими операции иссечения кист с фиброзной капсулой, это вмешательство было оставлено большинством хирургов, тем более что закрытая эхинококкотомия, операция несравненно более простая, давала не худшие результаты.

В 1888 г. Loretta впервые в мире выполнил резекцию участка печени с эхинококковой кистой. В России эта операция была впервые осуществлена С.П. Федоровым в 1918 г. В связи с трудностями и опасностями операции резекции печени она нечасто применялась при эхинококкозе. По сборной статистике А.Н. Великорецкого и Т.Н. Касаикиной (1955), отечественными хирургами было сделано 126 резекций печени при этом заболевании. В 1956 г. А.В. Мельников собрал в отечественной литературе сведения о 159 резекциях печени при эхинококкозе.

В настоящее время благодаря ряду исследований, главным образом отечественных хирургов, хирургия эхинококкоза детально разработана и хирургическое лечение дает благоприятные результаты.

Эпидемиология

Червь эхинококка в половозрелом состоянии паразитирует в основном в кишечнике окончательного хозяина — собаки. Окончательными хозяевами эхинококка могут быть также куницы, хорьки, шакалы, волки, но они не имеют практического значения в патогенезе заболеваний человека. Количество червей в организме окончательного хозяина может достигать нескольких тысяч. Червь состоит из головки с четырьмя присосками и крючьями, двух-трех члеников, последний из которых содержит матку с яйцами паразита. Количество яиц достигает 400. Каждое яйцо имеет плотную хитиновую оболочку и содержит личинку.

Эхинококк. Вид червя и зародыша в яйце

Яйца эхинококков выделяются в окружающую среду, где их поедают промежуточные хозяева (овцы, коровы, свиньи и верблюды). В их организме развивается промежуточная стадия паразита — кистозная. После гибели или забоя промежуточных хозяев больные органы животных поедают собаки, в организме которых затем развиваются половозрелые черви. Таким образом замыкается цикл развития эхинококка.

Цикл развития эхинококка

Человек заражается эхинококком при случайном поедании яиц паразита. После попадания яиц эхинококка в организм человека их оболочка под влиянием желудочного сока растворяется, и освободившаяся личинка проникает через желудочную или кишечную стенку в ток крови и заносится в капилляры печени. У 80% зараженных пациентов там она застревает и начинает развиваться. У человека уже на 7 сутки в печени образуется пузырек, который через 1 мес достигает размеров 1 мм, к 5 мес — 55 мм и может достигать громадных размеров.

Развитие эхинококковой кисты в печени

Независимо от размеров пузырь эхинококка состоит из трех слоев и заполнен прозрачной опалесцирующей жидкостью с небольшим содержанием солей и янтарной кислоты. Внутренняя стенка материнского пузыря представляет собой ростковый слой и изнутри выстлана эпителием. Снаружи от него имеется белая, похожая на перламутр, хитиновая оболочка (продукт жизнедеятельности паразита).

Снаружи пузырь окружен плотной соединительнотканной (фиброзной) капсулой — продуктом жизнедеятельности тканей организма хозяина, которой он как бы пытается отграничиться от паразита. Для паразита характерен аппозиционный рост — он растет, раздвигая, сдавливая окружающие ткани. Питается он за счет веществ, извлекаемых из тканевой жидкости и крови хозяина.

По мере роста из ростковой зоны внутрь пузыря отпочковываются вторичные — дочерние пузыри и сколексы — головки паразита, свободно плавающие в эхинококковой жидкости материнского пузыря в виде эхинококкового песка. Кубический миллиметр эхинококкового песка содержит около 400 000 сколексов, а литр жидкости из эхинококкового пузыря — 2-3 мл эхинококкового песка. При прорывах пузыря в брюшную или плевральную полости сколексы из эхинококкового песка и дочерние пузыри имплантируются в местах заноса, где начинает развиваться пузырь, аналогичный материнскому.

Эхинококкоз распространен в странах с развитым животноводством. Заболевают люди, связанные по роду занятий с обслуживанием домашних животных — пастухи, доярки, а также лица, имеющие контакт с собаками, особенно дети, которые играют с ними и позволяют своим любимцам облизывать лицо и обнюхивать пищевые продукты.

Эхинококкоз наиболее распространен в странах Латинской Америки, где регистрируют до 7,5 заболеваний на 100 000 населения в год. Его также выявляют в Средней Азии, Австралии, Новой Зеландии и Европе.

Из европейских стран заболевание распространено в Италии, Болгарии и Исландии. В России его регистрируют преимущественно на Кавказе, по среднему и нижнему течению Волги, в Западной Сибири, Якутии (Саха) и на Чукотке. Заболевают в основном люди молодого работоспособного возраста, но заболевание выявляют также у маленьких детей и у стариков. В последнее время заболевание регистрируется и вне эндемических очагов, что связано с увеличением миграции населения.

Классификация

Предложено несколько классификаций эхинококкоза печени. Наибольшее распространение получила классификация А.В. Мельникова, который в течении эхинококкоза выделяет:
- бессимптомную стадию;
- стадию прогрессирующего роста паразита;
- стадию осложнений.

О.Б. Милонов (1972) также делит течение процесса на три стадии, но бессимптомную стадию назвал начальной, а вторую стадию определяет с подробным перечислением клинических проявлений инвазии. Л.А. Левин и С.Л. Непомнящая (2003) обозначают стадии процесса как: 1) начальную, 2) развернутую и 3) терминальную, во время которой развиваются осложнения.

Эти классификации, по существу, не меняют понимания происходящих изменений в паразитарной кисте и в организме. Ф.Г. Назыров и Ф.А. Ильхамов (2005), имеющие огромный опыт лечения пациентов с эхинококкозом, предложили свою подробную классификацию этого заболевания.

Клинико-морфологическая классификация эхинококкоза печени по Ф.Г. Назырову и Ф.А. Ильхамову.
• По морфологии ларвоцисты:
- Echinococcus veterinorum;
- Echinococcus hominis;
- Echinococcus acephalocystis.

• По количеству кист:
- одиночный;
- множественный:
- с поражением одной доли;
- с поражением обеих долей.

• По наличию сочетанного поражения других органов:
- изолированное поражение печени;
- сочетанное поражение других органов.

• По диаметру кисты:
- малые (до 5 см);
- средние (6-10 см);
- большие (11-20 см);
- гигантские (21 см и более).

• Посегментная локализация кисты:
- I—VIII сегменты.

• По особенностям локализации кисты:
- краевая локализация;
- кисты диафрагмальной поверхности;
- кисты висцеральной поверхности;
- внутрипаренхиматозные кисты;
- кисты в области ворот печени;
- кисты, занимающие всю долю печени.

• По наличию и виду осложнений:
- неосложненная форма;
- осложненная форма:
- нагноение кисты;
- прорыв в билиарные протоки (1-й тип — с выраженной клиникой, 2-й тип — со стертой клиникой, 3-й тип — бессимптомный);

- прорыв в брюшную полость;
- прорыв в плевральную полость;
- сдавление желчных путей с механической желтухой;
- портальная гипертензия;
- обызвествление;
- сочетанные осложнения;
- редкие виды осложнений.

• По происхождению:
- первичный;
- рецидивный;
- имплантационный.

Данная классификация, несмотря на некоторую перегруженность, достаточно полно отражает основные патологические процессы, протекающие в печени при эхинококкозе.